Научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная всемирному дню борьбы с туберкулезом москва 2010
|
|
Скачать 230.17 Kb.
|
|
уЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДиЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА РАМН Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей. научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная всемирному дню борьбы с туберкулезом. москва 2010 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. Вигриянов В.Ю. Туберкулезная больница №11 г.Москвы, Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г.Москва Цель исследования: определить дифференциально-диагностические критерии туберкулезного менингоэнцефалита на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. ^ за период 2006-2009 гг. всего изучено 80 больных: из них с менингоэнцефалитом на поздней стадии ВИЧ-инфекции (IVВ) – 60 больных, 20 больных туберкулезным менингитом без ВИЧ-инфекции. Исследованы клинико-рентгенологические данные, иммунный статус, ликвор с поиском микобактерий туберкулеза (МБТ) методом бактериоскопии, посева, ПЦР, также использовались методы нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная терапия). Средний возраст больных обеих групп – 30,5 лет. У 93% больных с менингоэнцефалитом на поздней стадии ВИЧ-инфекции (IVВ) выявлялись другие локализации туберкулеза: 56 больных - диссеминированный и милиарный туберкулез легких, одновременно у 16 больных - туберкулез внутригрудных, мезентериальных и периферических лимфатических узлов, у 3х больных выявлено поражение печени и селезенки. У 30% больных с туберкулезным менингитом без ВИЧ-инфекции в основном выявляли диссеминированный туберкулез легких и остаточные посттуберкулезные изменения. ^ Туберкулезный менингоэнцефалит на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет ряд отличительных признаков от туберкулезного менингита, протекающего без ВИЧ-инфекции. В большинстве случаев у больных туберкулезным менингоэнцефалитом и ВИЧ-инфекцией заболевание характеризуется острым началом без продромального периода (63% случаев) с развитием угнетения сознания в течение 2-3х дней заболевания, типична лихорадка до 39-400С (91%), апатия, неадекватное поведение (дезориентация в месте и времени, частично личности, нарушение навыков самообслуживания, проявление признаков агрессии, выраженное снижение когнитивных функций в 85% случаев). Для классического течения туберкулезного менингита характерно наличие продромального периода с постепенным развитием интоксикационного синдрома, повышением температуры тела до фебрильных цифр (90% случаев), нарастающей головной болью, вплоть до нестерпимой (80% случаев), часто сопровождающейся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. У больных туберкулезным менингоэнцефалитом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в отличие от туберкулезного менингита без ВИЧ-инфекции, чаще отсутствуют или слабо выражены менингеальные знаки вначале заболевания, они выявлялись в 30% и 93% соответственно. Поражение черепно-мозговых нервов у больных туберкулезным менингоэнцефалитом и ВИЧ-инфекцией наблюдается в 2-2,5 реже чем при классическом течении туберкулезного менингита, что обусловлено генерализованным поражением мозговых оболочек и вещества головного мозга. С этим же связана более частая общемозговая симптоматика, и менее выраженный менингеальный синдром. У больных туберкулезным менингоэнцефалитом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в ликворе, как правило, выявляется умеренное повышение белка (1-2г/л), небольшой цитоз (в среднем 92+36 кл), в цитограмме преобладают нейтрофилы (70-80%), при классическом туберкулезном менингите уровень белка выражено повышен (от 3 до10 г/л), цитоз достигает 400-600кл, преимущественно за счет лимфоцитов. При туберкулезном менингоэнцефалите у больных ВИЧ-инфекцией отмечается достаточно частое обнаружение в ликворе МБТ (методом микроскопии в 15% случаев, посева - 32%, ПЦР - 50%), что является ценным критерием постановки диагноза туберкулеза. Чрезвычайно важно обнаружение в ликворе в 23% случаев МБТ c множественной лекарственной устойчивостью к препаратам, и в 7% - с обширной лекарственной устойчивости (XDR). Как вспомогательный диагностический критерий степени поражения головного мозга и оболочек использована компьютерная и магнитно-резонансная томография, которая позволила выявить очаги демиелинизации, ликворные кисты, смещение срединных структур, снижение плотности вещества мозга, утолщение мозговых оболочек, нарушение ликвородинамики. В летальных случаях проводили исследование тканей мозга, мозговых оболочек, выявлены особенности туберкулезного поражения у больных ВИЧ-инфекцией – генерализованное поражение тканей мозга и мозговых оболочек, с множественными очагами некроза и деструкцией мозговой ткани, отсутствие классического базального лептоменингита, формирования бугорков и гранулемы, наличие казеозного некроза без отграничения специфическим валом эпителиоидных клеток, обнаружение лишь единичных типичных клеток туберкулезного воспаления. При микроскопии материала из очагов некроза выявлялось большое количество микобактерий туберкулеза. Выводы: нетипичное острое начало менингоэнцефалита без выраженных менингеальных знаков, с небольшим цитозом и частым обнаружением МБТ в ликворе, генерализованное поражение мозговых оболочек и головного мозга при нейровизуализации, позволяет поставить диагноз туберкулезного менингита (менингоэнцефалита). ^ Герасимова С.В., Валиев Н.Р., Идиятуллина Г.А. ^ Целью нашего исследования явилась оценка динамики образования противотуберкулезных специфических антител (ПТАТ) по стадиям прогрессирования ВИЧ инфекции. Под наблюдением находилось 34 больных туберкулезом легких и 38 человек с сочетанным течением ВИЧ/ТБ. Контрольную группу составили 23 здоровых добровольца. Суммарный пул специфических ПТАТ к антигенам микобактерий туберкулеза был оценен с помощью стандартного метода ИФА. Для этого использовалась тест-система «АТ-ТУБ-БЕСТ-стрип» (производитель – ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). За титр ПТАТ принимали максимальное разведение сыворотки, при котором значение оптической плотности было выше величины «сut-off» 1:100. Частота выявления ПТАТ в группе больных туберкулезом легких 76.4% соответствовало литературным данным. Частота выявления ПТАТ в группе одновременного течения ВИЧ и ТБ инфекций превышала таковую у больных только туберкулезом и составляла 89,5%. Одновременно титры ПТАТ в группе сочетанного инфицирования оказались значительно большими. Так, в группе больных с сочетанной ВИЧ/ТБ – инфекцией, титры ПТАТ обнаруживались на уровне 1:800 у 52,6% больных. У больных же туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции показатели выработки антител были существенно ниже и не превышали титров 1:400 только у 32.2% больных. В образцах сывороток от здоровых лиц ПТАТ в титре 1:200 были выявлены в 4.3% случаев. Преобладающая интенсивность специфического гуморального иммунного ответа в группе одновременного течения ВИЧ и ТБ инфекций оказалось связанной с преобладанием в ней более тяжелых форм туберкулеза легких с бацилловыделением, которые вызывали наиболее выраженные ответы как по частоте обнаружения ПТАТ, так и по их титру. Течение туберкулеза легких в сочетанном с ВИЧ-инфекцией варианте приводит к значительному утяжелению клинических форм туберкулеза с увеличением процента диссеминированных и генерализованных форм. Последние наиболее часто сопровождали стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции. Поэтому нами не было обнаружено в группе сочетанной инфекцией ни одного больного с очаговыми формами заболевания. В группе же моноинфекцией туберкулеза легких у 20.6% больных были диагностированы очаговые формы туберкулеза легких, дающих только 28.6% положительных проб на ПТАТ с минимальными титрами 1:100 и 1:200. В случаях же более тяжелых форм заболевания с элементами распада частота положительных результатов поднималась до уровня 86-91%, т.е. сравнивалась с таковой в группе ВИЧ/ТБ совместного течения. Несомненный интерес представляли результаты сравнения интенсивности гуморального противотуберкулезного иммунитета на различных стадиях ВИЧ инфекции. Полученные результаты указали на то, что в группе с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ по мере увеличения степени иммунодефицита с переходом из стадии IVА в стадию IVБ ВИЧ-инфекции не было обнаружено ни снижения процента положительных результатов тестирования на наличие ПТАТ, ни подавления выраженности гуморального иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза. Также было отмечено незначительное увеличение интенсивности гуморального иммунного ответа на M. tuberculosis у больных в стадию IVБ по сравнению со стадией III (процент ИФА положительных результатов с титром 1:6400 составил 22.2% и 7,6% соответственно). Таким образом, как результат развития иммунодефицита у ВИЧ инфицированных больных отмечается значительное утяжеление течения туберкулеза легких в случаях их совместного течения. Доказанным фактом является то, что выраженное подавление защитных механизмов с прогрессивным истощением пула СД4+ Т-хелперов приводит к стандартному варианту подавления антителообразования на первично возникающие инфекции и на ответы, требующие участия специфических Т-лимфоцитов памяти. Особенностью полученных нами данных было отсутствие подавления гуморального иммунного ответа на M. tuberculosis при сочетанном инфицировании ВИЧ и M. tuberculosis. Развитие на этом фоне преимущественно генерализованных форм туберкулеза легких с бацилловыделением в фазу вторичных инфекций у ВИЧ инфицированных свидетельствует об отсутствии у исследуемых классов ПТАТ защитных свойств. Известно, что при двойной инфекции изменения в иммунном статусе свидетельствуют о нарушениях с формированием вторичного иммунодефицитного состояния по Т-клеточному типу с дефицитом лимфоцитов хелперно-индукторного ряда, снижением хелперно-супрессорного коэффициента, активацией гуморального звена иммунитета в виде гипергамма-глобулинемии, повышения ЦИК. Одновременно, следует предположить, что бациллы M. Tuberculosis на этом фоне приобретают свойства суперантигенов, формирующих антителообразование с меньшей зависимостью от Т хелперного влияния. Таким образом, туберкулез на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции характеризуется формированием тяжелых генерализованных форм туберкулеза, при которой не происходит подавления специфического гуморального иммунного ответа на антигены M. Tuberculosis. ^ Зайцева Е.В., Иванов А.К., Емельянюк О.Г., Венедиктова Е.К. Санкт- Петербургская ГМА им И.И.Мечникова, ГУФСИН МЮ РФ по СПб и ЛО, Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии У 94 больных, находящихся в следственном изоляторе и в тюремной больнице им. доктора Ф.П. Гааза, выделение МБТ было установлено методом посева, а также получены результаты чувствительности МБТ к ПТП. Все больные были условно разделены на 2 группы. Основную группу (ОГ), составили 46 (50,6%) больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. В группу сравнения (ГС) вошли 48 (40,6%) ВИЧ-негативных пациентов. Среди больных ОГ 32 (69,6%) пациента ранее не болели туберкулезом. У больных ГС впервые выявленный туберкулез встречался несколько реже – у 27 (56,3%) больных. Ранее болели туберкулезом 14 (30,4%) больных в ОГ и, соответственно, 21 (43,8%) пациент ГС. У больных в сочетании с ВИЧ-инфекцией множественные локализации туберкулеза встречали у 21,4% больных, тогда как полиорганные туберкулезные поражения среди ГС диагностировали в 5 раз (4,8%) реже. Диссеминацию в легких туберкулезной этиологии без специфического поражения других органов и систем определяли у 28,6% больных ОГ, в ГС – у 47,6% пациентов. Деструктивные изменения в легких определяли среди не болевших ранее туберкулезом у 59,4% больных ОГ, а в ГС в 1,3 раза чаще – у 77,8% пациента. При этом у больных с рецидивами туберкулеза достоверных различий в обеих группах по наличию деструкций не получено (100% в ОГ и 95,2% в ГС). Лекарственная устойчивость МБТ к ПТП в виде монорезистентности (к стрептомицину) встречалась лишь у 3,1% больных ОГ. В то время как в ГС таких больных было 11,1%. Полирезистентность, то есть устойчивость МБТ к любым двум и более ПТП, наблюдали у одинакового числа больных с впервые выявленным туберкулезом, как в ОГ (31,3%) и в ГС (37,0%). В то же время среди больных с рецидивами туберкулеза полирезистентность отмечалась лишь у 50,0% больных ОГ, а в ГС у 95,2%, то есть почти у всех пациентов. В отделении легочного туберкулеза в 2008 году в СИЗО№1 прошли лечение 165 больных. Только четвертая часть (24,8%) больных туберкулезом органов дыхания (ТБ), не имеющих сопутствующих инфекционных заболеваний. Остальные больные наряду с ТБ легких имели ВИЧ-инфекцию (11,6%), вирусные гепатиты (34,7%), а 28,9% имели «тройственную» инфекцию. Ультразвуковое исследование печени у больных туберкулезом выявило ее изменение у большинства обследуемых (95,2%). Только у 4,8% пациентов отделения определена нормальная структура печени. Как правило, это были больные ТБ и ТБ+ВИЧ-инфекция. Увеличение размеров печени выявлено у 90,2% больных ВГ. Уплотнение печеночных структур до начала противотуберкулезной терапии, обладающей гепатотоксичностью, было зафиксировано у 84,5 % больных. Очаги или мелкие участки уплотнения в паренхиме печени регистрировали почти у трети (31,8%) больных. Эти изменения могли быть отражением как специфического процесса при диссеминированном туберкулезе легких, так следствием вирусного поражения печени. Важно отметить, что повышение активности АлАТ зафиксировано более чем у половины (52,4%) уже при поступлении в стационар. Средний уровень активности АлАТ в группе больных ТБ+ВГ был несколько выше (105,5±8,6 ммоль/л), чем у больных (92,7±8,2 ммоль/л) с «тройственной» инфекцией (ТБ+ВГ+ВИЧ-инфекция). Таким образом, установлено, что в условиях пенитенциарной системы имеются особенности течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно туберкулезное поражение нескольких органов и систем. У пациентов с ВИЧ-инфекцией реже встречаются случаи туберкулеза, вызванные МБТ с МЛУ, как среди впервые выявленных больных, так и больных из контингентов. Тем не менее, поражение печени, обусловленное вирусами гепатита, у них встречается более чем в 50% случаев. ^ Климов Г.В. Туберкулезная клиническая больница №7 Департамента здравоохранения г. Москвы За последние годы среди ТБ/ВИЧ больных, госпитализированных в ТКБ № 7, существенно выросло абсолютное число и доля пациентов с генерализацией туберкулезного процесса – туберкулезом двух и более органов и/или систем. Это связано с увеличением количества больных, у которых развились поздние стадии ВИЧ-инфекции. Данная эпидемическая ситуация требует особой организации лучевой диагностики у пациентов больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией, с учетом атипичной рентгенологической картины поражений легких и высокой частоты множественных локализации туберкулеза. У больных на поздних стадиях ВИЧ инфекции, особенно при количестве CD4 менее 200 в мл крови, результаты лучевой диагностики туберкулеза должны трактоваться с учетом данных цитологии, гистологии и ПЦР диагностики. Одной из задач лучевых методов обследования у данной группы больных становится обеспечение визуализации патологических изменений и прицельного хирургического доступа для проведения биопсии патологической ткани с дальнейшей лабораторной диагностикой полученного материала. Исследовав 40 случаев диссеминированного туберкулеза осложненного плевритом, протекавшего на поздних стадиях ВИЧ инфекции и, сопоставив данные цифровой рентгенографии, рентгеноскопии и УЗИ с данными видеоторакоскопии и результатами плевральных пункций, мы получили следующие результаты:
Мы рекомендуем в случае выявления плеврита у больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией для выбора тактики курации и контроля лечения использовать УЗД в сочетании с малодозной цифровой рентгенографией, как более чувствительный и информативный комплекс методов лучевой диагностики. По нашим данным увеличение ВГЛУ у больных ВИЧ инфекцией на поздних стадиях с подозрением на туберкулез выявляется в 56% случаев методом аналоговой и цифровой рентгенографии. Мы проанализировали 52 случая диссеминированного туберкулеза протекавшего с поражением ВГЛУ у больных на поздних стадиях ВИЧ инфекции. Данной группе больных дополнительно проводилась РКТ грудной клетки и брюшной полости и УЗИ брюшной полости. Контролем служила группа больных туберкулезом ВГЛУ из 24 человек. Получены следующие результаты: при проведении цифровой и аналоговой рентгенографии грудной клетки визуализируются увеличенные ВГЛУ бронхопульмональной группы в 87% случаев, паратрахеальной в 37%, трахеобронхиальной (справа) в 18%, бифуркационной в 6%.
Полученные лучевыми методами данные использовались для решения вопроса о лапароскопии или медиастиноскопии с биопсией увеличенных ЛУ и дальнейшим гистологическим и лабораторным исследованием материала. Мы рекомендуем проводить РКТ и УЗИ брюшной полости с целью выявления увеличенных лимфоузлов у всех больных на поздних стадиях ВИЧ инфекции и, при положительном результате, проводить биопсию с последующими исследованиями полученного материала методами ПЦР, цитологии и гистологии. Если в легких у больных на поздних стадиях ВИЧ инфекции определялся диссеминированный процесс неясной этиологии и стандартные алгоритмы диагностики результата не давали, мы проводили бронхоскопию под рентгеновским наведением и брали биопсию слизистой бронха и чрезбронхиальную биопсию легкого из зоны максимальных рентгенологических изменений. Технически процедура выполнялась при использовании передвижной цифровой рентгеновской установки АБРИС во время стандартной бронхоскопии. Группа обследованных по данной методике больных составила 19 человек. Все больные были на поздней стадии ВИЧ инфекции, количество CD4 клеток не превышало 200 в мл крови. Получены следующие результаты:
Мы рекомендуем проводить бронхоскопию с биопсией под рентгеновским наведением в сложных диагностических случаях и отсутствии результата от стандартных алгоритмов диагностики. Использование комплексного подхода в лучевой диагностике туберкулеза среди больных ВИЧ инфекцией на поздних стадиях необходимо вследствие высокой частоты множественных локализаций туберкулеза (более 50%) у данного контингента больных. Предпочтение следует отдавать цифровым рентгеновским методам исследования и УЗИ в связи с низкой лучевой нагрузкой на пациента, более быстрым получением диагностического результата и малой себестоимостью исследования. ^ Петровская М.В., Мартынова М.В. ^ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г.Москва Целью работы является изучение зоны фрустрации больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, вызывающих социальную дезадаптацию, и сравнение особенностей стойких внутренних эмоциональных состояний, влияющих на отношение человека к окружающим людям в обеих группах. ^ В исследовании приняли участие больные сочетанной патологией – ВИЧ-инфекцией и туберкулезом (ВИЧ/ТБ) - в количестве 51 человек, в качестве группы сравнения были обследованы бездомные больные туберкулезом (ТБ) в количестве 105 человек. Это были преимущественно мужчины (94%), в среднем в возрасте 21,5 лет для группы ВИЧ/ТБ и 40,6 лет для больных ТБ. Использованы методы: личностный опросник А.Т.Джерсайлда; методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, аналитическое наблюдение, краткий эксперимент с беседой, способствующий раскрытию личностных особенностей больного. При анализе стойких внутренних эмоциональных состояний, влияющих на отношение человека к окружающим людям (опросник А.Т.Джерсайлда), расчет показателей был сделан на основе выраженности каждого показателя по шкалам. В первую очередь рассматривались результаты, отражающие образ жизни – одиночество, безнадежность, неприкаянность, определяющих зону фрустрации, которая нами охарактеризована как «социальная исключенность». Результаты. По шкале «Безнадежность» были выявлены высокие показатели в обеих группах больных (ВИЧ/ТБ – 51,3%, ТБ – 68,2%). Более высокие показатели по данной шкале у больных ТБ обусловлены большим багажом проблем, чем у больных ВИЧ/ТБ: длительное заболевание туберкулезом, алкоголизм, пребывание в местах лишения свободы (в среднем – 12,4 года), уверенность, что никто не хочет заниматься решением их проблем, отсутствие терпения, приобретенная иждивенческая установка и желание получить все «здесь и сейчас». Более социально-адаптированые больные ВИЧ/ТБ в основном не считают свою жизнь безнадежной. «Одиночество» определялось тем, что в группах больных ВИЧ/ТБ и ТБ родственные связи утрачены, эмоциональные привязанности не возникают в связи с ярко выраженной инфантильностью эмоциональной сферы (59,1% и 51,3%, соответственно) и эмоциональной интроверсией (68,2% и 75,6%, соответственно). Это говорит о несформированности эмоциональной сферы, т.е. об общем инфантильном развитии личности обеих категорий больных. По шкале «Бессмысленность существования» получен особенно высокий результат у больных ВИЧ/ТБ (75,6%) или у больных ТБ - 40,9%, что объясняется отсутствием цели в жизни еще с подросткового периода, с которого большинство из них начали употребление наркотиков с целью ухода от реальности и поиска интересов в воображаемом мире. Показатель по шкале «Расхождения реального и идеального Я» у больных ВИЧ/ТБ равен 64,8% (у больных ТБ – 15,7%). Эти данные коррелируют с количеством внутривенных наркопотребителей (78%), проходящих лечение по поводу ВИЧ-инфекции. У больных ТБ цель в жизни отсутствует в результате экзогенных факторов (алкоголизм, бездомность, потеря семейных связей, судимости), т.е. при возникновении такого феномена как смещение «мотива на цель». Самооценка по методике Дембо – Рубинштейн может быть адекватной, заниженной или завышенной. В большинстве случаев (87%) у больных обеих групп наблюдалось крайнее несоответствие при оценке себя по различным параметрам, обнаружилась тенденция к выбору крайних значений, свидетельствующая о неспособности (неумении) выделить, оценить, проанализировать свои личностные свойства и сравнить их с окружением, т.е. о неадекватности самооценки, что, как правило, говорит о наличии у больных внутреннего конфликта или различных психических отклонений. Завышенная самооценка часто проявляется ощущением превосходства, некорректностью в отношениях, бесцеремонностью, завышенными требованиями к окружающим, что как правило, влечет за собой отвержение и в свою очередь, при высокой сензетивности (чувствительности) влечет развитие эмоциональной неуравновешенности, неуправляемости эмоциональных реакций. Завышенная самооценка для групп ТБ и ВИЧ/ТБ была по следующим шкалам: ум (26,1% и 0%); общительность (0% и 44,4%). Среди женщин для групп ТБ и ВИЧ/ТБ следует отметить завышенную самооценку по шкалам доброта и привлекательность: доброта (45,5% и 55,6%) привлекательность (0% и 55,6%). Заниженной самооценка отмечалась среди больных обеих групп по 7-ми шкалам из 12 предложенных (ум; устроенность; обеспеченность; смелость; здоровье; защищенность; счастье), что свидетельствует в целом о низкой самооценке респондентов. Также как и по результатам опросника Джерсайлда, при исследовании самооценки бездомных больных туберкулезом явно выделяется блок характеристик социальной сферы, отмеченных низкими значениями следующих шкал: устроенность, обеспеченность и защищенность. По этим шкалам все показатели в обеих группах получились заниженными в более чем 50%-ти случаев, но более ярко депривация выражена среди респондентов группы больных ТБ (дополнительно каждый пятый). Это свидетельствует об их низкой адаптированности в социуме, низкой оценке своего статуса. По шкале здоровья все респонденты считают себя «нездоровыми», что непосредственно связано с тяжестью и социальной стигмацией обоих заболеваний как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции. Отсюда вытекают и низкие показатели по шкале «Счастье» в связи с их отторжением обществом и даже близкими людьми. Выводы. Зоной фрустрации больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, вызывающих социальную дезадаптацию, являются особенности личности и воспитания, а именно: общее инфантильное развитие личности, отсутствие целей в жизни еще с подросткового периода, с которого большинство из них начали употребление наркотиков, замещая реальность и интересы на воображаемый мир. При этом больные ВИЧ/ТБ более социально адаптированы. У больных туберкулезом зоной фрустрации можно считать жизненную неустроенность, «социальную исключенность», выраженную в одиночестве, безнадежности, неприкаянности (в форме бездомности), утрате цели в жизни в результате экзогенных факторов. Эти показатели у больных ТБ/ВИЧ на 25% ниже в связи с лучшей социальной защищенностью. Лица, не имеющие постоянного жилья в Москве, инфицированные ВИЧ, попадают в «замкнутый круг». Без прописки, без возможности прохождения медкомиссии, они не могут устроиться официально на работу. Имея нелегальную работу, они попадают в зависимость от работодателя и выходят из правового поля, становясь нарушителями закона. Человек лишается прав в трудоустройстве, социальном и медицинском обеспечении. Отсутствие собственной недвижимости приводит к тому, что они не имеют возможности накапливать сбережения, все заработанные деньги уходят на решение ежедневных проблем. Общая низкая устроенность, обеспеченность, защищенность и самооценка респондентов создает большие помехи в социальной адаптации и при попытке изменения жизненной ситуации, что связано с их низким социальным статусом и социальной стигмацией. Это влечет за собой развитие «госпитализма», так как только в среде таких же как они больных они не ощущают себя изгоями. ^ Поляков А.А., Алексеева Л.П. ^ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва Цель исследования: оценить эффективность комплексного лечения больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на основе применения малообъемного лечебного мембранного плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК). ^ : всего изучено 30 больных с туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (основная группа), находившихся на лечении в специализированном отделении ТБ №11 в течение 2009г. Из них 25 больным в комплексном лечении использовали ВЛОК и у 5 - плазмаферез + ВЛОК. В качестве группы сравнения изучены результаты лечения 40 больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в комплексной терапии которых не применяли плазмаферез и ВЛОК. В обеих группах клинические формы туберкулеза, возрастно-половой состав, стадии ВИЧ-инфекции, а также вторичные и сопутствующие заболевания были сопоставимы. Больные опытной группы по сравнению с контролем имели более низкий иммунный статус по уровню CD4-лимфоцитов (85 ± 12 кл/мл, 158 ± 24 кл/мл соответственно). В связи с тем, что ранее больным сочетанной патологией экстракорпоральные методы лечения не применялись, нами опытным путем разработана следующая методика: ВЛОК проводили аппаратом «АЗОР» ежедневно в течение 2-х недель, всего 8 – 10 процедур, продолжительность 1 –ой процедуры 30 минут. Плазмаферез проводили пациентам с абсолютной непереносимостью препаратов ВААРТ и противотуберкулезных препаратов (ПТП), которая определяла кратность проведения процедуры (1 или 2 процедуры в неделю, не более 3 – 4 на курс). Объем забора плазмы не превышал 20% от общего объема циркулирующей плазмы. Все больные получали комбинированную противотуберкулезную и высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), лечение сопутствующих и вторичных заболеваний. ^ : все больные основной группы имели распространенные тяжелые формы диссеминированного (14 б-х) и инфильтративного (14 б-х) туберкулеза, из них у 16 больных (53%) установлен генерализованный туберкулез (различные внелегочные локализации от 1 до 8органов). Массивное бактериовыделение наблюдали у 24 больных (80%), наличие полости распада у 10 больных (33%). Как правило, заболевание протекало остро. Общее состояние при поступлении оценивалось как тяжелое, обусловленное выраженной интоксикацией смешанного генеза, легочно-сердечной недостаточностью. Большинство больных (90%) страдали наркотической зависимостью. Все имели от 1 до 5 сопутствующих заболевания, дефицит веса (в том числе истощение в 30% случаев). У 18 больных (60%) был выявлен висцеральный кандидоз и у 2 из них (6.7%) – еще цитомегаловирусная инфекция. У 18 больных выявлена лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза от монорезистентности до ХXDR (от 1 до 8 ПТП). Иммунный статус у 25 больных ( 83.3%) до ВЛОК был очень низким ( уровень CD4-лимфоцитов составил 85±12 кл/мл) . У 10 больных (33%) отмечалась лекарственная непереносимость противотуберкулезных препаратов, у 13 больных (40%)- непереносимость ВААРТ, у 2 больных - полная непереносимость ВААРТ. Лекарственная непереносимость была обусловлена тяжелой интоксикацией, сопутствующей патологией в первую очередь выраженным поражением печени, падением тромбоцитов и развитием тяжелой анемии при назначении ВААРТ. Все это явилось основанием для назначения последовательно плазмафереза, а затем ВЛОК 5 больным, 25 больным основанием для назначения ВЛОК явилось тяжелое течение туберкулеза. Ни у одного больного в процессе лечения ВЛОК и плазмаферезом ухудшения состояния и осложнений не было. После проведения лечения получены следующие результаты. Уже после 6 процедуры у больных было отмечено: улучщение общего самочувствия, аппетита, уменьшение интоксикации, улучщение показателей крови, иммунного статуса по уровню CD4-лимфоцитов. При наблюдении в дальнейшем за течением туберкулеза прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада наступали в более короткие сроки, чем в группе сравнения. Показатели эффективности лечения туберкулеза при комбинированной терапии, включавшей ВЛОК и частично плазмаферез были на 35% выше, чем в группе сравнения по прекращению бактериовыделения, закрытие полостей распада на 15%. Во всех случаях отмечено улучшение переносимости противотуберкулезного лечения и ВААРТ, что также способствовало повышению эффективности лечения. Заключение: это исследование демонстрирует успешность и безопасность использования ВЛОК и плазмафереза в комплексном лечении больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Четко установлено улучшение переносимости химиотерапии, как противотуберкулезной, так и ВААРТ. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВОДА У ВИЧ/СПИД БОЛЬНЫХ С АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Трефильева Е.И., Трефильев И.Е. ^ К началу ХХI в. в мире зарегистрировано около 40 млн., а по оценкам некоторых экспертов, до 110 млн. человек, зараженных туберкулезом (ТБ). Ежегодно регистрируется свыше 60 тысяч вновь инфицированных больных. Всплеск туберкулеза отмечается во всем мире. Этому способствует множество факторов, среди которых ВИЧ - инфекция проявилась как самый значимый фактор риска. Анализ причин смерти у лиц, имевших активный туберкулезный процесс на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, показал, что он оказался ведущей причиной смерти в 86,7% случаях. Сочетанное развитие туберкулеза и других вторичных заболеваний послужило причиной смерти в 13,3 - 40 % случаев. Поскольку туберкулез у ВИЧ-инфицированных развивается при значительном снижении иммунитета, такие больные оказываются предрасположенными к большому числу других заболеваний. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обусловлено как самим вирусом иммунодефицита, так и наслоением суперинфекций. Вирус ВИЧ обусловливает дегенеративные изменения крипт, атрофию микроворсинок, нарушает пристеночное пищеварение и всасывание. ^ – изучить частоту поражения пищевода на основе особенностей эндоскопической картины патологии пищевода у ТБ/ВИЧ больных (стадия III - СПИД). ^ За период с 2008 по 2009 год в отделении эндоскопии Туберкулезной больницы №11 выполнено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта 1428 больным. Из них с легочным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией III стадии осмотрено 418 человек. Основную группу составили мужчины - 333 человека(79,67%); женщин – 85(20,33%) от общего числа ТБ/ВИЧ больных. Распределение по возрастным группам: 20-30 лет – 139 (33,3%); 31-40 лет – 223 (53,2%); 41-50 лет – 42 (10%); старше 50 лет – 14 (3,5%). Все больные, анализируемых возрастных групп, относятся к лицам трудоспособного возраста. Лица без определенного места жительства составили 78,8%; 99% пациентов страдают хроническим алкоголизмом и наркоманией; более 60% больных имели дефицит веса от 10 до 15%; более 5% поступили в клинику с кахексией. Инфильтративная форма туберкулеза выявлена у 66 (15,8%) больных; диссеминированная форма – у 206 (49,29%); фиброзно-кавернозная – у 17(4,06%); очаговая форма – 17(4,06%); поражение внутригрудных лимфоузлов – 85(20,33%); генерализованная форма туберкулеза с поражением селезенки, внутригрудных и периферических лимфоузлов – у 3(0,72%); прочие (казеозная пневмония, туберкулезный плеврит, туберкулез периферических лимфоузлов) – 24(5,74%) больных. По мнению ряда авторов, диссеминация туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных более резко ускоряет падение иммунитета (по уровню СД4-8 – лимфоцитов и их соотношению), что является характерным для анализируемой группы. Все больные ТБ/ВИЧ имели сопутствующее заболевание гепатит В и/или С. Результаты. По нашим данным наиболее характерны у больных были жалобы на болезненность при глотании, боли в эпигастральной области, вздутие живота, диарею, а также внепищеводные проявления в области грудной клетки (подобно болям при стенокардии), и бронхолегочные симптомы (микроаспирация, кашель). По данным эндоскопического исследования выявлена следующая патология пищевода: грибковое поражение у 244 больных, у 217 пациентов гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Протяженность грибкового поражения по визуальной картине в 50% случаев было тотальным. Явления ГЭРБ имели выраженную позитвную эндоскопическую картину, в ряде случаев сопровождались эрозивно-язвнным поражением. Выводы. 1. Таким образом, поражение пищевода нами установлено у всех обследованных пациентов. Поэтому эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ необходимо проводить всем больным ТБ/ВИЧ. 2. Наш опыт показывает, что выявленная патология пищевода у всех пациентов требует медикаментозной коррекции. 3. Бронхолегочные проявления иногда могут выступать единственным клиническим признаком ГЭРБ и обуславливать недостаточную эффективность лечения больных с ТБ/ВИЧ. 4. Включение в комплексную терапию препаратов, назначаемых при ГЭРБ, повышает эффективность лечения больных с ТБ/ВИЧ. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям