Www rncrr ru Новые режимы лучевой терапии злокачественных опухолей головного мозга
|
|
Скачать 114.13 Kb.
|
  ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ» 117997, Москва, ул. Профсоюзная д.86. тел. (495) 120-65-10; факс (495) 333-92-10. www.rncrr.ru НОВЫЕ РЕЖИМЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Медицинская технология) Москва 2009 г Аннотация Представлена медицинская технология для повышения эффективности лечения больных злокачественными опухолями центральной нервной системы (ЦНС) и единичных метастазов в головной мозг. Сущность ее состоит в увеличении ежедневной разовой очаговой дозы (РОД) до 3 Гр при сохранении стандартного ритма облучения (5 фракций в неделю) и суммарной очаговой дозы (СОД) до 51-54 Гр, что эквивалентно 60-65 Гр при использовании классического фракционирования. При этом значительно сокращается общее время проведения курса лучевой терапии (с 6 до 3,5 недель), что приводит, в конечном итоге, к заметному экономическому эффекту. Предлагаемая медицинская технология позволяет значительно увеличить пропускную способность кабинетов лучевой терапии и радиологических стационаров для данной категории онкологических больных, без снижения эффективности лечения, по сравнению с общепринятой методикой с использованием мелкого фракционирования. ^ специализированных медицинских учреждениях онкологического профиля и радиологических отделениях. ^ – ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ». Адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86. Авторы: профессор Г.А. Паньшин, д.м.н. В.М.Сотников, к.м.н. Т.Р. Измайлов под редакцией академика РАМН, профессора В.П. Харченко. Организация, на которую выдается разрешение на применение новой медицинской технологии^ ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ» СОДЕРЖАНИЕВведение 3 Показания к использованию медицинской технологии 4 Противопоказания к использованию медицинской технологии 5 ^ Описание медицинской технологии 6 Возможные осложнения и способы их устранения 9 ^ Список использованной литературы 11 ВВЕДЕНИЕ Опухоли центральной нервной системы занимают третье место в структуре онкологической смертности у мужчин и четвертое – у женщин в возрасте от 15 до 35 лет, при этом, опухоли головного мозга находятся на 3-м месте по темпам роста заболеваемости среди всех онкологических новообразований (1-5). В настоящее время тактика лечения больных злокачественными опухолями центральной нервной системы заключается в проведении комплексного лечения, в виде хирургического удаления опухоли, лучевой терапии на ложе удаленной опухоли или ее остатка, курсовой химиотерапии (8-10). Причем хирургическое вмешательство целесообразно при любой клинической ситуации. Задачей лучевой терапии при этом является усиление локального контроля. Одним из способов решения этой задачи является использование конформных методик лучевой терапии и комбинация их с радиомодификаторами и химиотерапией (6,7). Конформная лучевая терапия, в целом, снижает на 20 % объем облучаемой нормальной ткани по 95 % изодозе, по сравнению с конвенционным 2–х мерным планированием. Для глиом высокой степени злокачественности лучевая терапия является обязательным компонентом комплексного лечения. На практике повсеместно используется классический режим фракционирования, при котором разовая очаговая доза равна 2 Гр при пяти ежедневных фракциях в неделю, а суммарная очаговая доза составляет 60 Гр. Полихимиотерапия не является альтернативой лучевой терапии, поскольку не решает проблему излечения первичных опухолей ЦНС. Мета-анализ 12 рандомизированных исследований, в которые были включены 3004 больных злокачественными опухолями головного мозга, показал, что химиотерапия на 15 % уменьшает риск смерти и увеличивает продолжительность жизни на 6 % (10). Анализ результатов лечения злокачественных опухолей ЦНС, как в нашей стране, так и за рубежом показывает, что для существенного их улучшения необходимо одновременно решить три задачи.
Наиболее очевидным путем решения первой и третьей задач является увеличение разовой очаговой дозы без риска увеличения постлучевых повреждений. Так, например, при применении РОД = 3 Гр суммарная очаговая доза составляет 51-54 Гр, что эквивалентно СОД 62-64 Гр при классическом фракционировании. По результатам многофакторного анализа у больных опухолей центральной нервной системы вероятность локального контроля опухоли определяет только СОД лучевой терапии. В тоже время, излечение первичной опухоли существенно не влияет на выживаемость при применении только лучевой терапии, а при использовании комбинированного лечения медиана общей выживаемости существенно увеличивается. ^ к применению лучевой терапии:
Примечание:
^ к применению лучевой терапии:
^ 1. Медицинский линейный ускоритель электронов - комплекс медицинский радиотерапевтический модель Clinac производства VARIAN MEDICAL SYSTEMS International AG, Швейцария (регистр. удостов. ФС№2005\1599 от 02.11. 2005г). 2. Автоматизированный гамма-терапевтический аппарат - комплекс аппаратуры автоматизированного управления "Рокус-АМ", производства Санкт-Петербург (регистр. удостовер. ФС 02261121/3579-06, от 05 07 2006г). 3. Симулятор рентгено-топометрический SIMULIX, производства Nucletron B.V., Нидерланды (регистр. удостов. ФС № 2005/1589 от 31.10. 2005г) 4. Аппарат планирования радиотерапии Plato-Oncentra с принадлежностями (регистр удлостов. ФС № 2005/1592 от 31 октября 2005г). ^ Высокодозная лучевая терапия (РОД = 3 Гр) проводится у больных с морфологически подтвержденными злокачественными опухолями ЦНС или единичным метастазом в головной мозг (см. показания). Предлучевой этап. Перед проведением лучевой терапии опухолей головного мозга больному выполняется компьютерная томография головного мозга в положении на боку. При локализации опухоли в центральных медиальных отделах (пинеальная область, область четверного желудочка) головного мозга пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Саггитальная плоскость больного маркируется металлической меткой и раствором фуксина. На коже пациента отмечается уровень среза, по которому будет проводиться дозиметрическое планирование. Необходимо обратить внимание на следующие общие положения: а) позиция пациента во время всего сеанса должна оставаться неизменной, быть максимально удобной и легко воспроизводимой; б) число смежных полей облучения должно быть минимальным, а условия их стыковки предельно простыми и надежными. Оптимальный вариант предлучевой топометрии предполагает использование специализированного компьютерного томографа (в этом случае нет необходимости в рентгеновском симуляторе). В том и другом случае на процедурном столе тщательно воспроизводится требуемое положение больного. Обязательна компенсация отличий формы поверхностей диагностического и терапевтического столов. Полученные срезы в виде компьютерных томограмм либо в электронном виде поступают в кабинет физико-дозиметрического планирования, где лечащий врач лучевой терапевт совместно с инженером-физиком определяют планируемый объем облучения и изодозу (80 % или 90 %), по которой будут рассчитываться разовая и суммарная очаговая дозы. Оптимальным является объемное клинико-дозиметрическое планирование с использованием специализированных систем дозиметрического планирования облучения. Допускается редуцированное объемное планирование, когда топометрическая информация для разных уровней поражения суммируется на нескольких (двух-трех) наиболее информативных поперечных сканах с последующим использованием систем плоскостного дозиметрического планирования. При планировании объема облучения должны учитываться: предоперационная распространенность опухоли, ранние послеоперационные изменения (3-4 сутки после удаления опухоли) и отдаленные изменения (14-21 день после операции). При дозиметрическом планировании лучевой терапии соблюдаются следующие правила.
Формула определения EQ2 дозы (Withers H.R., 1992): EQ2 Гр = nd (d + α/β) / (2 + α/β), где n – число фракций d – разовая очаговая доза α/β – для поздних лучевых повреждений = 3.
После получения результатов дозиметрического планирования на КТ-симуляторе имитируется расположение полей облучения и, при необходимости, проводится коррекция координат полей облучения и/или их размеров. Этап лучевого лечения. В зависимости от оснащения онкологического учреждения, высокодозная лучевая терапия злокачественных глиом головного мозга проводится на установках дистанционной гамма-терапии, либо на медицинских ускорителях электронов. Возможно, также применение традиционных открытых тангенциальных полей, облучение с клиновидными фильтрами, а также варианты облучения с модуляцией интенсивности излучения в пучке (IMRT) с помощью компенсаторов или многолепестковых коллиматоров. При планировании дополнительного локального облучения остаточных опухолей используются методики повторной КТ-топометрии, позволяющие определить размеры редуцированных мишеней и их взаиморасположение с соседними тканями и органами. Полученная таким способом информация позволяет выбрать оптимальный тип и энергию ионизирующего излучения для завершающего прецизионного воздействия. При проведении сеанса лучевой терапии больной укладывается на процедурный стол в положение облучения (точная позиция, как была проведена КТ-разметка). Возможно использование специальных средств фиксации пациента как, например, кольцо или маска. С помощью пульта управления устанавливаются необходимые размеры поля облучения, центр поля совмещается с кожной меткой и проверяется центрационное расстояние источник-поверхность. Затем задаются, указанные в листе дозиметрического планирования, смещения стола и углы направления пучка излучения. Больной предупреждается о необходимости ровного спокойного дыхания во время сеанса облучения. После окончания облучения последнего поля больной снимается с процедурного стола. После окончания курса лучевой терапии выполняется контрольная магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, при которой определяется динамика размеров опухоли. В последующем – нейро-онкологический контроль размеров опухоли и состояния ткани головного мозга в зоне облучения, осмотр окулиста выполняется 1 раз в три месяца (в первый год наблюдения) и 1раз в 6 месяцев в последующие годы. ^ При облучении злокачественных глиом головного мозга клиническое значение могут иметь лучевые повреждения следующих жизненно важных органов: органов слуха, зрения и слизистой рото- и носоглотки. Постлучевые отиты, коньюктивиты, эпителииты требуют проведения противовоспалительной и антибактериальной терапии. В нашей клинике, при использовании предлагаемой технологии, не наблюдалось тяжелых и опасных для жизни лучевых повреждений этих органов (3-4 степень лучевых повреждений по шкале RTOG). Клинические проявления постлучевого отита (снижение слуха, субфебрильная температура) без существенного ухудшения общего состояния наблюдались у 18 % больных (только при облучении пинеальной области). Во всех случаях отит разрешился без применения глюкокортикоидов и не привел к тугоухости. ^ отмечена у 8 % больных, только при облучении ствола и области 4-го желудочка, который купировался местным противовоспалительным воздействием и диетой. ^ Эффективность метода изучена у 68 больных злокачественными глиомами центральной нервной системы (из них 2 пациента - с глиомами спинного мозга и 66 пациентов с глиомами головного мозга), средняя медиана возраста исследуемых пациентов составила - 51,2 года. В исследование было включено 40 мужчин и 28 женщин. Сроки наблюдений составили 18 месяцев после проведения радикальной лучевой терапии. Согласно критериям RECIST, у 17 % больных достигнута полная регрессия опухоли, у 48 % – частичная регрессия, у 35 % – стабилизация опухолевого процесса. Учитывая, что максимальная доза лучевой терапии подводилась локально на опухоль, наиболее объективной оценкой отдаленных результатов предлагаемой технологии является выживаемость до местного рецидива. В наблюдаемой нами группе больных она составила в среднем 7,4 месяца, а медиана общей выживаемости 12,4 месяца. Технология лучевой терапии опухолей центральной нервной системы дает существенный экономический эффект. Сроки лучевого лечения снижаются с 6-ти недель до 3,5 недель, так же число сеансов облучения уменьшается с 30 до 17-18. Таким образом, предлагаемая медицинская технология позволяет на уже имеющемся оборудование пролечить на 30-40% больше больных. Новая медицинская технология, разработанная в ФГУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий» может быть реализована в специализированных онкологических и радиологических отделениях Российской Федерации. ^ .
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям