Влияние активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на клиническое течение и прогноз у пациентов первичным q-образующим инфарктом миокарда 14. 01. 05 Кардиология
|
|
Скачать 238.86 Kb.
|
На правах рукописиДударева Анна ВикторовнаВЛИЯНИЕ АКТИВНОСТИ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ ПЕРВИЧНЫМ Q-ОБРАЗУЮЩИМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 14.01.05 – КАРДИОЛОГИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукМОСКВА – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ^ заслуженный деятель науки РФ, Люсовдоктор медицинских наук, Виктор Алексеевичпрофессор^ доктор медицинских наук, Журавлев профессор Александр Константинович доктор медицинских наук, Орлов профессор Владимир Аркадьевич ^ Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Защита диссертации состоится «15 февраля» 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан «15» января 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, Рылова профессор Анна Константиновна ^ Актуальность исследования На протяжении последних десятилетий ишемическая болезнь сердца остается наиболее частой причиной смертности и инвалидизации трудоспособного населения большинства стран мира. Применение новых методов лечения, таких как тромболитическая терапия, чрескожные коронарные вмешательства, назначение β-блокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов,статинов, новых дезагрегантов и антикоагулянтов, позволило снизить внутрибольничную летальность. Так, по данным за 2007 г. уровень госпитальной летальности при инфаркте миокарда в Москве составлял 12,8%. Наиболее важными неблагоприятными прогностическими факторами у больных в остром периоде ИМ является наличие сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца. Доказано, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в первые часы инфаркта миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности, ускорению процессов ремоделирования левого желудочка. На ранних стадиях ремоделирование сердца является компенсаторной реакцией организма на снижение сердечного выброса и играет важную роль в перестройке миокарда, стимулируя гипертрофию кардиомиоцитов и замещение зоны инфаркта рубцовой тканью. Однако степень нейрогуморальной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ее роль в процессах ремоделирования сердца, а также влияния современных методов лечения на содержание отдельных нейрогормонов остаются недостаточно изученными. ^ Оценить влияние активности ренина, ангиотензина-I и альдостерона в сыворотке крови на клиническое течение и прогноз у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда. ^ 1. Оценить показатели клинического течения у больных первичным Q-образующим инфарктом миокарда в зависимости от активности ренина, ангиотензина-I и альдостерона в плазме крови. 2. Оценить параметры внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографического исследования у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда в зависимости от активности ренина, ангиотензина-I и альдостерона в плазме крови. 3. Изучить влияние активности ренина, ангиотензина-I и альдостерона в плазме крови на показатели суточного мониторирования артериального давления у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда. 4. Изучить влияние активности ренина, ангиотензина-I и альдостерона в плазме крови на показатели суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда. 5. Изучить влияние реперфузионной терапии на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда. ^ Изучено влияние активности ренина, ангиотензина-I и альдостерона в плазме крови на клиническое течение первичного Q-образующего инфаркта миокарда. Показано, что повышение активности двух или трех изученных нейрогормонов сопровождается большей частотой развития сердечной недостаточности, увеличением количества желудочковых экстрасистол по данным суточного мониторирования ЭКГ и отсутствием нарастания фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографического исследования. Наибольшая частота развития сердечной недостаточности отмечена у больных с повышенным уровнем альдостерона в плазме крови. Доказано, что у пациентов, которым в остром периоде инфаркта миокарда поводилась реперфузионная терапия, отмечалась меньшая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. ^ С целью определения прогноза, риска развития сердечной недостаточности и желудочковых нарушений ритма сердца в течение стационарного периода лечения у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда предложено оценивать активность ренина, ангиотензина-I и альдостерона в плазме крови при поступлении в стационар. ^ Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М. Филатова. Результаты используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ РЗ. ^ Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ РЗ и врачей ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы. ^ Диссертационная работа изложена на 103 страницах и состоит из введения, четырех глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы и диаграммы. Библиографический список включает в себя 75 отечественных и 132 иностранных источника. ^ В исследование было включено 79 больных первичным Q-образующим инфарктом миокарда в возрасте от 39 до 84 лет, среди них 61 (77%) мужчина и 18 (23%) женщин, давших согласие на участие в исследовании. У 35 (44%) больных отмечалась передняя, а у 44 (56%) - нижняя локализация инфаркта миокарда. Критериями исключения являлись: тяжелая почечная или печеночная недостаточность, злокачественные образования IV стадии, повторный инфаркт миокарда, психические заболевания, гемодинамически значимые первичные поражения клапанного аппарата сердца. Диагноз инфаркта миокарда был подтвержден данными клинической картины, электрокардиографии и ферментодиагностики (повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК), МВ-фракции КФК или тропонинов). Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: артериальная гипертензия - у 54 больных (68%), сахарный диабет 2 типа - у 12 (16%) , заболевания органов желудочно-кишечного тракта – у 18 (23%), органов дыхательной системы – у 13 (17%), почек и мочевыводящего тракта – у 12 (16%), сосудов нижних конечностей – у 7 больных (9%). При поступлении 22 больным (28%) проводилась тромболитическая терапия, 26 (33%) – выполнены чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), 31 пациенту (39%) реперфузионная терапия не проводилась из-за наличия противопоказаний. Системный тромболизис выполнялся альтеплазой (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия) 100 мг или стрептокиназой 1500000 ЕД по стандартной методике. Дополнительно вводился нефракционированный гепарин внутривенно болюсно в дозе 5000 ЕД, а затем инфузионно 1000 ЕД/ч в течение 48 часов под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Эффективность тромболитической терапии оценивалась по клинической картине (купирование болевого синдрома), данным ЭКГ (степени снижения элевации сегмента ST, наличию реперфузионных аритмий), динамике ферментов (КФК, МВ-КФК). Эффективный тромболизис отмечался у 18 пациентов (82%). В течение стационарного периода 9 пациентам, которым проводилась тромболитическая терапия, была выполнена отсроченная коронаро-ангиография. Из них 5 больным проведена баллонная ангиопластика и/или стентирование коронарных артерий, в 2 случаях потребовалось проведение операции аортокоронарного шунтирования. Экстренная коронароангиография (КАГ) при поступлении была выполнена 28 больным (36%), по результатам которой в 26 (93%) случаях проведены чрескожные вмешательства (баллонная ангиопластика, а у 17 (61%) больных – стентирование коронарных артерий). У 26 (93%) пациентов достигнут кровоток TIMI III, в одном случает восстановить проходимость коронарного русла не удалось (TIMI 0). Одиннадцати пациентам, которым реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта миокарда не проводилась была выполнена отсроченная КАГ. Аортокоронарное шунтирование в этой группе выполнено у одного больного. ^ Всем пациентам при поступлении в стационар и перед выпиской (в среднем на 19 сутки ИМ) проводились оценка клинического состояния, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование АД, эхокардиографическое исследование, определение концентрации ренина, ангиотензина I (A-I), альдостерона в плазме крови. Характеристика методов исследования и сроки их проведения представлены в таблице 1. Среди показателей клинического состояния больного оценивали наличие и степень выраженности застойной сердечной недостаточности по классификациям Killip и NYHA, летальность, частоту рецидивов ИМ и ранней постинфарктной стенокардии. ^
^ проводилось на аппарате LOGIQтм 400 PRO (GE Medical Systems, США), секторным датчиком с частотой 3,5 МГц из стандартных позиций (апикальная, парастернальная) в М- и В-режимах. Определялись конечный систолический (КСР) и диастолический размеры (КДР) левого желудочка. Расчёт конечных систолического (КСО) и диастолического (КДО) объемов производился по формуле Тейхольца: EDV= 7Dd3/(2,4+Dd), где Dd – соответственно, КДР или КСР. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) рассчитывалась по методу Simpson как отношение ударного объема к КДО: ФВ = (КДО-КСО)100%/ КДО. ^ проводили с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Shiller (Switzerland). Длительность непрерывной записи составляла 24 часа. Во время записи больные вели дневник, где отмечали свои действия, субъективные ощущения, время приема лекарственных препаратов. При оценке результатов определяли количество желудочковых экстрасистол, а также оценивали тяжесть желудочковой экстрасистолии по классификации Lown. ^ проводили осциллометрическим методом с использованием мониторов давления МД-01-“Дон” и компьютерной программы “МД-01” с ПО “Ормад”. Интервалы между измерениями артериального давления в дневные часы составили 20 минут, ночью 30 минут. Оценивали средние показатели систолического артериального давления и диастолического артериального давления в ночное и дневное время. ^ I и альдостерона определялись радиоиммунологическим анализом с использованием метода интерполяции по калибровочной кривой на оборудовании IMMUNOTECH (Чехия). Определение активности ренина плазмы (АРП) проводилось непрямым методом по количеству A-I, образовавшегося in vitro в течение часа, по формуле: АРП (нг А-I/мл/ч) = (А-I (37 oC) – A-I (4 oC)) x 2 Длительность энзиматической стадии (ч) где: A-I (37oC) - концентрация ангиотензина (нг/мл) после инкубации при 37оС, А-I (4oC) - концентрация ангиотензина (нг/мл) после инкубации при 4оС. В покое референсные значения ангиотензина I составляют 0,4–4,1 нг/мл, АРП - 0,2–1,9 нг/мл /час, альдостерона - 15–150 пг/мл. Забор крови осуществлялся натощак, в утренние часы (08:00-09:00) в первые сутки заболевания и при выписке. ^ полученных данных проводилась с помощью программы Excel 2003, с использованием t-критерия Стьюдента. Распределение больных по группам Пациенты были распределены на три группы в зависимости от уровня нейрогормонов: ренина, ангиотензина-I, альдостерона на момент поступления в стационар: - первую группу составили 13 пациентов, у которых отмечалось повышение концентрации двух или трех изученных нейрогормонов; - во вторую группу вошли 28 пациентов с повышенным содержанием одного из изучаемых нейрогормонов; - третью группу составили 38 пациентов с нормальным содержанием всех изученных нейрогормонов. Характеристика исследуемых групп представлена в таблице 2. В первой группе у 6 больных отмечалось повышенная концентрация 3 нейрогормонов (ренина, ангиотензина-1 и альдостерона) и у 10 – двух нейрогормонов. Повышенное содержание хотя бы одного нейрогормона отмечалось у 63 (82%) больных. Уровень ренина был повышен у 30 больных (39%), ангиотензина I – у 7 (9%), альдостерона – у 45 (58%). Группы были сопоставимы между собой половому составу, возрасту, основным анамнестическим показателям. Обращает на себя внимание меньшая частота ИМ передней локализации у пациентов с нормальным содержанием нейрогормонов. ^
^ В течение периода наблюдения произошло 2 летальных исхода (по 1 - в I и II группах), причинами которых был кардиогенный шок и рецидивирующий инфаркт миокарда, соответственно. Признаки сердечной недостаточности наблюдалась у 7 (53%) больных I группы (2 ФК – у 5, 3 ФК – у 2), во II группе – у 6 (21%) больных (у всех - 2 ФК), в III – у 13 (34%) - 2 ФК по сравнению с остальными группами. Таким образом при поступлении в стационар выявлено достоверно большее количество пациентов с признаками сердечной недостаточности в у пациентов с повышенным уровнем двух и более нейрогормонов (р<0,05). В остальных группах, также отмечались признаки СН (по Killip), однако разница в этом показателе между исследуемыми группами не была статистически достоверной. К моменту завершения наблюдения во всех группах отмечалось значительное уменьшение количества пациентов с признаками СН. Так, симптомы СН при выписке были выявлены у 4 (30%) больных I группы (2 ФК), 2 (7%) - II группы (2 ФК) и 5 (13%) – III группы (у одного – 3 ФК). Полученные показатели летальности, частоты и степени тяжести сердечной недостаточности в исследуемых группах представлены в таблице 3. ^
*- р1-2<0,05, ** - р1-3<0,05 При поступлении в стационар значения изученных эхокардиографических показателей, за все время наблюдения, достоверно не менялись в группах исследованных больных (см. таблицу 4). У больных всех групп отмечено незначительное уменьшение конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка к концу периода наблюдения. Тем не менее, различия между исследуемыми группами не являлись статистически достоверными (р>0,05). Показатель фракции выброса левого желудочка при выписке из стационара существенно отличался между I и III группами. Выявлено достоверное увеличение данного показателя (в среднем на 5%) у больных III группы, в то время как в I, II группе ФВ ЛЖ практически не изменилась. Показатель глобальной сократимости миокарда левого желудочка при выписке у больных I группы был достоверно ниже, чем у пациентов III (р<0,05) группы. ^
*- р1-3<0,05, ** По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру при поступлении в стационар желудочковая экстрасистолия регистрировалась у всех больных, а количество желудочковых экстрасистол (в т.ч. одиночных и парных) в исследуемых группах было сопоставимым (см. таблицу 5). При выписке единичная желудочковая экстрасистолия регистрировалась у 73 пациентов. В конце периода наблюдения у больных всех групп отмечалось достоверное снижение числа ЖЭ (р<0,05). В первой группе желудочковая экстрасистолия снижалась в 3,9 раза, во II - 4,5, в III группе - 5,4 раз. Полное исчезновение желудочковой экстрасистолии отмечено у 6 больных. ^
*- р1-2<0,05, ** - р1-3<0,05 По данным суточного мониторирования АД при поступлении в стационар средние значения САД и ДАД в исследуемых группах были сопоставимыми (см. таблицу 6). В конце периода наблюдения у пациентов всех групп отмечалась тенденция к снижению САД, кроме пациентов I группы, где перед выпиской незначительно увеличилось ДАД в ночное время. Достоверной разницы между сравниваемыми группами выявлено не было. ^
Также нами был проведен анализ активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в зависимости от тактики лечения в остром периоде: В группе у пациентов с проведенной тромболитической терапии к концу исследования отмечалось повышение уровня ренина с 1,18±0,25 до 2,11±0,4 нг/мл/час, ангиотензин-1 с 1,06±0,25 до 2,16±0,38 нг/мл, уменьшение уровня альдостерона с 206,1±19 до 195,5±24,1пг/мл В группе пациентов с проведенной ТЛАП отмечалось повышение уровня ренина с 1,0±0,14 до 2,0±0,37 нг/мл\час, ангиотензина-1 с 0,9±0,16 до 1,45±0,39 нг/мл, уменьшение уровня ренина с 194,9±34,2 до 191,1±25,9 пг/мл. В группе пациентов без проведения реперфузионной терапии уровень ренина составил 1,29±0,17 до 2,01±0,37 нг/мл/час, ангиотензина-1 1,29±0,2 до 1,48±0,13 нг/мл, уровень альдостерона наоборот увеличился с 133,5±20,1 до 198,9±16,8 пг/мл Уровни ренина, АТ-I между группами при поступлении пациентов в стационар достоверно не отличались. При изучении динамики уровня ангиотензина-I. Исходная концентрация гормона была достоверно ниже у пациентов, во II группе . В последующем выявлено нарастание уровня A-I у больных III группы. При изучении альдостерона, получены данные, что у больных, с проведенным системным тромболизисом и ЧТКА, имелась тенденция к снижению, когда в III группе уровень альдостерона достоверно повышался. Таблица 7 Динамика активности ренина, ангиотензина, альдостерона
*- р1 группе<0,05, ** - *- р2 группа<0,05, ***- р3 группа<0,05 Таким образом у больных первичным Q-образующим инфарктом миокарда в зависимости от проведения ЧКВ, тромболитической терапии и у пациентов, которым не проводилась реперфузионная терапия, определение активности нейрогормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы(РААС), играет важную прогностическую роль в развитии сердечной недостаточности. По имеющимся в литературе данным, максимальная концентрация нейрогормонов ( ренина, ангиотензина-I, альдостерона) у больных инфарктом миокарда наблюдается в первые сутки заболевания. При этом отмечена связь между размерами зоны некроза и степенью активации РААС. В первые часы ИМ происходит увеличение содержания ренина в крови, возрастает экспрессия АПФ и содержание ангиотензина II в пораженном миокарде и периинфарктной зоне, а также активируются другие тканевые ферменты, также способствующие образованию ангиотензина II. К моменту выписки пациента из стационара уровни ангиотензина II, ренина и альдостерона плазмы крови приходят к норме, однако активность тканевых РААС, напротив повышается, особенно в случаях обширного поражения миокарда и у больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ. При поступлении повышение уровня 2-х гормонов наблюдалось у 13(16,45%) пациентов, 1-го 28 (35,44%), без повышения у 38 пациентов (48,1%). В нашем исследовании уровень ренина при выписке оставался повышенным у 39% больных, ангиотензина I – у 9%, а альдостерона – у 58%. В данной работе было изучено течение острого периода инфаркта миокарда в группах больных в зависимости от степени активации РААС и тактики проводимой терапии. Поскольку в большинстве изученных работ определялась значимость повышения какого-то одного нейрогормона (чаще всего – ренина, альдостерона или ангиотензина-1), в нашем исследовании особое внимание было привлечено к больным с повышенным уровнем нескольких нейрогормонов. Выяснилось, что у пациентов с повышенным уровнем более 2-х нейрогормонов наиболее часто отмечались признаки сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца. У 40% больных ИМ перед выпиской из стационара регистрировалась высокая концентрация двух или более нейрогормонов, а в 82% случаев - хотя бы одного из них. Это позволяет рекомендовать определение активности ренина, ангиотензина I, альдостерона в плазме крови у пациентов ИМ, при поступлении и перед выпиской из стационара для более точного прогнозирования дальнейшего течения заболевания. Одной из основных причин как ранней, так и отдаленной летальности у больных ИМ, являются желудочковые нарушения ритма сердца. Доказано важное значение гиперактивации ренин-ангиотензиновой-альдостероновой системы в появлении желудочковых нарушений ритма сердца у больных инфарктом миокарда за счет повышения активности тонуса симпатической нервной системы, прямого проаритмогенного эффекта ангиотензина II. Альдостерон также обладает аритмогенным эффектом за счет снижения в миокарде содержания калия и магния. В данной работе была выявлена связь между повышением уровня двух или трех нейрогормонов (ренина, АТ-I, альдостерона) при поступлении в стационар и увеличением количества желудочковых экстрасистол, в том числе высоких градаций по B.Lown N.Wolff . В нашей работе было выявлено что, несмотря на достоверную разницу в активности РААС, данные суточного мониторирования артериального давления за весь период наблюдения у пациентов статистически не различались. Также установлено положительное влияние раннего проведения тромболитической терапии, баллонной ангиопластики на состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой, что проявилось более низким содержанием ренина, ангиотензина-I и альдостерона к концу периода наблюдения по сравнению группой без проведения реперфузионной терапии. ВЫВОДЫ:
^
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям