Общая характеристика работы актуальность темы
|
|
Скачать 276.14 Kb.
|
  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Опухоли головного мозга составляют 1.8-2.3% от общего числа онкологических заболеваний, а частота заболеваемости первичными опухолями головного мозга достигает 14,1 на 100000 населения. Глиальные опухоли составляют 40-50% всех первичных опухолей головного мозга, причём у взрослых пациентов 90% опухолей локализуются в больших полушариях мозга и 55-60% из них являются злокачественными (Walker et.al., 1985, Enam et.al, 2000). Отдалённые результаты лечения данных больных остаются не совсем удовлетворительными, средняя продолжительность жизни по данным разных авторов составляет до 14 месяцев для мультиформной глиобластомы и 25 месяцев для анапластической астроцитомы. Средняя смертность от опухолей головного мозга составляет 11,8 на 100 тысяч населения в год и занимает 6-7 место среди причин смерти от злокачественных опухолей (Никифоров Б.М. с соавт., 2003). Успешное удаление опухолей головного мозга является сложной задачей при нейрохирургических операциях, даже в случаях макроскопически тотального удаления опухоли радикальность резекции по данным контрольных КТ и МРТ головного мозга подтверждается менее чем у 40-50 % больных (Forsting M. et.al., 1994, Qnigley M.R. et.al., 1991). При этом сохраняется довольно высокий процент субтотального (25-65 %) и частичного до 25% наблюдений удаления опухолей (Главацкий А.Я. с соавт., 2002, Голанов А.В. с соавт., 2002). Объем хирургического вмешательства имеет различное прогностическое значение, а выживаемость больных прямо связана с радикальностью операции (Anderson D. et.al., 1993, Rauhut F. et al., 1996). Принципиальной задачей лечения является качество и продолжительность жизни пациента. Удаление новообразований, локализующихся в пределах функционально значимых зон больших полушарий головного мозга, представляет еще более сложную нейрохирургическую проблему. Большое число новообразований поражают функционально значимые зоны. Таковыми в больших полушариях головного мозга являются задне-лобно-теменная (двигательные и чувствительные зоны), а также теменно-височная область в доминантном полушарии (речевые центры). Так, 60% всех олигодендроглиом и 11% всех глиобластом локализуются фронтопариетально, в области роландовой борозды (Кауе and Laws, 1995), а, к примеру, 50% всех артериовенозных мальформаций (АВМ) располагаются вблизи сенсомоторных и речевых центров (Филатов Ю.М., 1975). При поражении больших полушарий в области функционально значимых зон вероятность нарастания неврологического дефицита после нейрохирургических вмешательств велика и по данным разных авторов достигает 30% (King et al., 1987; Born et al., 1995). Большинство нейрохирургов продолжают и в настоящее время оперировать в меру своих знаний классической топографии и пространственного воображения. При этом современные данные функциональной анатомии коры головного мозга показали, что распределение первичных двигательных и чувствительных, а также речевых центров гораздо шире и более вариабельно, чем по классическому учению (King et al., 1987; Silbergeld 1993; Ojemann G. et al., 1989). Поэтому до сих пор существует риск ошибки в точности доступа и радикальности удаления опухоли, особенно при небольших ее размерах, нечетких границах между здоровой и патологической тканью, а также при расположении опухоли в функционально значимых зонах. Компромиссом, сочетающим стремление соединить истинно стереотаксическую точность с комфортными условиями операций у больных с разнообразной нейрохирургической патологией, особенно при локализации новообразования в области функционально значимых зон, стали различные навигационные системы и картирование мозга. ^ Усовершенствование планирования хирургического доступа у больных с супратенториальными опухолями, расположенными в функционально значимых зонах, с помощью безрамочной нейронавигации и с учетом проведения пред- и интраоперационного картирования мозга. ^ 1. Определить роль пред- и интраоперационного картирования мозга, а также использования нейронавигации в планировании хирургического доступа
^ На основании результатов хирургического лечения выполнен анализ эффективности комплексного использования пред- и интраоперационного картирования мозга и безрамочной навигации для усовершенствования планирования оперативного доступа к опухолям, располагающимся в функционально значимых зонах коры головного мозга. ^ Оптимизирована методика безрамочной навигации с разработкой показаний и недостатков метода с целью улучшения результатов хирургического лечения больных с опухолевыми образованиями в областях, прилежащих к функционально значимым зонам коры, в частности к двигательным и речевым центрам. ^ 1. Современные инструментальные методы, такие как фМРТ, МР-венография и электрофизиологический мониторинг являются высоко информативными и эффективными методами пред- и интраоперационного планирования оперативных вмешательств в области функционально значимых зон коры головного мозга. 2. Пред- и интраоперационное картирование совместно с безрамочной навигацией оптимизируют планирование хирургического доступа к опухолям, расположенным вблизи функционально значимых зон коры головного мозга. 3. Метод фМРТ с высокой точностью (до 95%) выявляет расположение моторно-сенсорной коры, а также позволяет определять основные речевые зоны (Брока и Вернике) и их взаимоотношение с опухолевыми образованиями головного мозга. 4. Функциональная МРТ совместно с безрамочной навигацией позволяют оперировать больных с опухолями, расположенными вблизи речевых зон, без “пробуждения”, не увеличивая при этом риск послеоперационного неврологического ухудшения. 5. Безрамочная навигация в комплексном применении с картированием мозга позволяет снизить послеоперационный неврологический дефицит при стремлении максимальной резекции опухоли. ^ Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. Полученные данные в дальнейшем могут найти применение в практике специалистов других клиник. ^ Материалы диссертации доложены и обсуждались на V съезде нейрохирургов России (2009 г.), 1-ом Съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием (2009), XIV Международном Нейрохирургическом Конгрессе (XIV World Congress of Neurological Surgery) (Boston, 2009), а также на 21-ом Международном Онкологическом Конгрессе (21st International Congress on Anti-Cancer Treatment) (France, 2010). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна из них в рецензированном журнале, рекомендованном ВАК РФ. Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (30 сентября 2009 г.) ^ Работа изложена на 161 странице, состоит из введения, 4-х глав, выводов, приложения. В работе имеется 17 таблиц, 53 рисунка и фотографии. Список литературы содержит 311 источников, из них 78 отечественных и 233 зарубежных. ^ Материалы и методы исследования. Исследуемая группа включает 74 мужчин и женщин преимущественно с внутримозговыми опухолями (глиомами различной степени злокачественности), расположенными в функционально значимых областях полушарий головного мозга. В том числе в исследование включено 5 пациентов с каверномами (табл.1). Все больные оперированы в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 05.08.07 по 20.03.09. Средний возраст пациентов в момент оперативного лечения составил 34,9 +_ 2 года (2,9 - 71 года), из них - 39 мужчин и 35 женщин. Все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 56 больных, у которых опухоль располагалась вблизи мото-сенсорной коры. Эта группа была разделена на две подгруппы: подгруппа 1А (30 пациентов) – оперирована с использованием только безрамочной навигации (без картирования мозга) и подгруппа 1Б (26 пациентов) – оперирована с применением безрамочной Таблица 1. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры.
навигации, фМРТ и электрофизиологической стимуляции. Во вторую группу вошли остальные 18 больных, у которых опухоль граничила с речевыми зонами (Брока или Вернике). Вторая группа также была разделена на две подгруппы: подгруппа 2А (9 пациентов) – оперирована с помощью фМРТ и безрамочной навигации и подгруппа 2Б (9 пациентов) - оперирована под локо-региональной анестезией “с пробуждением” (awake craniotomy). Диагностика проводилась в соответствии с принятыми стандартами верификации опухолей головного мозга. Для оценки состояния нейроонкологических больных использовалась шкала Карновского, которая оценивалась при поступлении пациента в стационар и при выписке пациента (Haberland N., 2000). Оценивался неврологический статус пациентов при поступлении, в раннем послеоперационном периоде и при выписке, использовалась шкала NCI-CTC (Toxicity Scale Version 2.0, 1999). Помимо оценки состояния по шкале Карновского, проводилась оценка уровня сознания с использованием классической классификации нарушений сознания, а также оценка выраженности общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Перед операцией всем больным (74 пациента) проводили МРТ головного мозга с контрастным усилением, по данным которой определяли локализацию и структуру опухоли, ее отношение к окружающим крупным сосудам, оболочкам мозга и др.. Также выполняли функциональную МРТ, с помощью которой выявляли двигательные зоны руки и ноги, а также речевые центры (Брока и Вернике) и их топографо-анатомические взаимоотношения с опухолью (всем больным из подгруппы 1Б /26 пациентов/ и всем больным из второй группы /18 пациентов/). При расположении объемного образования вблизи или в проекции крупных кортикальных вен проводилась так называемая 3D реконструкция конвекситальных вен (13 пациентов). С целью уточнения речевого статуса и квалификации речевого дефекта всем больным 2-ой группы (18 пациентов) до операции проводилось стандартное нейропсихологическое обследование с развернутым изучением речевых функций. Особое внимание уделялось степени доминантности полушария по речи, которое определялось с помощью дихотического прослушивания (Kimura D.). В своем исследовании для проведения оперативного вмешательства мы использовали систему безрамочной нейронавигации Vector Vision (BrainLab, Германия). Суть методики заключалась в следующем. За 1-2 дня перед операцией проводилась МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием. Количество получаемых срезов - 67-70 на одного пациента. Затем данные МРТ переносились в нейронавигационную систему с последующим автоматическим созданием трехмерной модели головы пациента. После регистрации данных в нейронавигационой системе проводили первый этап навигации – предоперационное планирование, которое заключалось в установке виртуальных точек планируемого доступа для предоперационного построения оптимальной траектории к патологическому очагу, а при необходимости делали трехмерное построение этого очага. Траектория доступа рассчитывалась таким образом, чтобы не повредить функционально значимые зоны, в т.ч. выявленные при фМРТ. После введения больного в наркоз и жесткой фиксации головы пациента в скобе Мейфилда, что является обязательным условием для навигации и общепринятым стандартом в нейрохирургии, производился второй этап – интраоперационный. Регистрация головы пациента в нейронавигационной установке. К скобе Мейфилда прикреплялся своего рода "антенна"- активный следящий инфракрасный датчик. Смещение датчика относительно головы после регистрации может привести к искажению интраоперационных данных, потому важным условием являлась жесткая связь скобы и датчика. Затем проводили регистрацию с помощью активного инфракрасного устройства обратной связи (пойнтер), используя естественные анатомические ориентиры (надбровные дуги, нижний край глазницы, переносицу и др.). После регистрации навигационная система выдает точность соответствия головы пациента и виртуальной модели на дисплее. Средняя погрешность составила 2,2±1.2мм. (допустимое максимальное отклонение, установленное производителем - 5мм). Под контролем данных дисплея навигационной установки в режиме реального времени с помощью инфракрасного зонда планировался экономный кожный разрез и краниотомия, определяли оптимальное место энцефалотомии, траекторию до опухоли и границы опухоли (рис.1,2). Также определяли расположение функционально важных зон, выявленных до операции при фМРТ. Следующим этапом производили электрофизиологическое картирование функционально значимых зон (их корковых отделов). При этом оценивалась степень совпадения локализации этих областей по данным предоперационной фМРТ и интраоперационного электрофизиологического контроля. Во время операции удаления опухоли осуществляли электрофизиологическую стимуляцию и субкортикальных проводящих путей с целью максимального их сохранения при инфильтрации опухолевым процессом. Интраоперационное картирование речевых зон проводилось при краниотомии с пробуждением больного до полного контакта с ним /awake craniotomy/ (рис3).   Рис. 1 Клинический пример №1. Планирование хирургического доступа к опухоли (экономный кожный разрез, небольших размеров трепанационное окно).   Рис. 2 Клинический пример №1. Выбор траектории доступа до опухоли (через прецентральную борозду).   Рис. 3 Клинический пример №2. Совпадение данных пред- и интраоперационного картирования. А – фМРТ: зона Брока, обозначенная оранжевым цветом; стрелка указывает на опухоль. Б – интраоперационная идентификация зоны Брока. ^ Структура и динамика неврологических нарушений. Анализ структуры уровня сознания в дооперационном периоде показал, что большее число пациентов (98,6%) было в ясном сознании и только у одного больного (1,4%) из 1А подгруппы с глубинно расположенной опухолью левой теменно-височной области отмечалось умеренное оглушение. Этому больному не проводилось картирование мозга, он, как и все пациенты из 1А подгруппы, был оперирован только с использованием безрамочной нейронавигации. Такой высокий процент больных в ясном сознании, вошедших в исследование, объясняется необходимостью проведения в предоперационном периоде как картирования мозга (фМРТ), так и подготовкой к операции с пробуждением (awake craniotomy), что, в свою очередь, возможно только при ясном сознании и адекватном поведении. После операции количество больных в ясном сознании составило 97,3%, и у двоих пациентов из первой группы (2,7%) отмечалось глубокое оглушение из-за возникшего отека мозга. При оценке двигательных нарушений в первой группе при поступлении и в раннем послеоперационном периоде выявлено, что доля пациентов с отсутствием двигательных нарушений и с легким гемипарезом как в 1А подгруппе, так и 1Б подгруппе после операции уменьшилась (для 1А подгруппы на 6,6% и 3,3% соответственно, для 2Б подгуппы на 3,8% и 7,7% соответственно), но в тоже время увеличилась доля больных с рефлекторным и глубоким гемипарезом опять таки же как в 1А, так и 1Б подгруппах (для 1А подгруппы на 6,7% и 6,7% соответственно и для 1Б подгруппы на 7,7% и 3,8% соответственно). Однако доля пациентов с умеренным гемипарезом после операции в 1А подгруппе уменьшилась на 3,4%, в то время как в 2А подгруппе не изменилась (таб. 2). Несмотря на определенную схожесть динамики неврологических нарушений в 1А и 1Б подгруппах, вполне объяснимую применением одной и той же методики безрамочной нейронавигации в обеих подгруппах, мы не ставили своей первоочередной задачей проводить статистически достоверное сравнение этих подгрупп, исходя из которого можно было бы сделать вывод о ценности использования той или иной методики. Это объясняется тем, что отбор больных для обеих подгрупп был неравнозначный, т.е. в 1Б подгруппу, Таблица № 2 Двигательные нарушения до операции и в раннем послеоперационном периоде в первой группе
в которой в отличие от 1А подгруппы помимо безрамочной навигации проводилось картирование мозга, относили пациентов с более «близким» расположением опухоли к функционально важным зонам. Речевые нарушения при поступлении и в раннем послеоперационном периоде имелись у 3 больных (10%) из 1А подгруппы и 5 пациентов (19,2%) из 1Б подгруппы. Среди них в 6 случаях отмечалась моторная афазия, которая чаще носила афферентный характер, и в одном случае – амнестическая афазия. Степень речевых нарушений во всех случаях расценивалась как легкая (согласно ниже приведенной классификации – затруднена способность к общению(табл.4)). Следует обязательно отметить, что выше перечисленные больные с речевыми нарушениями были включены именно в первую (1), а не во вторую (2) группу потому, что у них в клинической картине превалировали симптомы поражения двигательных и чувствительных центров руки и(или) ноги, а не речевых зон. В то же время при рентгенологическом исследовании (МРТ, фМРТ) опухоль так же располагалась «ближе» к зонам руки и ноги, нежели чем к речевым областям. При анализе двигательных нарушений во второй группе выявлено, что до операции у 5 больных отмечался рефлекторный гемипарез, у 2 пациентов – легкий гемипарез и в 12 случаях двигательные нарушения отсутствовали. В раннем послеоперационном периоде рефлекторный гемипарез имелся у 6 больных, легкий гемипарез – у 1 пациента и в 11 случаях двигательные нарушения отсутствовали. Более грубых нарушений в двигательной сфере у пациентов данной группы не было. Ретроспективно сравнивая и оценивая структуру речевых нарушений у пациентов подгруппы А и подгруппы Б второй группы до операции и в раннем послеоперационном периоде обнаружено, что основным видом речевых нарушений явилась моторная афазия (в 3 и 2 случаях соответственно) (таб. 3). При анализе динамики речевых нарушений, количество больных с отсутствием речевых нарушений после операции в подгруппе 2А уменьшилось на одного больного, а в подгруппе 2Б увеличилось на одного больного, с затруднением способности к общению - увеличилось на одного пациента и уменьшилось на 2 пациента, с нарушением способности к общению – Таблица № 3 Основные виды речевых нарушений во второй группе
Таблица № 4 Структура речевых нарушений до операции и в раннем послеоперационном периоде во второй группе
не изменилось и увеличилось на одного больного соответственно. (таб.4). Таким образом в подгруппе 2А, которая была оперирована с использованием навигации и данных фМРТ, по сравнению с подгруппой 2Б, которая оперирована с пробуждением, отмечаются незначительно худшие результаты. Однако эти данные из-за малого количества больных являются статистически малодостоверными. При оценке неврологического статуса в послеоперационном периоде и при выписке все пациенты были разделены на 3 условные группы: 1) имеющие стойкие неврологические нарушения; 2) преходящие неврологические нарушения, 3) не имеющие нарастания неврологических нарушений в послеоперационном периоде. Степень двигательных нарушений в первой группе распределилась следующим образом: стойкие нарушения в подгруппе 1А составили 43,3% (13 пациентов), в подгруппе 1Б – 61,5% (16 пациентов), преходящие нарушения - 10% (3 пациентов) и 11,6% (3 пациентов), без нарушений — 46,7% (14 пациента) и 26,9% (7 пациентов) соответственно (рис. 4).  Рис. 4 Степень двигательных нарушений у пациентов первой группы при выписке. При этом анализ динамики двигательных нарушений в предоперационном периоде и на момент выписки из стационара в первой группе показал, что с улучшением в подгруппе 1А выписано 26,7%, в подгруппе 1Б 38,5%; с ухудшением 10% и 7,7%; без существенной динамики 63,3% и 53,8% пациентов соответственно (рис. 5).  Рис. 5 Динамика двигательных нарушений в первой группе при выписке по сравнению с предоперационным неврологическим статусом Степень речевых нарушений во второй группе распределилась следующим образом: стойкие нарушения в подгруппе 2А составили 3 пациентов, в подгруппе 2Б – 2 пациентов, преходящие нарушения - 2 пациентов и 1 пациент, без нарушений — 4 пациента и 6 пациентов соответственно. Анализ динамики речевых нарушений в предоперационном периоде и на момент выписки из стационара во второй группе показал, что с улучшением в подгруппе 2А выписано 2 больных, в подгруппе 1Б также 2 больных; с ухудшением 2 больных и 1 больной; без существенной динамики 5 и 6 пациентов соответственно. ^ В зависимости от размера опухоли, ее локализации, анатомо-топографического взаимоотношения с функционально важными структурами головного мозга выбирался оптимальный оперативный доступ. В ходе операций исходили из принципа, что внутримозговые опухоли подлежат максимальному удалению в пределах функционально обоснованных границ. При этом операция должна предусматривать минимизацию хирургической травмы, максимальное сохранение мозговых структур, анатомическую и функциональную целостность артериальных сосудов и венозных коллекторов, обеспечение качества жизни больных в послеоперационном периоде. Для анализа результатов хирургического вмешательства все операции по степени радикальности разделены на: А. Тотальное удаление опухоли:
- послеоперационное контрольное радиологическое исследование (КТ и/или МРТ) с контрастным усилением (К/У) не выявляет опухолевую ткань. Б. Субтотальное удаление опухоли:
В. Частичное удаление опухоли; - частичным удалением считается такое хирургическое вмешательство, при котором объем оставленных фрагментов (по данным КТ и/или МРТ с К/У) больше, чем 25% первоначального объема опухоли. Степень радикальности прямого оперативного вмешательства объективно оценивалась послеоперационным рентгенологическим исследованием. Структура радикальности хирургических вмешательств в первой группе по данным протоколов оперативных вмешательств и результатам рентгенологических исследований распределена следующим образом (таблица № 5). Таблица №5. Радикальность удаления опухолей головного мозга в первой группе
Анализ радикальности оперативных вмешательств в обеих подгруппах первой группы показал, что доля тотально удаленных опухолей в подгруппе 1А выше, чем в подгруппе 1Б (66,7% и 61,5% соответственно). Тогда как доля субтотально удаленных опухолей выше в подгруппе 1Б (26,7% и 30,8%), а частично удаленных – различается незначительно (6,7% и 7,7% соответственно). В подгруппах 2А и 2Б второй группы применялись различные методики, при этом значительных различий в радикальности хирургических вмешательств не отмечается. Однако это сравнение статистически малодостоверно (таблица № 6). Таблица №6. Радикальность удаления опухолей головного мозга во второй группе
^ На предоперационном этапе фМРТ проведена всем больным из 1Б подгруппы (26 случаев), у которых опухоль располагалась вблизи сенсомоторной коры. Из них по показаниям интраоперационное картирование выполнено в 24 случаях. У 3 пациентов (12,5%) прямая электростимуляция или не выявляла моторно-сенсорную кору, или прекращалась вследствии появления признаков эпиактивности. У остальных 21 больных (87,5%) были получены достоверные признаки моторного раздражения. Сравнивалось расстояние до двигательной коры от указанной на предоперационном МР изображении «опорной точки» (граница опухоли и мозгового вещества, реже-точка ветвления конвекситальных вен). Расхождением считалась ошибка в расстоянии более чем на один сантиметр. Из 21 случая успешного получения моторного ответа, расхождение с данными предоперационного планирования о взаиморасположении мото-сенсорной коры и предложенных ориентиров составило менее 5% верифицированных наблюдений (одно наблюдение). Описанные результаты представлены в таблице 7. Таблица № 7 Сопоставление пред- и интраоперационных данных о локализации первичной моторной коры в 1Б подгруппе
С интраоперационным картированием речевых зон (методика awake craniotomy) прооперированы все больные из 2Б подгруппы (9случаев), у которых внутримозговое образование располагалось в околосильвиевой области рече-доминантного полушария. Перед операцией также всем пациентам проведена функциональная МРТ с целью определения основных речевых зон – зон Брока и Вернике. У 5 больных новообразование располагалось вблизи зоны Брока, а у 4 пациентов – вблизи с зоной Вернике. При интраоперационной идентификации речевых областей акцент ставился на поиске именно тех зон, которые были выявлены при фМРТ, а не на всех зонах, ответственных за речь у данного пациента. При прямой электростимуляции коры и соответствующих ей субкортикальных путей те или иные нарушения речи (в зависимости от локализации патологического процесса) выявлены у всех больных 2Б подгруппы. По аналогии с интраоперационным картированием моторно-сенсорной коры сравнивалось расстояние до речевой зоны (Брока или Вернике) от выбранной на предоперационной фМРТ «опорной точки», в качестве которой чаще выбиралась граница опухоли и мозгового вещества. Расхождением считалась ошибка в расстоянии более чем на один сантиметр. В результате анализа получено, что расхождений между данными пред- и интраоперационного картирования о локализации основных речевых зон в 2Б подгруппе не было. Учитывая эти результаты и несмотря на их невысокую статистическую достоверность из-за малого количества наблюдений в ряде случаев больным с новообразованиями, располагающимися вблизи речевых зон, вместо операции “с пробуждением” проводилось хирургическое вмешательство с использованием безрамочной навигации и данных предоперационной функциональной МРТ. К таким случаям были отнесены пациенты с внутримозговыми опухолями небольших или средних размеров, не инфильтрирующих или частично инфильтрирующих речевую зону, с невыраженным перифокальным отеком и с предполагаемым незначительным смещением мозговых структур во время операции. Перспективным в этом отношении является также удаление каверном. С использованием безрамочной навигации и данных функциональной МРТ были прооперированы все больные из 2А подгруппы. Заключение. На сегодняшний день навигационные технологии получили широкое распространение в практической нейрохирургии. Безрамочная навигация, основанная на предоперационных КТ и МРТ (в т.ч. и фМРТ), позволяет спланировать хирургический доступ, свести к минимуму кожный разрез, уменьшить размер трепанации, однако она не учитывает изменение анатомии головного мозга в ходе оперативного вмешательства. Причинами изменения анатомии являются, прежде всего, удаление объема опухоли, отек мозга, а также потеря цереброспинальной жидкости, которые и приводят к смещению мозга. Для решения этой проблемы в настоящее время используются различные методики интраоперационной визуализации (КТ, МРТ, ультрасонография). Однако эти методики не позволяют в достаточной мере снизить риск повреждения функционально значимых зон при расположении патологического образования вблизи этих зон. Данные предоперационной фМРТ, внесенные в нейронавигационную систему и отражающие расположение новообразования и функционально важной области, из-за смещения мозга в ходе операции становятся менее достоверными. В этой ситуации используется интраоперационное электростимуляционное картирование, позволяющие скорректировать данные навигационной модели и значительно снизить вероятность повреждения функционально значимых зон. Важную роль в планировании хирургического доступа на дооперационном этапе наряду с навигационной системой имеет функциональная МРТ (с 3D реконструкцией кортикальных вен). По нашим данным, а также данным других авторов с помощью функциональной МРТ с высокой точностью можно выявить расположение двигательных и чувствительных зон коры, а также основные речевые центры (Брока и Вернике), их топографическое взаимоотношение с опухолью. Трехмерная (3D) реконструкция кортикальных вен играет важную роль в визуализации крупных вен, находящихся в проекции объемного образования. Эти методы при их комплексном использовании дают возможность планировать хирургический доступ таким образом, чтобы снизить вероятность повреждения функционально значимых зон, церебральных сосудов, уменьшить травматизацию здоровой мозговой ткани при стремлении к максимальной резекции опухоли. ВЫВОДЫ 1. Современные инструментальные методы, такие как фМРТ, МР-венография и электрофизиологический мониторинг являются высоко информативными и эффективными методами пред- и интраоперационного планирования оперативных вмешательств в области функционально значимых зон коры головного мозга. 2. Пред- и интраоперационное картирование совместно с безрамочной навигацией оптимизируют планирование хирургического доступа к опухолям, расположенным вблизи функционально значимых зон коры головного мозга. 3. Метод фМРТ с высокой точностью (до 95%) выявляет расположение моторно-сенсорной коры, а также позволяет определять основные речевые зоны (Брока и Вернике) и их взаимоотношение с опухолевыми образованиями головного мозга. 4. Функциональная МРТ совместно с безрамочной навигацией позволяют оперировать больных с опухолями, расположенными вблизи речевых зон, без “пробуждения”, не увеличивая при этом риск послеоперационного неврологического ухудшения. 5. Безрамочная навигация в комплексном применении с картированием мозга позволяет снизить послеоперационный неврологический дефицит при стремлении максимальной резекции опухоли. ^ 1. Если по данным МРТ головного мозга опухоль расположена вблизи мото-сенсорной коры, то на дооперационном этапе целесообразно выполнение функциональной МРТ, а удаление опухоли проводить с использованием безрамочной навигации и электрофизиологического картирования. 2. При локализации опухоли вдали от мото-сенсорной коры нет необходимости для пред- и интраоперационного картирования, а удаление опухоли можно проводить с использованием только безрамочной навигации, которая расширяет возможности хирурга. 3. При расположении опухоли по данным МРТ головного мозга вблизи речевых зон до операции следует провести функциональную МРТ. Если при этом опухоль имеет небольшие или средние размеры, не инфильтрирует или частично инфильтрирует речевую зону, а перифокальный отек не выражен, то вместо операции “c пробуждением” для удаления опухоли возможно использование безрамочной навигации. ^ 1. Планирование хирургического доступа при удалении внутримозговых опухолей больших полушарий с использованием фМРТ, картирования мозга, навигационных систем и электрофизиологического мониторинга / Лошаков В., Жуков В., Пронин И., Лубнин А., Кобяков Г., Буклина С., Хить М. // 5 Съезд нейрохирургов России: Тезисы докладов. - Уфа, 2009. - С.281-282. 2. Планирование хирургического доступа при удалении внутримозговых опухолей больших полушарий с использованием фМРТ, картирования мозга, навигационных систем и электрофизиологического мониторинга / Лошаков В., Жуков В., Пронин И., Лубнин А., Кобяков Г., Буклина С., Хить М. // Журнал нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2009. – № 2,3. - С.36. 3. Планирование хирургического доступа при удалении внутримозговых опухолей больших полушарий с использованием фМРТ, навигационных систем и электрофизиологического мониторинга / В.А. Лошаков, В.Ю. Жуков, И.Н. Пронин, А.Ю. Лубнин, Г.А. Щекутьев, С.Б. Буклина, М.А. Хить // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. – 2010. - № 2. - С. 9-13. 4. Planning of surgical approach to the tumors proximal to eloquent brain areas using neuronavigation, cortical mapping and fMRI / Loshakov V.A., Jukov V.Yu., Pronin I.N., Kobiakov G.L., Khit M.A., Buklina S.B. // 14 World Congress of Neurological Surgeons. – Boston, USA, 30 August – 4 September 2009. 5. Planning of surgical approach to the tumors proximal to eloquent brain areas using neuronavigation, cortical mapping and fMRI / Loshakov V.A., Jukov V.Yu., Pronin I.N., Kobiakov G.L., Khit M.A., Buklina S.B. // 21st International Congress on Anti-Cancer Treatment. – Paris, France, 1 – 5 February 2010. СПИСОК СОКРАЩЕННЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография фМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография МР - венография – магнитно-резонансная венография УС - ультрасонография УЗИ - ультразвуковое исследование НН - нейронавигация ПЦИ – передняя центральная извилина ЗЦИ – задняя центральная извилина |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям