Г. А. Клясова Гематологический научный центр рамн, Москва
|
|
Скачать 175.83 Kb.
|
|
Септицемия при нейтропении: алгоритмы диагностики и антибактериальной терапии Г.А.Клясова Гематологический научный центр РАМН, Москва Среди осложнений, наблюдаемых у иммунокомпрометированных больных, особенно в период нейтропении, инфекции регистрируются наиболее часто – примерно в 70% случаев. Промедление в назначении антибиотиков у этих пациентов, равно как и назначение неэффективных препаратов, крайне опасно и чревато фатальным исходом. Летальность при неадекватной антибактериальной терапии составляет 50% и более, в то время как при правильном, грамотном назначении антибиотиков – менее 12% [1]. Классификация инфекционных осложнений при нейтропении Инфекционные осложнения при нейтропении разделяют на три основные группы. Первая – это лихорадка неясного генеза. К ней относят те случаи, когда единственным симптомом имеющегося инфекционного процесса бывает лишь температура, очага инфекции не выявляется, посевы крови отрицательные. Такое проявление инфекции наблюдается практически у 50% больных. Вторая группа – это клинически доказанная инфекция. У этих больных наряду с лихорадкой имеется очаг инфекции, но микроорганизмы не выявлены: например, инфильтрат в перианальной области, пневмония, инфильтрат (флегмона) кожи или мягких тканей в области центрального венозного катетера, иные поражения. В этих случаях, при необходимости, добавляются антибиотики, эффективные в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих имеющийся инфекционный процесс. Необходимо отметить, что у больных, которым проводится лечение глюкокортикоидными препаратами, особенно в высоких дозах, и у лиц пожилого возраста повышенная температура тела может совсем отсутствовать или быть субфебрильной. Подобное течение инфекции бывает у 70% тяжелых больных в возрасте от 66 лет и старше. Выявление любого очага инфекции у этих пациентов, даже при нормальной или субфебрильной температуре, является основанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия. Частота клинически доказанной инфекции составляет 25–30%. Третья группа – микробиологически доказанная инфекция. К ней относят случаи, когда микроорганизм выявлен из очага инфекции или из крови. В посевах крови микроорганизмы удается выявить в 15–20% эпизодов лихорадки. Этиология инфекционых осложнений Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекционные осложнения у иммунокомпрометированных больных, разнообразен, основные из них представлены в табл. 1. В настоящее время преобладают инфекции, вызванные грамположительными бактериями, составляя 60–70%. На долю грамотрицательных бактерий приходится 31–33%. Среди них преобладают P. aeruginosa, Еscherichia coli, Klebsiella spp. Стали регистрировать инфекции, вызванные Acinetobacter spp., Citrobacter freundii; Enterobacter spp., продуцирующие плазмидные бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL); иными псевдомонадами – Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Pseudomonas stutzery. Подтверждением этому является распределение грамотрицательных бактерий при септицемии у больных с нейтропенией, выявленных в течение 2000 г. в нашем центре (табл. 2). Частота обнаружения неферментирующих грамотрицательных бактерий составила 54%, из семейства Enterobacteriaceae – 46%. В течение последних 20 лет вероятность обнаружения микроорганизмов при инфекциях у больных с нейтропенией уменьшается. По результатам EORTC (Европейского общества по изучению и лечению рака) частота микробиологически подтвержденной бактериемии снизилась за период с 1973 по 1994 г. с 32 до 22% [2]. Можно предположить, что на смену бактериям приходят вирусы, грибы, атипичные бактерии, которые трудно выявлять стандартными, культуральными исследованиями. Показания, основные принципы эмпирической антибактериальной терапии при нейтропении Повышение температуры тела выше 380С, сохраняющееся в течение 2–3 ч и не связанное с введением пирогенных препаратов (например, трансфузий компонентов крови), расценивается как лихорадка. Назначение антибиотиков в такой ситуации является жизненно необходимым. Основные принципы лечения инфекционных осложнений при нейтропении следующие:
Антибактериальные препараты назначают в максимальных или субмаксимальных терапевтических дозах, вводят только внутривенно (при нейтропении, тромбоцитопении). Но в то же время сама по себе нейтропения, без лихорадки и очага инфекции, не является показанием к назначению антибиотиков. До назначения антибактериальных препаратов во всех случаях фебрильной нейтропении следует провести полный комплекс диагностических исследований, несмотря на то что клинические проявления инфекционного процесса у иммунокомпрометированных больных скудные, а назначение антибиотиков проводится эмпирически. Алгоритм обследования больных при лихорадке во время нейтропении представлен на схеме 1. ^
Таблица 2. Грамотрицательные бактерии (n = 57), выявленные при септицемии у больных с нейтропенией в течение 2000 г. (данные ГНЦ РАМН)
Таблица 3. Режимы эмпирической антибактериальной терапии и дозирование антибактериальных препаратов, наиболее часто используемых при нейтропении
^
^
^
^
^
^
^ Наиболее часто используют сочетание аминогликозидов с бета-лактамными антибиотиками (цефалоспоринами III–IV поколения или уреидо- и карбоксипенициллинами) или монотерапию (табл. 3). Комбинация двух бета-лактамных антибиотиков (уреидо- и карбоксипенициллины с цефалоспоринами III поколения), применяются все реже и реже, поскольку имеются эффективные антибиотики для монотерапии, не уступающие по результатам лечения комбинированной терапии. Кроме того, при использовании двух бета-лактамных антибиотиков чаще наблюдается появление резистентных штаммов бактерий, может удлиняться период нейтропении. Монотерапию инфекционных осложнений при нейтропении проводят цефтазидимом, цефепимом, карбапенемами – имипенемом, меропенемом. Эффективность этих антибиотиков доказана в многоцентровых исследованиях и в большинстве случаев является сопоставимой (табл. 4). Сочетанное длительное применение аминогликозида с бета-лактамным антибиотиком необходимо лишь больным с грамотрицательной бактериемией и при длительной нейтропении [8]. Чем длиннее период нейтропении, тем чаще возникает необходимость дополнительного присоединения антибиотиков, противогрибковых препаратов, замены антибиотиков I этапа (табл. 5). Следовательно, выбор антибиотика при лихорадке у иммунокомпрометированных больных определяется, прежде всего предполагаемой длительностью нейтропении. Алгоритм эмпирического назначения антибиотиков представлен на схеме 2. При недлительной нейтропении проводят монотерапию цефепимом или цефтазидимом или назначают сочетание цефоперазона с амикацином или цефтриаксона с амикацином, причем амикацин может быть отменен после 3 дней его применения (критерии отмены – снижение температуры, улучшение состояния больного). В случаях предполагаемой длительной нейтропении, (обычно это курсы индукции, высокодозной консолидации острых лейкозов, трансплантация костного мозга, высокодозная химиотерапия при "сборе" стволовых клеток крови (СКК) или терапии лимфогранулематоза, лимфосаркомы), предпочтение следует отдавать сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) с амикацином или карбокси(уреидо)пенициллинов с амикацином (например, пиперациллин/тазобактам + амикацин).
При эмпирическом применении имипенем назначают по 500 мг 4 раза в день, меропенем – по 1г 3 раза в день. Применение имипенема в больших дозах (12,5 мг/кг или 500 мг/м2) в сочетании с ванкомицином оправдано лишь при пневмонии, грамположительной бактериемии [10]. Необходимость присоединения к карбапенемам амикацина является дискутабельной. Но в то же время частота излечений при добавлении амикацина несколько больше, чем при лечении одним имипенемом (табл. 6). Как правило, амикацин присоединяют к карбапенемам при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями. Алгоритм дополнительного назначения препаратов представлен на схеме 2. Во всех случаях сохраняющейся или рецидивирующей лихорадки при нейтропении следует проводить диагностические исследования (см. схему 1) и в зависимости от выявленной микрофлоры проводить дополнительные назначения. Показаниями для присоединения ванкомицина (лихорадка прежняя или повышение) являются: тяжелый мукозит, колонизация слизистых оксациллинрезистентными стафилококкками или пенициллинрезистентными пневмококками, катетер-ассоциированные инфекции, гипотензия. При лихорадке и обнаружении кандид в посевах из областей, не граничащих между собой, или из крови, добавляют флуконазол или амфотерицин В. При пневмонии, возникшей на фоне антибактерильной терапии, эмпирически назначают амфотерицин В (если бронхоальвеолярный лаваж не проводился или патоген не выявлен). Показания к назначению факторов роста (Г-КСФ, ГМ-КСФ) – тяжелый септический процесс, длительная нейтропения. Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс у больных с нейтропенией, многообразен. В табл. 7 представлен перечень наиболее вероятных возбудителей инфекций в зависимости от локализации инфекционного процесса. В части случаев, особенно при длительно сохраняющейся лихорадке, допускается эмпирическое назначение препаратов в соответствии с наиболее вероятным возбудителем инфекции. Литература. 1. Bodey G. The treament of febrile neutropenia: from the dark ages to the present. Supportive Care in Cancer 1997; 5: 351-7. 2. Klastersky J. Science and pragmatism in the treatment and prevention of neutropenic patients. J Antimicrob Chemother 1998; 41: 13-24. 3. Breen J., Ramphal R., Cometta A., Conetta B., Nicaise C. Cefepime versus Ceftazidime as empiric therapy of febrile episodes in neutropenic patients. In: Febrile neutropenia Ed: Klastersky J. 1997; 63-74. 4. De Pauw B., Deresinski S., Feld R. et al. Ceftazidime compared with piperacillin and tobramycin for the empiric treatment of fever in neutropenic patients with cancer Ann Intern Med 1994; 120: 834-44. 5. Freifeld A., Walsh T., Marahall D. et al. Monotherapy for fever and neutropenia in cancer patients: a randomized comparison of ceftazidime versus imipenem. J Clin Oncol 1995; 13: 165-76. 6. Cometta A., Сalandra T., Gaaya H. et al. Monotherapy with Meropenem versus combination therapy with Ceftazidime plus Amikacin as empiric therapy for fever in granulocytopenic patients with cancer. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 1108-15. 7. Feld R., DePauw B., Berman S., Keating A., Ho W. Meropenem versus ceftazidime in the treatment of cancer patients with febrile neutropenia: a randomized, double – blind trial. J Clin Onkol 2000; 18: 3690-8. 8. EORTC International Antimicrobial Therapy Cooperative Group Ceftazidime combined with a short or long course of amikacin for empirical therapy of gram-negative bacteremia in cancer patients with granulocytopenia. N Engl J Med 1987; 317: 1692-8. 9. Pizzo P.A. After empiric therapy: what to do until the granulocyte comes back. Rev Infect Dis 1987; 9: 214-19. 10. Raad I., Abi-Said D., Rolston K., Karl C., Bodey G. How should Imipenem-Cilastatin be used in the treatment of fever and infection in neutropenic cancer patients? Cancer 1998; 82 (12): 2449-58. 11. Rolston K., Berkey P., Bodey G. et al. A comparison of imipenem to ceftazidime with or without amikacin as empiric therapy in febrile neutropenic patients. Arch Intern Med 1992; 152: 283-91. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям