Эволюция эпилепсии и трансформация эпилептических приступов 14. 00. 13 нервные болезни
|
|
Скачать 0.94 Mb.
|
|
Диссертационный совет Д208.072.01 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертационной работы и автореферат диссертации Воронковой Киры Владимировны. Отправитель: Учёный секретарь диссертационного совета профессор Платон Харитонович Джанашия. На правах рукописи ВОРОНКОВА КИРА ВЛАДИМИРОВНА ЭВОЛЮЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ И ТРАНСФОРМАЦИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ 14.00.13 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва – 2007 г. ^ Актуальность исследования: Эпилепсия является хроническим заболеванием головного мозга, дебютирующим, в основном, в детстве, но диагностирующимся во всех возрастных группах (Ohtahara S., 1981, Aicardi J., 1992). Прогредиентное течение болезни сопровождается изменением клинической картины эпилепсии, что создает большие диагностические проблемы и осложняет выбор методов лечения (Петрухин А.С., 2000). Течение эпилепсии у детей и взрослых имеют свои отличия. У детей различные судорожные состояния встречаются чаще, чем у взрослых. Особенностью детского возраста является непрерывный процесс развития структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы, обеспечивающей адаптацию ребёнка к условиям внешней среды. На эволюцию эпилепсии и трансформацию приступов у детей оказывают влияние, в большинстве случаев, процессы «созревания» нервной системы, перинатальные повреждения головного мозга, генетические факторы и гормональные изменения (у подростков) (Бадалян Л.О. с соавт., 1980, Карлов В.А., 1992). В процессе болезни прогрессируют и нарушения высших психических функций. Детерминация и выраженность процессов дизонтогенеза психических функций ребенка зависят от возрастного периода к моменту возникновения патологических воздействий. В свою очередь, пластичность психических процессов у детей обусловливает возможность компенсации нарушений при направленной коррекции. У взрослых и, особенно, пожилых людей остаётся высоким риск развития эпилепсии. На эволюцию эпилепсии и трансформацию приступов у этой возрастной категории оказывают влияние постнатальные повреждения головного мозга, инволютивные процессы. У взрослых изменение клинической картины заболевания не такое стремительное, как у детей. Длительный анамнез заболевания, диффузное или грубое локальное поражение структуры головного мозга и другие факторы могут приводить как к интеллектуально-мнестическим нарушениям вплоть до деменции, так и к выраженным психическим расстройствам, которые являются более ригидными к терапии и психологической коррекции. Таким образом, изучение эволюции эпилептических синдромов и трансформации припадков является актуальной проблемой эпилептологии. Эти процессы могут определять прогноз заболевания, приводить к пересмотру антиэпилептической терапии и определять методику коррекции нарушений высших психических функций. Одной из основных задач при лечении эпилепсии является также социальная адаптация пациентов: это - обеспечение возможности получения образования для детей и подростков, трудоустройство взрослых больных, особенно в случаях непрерывного течения и эволюции болезни. В связи с этим необходимо изучение возрастных особенностей эпилепсии, причин и направлений её трансформации с целью адекватной комплексной медико-психологической помощи пациентам на всех этапах болезни. Цель работы: Оптимизировать прогнозирование развития эпилепсии на основе динамического исследования развития отдельных форм заболевания и влияния антиэпилептических препаратов в различных возрастных группах для совершенствования диагностики и стандартов терапии. Задачи исследования:
Научная новизна. Впервые показана возрастная эволюция эпилепсии, изучены основные направления эволюционного процесса у детей, взрослых и пожилых пациентов. Изучена трансформация симптоматических и идиопатических эпилепсий в детском возрасте и у взрослых. Для что всех возрастных групп характерна трансформация клинической картины эпилепсии, обусловленная ятрогенно - на фоне проводимой антиэпилептической терапии. Показано, что у детей раннего возраста отмечается эволюция злокачественных возрастзависимых энцефалопатий, что является отражением «созревания» головного мозга; в детском и подростковом возрасте трансформация приступов происходит внутри ядерной группы генерализованных идиопатических эпилепсий. Фокальные симптоматические эпилепсии трансформируются с рождения под влиянием процессов «созревания» нервной системы и патогенеза заболевания мозга, а у взрослых и пожилых пациентов трансформация эпилепсии является следствием негативного фармакологического влияния (токсичность и/или политерапия) или инволютивных процессов. Во всех возрастных группах могут наблюдаться нарушения высших психических функций в соответствии с течением основного заболевания и локализацией эпилептического очага. Предложено внести диагноз фокальной симптоматической эпилепсии как критерия исключения лёгких когнитивных расстройств. Выявлено, что трудности в достижении ремиссии с эффектом «ускользания» от проводимой антиэпилептической терапии часто ассоциированы с эволюционированием эпилепсии. Впервые исследована возрастная эффективность антиэпилептических препаратов: показана более низкая эффективность и плохая переносимость «старых» антиэпилептических препаратов (фенобарбитал), высокая эффективность сукцинимидов в отношении абсансов, высокая эффективность базовых (карбамазепины, вальпроаты) и новых антиэпилептических препаратов (ламотриджин, топирамат), причём эффективность топирамата увеличивается с возрастом по критерию «ремиссия», эффективность клоназепама «угасает» с возрастом, а эффективность вальпроата, наоборот, нарастает. Так же впервые проведён анализ побочных эффектов антиэпилептической терапии в зависимости от возраста пациента. Практическая значимость: Предложены критерии прогнозирования течения эпилепсии с целью проведения адекватной антиэпилептической терапии и её своевременной коррекции. Показаны возможные направления развития эпилептического процесса во всех возрастных категориях и факторы, определяющие трансформацию эпилепсии. Для практической деятельности врачей следует учитывать возрастную эффективность антиэпилептических препаратов (существует достоверная разница в эффективности бензодиазепина, вальпроатов и топирамата у взрослых и детей) и характер побочных эффектов антиэпилептической терапии в различных возрастных группах. Показана возможность аггравации припадков антиэпилептической терапией, а так же исследована её роль в становлении или нарушении высших психических функций. Внедрение в практику: Полученные данные исследования изложены в руководстве для практических врачей «Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия», распространённом на территории РФ; учтены при разработке нормативных документов «Протокол ведения больных. Эпилепсия» для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. Результаты работы внедрены в практику отделений психоневрологии Российской детской клинической больницы МЗ РФ и психоневрологического отделения Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы; входят в программу постдипломного обучения на кафедре нервных болезней с курсом ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Апробация работы: Официальная апробация работы состоялась на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 27. 06. 2007 г. ^ доложены и представлены в материалах на Всероссийской научно-практической конференции «Современные тенденции развития педиатрии и подготовки врачей-педиатров» (Москва, 2000); IX Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); Научно-практической конференции «Неотложные состояния в неврологии: судорожные синдромы» (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва, 2002); 14 Международном симпозиуме по эпилепсии (Бетель, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской неврологии» (Москва, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (С.-Петербург, 2003); Научно-практической конференции по эпилепсии (Казань, 2004); Международной конференции «Эпилепсия – медикосоциальные аспекты, диагностика и лечение» (Москва, 2004); Международной конференции «Эпилепсия – медикосоциальные аспекты, диагностика и лечение» (Москва, 2005); IV Московской научно-практической конференции неврологов (Москва, 2005); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); Научно-практической конференции по эпилепсии (С.-Петербург, 2005); I Российском Конгрессе по детской эпилептологии в рамках Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» к 75-летию педиатрического факультета РГМУ (Москва, 2005); Международном симпозиуме «Актуальные проблемы черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2005); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); II Московской областной научно-практической конференции МЗ МО «Актуальные вопросы детской эпилептологии» (Москва, 2006); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); Совместной научно-практической конференции по эпилепсии (Фохтеройд-Новосибирск-Иркуск, 2006); 1 научно-практической конференции «Клиническая эпилептология» (Белек, Турция, 2007); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); III Московской областной научно-практической конференции МЗ МО «Актуальные вопросы детской эпилептологии» (Москва, 2007); 15 международном конгрессе «Психоневрология в современном мире» (С.-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии» (Волгоград, 2007). Публикации: По теме диссертации опубликовано 24 статьи (из них 14 – в центральных печатных изданиях), 22 тезиса, 1 монография. Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 297 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания общей характеристики больных и методов исследования, 4-х глав, содержащих данные собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 340 работ, включающего 52 источника отечественных и 288 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 67 таблицами, 38 диаграммами, схемами, электроэнцефалограммами, данными нейровизуализационных исследований. Диссертация выполнена на клинической базе кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Ярыгин В.Н., заведующий кафедрой - профессор Петрухин А.С.), на базе Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (директор - академик РАЕН Притыко А.Г., руководитель отдела неврологии - Айвазян С.О., заведующая отделением - Яворская М.М.), на базе отделения психоневрологии детей старшего возраста Российской детской клинической больницы МЗ РФ (главный врач - профессор Ваганов Н.Н., заведующий отделением - Пилия С.В.), на базе ГКБ №63 (главный врач - Калинин В.А.) Содержание работы: Общая характеристика больных, методы исследования. Общая характеристика больных: За период с 2000 по 2006 г.г. на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава было обследовано 867 больных с различными формами эпилепсии, из них: 125 детей с дебютом заболевания в возрасте от рождения до 3-х лет (76 мальчиков, 49 девочек); 160 пациентов в возрасте от 3-х до 18 лет (94 мальчика, 66 девочек); 78 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет (30 мужчин, 48 женщин); 504 пациента в возрасте от 3-х до 60 лет с различными формами эпилепсии для оценки возрастной эффективности и переносимости антиэпилептических препаратов. Диагноз эпилепсии базировался на определении заболевания Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE). Все случаи эпилепсии были классифицированы по типу приступов (классификация Киото, 1981) и по форме заболевания (Международная классификация Нью-Дели,1989). ^ В работе применялся комплекс клинико-генеалогических, электрофизиологических, нейрорадиологических и нейропсихологических методов исследования в соответствии с поставленными задачами:
Статистический анализ данных выполнен с применением пакета Statistica 5.0. Для определения статистической достоверности результатов высчитывалось значение χ2 и р. Достоверным считались различия при уровне значимости р<0,05. Результаты исследований и их обсуждение. Особое внимание было уделено трансформации ранних злокачественных эпилептических энцефалопатий, идиопатических генерализованных эпилепсий, а так же фокальных симптоматических эпилепсий. Наблюдались так же пациенты с идиопатическими фокальными эпилепсиями и детскими энцефалопатиями с паттерном доброкачественных эпилептиформных нарушений детства на электроэнцефалограмме, но, в связи с немногочисленной представленностью этих пациентов, эволюция указанных форм эпилепсии прослежена не была. У отдельной группы больных изучалось влияние антиэпилептической терапии на клиническую картину эпилепсии по критериям эффективность/неэффективность лечения на основании анализа изменения частоты припадков. Также у этих больных изучались побочные эффекты антиэпилепитческой терапии в зависимости от возраста пациентов. ^ Было обследовано 125 детей (76 мальчиков и 49 девочек) с дебютом заболевания в младенческом и раннем детском возрастах. У детей этой группы были диагностированы формы злокачественных резистентных эпилептических синдромов, называемых «эпилептическими энцефалопатиями раннего детского возраста»: у 5 больных – ранняя миоклоническая энцефалопатия (РМЭ); у 4 больных – ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с «супрессивно-взрывным» типом ЭЭГ – синдром Отахара (СО); у 19 больных – синдром Веста (СВ), из которых симптоматическая форма диагностировалась у 14 пациентов (74%), криптогенная – у 5 (26%) больных; у 21 больного – синдром Леннокса-Гасто (СЛГ); у 1 больной – тяжёлая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (МЭ) – синдром Драве; у 1 больной – миоклонически-астатическая эпилепсия (МАЭ) - синдром Доозе; у 74 пациентов – фокальные формы эпилепсии (ФЭ), из которых у 69 пациентов (93%) этиология эпилепсии была симптоматической, у 5 пациентов (6%) – криптогенной и у 1 диагностировалась доброкачественная затылочная эпилепсия (вариант Panayiotopoulоs). В описываемой группе пациентов преобладали мальчики, р>0,05. У большинства больных отмечалась задержка психомоторного развития, грубые нарушения в неврологическом статусе. При нейропсихологическом обследовании у детей с умеренной, выраженной и глубокой умственной отсталостью, по-сравнению с детьми с легкой степенью умственной отсталости, чаще диагностировались симптоматические формы эпилепсии, следствием чего явилось более тяжёлое течение болезни и выраженные нарушения высших психических функций. У некоторых пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями могли отмечаться также парциальные нарушения интеллекта. Возраст дебюта варьировал в зависимости от формы эпилепсии. Более ранний дебют был характерен для больных с ранней миоклонической энцефалопатией - в период до 5 недель жизни (средний возраст дебюта составил 2,4±1,2 недель), что было обусловлено перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией и для больных с синдромом Отахара, у которых заболевание дебютировало в 100% случаев до двухмесячного возраста, что было обусловлено грубыми структурными поражениями вещества головного мозга пре- и перинатального генеза. Возраст дебюта эпилепсии у больных с синдромом Веста варьировал от 1 до 16 месяцев жизни. Средний возраст дебюта заболевания у больных синдромом Веста, обусловленном пренатальной патологией составил 3,2±1,6 месяцев, а перинатальными факторами - 5,6±1,2 месяцев. Возраст дебюта у больных с синдромом Леннокса-Гасто варьировал от 11 до 36 месяцев. У 1 пациента (5%) заболевание имело криптогенную этиологию, а у остальных 95% больных – симптоматическую. Дебют синдрома Доозе отмечен в 1 год и 2 месяца, а синдрома Драве – в 6 месяцев. Фокальные симптоматические формы эпилепсии дебютировали в возрастном интервале до 3-х лет. Динамика изменений клинической картины эпилепсии была следующей. У большинства больных с ранней миоклонической энцефалопатией к основному типу приступов – миоклониям присоединились фокальные приступы, что ассоциировалось с заменой электроэнцефалографического паттерна «вспышка-угнетение» после 1 года жизни на атипичную гипсаритмию. Исходом заболевания явилось персистирование описанных приступов, резистентных к терапии, а также смерть 1 пациента в 3-х-летнем возрасте. У больных с синдромом Отахара припадки дебюта представляли фокальные и генерализованные тонико-клонические, в дальнейшем сменявшиеся серийными тоническими спазмами, что сопровождалось трансформацией паттерна «вспышка-угнетение» к 9 месяцам в гипсаритмию у 3 больных (75%) (эволюция синдрома Отахара в синдром Веста), а у 1 пациента (25%) – в мультирегиональные изменения (трансформация синдрома Отахара в мультифокальную эпилепсию). У 9 больных из 19 с синдромом Веста заболевание дебютировало с фокальных и генерализованных тонико-клонических судорог, а инфантильные спазмы могли возникать позже. У 10 больных (53%) синдром Веста манифестировал с инфантильных спазмов. Таблица 1. Типы инфантильных спазмов больных с синдромом Веста.
Наиболее часто отмечались флексорные спазмы, которые в большинстве случаев сочетались с генерализованными тоническими/тонико-клоническими и фокальными, а также с миоклоническими, атоническими припадками и абсансами, р>0,05. По мере взросления пациентов нарастало количество одиночных инфантильных спазмов по сравнению с серийными, и к 3 годам серийные спазмы отмечались лишь у 1 больного. Частота миоклонических, атонических припадков и абсансов нарастала в динамике заболевания. На ЭЭГ в большинстве случаев выявлялась гипсаритмия: типичная, преимущественно на ранних сроках заболевания, - у 4 больных (21%) и у 13 больных (64%) модифицированная. У 2 больных гипсаритмия отсутствовала, при этом выявлялись региональные эпилептиформные изменения. При этом у 9 больных с гипсаритмией сочетались так же фокальные изменения на ЭЭГ. Это, с одной стороны, можно объяснить симптоматической этиологией синдрома Веста, а с другой – тем, что криптогенный синдром Веста является истинным вариантом, а симптоматический лишь протекает как синдром Веста, являясь фокальной формой эпилепсии (Dulac O., 2000). Модифицированная гипсаритмия с наличием паттерна «вспышка-угнетение» наблюдалась у 2 детей с эволюцией из синдрома Отахара. У детей в возрасте старше 1 года наблюдался регресс преимущественно модифицированной синхронизированной (больше в лобных долях) гипсаритмии с трансформацией её к полутора годам в активность с генерализованными медленными комплексами острая-медленная волна с частотой 1-2,5 Гц, что сопровождало эволюцию синдрома Веста в синдром Леннокса-Гасто у 7 больных (37%). У пациентов с сочетанием гипсаритмии с региональными эпилептиформными изменениями на ЭЭГ при регрессе гипсаритмии последние сохранялись. В неврологическом статусе у этих больных наблюдались грубые очаговые изменения, коррелировавшие с асимметричными спазмами и фокальными припадками, что соответствовало развитию в динамике фокальных форм эпилепсии у 6 больных (33%). У 2 (10%) больных с синдромом Веста отмечалась ремиссия продолжительностью от 1 года на терапии вальпроатами в суточной дозе свыше 40 мг/кг в составе моно- и комбинированной терапии. У 2 больных (10%) наблюдалось персистирование инфантильных спазмов. 2 больных (10%) умерли. Таким образом, можно выделить факторы, ассоциированные с трансформацией синдрома Веста в синдром Леннокса-Гасто, которые включают наличие симметричных тонических спазмов с присоединением других видов генерализованных припадков - миоклонических, атонических или абсансов; постепенную замену синхронизированной, преимущественно в лобных долях, гипсаритмии на активность с генерализованными медленными комплексами острая-медленная волна с частотой 1-2,5 Гц, что коррелирует с отсутствием изменений при нейровизуализации головного мозга или с атрофией, преимущественно, лобно-височной локализации. Критерии трансформации синдрома Веста в фокальную эпилепсию включают наличие асимметричных инфантильных спазмов с присоединением других видов фокальных припадков; постепенную замену модифицированной гипсаритмии с региональным акцентом на региональную активность, что коррелирует с локальными изменениями при нейровизуализации головного мозга и очаговыми нарушениями в неврологическом статусе. Причём, у 2 больных была отмечена транзиторная трансформация в синдром Леннокса-Гасто при присоединении приступов падений, атипичных абсансов и аксиальных тонических спазмов, в динамике сменявшихся фокальными приступами, характерными для лобной эпилепсии, что соответствовало результатам ЭЭГ-мониторирования с видеонаблюдением. У больных с синдромом Леннокса-Гасто в большинстве случаев эпилепсия дебютировала с тонических припадков, клиническая картина эпилепсии характеризовалась значительным полиморфизмом. В структуре заболевания превалировали тонические аксиальные припадки у 16 больных - 76% и миатонические припадки у 14 больных - 67%. Так же отмечались атипичные абсансы, миоклонические приступы - у 11 больных (по 52% соответственно), генерализованные тонико-клонические (у 2 больных) и фокальные пароксизмы (у 2 больных). Причём, у 7 больных сочетались 3 типа приступов, у 10 – 4 типа и у 4 – 5 типов припадков. Эпилептический статус (атипичных абсансов и генерализованных тонико-клонических судорог) отмечался почти у половины больных - у 10 (48%). У пациентов, у которых заболевание трансформировалось не из синдрома Веста, в большинстве случаев (у 10 больных - 38%) эпилепсия дебютировала с тонических припадков. На ЭЭГ у всех больных отмечалось замедление основной фоновой активности и генерализованная пик-волоновая активность 1,5-2,5 Гц с максимальной амплитудой в лобных отделах полушарий головного мозга, которая не усиливалась при проведении функциональных проб. У 5 больных (24%) выявлялись региональные эпилептиформные паттерны и межполушарная асимметрия. В дальнейшем картина ЭЭГ оставалась стабильной, что согласуется с данными литературы. В настоящем исследовании у 5 человек (24%) синдром Леннокса-Гасто трансформировался из синдрома Веста. Эволюция припадков в мультифокальную эпилепсию наблюдалась у 10 больных (48%), ремиссия на окончательный момент наблюдения была констатирована у 2 больных (10%), у остальных пациентов продолжал персистировать синдром Леннокса-Гасто. Летальных исходов не было. Таким образом, можно выделить факторы, ассоциированные с трансформацией синдрома Леннокса-Гасто в фокальную эпилепсию, которые включают наличие фокальных приступов в клинической картине эпилепсии, появление региональных эпилептиформных паттернов на фоне регресса медленно-волновой активности 1,5-2 Гц, что определялось в большинстве случаев по результатам ЭЭГ-мониторирования с видеонаблюдением. У больных с локально-обусловленными формами эпилепсии отмечались различные типы приступов, семиология которых соответствовала в большинстве случаев очагу структурного дефекта. У 11 пациентов (15%) отмечались тонические припадки по типу инфантильных спазмов, у 5 детей (7%) - атонические припадки и у 5 детей (7%) – тонические приступы, характерные для синдрома Леннокса-Гасто, у 2 детей (3%) – атипичные абсансы, фокальное происхождение (в большинстве случаев – лобная локализация, а так же височная) которых было определено при проведении видео-ЭЭГ-мониторинга. Таким образом, у больных с ранней младенческой эпилептической энцефалопатией с «супрессивно-взрывным» типом ЭЭГ, синдромом Веста, синдромом Леннокса-Гасто имеются схожие черты, которые могут свидетельствовать об их родстве: возрастная зависимость; отсутствие специфических этиологических факторов; высокая частота приступов; преобладание тонических спазмов среди других типов приступов, часто серийного характера (частота их сокращается после 2-х-летнего возраста, сменяясь аксиальными тоническими спазмами у больных с синдромом Леннокса-Гасто); грубые изменения электроэнцефалограммы (паттерн «вспышка-подавление», который может трансформироваться в гипсаритмию и затем в медленную генерализованную пик-волновую активность 1-2,5 Гц); нарушения интеллекта; резистентность к терапии; неблагоприятный прогноз; склонность к эволюционированию. В нашем исследовании синдром Отахара в 75% случаев трансформировался в синдром Веста (критериями трансформации являлось появление гипсаритмии на ЭЭГ и преобладание инфантильных спазмов), который, в свою очередь у 37% больных эволюционировал в синдром Леннокса-Гасто (при появлении билатеральной синхронизации на ЭЭГ, комплексов пик-волна 1-2,5 Гц, атипичных абсансов, атонических и миоклонических припадков, превалирование над серийными одиночных инфантильных спазмов). Каждый из рассматриваемых синдромов мог трансформироваться в фокальную форму эпилепсии (при регрессе типичных проявлений на ЭЭГ и появлении региональной эпилептиформной активности и парциальных припадков). «Истинный» синдром Веста необходимо дифференцировать от симптоматической фокальной эпилепсии. Неблагоприятный прогноз заболевания отмечался у больных с трансформацией эпилептических энцефалопатий. Все указанные формы эпилепсии слабо отвечали на комбинированную антиэпилептическую, а так же на гормональную терапию. ^ Наблюдались 160 пациентов от 3 до 18 лет с трансформацией клинической картины эпилепсии, из них – 134 больных с симптоматическими или предположительно симптоматическими эпилепсиями. ^ Под наблюдением находилось 56 пациентов в возрасте от 3 до 18 лет, из них - 36 мальчиков (64%) и 20 девочек (36%) р>0,05. Этиологией заболевания являлись: у 9 пациентов (16%) - пороки развития головного мозга (у 2 детей - синдром двойной коры, у 4 пациентов - пахигирия, у 3 пациентов - фокальная корковая дисплазия); у 15 больных - перинатальная патология; у 8 пациентов - последствия черепно-мозговой травмы; у 6 пациентов - кисты головного мозга; у 6 пациентов - последствия перенесенной нейроинфекции; у 4 пациентов - комплекс туберозного склероза; у остальных 8 пациентов - структурных нарушений головного мозга не было обнаружено при проведении нейровизуализационных исследований. Таблица 2. Возраст дебюта и тип первого припадка у больных с симптоматическими лобными эпилепсиями, p>0,05.
В большинстве случаев (98,2%) дебют лобной эпилепсии отмечался в возрасте до 12 лет, чаще - от 1 года до 3 лет (39,3%). Первыми приступами были преимущественно фокальные моторные, несколько реже - вторично-генерализованные тонико-клонические припадки. В дальнейшем фокальные моторные припадки являлись ведущим типом приступов. У 3 пациентов дебют эпилепсии отмечался в возрасте до 1 года с инфантильных спазмов, диагностировался синдром Веста, в дальнейшем отмечалась трансформация в симптоматическую лобную эпилепсию. В описываемых случаях «синдром Веста», по-видимому, являлся симптоматической фенокопией. Лобная эпилепсия в возрастном диапазоне от 12 до 15 лет дебютировала с моторных приступов. Приступы во время бодрствования возникали у 30 детей (53,5%), во сне - у 14 человек (25%) и сочетание приступов бодрствования с приступами во сне - у 12 детей (21,5%). По мере взросления отмечалась тенденция к увеличению частоты приступов, возникающих в бодрствовании. По мере взросления наблюдаемых пациентов в отдельных случаях происходила миграция очага региональной эпилептиформной активности на ЭЭГ экстрафронтально, чаще в передне-височную область. Региональная эпилептиформная активность отмечалась чаще у пациентов от 12 до 18 лет (преимущественно – в лобных отделах). Феномен вторичной билатеральной синхронизации отмечался в возрасте от 4 до 7 лет с преобладанием в возрастном интервале от 12 до 18 лет. У 5,3% детей с дебютом эпилепсии до 1 года произошла редукция гипсаритмии с заменой на региональную эпилептиформную активность в лобных отделах полушарий, р=0,34. Проследив возрастную динамику лобной эпилепсии в наблюдаемой группе больных, были выявлены следующие варианты трансформации приступов. Диалептические приступы у 40 детей трансформировались в фокальные моторные в 75% случаев и во вторично-генерализованные тонико-клонические в 25% случаев. Генерализованные тонико-клонические припадки трансформировались в фокальные моторные у 71% больных, в диалептические - у 22% пациентов и у одного больного в возрасте 11 лет - в миоклонические. Фокальные моторные приступы трансформировались в диалептические - у 40% детей, во вторично-генерализованные тонико-клонические - у 36% больных и в пароксизмы внезапных падений - у 24% больных. К пароксизмам внезапных падений, которые отмечались у 10 пациентов, у 5 детей (50%) в возрасте от 7 до 10 лет присоединялись диалептические приступы, у 4 детей в возрасте от 3 до 6 лет (40%) - фокальные моторные приступы, у одного ребенка в возрасте 15 лет - вторично-генерализованные тонико-клонические припадки. Таким образом, мы проследили динамику припадков от момента дебюта заболевания у детей с лобной эпилепсией. Определились две разнонаправленные тенденции: генерализация припадков, и, наоборот, приобретение признаков фокальности. Анализ различий данных видов трансформации приступов показал, что у детей с генерализацией припадков чаще отмечается резистентное течение заболевания. Генерализация припадков наиболее часто отмечалась в возрасте от 3 до 6 лет, случаи более позднего присоединения вторично-генерализованных тонико-клонических припадков свидетельствовали о резистентном течении эпилепсии или неадекватно подобранной терапии. Показано, что для детей раннего возраста характерно наличие в клинической картине эпилепсии генерализованных припадков, генез которых впоследствии оказывается фокальным, что отражается и на электроэнцефалограмме, то есть, наблюдается дебют маскированных симптоматических фокальных эпилепсий под генерализованные формы, что связано так же со стремительной генерализацией разрядов. Таким образом, трансформация симптоматической фокальной эпилепсии, являет собой изменение кинематики припадков, что коррелирует с данными электроэнцефалографического исследования, в том числе - с миграцией очага эпилептиформной активности. ^ Под наблюдением находилось 62 пациента в возрасте от 3 до 18 лет, из них 35 мальчиков (56,5%) и 27 девочек (43,5%). Преобладали мальчики, р>0,05. Наиболее частыми этиологическими факторами развития височной эпилепсии в группе пациентов являлись: мезиальный темпоральный склероз - у 18 человек, последствия перинатальных энцефалопатий – у 14 пациентов, пороки развития головного мозга – у 13 больных, последствия перенесенных нейроинфекций – у 9 детей, последствия черепно-мозговых травм – у 8 человек. Таблица 3. Возраст дебюта и тип первого припадка у больных с симптоматической височной эпилепсией.
Чаще всего височная эпилепсия дебютировала у больных в возрасте от 4 до 7 лет. В большинстве случаев отмечались вторично-генерализованные тонико-клонические припадки - у 19 человек (30,6%) и фокальные моторные припадки - у 16 детей (25,8%). У 3-х детей дебюту заболевания предшествовали фебрильные судороги, у 2–х из них - атипичные, что было ассоциировано в катамнезе с формированием амигдало-гиппокампальной височной эпилепсии. Приступы во время бодрствования встречались почти в два раза чаще, чем во время сна. Эта закономерность сохранялась во всех возрастных группах. В 21% случаев отмечалось сочетание припадков, во время сна и бодрствования, р=0,91. Региональная эпилептиформная активность в височных отделах полушарий регистрировалась в 30,6% случаев. При этом миграция очага эпилептиформной активности из передне-височных отделов в задневисочные отмечалась у 9 человек (14,5%), начиная с четырёхлетнего возраста. При динамическом наблюдении отмечена тенденция к увеличению количества больных с экстратемпоральной эпилептиформной активностью вдвое в возрасте от 11 до 18 лет по сравнению с периодом от 3 до 10 лет. Феномен вторичной билатеральной синхронизации (ВБС) на ЭЭГ наблюдался во всех возрастных категориях. Мультирегиональные эпилептиформные паттерны в возрасте от 3 до 6 лет регистрировались реже, чем в подростковом возрасте, р>0,05. В выбранной группе пациентов вторично-генерализованные приступы трансформировались в фокальные моторные у 44%, в диалептические приступы - у 37%, в височные синкопы - у 19% больных. Фокальные моторные приступы трансформировались во вторично-генерализованные у 77% детей, в диалептические у 13% и в височные синкопы - у 10%. Диалептические приступы видоизменялись в фокальные моторные - у 42% больных, во вторично-генерализованные - у 31%, в височные синкопы - у 27%. Височные синкопы трансформировались в приступы со вторичной генерализацией - у 39% пациентов, в фокальные моторные - у 30% и в диалептические приступы у 31%. В случае присоединения вторично-генерализованных приступов отмечалось резистентное течение эпилепсии. Таким образом, височная симптоматическая эпилепсия чаще дебютировала до 7-летнего возраста. Первые припадки носили характер вторично-генерализованных, затем по мере взросления детей их сменяли фокальные моторные и другие типы припадков соответствующих семиологии височной эпилепсии. Отмечалась трансформация отдельных типов приступов. Региональная патологическая активность (эпилептиформная активность и региональное замедление) отмечались у половины пациентов. С возрастом, особенно, у пациентов с трудно курабельным течением заболевания отмечалась тенденция к увеличению экстратемпоральной эпилептиформной активности и регионального замедления. В целом трансформация симптоматической височной эпилепсии была ассоциирована резистентным течением эпилепсии, наличием мультирегиональной, экстратемпоральной эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме. ^ Под наблюдением находилось 16 пациентов от 3 до 18 лет, из них - 11 мальчиков (69%) и 5 девочек (31%). В каждой возрастной группе преобладали мальчики, а в возрастной группе от 15 до 18 лет соотношение мальчиков и девочек было одинаковым. Таблица 4. Возраст дебюта и тип первого припадка у больных с симптоматической затылочной эпилепсией.
Этиологическими факторами заболевания являлись: последствия перинатальной энцефалопатии - у 7 человек, порэнцефалические кисты затылочной области у 4 детей, синдром Денди-Уокера - у 2 детей, последствия острого нарушения мозгового кровообращения - у 1 ребенка, у 2 пациентов не было выявлено структурных изменений головного мозга при проведении нейровизуализационных исследований. Наиболее часто (31,25% случаев) первые припадки возникали в возрасте от 1 года до 3–х лет и носили характер глазодвигательных нарушений, р<0,05. У пациентов в выделенной группе преобладали глазодвигательные нарушения в виде адверсии взора у 6 больных (37,5%), клонические подергивания глазных яблок с предшествующим версивным компонентом в контрлатеральную очагу сторону у 3 детей (18,7%). Основной особенностью межприступной ЭЭГ при симптоматической затылочной эпилепсии являлось наличие эпилептиформной активности в затылочных отведениях в виде комплексов острая-медленная волна, которая регистрировалась в 43,7% случаев с наибольшей частотой встречаемости в возрасте от 8 до 11 лет (18,7%). Распространение эпиактивности на лобные отделы полушарий отмечалось у 2-х детей, что не сопровождалось клинически присоединением, например, приступов падений. У 3-х пациентов эпиактивность распространялась на задневисочные области, что привело к появлению асимметричных тонических припадков в одном случае и приступов головокружения - в другом. В возрасте до одного года у 1 ребенка на ЭЭГ была зарегистрирована гипсаритмия, которая в последующем после возникновения клинической ремиссии приступов приобрела фокальный характер и устойчиво регистрировалась в левом затылочном отведении. Наблюдение показало, что трансформация приступов со зрительными нарушениями в приступы с глазодвигательными нарушениями произошла у 3 детей. Приступы с глазодвигательными нарушениями видоизменялись в приступы со зрительными нарушениями у 5 детей (31%), у 3-х пациентов (19%) - в вегетативные приступы, у одного ребенка - в атонические, у другого - в тонические, у остальных 38% - продолжали персистировать. Вегетативные приступы трансформировались в глазодвигательные приступы у 4-х пациентов (25%). Трансформация симптоматической затылочной эпилепсии была ассоциирована с изменениями на электроэнцефалограмме, в том числе – с миграцией очага эпилептиформной активности в другие области коры мозга. ^ Наблюдалась группа из 15 пациентов а возрасте от 4 до 18 лет, из них – 8 мальчиков (53%) и 7 девочек (47%). Ни у кого из детей не отмечалось отклонений в неврологическом статусе и при нейропсихологическом обследовании. У девочек ДАЭ диагностировалась чаще. В 11 случаях (73,3%) заболевание манифестировало в возрасте от 3 до 6 лет со сложных абсансов. Таблица 5. Возраст дебюта первого припадка при ДАЭ.
У 3-х пациентов (20%) первые приступы носили характер простых абсансов, у 1 ребенка заболевание начиналось с генерализованных тонико-клонических судорожных припадков (ГТКП), возникавших, преимущественно, в период пробуждения. Преобладали сложные абсансы с версивным компонентом в виде незначительного поворота глаз в сторону в 33,3% случаев, абсансы с фарингооральными автоматизмами отмечались несколько реже - в 26,7% случаев. Так же отмечались абсансы с ретропульсивными движениями головы, замирания с миоклоническим и вегетативным компонентом. В наблюдаемой группе пациентов у 7 человек (46,7%) отмечался наиболее типичный для детской абсанс эпилепсии ЭЭГ-паттерн: генерализованная спайк-волновая активность 3-3,5 Гц. У 2-х детей (13,3%) была зарегистрирована региональная эпилептиформная активность наряду с типичными генерализованными спайками 3 Гц. В возрастной группе от 11 до 14 лет у 1 ребенка (6,7%) было зарегистрировано региональное начало генерализованной активности из фронтальных отделов полушарий. По мере взросления пациентов отмечена тенденция к исчезновению эпилептиформной активности к подростковому возрасту, что связано с регулярным приемом антиконвульсантов. Лишь у одного человека (6,7%) было вновь отмечено возобновление эпиактивности в связи с самостоятельной отменой препарата. У одного пациента к возрасту 11 лет отмечена трансформация генерализованной 3-3,5 Гц активности в более «быструю» 3,5-4 Гц. Анализ представленных данных свидетельствует о наличии четкого возрастного диапазона дебюта и течения ДАЭ. Манифестация заболевания у большинства пациентов отмечалась в возрасте от 3 до 6 лет, наиболее часто в 6 лет. В большинстве случаев (73,3%) первый приступ носил характер сложных абсансов. В дальнейшем простые абсансы сменяли сложные в 13% случаев, что ассоциировалось с трансформацией ДАЭ в юношескую абсанс эпилепсию (ЮАЭ) (?), что так же коррелировало с изменениями на ЭЭГ в виде «убыстрения» пик-волновой активности: у одного ребенка исчезновение сложных и появление простых абсансов сопровождалось более «быстрой» генерализованной спайк-волновой активностью до 3,5-4 Гц, что ассоциировалось с трансформацией в юношескую абсанс эпилепсию. В 7% случаев в возрасте 12 лет присоединились миоклонические подергивания рук, что свидетельствовало о трансформации детской абсанс эпилепсии в юношескую миоклоническую эпилепсию. В 80% случаев отмечена клиническая ремиссия. ^ Наблюдались 6 пациентов - 4 мальчика (67%) и 2 девочки (33%) в возрасте от 11 до 18 лет. В неврологическом статусе не отмечалось очаговой симптоматики, при нейропсихологическом обследовании отклонений не было выявлено. Таблица 6. Возраст дебюта и тип первого припадка у больных с юношеской абсанс эпилепсией.
Наиболее часто дебют юношеской абсанс эпилепсии отмечался в возрастном интервале от 11 до 14 лет, в основном, с простых абсансов (50%). Мы наблюдали следующие варианты исхода ЮАЭ: трансформация ювенильной абсансной эпилепсии в ювенильную миоклоническую при присоединении миоклонических подергиваний, преобладающих в руках у одного ребенка - в возрасте 14 лет, клиническая ремиссия - у 5 человек (83%). С трансформацией юношеской абсанс эпилепсии в юношескую миоклоническую эпилепсию были ассоциированы рецидив простых абсансов после подбора вальпроатов и наличие региональных пик-волновых разрядов. ^ Наблюдались 5 больных в возрасте от 14 до 18 лет, среди которых преобладали девочки (80%). В неврологическом статусе пациентов не отмечалось очаговой симптоматики, при нейропсихологическом исследовании не выявлялось отклонений от нормы. Манифестация первого припадка наиболее часто у 4-х детей (80%) отмечалась в возрастной период 11-14 лет, чаще других возникали миоклонические приступы - в 40% случаев, и равной степени остальные виды припадков. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям