Применение альфа-адреноблокатора Пирроксана при лечении вегетативных кризов у больных с мягкой формой артериальной гипертензии
|
|
Скачать 138.29 Kb.
|
|
Содержание
Результаты и их обсуждение |
Применение альфа-адреноблокатора Пирроксана при лечении вегетативных кризов у больных с мягкой формой артериальной гипертензииС.М.Виничук1, Н.С.Турчина1, И.С.Виничук2 1Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, 2Центр спортивной медицины, г. Киев Вступление Как известно, тела нейронов центральной адренергической системы, которые регулируют секрецию норадреналина и адреналина, находятся в заднем мозге. Нейроны, содержащие норадреналин, локализуются в крупном норадренергическом ядре ствола головного мозга – голубом пятне (locus coeruleus), других ядрах моста и продолговатого мозга. Аксоны норадренергических нейронов, которые выходят из голубого пятна, образуют систему голубого пятна и заканчиваются в разных участках гипоталамуса. Большая часть норадреналина, который имеет свойства гормона и нейротрансмиттера, попадает в кровь путем диффузии из норадренергических нервных окончаний, а также из нервных окончаний постганглионарных симпатических волокон. Нейроны, которые выделяют адреналин, заканчиваются в вентральной области гипоталамуса. Допускают, что в гипоталамусе есть отдельные участки регулирования секреции адреналина и норадреналина. Выделяют также систему нейронов, тела которых регулируют продукцию серотонина. Таким образом, одной из основных функций гипоталамуса является нейроэндокринное регулирование катехоламинов. Много лет назад Шеррингтон назвал гипоталамус головным узлом автономной нервной системы. Поэтому раздражение его определяет возникновение четких висцеральных рефлексов, сложных поведенческих и эмоциональных реакций. Ирритация латеральных отделов гипоталамуса приводит к повышению секреции норадреналина, адреналина мозговым веществом надпочечников, возникновению диффузной симпатической реакции, подобной симпатическому влиянию, которое обусловливает у животных стрессовую реакцию типа “воевать или убегать” (В.Ф.Ганони, 2001). Гипоталамус и норадренергическое ядро locus coeruleus анатомически тесно связаны со структурами лимбико-ретикулярного комплекса (медиальнобазальная кора височной доли, гиппокамп, миндалевидное тело, прозрачная перегородка, ретикулярная формация), а через нисходящее норадренергические пути – с образованиями периферического отдела симпатической нервной системы. Таким образом, норадренергическая система тесно связана с разными уровнями вегетативной нервной системы. Потенциально она имеет отношение к функциям настороженности, страха, тревоги, возбуждения. Поэтому дисфункция центральных надсегментарных вегетативных образований, ответственных за конкретные нарушения вегетативной регуляции и нарушения нейрохимических механизмов, является важным общим звеном патогенеза вегетативных кризов при разных нозологических формах. Представления о нейрохимических механизмах вегетативных кризов подтверждаются результатами нейрофизиологического исследования функционального состояния центральной адренергической системы с назначением больным фармакологических препаратов йохимбина и Пирроксана. Они воздействуют на locus coeruleus оппозиционно, что подтверждается ЭЭГ характеристиками: йохимбин – стимулирует активность норадренергического ядра – голубого пятна, увеличивает частоту вегетативных кризов; Пирроксан – снижает норадренергическую активность, уменьшает частоту и выраженность пароксизмов (И.С.Морозов и соавт., 2001). Эти данные подтверждают значение дисфункции норадренергической регуляции в развитии вегетативных кризов у больных. Вегетативные кризы чаще возникают на фоне других неврологических, нейроэндокринных заболеваний, артериальной гипертензии, экзогенной или эндогенной нейроинтоксикации, при гиперинсоляции и т.д. Они могут быть вызваны перенесенной черепномозговой травмой. Повторяющиеся вегетативные кризы, тесно связанные с внешними факторами, которые возникают в отсутствие признаков первичного неврологического заболевания и сопровождаются эмоционально-аффективными нарушениями, в большинстве случаев представляют собой особую форму неврологического расстройства, которая в Международной классификации болезней 10-го пересмотра обозначается как “панические атаки”. Механизм их возникновения достаточно сложный. Считают, что непосредственной причиной панических расстройств является выброс центральными адренергическими системами и надпочечниками в кровь повышенного содержания адреналина, серотонина и других нейротрансмиттеров. Важную роль в происхождении панических атак играет наследственная предрасположенность, которая, возможно, определяется снижением порога возбуждения норадренергических и серотонинергических ядер ствола мозга, нарушением нейромедиаторных процессов в лимбической системе (А.М. Вейн, 1991). Панические атаки обычно возникают в возрасте от 20 до 45 лет. При этом женщины в 3-4 раза болеют чаще, чем мужчины. Приступы проявляются стеснением в груди, чувством нехватки воздуха, сердцебиением, ознобоподобным дрожанием, ощущением жара или холода, витальным страхом смерти, повышенной потливостью, частым мочеиспусканием в конце пароксизма. В одних случаях панические расстройства связаны с активацией симпатоадреналовой системы, в других – вагоинсулярной. Однако, нередко пароксизмы проявляются смешанной симптоматикой, которая и определяет единый подход к терапии. Симптомы панического пароксизма возникают внезапно, общая длительность их составляет 20-30 мин. Проведенный нами детальный анализ неврологической клиники 130 больных (женщин было 101, мужчин – 29) с мягкой формой артериальной гипертензии показал, что пароксизмальные вегетативные кризы, связанные с активацией центральных (надсегментарных) адренергических структур, наблюдались у 43,1% обследованных. Они были проявлением дисциркуляторных нарушений кровообращения в сосудах вертебрально-базилярного бассейна и характеризовались головной болью, системным головокружением, сжимающими болями в области сердца, ощущением нехватки воздуха, ознобоподобным дрожанием, двигательным беспокойством, чувством страха, тревогой, повышенной потливостью, дополнительным подъёмом АД с 140-160/90-100 до 190-200/110-115 мм рт. ст., обильным мочеиспусканием в конце пароксизма. Приступы обычно возникали после стрессовой ситуации, на фоне гормональной дисфункции, а иногда развивались неожиданно в повседневной жизни. Описанные пароксизмальные вегетативные кризы неэпилептической природы при артериальной гипертензии, клинически напоминающие панические атаки, впервые были описаны Пэйджем под названием «гипертензивный диэнцефалический синдром» (I.H.Рage, 1935). Это дает основание полагать, что в прошлом развитие вегетативных кризов приписывали патологии диэнцефальной области. В настоящее время установлено, что лишь незначительную часть вегетативных пароксизмов можно объяснить изолированным органическим поражением структур диэнцефальной области или гипоталамуса. Установлено, что они возникают не изолированно, а при усилении симпатических влияний других уровней симпатоадреналовой системы при участии когнитивных факторов. Лечение вегетативных кризов предполагает применение препаратов, оказывающих противокризовое действие, купирующих паническую атаку, воздействующих на психовегетативный синдром и влияющих на нейромедиаторные процессы в лимбико-гипоталамо-ретикулярном комплексе. С этой целью применяют средства базисной терапии: антидепрессанты – трициклические (амитриптилин), мелипрамин и бензодиазепины – клоназепам (антелепсин). Для купирования криза иногда достаточно принять сублингвально по 1-2 табл. диазепама, при отсутствии эффекта – в сочетании с 1 табл. пропранолола и 20-30 каплями валокардина. Иногда больной может купировать криз с помощью аутотренинга. Учитывая тот факт, что в межкризовом периоде у больных выявляется адренореактивность симпатоадреналовой системы, патогенетическая терапия должна предполагать применение препаратов, относящихся к группе адреноблокаторов. В случае гиперактивности симпатоадреналовой системы с избыточной стимуляцией бета-адренорецепторов рекомендуют применять бета-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин), атенолол. Лечение панических атак должно включать также применение альфа-адреноблокаторов, которые особенно показаны при исходно высоких цифрах артериального давления. В таких случаях доказана высокая терапевтическая эффективность препарата Пирроксан, который относится к группе синтетических средств. Пирроксан блокирует передачу нервного возбуждения в области адренорецепторов за счет нарушения взаимодействия медиатора с адренореактивными системами, не влияя на передачу возбуждения в ганглиях и не изменяя процессы образования медиатора и выделения его из постганглионарных нервных окончаний. Таким образом, терапевтическая эффективность препарата Пирроксан определяется альфа-адреноблокирующим действием как на периферические, так и на центральные адренергические системы, влиянием на нейромедиаторные процессы, преимущественно, заднего гипоталамуса, что обусловливает уменьшение активности симпатоадреналовой системы (М.Д.Машковский, 1977). Поэтому препарат широко применяется для лечения заболеваний, в основе которых лежит повышение симпатического тонуса. Пирроксан уменьшает психическое напряжение, тревогу при депрессивных состояниях (В.П.Косинский, 1982). У больных аллергическими дерматозами, диссеминированным нейродерматитом, хронической крапивницей препарат быстро уменьшает или устраняет зуд (В.А.Гребенников и соавт., 1989). Пирроксан оказывает положительный эффект при лечении проявлений абстинентного синдрома при алкоголизме и наркоманиях (Н.А.Паткина и соавт., 1980). В публикациях прошлых лет сообщалось, что применение Пирроксана, особенно при внутривенном введении, является эффективным средством лечения гипертонических церебральных кризов (Н.С.Селюжицкий, 1982). Использование Пирроксана в сочетании с гипотиазидом положительно влияло на параметры центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью (И.П.Бондаренко и соавт., 1986). Описано центральное седативное действие препарата, связанное с блокадой альфа-адренорецепторов в области заднего гипоталамуса. Гипотензивный эффект Пирроксана определяется значительным уменьшением общего периферического и, видимо, почечного сопротивления (Б.Я.Зонис и соавт., 1981). Экспериментально на собаках показано, что Пирроксан положительно влияет на ауторегуляцию мозгового кровотока при снижении АД, что определяется непосредственным адреноблокирующим действием препарата (М.Д.Гаевый, В.Е.Погорелый, 1983). Конечно, арсенал лекарственных средств, применяемых при лечении артериальной гипертензии, в настоящее время значительно расширился. Согласно Рекомендациям ВОЗ (1999) и Европейского общества гипертензии (2003) он включает шесть классов антигипертензивных средств: диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция (пролонгированного действия), альфа-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ. Каждый из препаратов приведенных классов имеет преимущества и определенные недостатки, но они занимают важное место в нормализации АД при артериальной гипертензии. Альфа-адреноблокатор Пирроксан не приводится в Рекомендациях как препарат первой линии лечения артериальной гипертензии. Вместе с тем, использование только современных антигипертензивных средств с целью нормализации АД не всегда предотвращает развитие вегетативных кризов у пациентов. Эффективность лечения в таких случаях можно повысить дополнительным включением в схему лечения Пирроксана. Препарат смягчает адренореактивность у больных с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу (М. В. Васин и соавт., 2002), а также способствует предотвращению развития гипертензивных кризов (Е.С.Котовская, Е.В.Ерина, 1982). Целью нашего исследования было изучение влияния антигипертензивной терапии с включением препарата Пирроксан («Фармакон», Россия) на частоту и выраженность неосложнённых вегетативных пароксизмов у больных с мягкой формой артериальной гипертензии. Материалы и методы Проведено клинико-электрофизиологическое обследование 56 больных с мягкой формой артериальной гипертензии (МАГ) и неосложнёнными вегетативными пароксизмами. Среди обследованных преобладали лица женского пола – 43 пациентки, мужчин было 13 в возрасте от 27 до 55 лет (средний возраст – 41,3±1,4 года). Длительность заболевания составила от одного года до 5 лет. Диагноз “мягкая” артериальная гипертензия ставили в соответствии с Рекомендациями комитета экспертов ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999 г.): при: повышении уровня систолического АД 140-159 мм рт. ст., диастолического АД – 90-99 мм рт. ст. и, если такое повышение являлось стабильным, т.е. подтверждалось при повторных измерениях АД (не менее, чем 2-3 раза в разные дни на протяжении 4 недель). Вместе с тем, необходимо отметить, что эти критерии постоянно совершенствуются. Например, в США при оценке тяжести и лечения артериальной гипертензии (АГ) рекомендованы следующие критерии МАГ: диастолическое АД (в пределах 90-99 мм рт. ст.) и/или систолическое (140-179 мм рт. ст.). (Д.В.Небиеридзе и соавт., 1996). Всем больным обследовали состояние соматического, неврологического статуса, вегетативной нервной системы (вегетативный тонус и вегетативную реактивность), исследовали глазное дно, проводили регистрацию ЭКГ, ЭЭГ, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) магистральных сосудов головы и транскраниальную допплерографию (ТКД). Так как меры немедикаментозного контроля АД были неэффективны, всем больным при систолическом АД 140 мм рт. ст. и выше, диастолическом – 90 мм рт. ст. назначали антигипертензивную терапию. Предпочтение отдавали тем препаратам или их лекарственным формам, которые обеспечивали стабильное снижение АД в течение суток и не вызывали метаболических нарушений: ингибиторы АПФ (каптоприл) в комбинации с гидрохлортиазидом в дозе 12,5– 25 мг/сут. В случае развития неосложнённого вегетативного пароксизма, являющегося проявлением церебрального гипертензивного криза, назначали каптоприл 25-50 мг сублингвально, дибазол 0,5% раствора 2-4 мл внутримышечно. Вегетативные кризы купировали применением бензодиазепиновых производных (антелепсин), а также Пирроксана 1% раствора 2 мл или дроперидола внутримышечно. В зависимости от применяемой в межкризовом периоде терапии, направленной на нормализацию АД и профилактику вегетативных пароксизмов, больные методом случайной выборки распределены на две группы: первую (основную) группу составили 36 больных, лечение которых включало противогипертензивные средства в сочетании с препаратом Пирроксан в виде двухнедельных курсов по 1 таблетке (15 мг) 3 раза в сутки, затем - по 1 таблетке 2 раза в сутки, в последующем - в течение одной недели по 1 таблетке один раз в день через рот. Международное и химическое название препарата Пирроксан – пророксан: (6-4 – (-фенилпиролидинил-2) пропионил) – 4 диоксана гидрохлорид. Он выпускается в таблетках, каждая из которых содержит 0,015 г Пирроксана. Фармакологическая группа: блокатор альфа-адренорецепторов, СО2САО7. Вторая группа (контрольная) включала 20 больных, которым проводилась терапия с использованием только антигипертензивных и седативных средств. Клинические группы были сопоставимы по демографическим характеристикам, средними показателями АД, частотой и выраженостью вегетативных пароксизмов. Обследование проводили в клинических и амбулаторных условиях. Контроль эффективности лечения осуществляли на основании анализа и регресса субъективных симптомов, результатов мониторирования АД, клинической динамики вегетативных проявлений. Длительность наблюдения за больными составила 6-8 недель. ^ Анализ неврологической клиники больных с мягкой формой АГ показал, что в межкризовом периоде больные жаловались на головную боль, головокружение, нарушения сна, уменьшение его продолжительности, нередко отмечали тревожное состояние. Эти субъективные симптомы относительно часто повторялись (не реже одного раза в неделю на протяжении последних 3 мес). Характерным было усиление жалоб во время умственной работы. Таким образом, у больных с МАГ выявлялись клинические признаки начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга. Вместе с тем, у 5 больных с МАГ имели место асимптомные лакунарные инфаркты мозга, верифицированные МРТ-сканированияем В неврологическом статусе у 38 больных выявлялись рефлексы орального автоматизма (ротовой рефлекс Бехтерева, назо-лабиальный), что свидетельствовало о дисфункции образований подкоркового уровня (А.Р.Винницкий, 1968). Органическую сущность мягкой формы АГ раскрывает наличие у 42 больных патологических рефлексов на верхних конечностях (Россолимо, Гофмана, Якобсона-Ласка), а также на нижних: Штрюмпеля (у 25), Шарапова-Раскольникова (у 18). Это дает основание считать, что мягкая АГ не является чисто терапевтической проблемой. Полисистемность расстройств при этом заболевании свидетельствует о том, что патология МАГ должна изучаться совместно: терапевтами и неврологами. У большинства обследованных выявлялись признаки системного сосудистого заболевания: гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов глазного дна (ангиопатия). Пароксизмальные нарушения у 27 больных проявлялись неосложненными вегетативными пароксизмами симпато-адреналовой направленности с дополнительным подъемом АД до 190-200/110-115 мм рт. ст., реже снижением АД до 90-100/60-70 мм рт. ст. (у 14 пациентов) – при вагоинсулярных кризах; у 15 больных пароксизмы проявлялись смешанной симптоматикой. Частота их была разной – от одного до нескольких раз в месяц. В течение наблюдения на фоне проводимой терапии положительная динамика субъективных симптомов (головной боли, головокружения) и уровня АД происходила у всех больных как первой, так и второй групп обследованных. Однако, степень нормализации вегетативного дисбаланса у них была разной. У больных первой группы, принимавших Пирроксан, уже на второй неделе лечения уменьшились признаки тревожных расстройств, являющихся субъективным отражением нейровегетативного дисбаланса, связанного с активацией симпатоадреналовой системы. Регистрировалась нормализация ЭЭГ-потенциалов. Такой позитивной динамики вегетативного дисбаланса у больных второй группы не отмечалось. У 2/3 больных комплексное лечение с использованием Пирроксана значительно уменьшало активацию симпатоадреналовой системы, а к концу периода наблюдения купировало вегетативные пароксизмы. Вместе с тем, у 1/3 обследованных полного прекращения вегетативных кризов не наступило. В этих случаях больным дополнительно назначали амитриптилин или селективные бета-адреноблокаторы (атенолол). У больных второй группы, не принимавших Пирроксан, антигипертензивная терапия способствовала нормализации АД, несколько смягчала проявления вегетативного дисбаланса, однако не приводила к полному прекращению вегетативных пароксизмов. Таким образом, включение в комплекс антигипертензивной терапии больных с мягкой формой АГ и вегетативными кризами неселективного альфа-адреноблокатора, в частности Пирроксана, сопровождалось стабильным гипотензивным эффектом, регрессом у большинства больных вегетативных гипертензивных кризов. Положительные терапевтические эффекты Пирроксана проявлялись не только нормализацией нарушенного вегетативного дисбаланса у больных, но и улучшением кровообращения головного мозга за данными ТКД, восстановлением нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока. Считают, что альфа-адреноблокаторы оказывают положительное влияние на липидный и углеводный обмен. Переносимость лечения Пирроксаном, в целом, хорошая. В отдельных случаях отмечено головокружение, сонливость, явления ортостатической гипотонии, которые быстро проходили при уменьшении дозы препарата. Препарат противопоказан при атеросклерозе сосудов, ИБС. Выводы
Литература:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям