Дифференциальные подходы к диагностике и лечению врождённой косолапости у детей 14. 01. 19 Детская хирургия
|
|
Скачать 267.06 Kb.
|
|
На правах рукописи Крестьяшин Илья Владимирович Дифференциальные подходы к диагностике и лечению врождённой косолапости у детей 14.01.19 – ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Доктор медицинских наук, профессор Попов В.В. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Байдин С.А. Доктор медицинских наук, профессор Шеин В.Н. ^ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России. Защита диссертации состоится «23» мая 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «27» марта 2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова ^ Актуальность проблемы. Согласно современной статистике врождённая косолапость составляет от 5 до 8% в структуре всех врожденных заболеваний опорно-двигательной аппарата у детей ( Волков С.Е. 1999; Захаров Е.С., Гисак С.Н., 2000). По оценкам всемирной организации здравоохранения во всём мире каждый год рождается более 100000 детей с врождённой косолапостью. 80 % из них приходятся на развивающиеся страны. Большинство не получают лечения или получают его не в полном объёме. В настоящее время в Российской Федерации и за рубежом для консервативного лечения врождённой косолапости используются различные по объёму и характеру методики. В случае неудовлетворительных результатов, характеризующихся неполной коррекцией всех элементов деформации и возможных рецидивов, ортопедами применяется хирургическая коррекция, с использованием различных по технике и объёму медиальных, задних и подошвенных тено-лигаменто-капсулотомий или релизов. С фиксацией стопы чрезкостным остеосинтезом по Илизарову или в дополнении с гипсовой иммобилизацией (Atlas S., Saenz M, 1980; Skelly A.C., Holt V.L 2000). Однако, несмотря на большой и многолетний опыт хирургического лечения данной патологии, частота рецидивов врождённой косолапости у детей после первичных операций в России и за рубежом остаётся высокой и варьирует от 25 до 40%, (Воронов В.Г. 2002; Гисак С.Н., Захарова О.Е. 2000). В течение многих лет операция Т.С. Зацепина (1956) была и остаётся методом выбора в хирургическом лечении врождённой косолапости у детей. По данным самого автора, благоприятный результат достигался в 95% наблюдений. Однако, исследования последних лет показали, что рецидивы деформации стопы после этой операции достигают от 15 до 30,8%. (Баталов О.А., 1998; Вавилов М.А. 2007) Как показывает практика, в планировании хирургической коррекции врождённой косолапости у детей нередко игнорируются данные рентгенографии, а показания к операции основываются только на данных клинического обследования, не учитывая возможность наличия сопутствующих аномалий развития позвоночника и спинного мозга. С точки зрения риска возникновения послеоперационных рецидивов врождённой косолапости у детей, актуальными остаются вопросы этиологии и патогенеза данной патологии. В настоящее время доминирует нейромышечная теория, согласно которой первопричина врожденной косолапости состоит в недоразвитии терминальных отделов спинного мозга и нарушении иннервации передненаружной группы мышц голени и стопы (Гафаров Х.З. 1984; Atlas S., Saenz M., 1980). При этом не достаточно изучены сегментарные этиологические факторы врождённой косолапости, поддерживающие порочную программу развития стопы и повышающие риск рецидивов деформации после консервативного или оперативного лечения. В связи с этим, представляет интерес углублённое исследование детей с первых недель жизни, с целью своевременной верификации синдромального генеза врождённой косолапости. В 10-30% случаев (Вавилов М.А., 2007) наблюдается сочетание врожденной косолапости с другими патологическими состояниями, такими как: врождённый вывих бедра, мышечная кривошея, синдактилия, незаращение твёрдого и мягкого нёба, амниотические перетяжки различной локализации, что косвенно указывает на наличие ассоциированных пороков развития в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Результаты хирургического лечения во многом определяются комплексом реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Таким образом, проблема лечения врождённой косолапости у детей остаётся актуальной. Частота послеоперационных рецидивов (6,8%) свидетельствует о необходимости дальнейших научных исследований и поиске новых методов лечения. ^ Улучшить результаты лечения детей с врождённой косолапостью с использованием дифференциального подхода к выбору консервативных и оперативных методов. Для решения данной цели были поставлены следующие задачи: ^ 1. Проанализировать эффективность традиционных методов консервативного и оперативного лечения косолапости . 2. Сравнить эффективность традиционного метода консервативного лечения детей с врождённой косолапостью по Зацепину с методом Понсети. 3. Изучить эффективность методов лечения в группах детей с типичными и сочетанным формами врождённой косолапости ^ . Предложены оригинальные алгоритмы выполнения клинических исследований и диагностических мероприятий с целью верификации и адекватного выбора метода лечения в зависимости от генеза врождённой косолапости. Впервые проведён сравнительный анализ результатов лечения детей с врождённой косолапостью разных возрастных групп, с использованием метода Зацепина и Понсети. Предложена тактика наиболее рационального подхода к ведению данной категории больных. Впервые научно обоснована тактика комплексного лечения больных с врождённой косолапостью в сочетании с другими видами ортопедической патологии. ^ Внедрение в клиническую практику алгоритмов, разработанных в нашей клинике позволило значительно сократить сроки амбулаторного лечения, а в большинстве случаев исключить стационарный этап лечения детей с врождённой косолапостью. Разработан комплексный подход к диагностике и лечению детей с сочетанной патологией, с момента первого обращения, включающий в себя совместное лечение нескольких пороков одновременно. Для коррекции аддукции, функциональной недостаточности и вальгусной деформации стопы, внедрён метод индивидуального ортезирования с использованием разработанных в клинике стелек с корректором приведения передних отделов стоп. ^ 1. Разработанный алгоритм диагностических мероприятий при лечении врождённой косолапости у детей, является залогом успешного и более эффективного выбора метода лечения. 2. Коррекция синдромальной врождённой косолапости обязательно должна быть комплексной, это снижает длительность амбулаторного этапа лечения и сокращает сроки пребывания в стационаре. 3. Планомерное применение современных методов диагностики, позволяет выявить точный топический диагноз, оказывает содействие в определении тактики дальнейшего лечения. ^ Результаты исследования внедрены в клиническую практику центра амбулаторной хирургии, отделении травматологии и ортопедии Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, в отделении травматологии и ортопедии Российской детской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии РГМУ на лекциях и практических занятиях, при обучении студентов 5-6 курсов РГМУ. Федеральным институтом промышленной собственности РФ выдан патент на полезную модель №74065 «Заготовка индивидуальной ортопедической стельки для лечения приведения передних отделов стоп у детей», зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20.06.2008г. ^ Основные положения диссертации доложены на: - 11(44) Российской научной студенческой научной конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста», 22-23 апреля 2004г. г. Воронеж; - Секции детской хирургии в рамках международной научной конференции студентов и молодых учёных 25-26 апреля 2004г. г. Винница, Украина; - 1-ом Всеукраинском конгрессе с международным участием «Современные лечебно-диагностические технологии в детской хирургии» 29-31 мая 2007г. г. Хмельник, Украина; - 7-ой международной научной конференции студентов и молодых учёных «Первый вклад в науку-2010» г. Винница, Украина; - кафедре детской хирургии РГМУ, в форме реферативного сообщения на тему: «Алгоритм консервативного и хирургического лечения врождённой косолапости у детей», в рамках больничной конференции 20 апреля 2007, г. Москва; - в форме реферативного сообщения на кафедре детской хирургии РГМУ на тему «Алгоритм лечения врождённой косолапости у детей с синдромом миелодисплазии» 18 мая 2008 г; - в форме реферативного сообщения на тему «Современные подходы к диагностике и лечению врождённой косолапости у детей» 20.05.2010 г. Москва ^ . По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, из них 5 в изданиях рекомендованных ВАК. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 66 рисунками и 2 схемами и 2 диаграммами. Указатель литературы включает в себя 151 источник, в том числе 74 иностранных авторов. ^ Характеристика клинического материала В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 140 пациентов, в возрасте от двух недель жизни до 10 летнего возраста с врождённой косолапостью различного генеза и степени тяжести (193 стопы), которым за период с 1997-2010 год, в случае недостаточной коррекции после консервативного лечения, было выполнено 82 оперативных вмешательства с использованием различных методик (58,6% от общего количества детей включённых в исследование). По половому признаку во всех группах наблюдения превалировали мальчики в соотношении к девочкам 63% к 37%. Из детей наблюдаемых нами с первых недель жизни оперативные вмешательства были выполнены 29 пациентам (30%), поступившим на лечение из других учреждений 53(70%). С 2009 года в клинике применяется метод Понсети включающий в себя, как этап, чрезкожные ахиллотомии, 59(41,8%). (Таблица №1). ^
Все пациенты включённые в исследование, находились на лечении и послеоперационном наблюдении в центре амбулаторной хирургии а также стационарном лечении в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Большинство детей (до 70%) в возрасте старше 6 мес. были направлены врачами центра. Все наблюдаемые пациенты были разделены на 4 клинические группы, в зависимости от периода работы и выбора методики лечения. Степень тяжести врождённой косолапости определялась по классификациям Зацепина – Бома. У детей получавших лечение по Понсети использовалась шкала оценки Pirani. ^ . Дети с первой и второй степенью косолапости, получивших консервативное лечение по методике Зацепина в возрасте от 1 недели жизни до 2 лет, за период с 1997 по 2008 год; ^ Пациенты с третьей степенью косолапости, с неудовлетворительными результатами консервативного лечения по Виленскому/Зацепину получивших оперативное лечение по Зацепину в модификации клиники, возраст которых составлял от 6 месяцев до 10 лет; ^ Дети со второй и третьей степенью косолапости, которым выполнялась оперативное лечение с использованием ахиллопластики, при необходимости дополняемой вскрытием надтаранного сустава и пластикой сухожилия большеберцовой мышцы, в возрасте от 6 месячного до 10 летнего возраста. В четвёртую группу были включены пациенты, пролеченные по методу И. Понсети, в возрасте от двух недель до 6 месяцев жизни, с первой, второй и третьей степенью косолапости соответственно. (Таблица № 2) ^
*- оперативное лечение рецидивов косолапости ^ Все результаты проведенного исследования были обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ «Microsoft office 07», « Biostat». При анализе полученных результатов определялись средние величины (М), стандартная ошибка среднего (m), стандартное отклонение (σ). Достоверность различий оценивалась с помощью t- критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении р < 0,05. Анализ собственных наблюдений Несмотря на успехи консервативной терапии и многообразие патогенетически обоснованных методов коррекции, процент неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов остается высоким. Рецидивы наблюдаются как после консервативного, так и хирургического лечения. Данные клинического осмотра наблюдаемых детей свидетельствуют о сопутствующем снижение объёма голени в сравнении со здоровой стороной, и частым укорочением конечности в пределах до 0,5см. При осмотре таких больных обязательно определение мышечной силы и чувствительности голени, особенно передней и наружной групп. Необходимо учитывать степень и ригидность поражения, наличие и глубину кожных складок, плотность мышечной ткани и их силу, зачастую, деформация является результатом контракции тканей преимущественно в плантарно-медиальном и заднем отделах стопы. При рассмотрении наиболее частых осложнений при лечении врождённой косолапости, актуальными остаются вопросы этиологии и патогенеза данного заболевания. Необходимо также отметить, что каждый ребёнок, сочетающий в себе несколько пороков развития, должен быть обязательно проконсультирован генетиком, поскольку частота встречаемости таких больных очень велика до 30% (Воронов В.Г. 2002), а общий план мероприятий по верификации и выбору тактики лечения таких больных, так до сих пор и не принят. В связи с этим представляет интерес углублённое исследование детей с первых недель жизни с целью своевременной верификации синдромального генеза, что позволяет ортопедам выбрать наиболее правильную тактику лечения, позволяющую в более сжатые сроки добиться наилучшего результата. Это определило необходимость дальнейших исследований, направленных на создание научно обоснованного протокола выбора консервативной и хирургической тактики в лечении косолапости, а также уточнения объема предполагаемых вмешательств для коррекции порока, на основе информативных и унифицированных клинико-диагностических мероприятий, таких как УЗИ, рентгенограмма пояснично-крестцовой области, МРТ. Описанный комплекс предлагаемых диагностических исследований, для верификации синдромального генеза врождённой косолапости на наш взгляд является оптимальным и не требует дополнений. 1-я группа клинических наблюдений, рассматриваемая нами в период с 1997 по 2008гг., составила 90 пациентов, все дети включённые в группу лечились консервативно с использованием метода Зацепина (64,3% от общего количества детей включённых в данное исследование). При использовании вышеуказанной методики консервативного лечения, мы всегда начинали с подготовительного этапа, занимавшего 2 недели, включавшего в себя массаж и физиотерапию (аппликации парафином, озокеритом). Вторым этапом всем пациентам назначался курс наложения гипсовых сапожков с частотой смены повязок раз в 7-10 дней, в зависимости от тяжести патологии, сроком на 4 месяца. Гипсовую повязку накладывали в положении ребенка на животе при согнутой нижней конечности в коленном суставе до 90°. Сапожок накладывался от дистальных фаланг пальцев до коленного сустава в положении доступной коррекции. Последовательно устраняя супинацию, аддукцию и подошвенную флексию (эквинус), нам удавалось скорректировать все компоненты деформации в 70% случаев (77 пациентов). Гипсовые бинты всегда накладывались на кожу обёрнутую синтетическим ватным материалом. В случае явной положительной динамики, всем детям назначался повторный курс массажа и физиотерапии сроком 4 недели, после чего результат закреплялся 4-х месячным гипсованием. В случае неудовлетворительных результатов, характеризующихся неполной коррекцией всех элементов деформации, нами было выполнено 82 оперативных вмешательства, представленных операциями Зацепина в модификации клиники (52 операции (36,9%) и ахиллопластики (30 операций (21,3%) с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой от дистальных фаланг стопы до паховой складки сроком до 4-х месяцев, по истечении первых 30 дней сапожок укорачивался до коленного сустава. Рецидивы составляли 8,6%, поскольку операции по поводу рецидивов косолапости производились пациентам, после консервативного лечения не только в нашей клинике, но и у поступивших на повторную коррекцию из других лечебных учреждениях, превалирующих в соотношении 70 к 30%. С момента начала использования в нашей практике лечения врождённой косолапости по И. Понсети, под нашим наблюдением находилось 50 пациентов (35,7%). Полученный хороший в 95,7% случаев результат позволил признать его методом выбора в коррекции рассматриваемого порока, что дало нам возможность пересмотреть устоявшиеся взгляды на лечение традиционным способом, в связи с чем метод хирургической коррекции по Зацепину в модификации клиники используется всё реже, а в возрасте до 2 лет практически не производится. Основным преимуществом данного метода на наш взгляд является получаемый результат и отсутствие подготовительного периода, что позволяет приступить к наложению гипсовых сапожков уже при постановке диагноза, а также ненасильственный характер редрессации, что явилось очень важным социальным аспектом. В 100% случаев мы начинали гипсование на первом месяце жизни с исправления полой (кавусной) стопы. Следующим этапом одномоментно исправляли варус, инверсию и аддукцию, при этом стопа ротируется вокруг головки таранной кости. Обычно после 5-6 гипсований исправляется варус и аддукция. Смена гипсовых сапожков производится раз в 5-7 дней. За вышеуказанный период, при необходимой коррекции эквинуса нами было произведено 59 малоинвазивных, чрезкожных ахилотомий по методике И. Понсети (39,3%). После которых накладывался гипсовый сапожок от кончиков пальцев, до области паха сроком на 3-4 недели, после чего пациенту прописывалось ношение отводящей шины- брейсов представляющей из себя ботиночки фиксированные на планке с отведением на 700 для откорректированной стопы и 450 для здоровой, с регулятором тыльной флексии 0-200. Брейсы являются неотъемлемой частью лечения косолапости, при этом важен режим ношения шины. Первые три месяца после окончания гипсования дети носили фиксатор 23 часа в сутки, затем время сокращалось до 14-16 часов, только в ночное время, до достижения ребенком возраста 3-4 лет. Основное предназначение фиксатора - растяжение мягких тканей - способствующее предотвращению рецидивов. В нашем исследовании последние наблюдались у 6 детей (4,3%), родители которых не соблюдали режим ношения брейсов. За период работы, под нашим наблюдением находилось 18 детей (8,6%) с сочетанными формами косолапости 4 на фоне миелодисплазии (2,9%); 3 с артрогриппозом (2,1%); 3 с амниотической болезнью различной локализации (2,1%); 3 с гидроцефалией (2,2%); 2 с незаращением твёрдого и мягкого нёба (1,4.%); 2 с краниостенозом (1,4%) и 1 с пороком сердца (0,7%). Всем пациентам перед началом ортопедического этапа лечения, были выполнены пластические и нейрохирургические операции, для устранения очага афферентной пульсации, а также сопутствующей патологии, производимые в «Научно-практическом центре медицинской помощи детям с порокам развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы» г. Москвы, и на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, после чего дети поступали на лечение в центр амбулаторной хирургии нашей клиники. Метод консервативного, а по показаниям оперативного лечения определялся в зависимости от тяжести состояния и периода исследования. Среднее количество ежегодно проводимых по поводу врождённой косолапости открытых оперативных вмешательств в нашей клинике с 2009 года снизилось с 12 до 6 (4,3% от общего количества детей включённых в исследование) 4 из которых составила ахиллопластика и 2-операции Зацепина в модификации клиники, что в целом, подтверждает правильность измененной тактики консервативного лечения. За период использования в нашей практике метода Понсети, было отмечено 3 рецидива, что составило 2,1% от общего количества детей включённых в исследование. Дети получавшие лечение с использованием ахиллопластики или операции Зацепина в модификации клиники находились в стационаре в течении 5 - 7 суток с момента вмешательства, после чего выписывались домой до срока первой смены гипса под амбулаторное наблюдение ( в среднем на 4 недели). Группа пациентов, при лечении которых использовалась методика одномоментного полного чрезкожного пересечения ахиллова сухожилия по Понсети не нуждались в госпитализации, поскольку все вмешательства выполнялись в условиях операционной центра амбулаторной хирургии ДГКБ№13 им. Н.Ф.Филатова. Операция производилась как под аппаратно масочным наркозом, так и под местной анестезией, в зависимости от возраста. После манипуляции дети отпускались домой до снятия гипса (на 3-5 недель). Не смотря на хороший функциональный результат лечения врождённой косолапости, достигаемый при использовании метода Понсети, невыполнение рекомендаций данных врачом может привести к осложнениям. В первых трёх группах наблюдений было отмечено 5 рецидивов (5,6%) от общего числа пациентов включённых в исследование, в четвёртой 3 случая, (2,1%) соответственно. При проявлении таковых, нами производилось повторное консервативное устранение деформации с использованием методик Зацепина или Понсети, в зависимости от периода работы, а в случаях необходимости проводилась оперативная коррекция путём операции Зацепина в модификации клиники, либо ахиллопластики, на этапах внедрения метода. Раннее выявление и своевременное начало лечения рецидивов врождённой косолапости является важным фактором в устранении вторичной деформации по данным методам. В послеоперационном периоде кардинально изменились сроки гипсования, где методика Понсети выгодно отличалась от Зацепина по временным рамкам: 3-4 недели против 3-4 месяцев. Анализируя выше рассматриваемые группы, можно сделать вывод, что как при традиционном консервативном лечении, так и при использовании метода Понсети, нам удавалось получить удовлетворительный функциональный и косметический результат. Количество рецидивов в первой, и в четвёртой группах отличались почти в 3 раза - 6,8% в первой и 2,1% в четвёртой соответственно. Однако, результаты которые мы достигаем после лечения по методике Понсети качественно выше, чем при лечении традиционным способом. Во первых: сроки гипсования сократились почти в 8 раз, с 6-8 месяцев традиционным методом, до 4-6 недель по методике Понсети. Во вторых: мы не причиняем неприятных ощущений маленьким пациентам, что было неизбежно, используя методику гипсования по Зацепину. В третьих: сократилось количество и объём открытых оперативных вмешательств. В четвёртых: не требуется пребывание таких пациентов в стационаре, что несомненно является экономически оправданным. В доказательство эффективности применения алгоритма лечения используемого нами с 2009 года свидетельствует количество больных за год в среднем 25(17,9%), когда при использовании нами традиционной методики среднее количество детей в год составляло всего 7,5 (5,3% соответственно). Эти цифры говорят о том, что родители пациентов, имеющие доступ к интернету выбирают малоинвазивные методы лечения своих детей, в связи с чем происходит увеличение потока пациентов с данной патологией в нашей клинике, одной из не многих, использующих методику Понсети в своей практике, что безусловно является важным социально-экономическим аспектом нашей работы. Выводы. 1. На основании анализа катамнестических данных доказана эффективность выполнения операций ахиллопластик после неудовлетворительных результатов консервативного лечения традиционным способом по сравнению с классическими вмешательствами по Зацепину в полном объёме. 2. Сравнительная оценка эффективности лечения врождённой косолапости традиционным способом гипсования по Зацепину и метода Понсети показала, что высокий функционально-косметический результат достигаемый нами в сроки 4-5 недель, против 4-6 месяцев, ставит последний в ряд доминирующего. 3. Эффективность метода лечения синдромальных форм врождённой косолапости с использованием метода Понсети в ближайшие и отдаленные сроки, значительно выше, чем при лечении традиционным способом по Зацепину 4. Предложенные алгоритмы лечебных и диагностических мероприятий в лечении детей с врождённой косолапостью, способствуют повышению эффективности и сокращению сроков коррекции рассматриваемой патологии. ^ Схема 1. 1997-2008гг. Верифицированный диагноз   Т  ипичная косолапость Не типичная косолапость  Корригирующий массаж Коррекция неврологического1  -й курс гипсования (3-4мес.) компонента  Повторный курс массажа (N15-20) +парафинП    оложительная динамика Отрицательная динамика2   -й курс гипсования (3-4 мес.) Операция ахилопластика Операция ЗацепинаП   ри не устранении эквинуса в модификации клиники 2-й курс гипсования(3-4 мес.)Корригирующий массаж Индивидуальные антиварусные стельки, ношение рациональной обувиДинамическое наблюдение до 15 лет С    хема 2 с 2009г. Верифицированный диагнозИ    золированный порок сочетанная патология рецидивная косолапостьЭ     тапное гипсование по Понсети Этапное гипсование по Понсети этапное гипсование +рентгеноконтроль + одновременная коррекция порока по Понсети + рентгеноконтрольЧрезкожная ахилотомия, УЗИ контроль Тенопластика с П  о необходимости чрезкожная Чрезкожная ахилотомия, освобождениемА    хилотомия, контроль УЗИ контроль УЗИ суставов Гипсование на 3-4 недели При остаточном приведении  передних отделов стоп -Ношение рациональной обуви индивидуальныеантиварусные стельки Диспансерное наблюдение до 15 лет Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
Список сокращений: УЗИ- Ультразвуковое исследование. МРТ- Магнитно-резонансная томография. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Эпилепсия у детей и подростков. Современные подходы к диагностике и лечению Тема 1: Эпилепсия у детей и подростков. Современные подходы к диагностике и лечению |
|
Новые подходы к диагностике и лечению функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря у детей |
|
«роль остеокальцина в диагностике краниосиностозов у детей» 14. 00. 35 детская хирургия |
|
Сочетанные кранио-фациальные повреждения у детей: организационные и методологические подходы к диагностике, |
|
«Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей» |
|
Индивидуальный план учебного процесса за модулем "Детская хирургия" 5,6 "Ургентная детская хирургия" |
|
Аспергиллёзная инфекция; подходы к её диагностике и лечению |
|
Патогенетические подходы к диагностике и лечению колоректального рака |
|
Республики Беларусь Данные клинические протоколы отражают современные подходы к диагностике и лечению детей с заболеваниями... |
|
Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у взрослых |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям