Рогаткин сергей Олегович Диагностика, профилактика и лечение перинатальных постгипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста
|
|
Скачать 1.19 Mb.
|
На правах рукописиРОГАТКИН Сергей Олегович Диагностика, профилактика и лечение перинатальных постгипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста 14.01.08- педиатрия 14.01.11- нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» ^ Академик РАМН, профессор, Володин доктор медицинских наук Николай Николаевич Профессор, Медведев доктор медицинских наук Михаил Иванович ^ Доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович Доктор медицинских наук, профессор, Лобов Михаил Александрович Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна ^ ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Росздрава. Защита диссертации состоится «…….»…………………2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития по адресу 117997, г.Москва, Ленинский проспект, д. 117, корпус 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России и на сайте www.niidg.ru. Автореферат разослан «…..»………………….2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович ^ Актуальность проблемы. Впервые за многие годы с 2009 г. в Российской Федерации отмечена благоприятная демографическая тенденция, и показатели рождаемости превысили показатели смертности. За 6 месяцев 2011 года показатель младенческой смертности составил 7,5‰ (http://demoscope.ru). Дальнейшие успехи определяются совершенствованием медицинской помощи новорожденным детям с массой при рождении от 500 гр. (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2006; приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.06.2010 №409н). Достижения фундаментальных наук - патоморфологии, патофизиологии, биохимии, методов инструментальной диагностики и технологий оказания помощи новорожденным детям легли в основу серьезного изменения представлений о патогенетических механизмах перинатальной патологии, алгоритмах диагностического поиска, тактике терапии и последующего наблюдения за новорожденными и детьми раннего возраста. Наиболее значительные изменения статистических показателей смертности и заболеваемости отмечены среди недоношенных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (Цыбульский В.Б., 2005, Альбицкий В.Ю., 2007). Однако высокая частота тяжелой сочетанной перинатальной патологии у данной категории детей обусловила рост детской инвалидности, в структуре которой ведущие позиции (21,2%) принадлежат патологии нервной системы и органов чувств (Барашнев Ю.И., 2006). Среди этиологических факторов, наиболее значимых в патогенезе перинатальных церебральных повреждений, лидирующая роль принадлежит гипоксии (Lipton P., 2005; Perlman J., 2009). Эпидемиологические данные о распространенности перинатальных постгипоксических поражений ЦНС (ПП ЦНС) достаточно однородны и мало зависят от географических и медико-социальных факторов при использовании единых критериев диагностики этого состояния (Volpe J.J., 2008; Levene M., Chervenak F.A., 2009). Однако различия в критериях диагностики асфиксии новорожденного и гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) в России и за рубежом сохраняются, что, несомненно, влияет на результаты эпидемиологических исследований (Барашнев Ю.И., 2006; Пальчик А.Б. с соавт., 2000,2011). Существенным шагом на пути разрешения этой проблемы стала переработка и утверждение в 2000г. «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных», предусматривающей четкие клинические и инструментальные критерии диагностики нозологических форм перинатальных церебральных повреждений в соответствии с МКБ Х (Володин Н.Н., Буркова А.С. с соавт., 2000). Современные методы нейровизуализации, такие как нейросонография (НСГ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяют диагностировать структурные повреждения головного мозга, начиная с первых дней жизни. Разработаны показания и алгоритм применения методов нейровизуализации с различной разрешающей способностью у новорожденных и детей раннего возраста (Горбунов А.В., Медведев М.И, Володин Н.Н., 2003). Однако степень и характер структурного дефекта не всегда коррелирует с выраженностью формирующихся неврологических отклонений, что не позволяет надежно прогнозировать исход поражения (Rutherford M., et al., 2001, Blankenberg F.G., 2000; Back S.A., 2007). Среди детей с тяжелыми ПП ЦНС возможен исход с умеренным, преимущественно двигательным неврологическим дефицитом. В то время как у детей, перенесших перинатальную гипоксию с отсутствием грубых структурных изменений ЦНС, могут формироваться выраженные неврологические и нейропсихические отклонения, ограничивающие социальную адаптацию (Ment L.R et al., 2000, Dammann O., 2009). Для оценки функциональных аспектов церебрального повреждения у новорожденных и детей раннего возраста наиболее перспективными для определения объема и оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий являются два основных направления- методы изучения мозгового кровотока и нейрофизиологические методы (Volpe J.J., 2008; Hayakawa F. et al., 2001, Toet M.C., 2006, 2010; Зубарева Е.А. с соавт., 2004; Дегтярева М.Г. с соавт., 2005, 2009). Однако нозологическая неспецифичность и отсутствие однозначных клинических коррелятов полученных данных о наличии и степени нарушения функционального состояния мозга ребенка, не позволяет рассматривать эти методы как надежные предикторы исхода ПП ЦНС вне комплекса клинических и нейровизуализирующих методов. На современном этапе доказана роль вторичного аутоиммунного механизма нейродегенерации при перинатальной гипоксии-ишемии, определяющего объем конечного дефекта и отдаленный исход церебрального повреждения. Для исследования этого процесса и проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) в направлении мозг-кровь на молекулярном уровне широко применяется иммуноферментный анализ нейроспецифических белков (НСБ) (Чехонин В.П. с соавт., 2000; Дмитриева Т.Б., 2003; Eng L.F. et al., 2000). Наиболее изученными среди них являются глиофибриллярный кислый протеин (GFAP), структурный белок промежуточных филаментов астроцитов, нейроспецифическая енолаза (NSE) - гликолитический цитоплазматический фермент нейронов, и основной белок миелина (MBP) - доминирующий структурный компонент мембраны миелинобразующих клеток, один из наиболее информативных маркеров нарушения целостности миелиновой оболочки (Eng L.F. et al., 2000; Oh S.H. et al., 2003). Динамика проницаемости ГЭБ при ПП ЦНС для нескольких НСБ, характеризующих дегенеративный процесс как глиального, так и нейронального компонентов ткани мозга в отдалённом периоде патологического процесса (в первом полугодии жизни), освящается в единичных публикациях (Чехонин В.П., Гурина О.И., Блинов Д.В., с соавт., 2003, 2004, 2007). Очевидно, что изучение прогностического значения иммунохимических нарушений, выявленных в неонатальном периоде, и оценка их потенциальной роли в объективном контроле эффективности нейропротекторной терапии являются перспективными направлениями клинических исследований, что имеет особое значение для реализации принципов доказательной медицины в неонатологии. Таким образом, несмотря на большое количество проводимых исследований в области диагностики, лечения и прогнозирования исходов ПП ЦНС у новорожденных, проблема обобщения накопленных знаний и опыта ведения таких пациентов на сегодняшний день остается нерешенной. Отсутствуют данные клинических, нейровизуализирующих, нейрофизиологических и иммунохимических исследований, выполненных параллельно в единой когорте пациентов. На основании полного комплекса указанных высокотехнологичных современных диагностических методов не проводилась оценка исходов ПП ЦНС в ходе динамического катамнестического наблюдения, не оценивалась эффективность нейротропной терапии в неонатальном периоде. Вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования. ^ на основании современных перинатальных технологий- методов нейровизуализации, нейрофизиологии, нейроиммунохимии - разработать комплексную программу диагностики, контроля эффективности терапии и прогнозирования исходов у новорожденных с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС. ^
4. В соответствие с разработанными и обоснованными методами комплексной оценки состояния ЦНС у новорожденных провести рандомизированное сравнительное исследование клинической эффективности парентерального сукцинатсодержащего антигипоксантного препарата «Цитофлавин®» у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию-ишемию и нуждавшихся в интенсивной кардио-респираторной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). 6. Провести проспективное наблюдение за недоношенными детьми, получавшими и не получавшими нейропротекторную терапию в неонатальном периоде, с использованием иммунохимических методов, динамического электроэнцефалографического обследования, количественной оценки динамики темпов и уровня их нервно-психического развития к скорректированному возрасту 1 год. 7. Провести анализ эффективности нейропротекторной терапии у недоношенных новорожденных с позиций доказательной медицины (Класс I-II, уровень доказательности В-С). 8. С учетом полученных данных обосновать тактику ведения новорожденных с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС в условиях ОРИТ новорожденных. 9. Разработать комплексную программу медико-организационных мероприятий для профилактики гипоксически-ишемических поражений ЦНС и оптимизации тактики ведения в условиях ОРИТН новорожденных различного срока гестации, перенесших перинатальную гипоксию. ^ Впервые в неонатологической практике на основании сопоставления результатов проведенных параллельно клинических, нейровизуализирующих, нейрофизиологических и иммунохимических исследований разработан комплекс критериев оценки структурно-функционального состояния головного мозга новорожденных различного срока гестации. Установлена различная диагностическая и прогностическая информативность клинических, нейрофизиологических и нейроиммунохимических исследований при оценке тяжести гипоксических поражений головного мозга у новорожденных различного срока гестации. Впервые проведен анализ прогностической информативности комплекса иммунохимических показателей (нейронспецифической енолазы (NSE), основного белка миелина (MBP) и антител к MBP, глиофибриллярного кислого протеина (GFAP)), являющихся основными маркерами повреждения церебральных структур. Данный комплекс показателей впервые исследован в динамике при проспективном наблюдении в восстановительном периоде ПП ЦНС и сопоставлен с исходами перинатальных повреждений мозга к скорректированному возрасту 1 год. На основании результатов когортного пролонгированного клинико-инструментального, нейрофизиологического и иммунохимического обследования детей различного гестационного возраста, в том числе, с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, перенесших ПП ЦНС, разработан дизайн исследования оценки эффективности нейротропной терапии у новорожденных сукцинатсодержащим антигипоксантом «Цитофлавин®» для парентерального введения (Разрешение от комитета по этике при Федеральном органе контроля качества лекарственных средств №84 от 25.01.2007, разрешение Минздравсоцразвития РФ №73 от 20.02.2007). На основании результатов рандомизированного исследования клинической эффективности комплексной патогенетической терапии перинатальной гипоксии оптимизированы способы профилактики и лечения гипоксических поражений головного мозга у новорожденных детей различного срока гестации. ^ Обоснован комплекс объективных клинических, инструментальных и иммунохимических критериев оценки тяжести перинатального поражения головного мозга у детей с учетом степени гестационной зрелости при рождении. Установлены ранние иммунохимические маркеры риска формирования перивентриулярных лейкомаляция (ПВЛ) у недоношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию-ишемию. Обоснованы методы, сроки и кратность использования различных клинико-инструментальных, иммунохимических и нейрофизиологических методов обследования, количественных методов оценки неврологического статуса и уровня психомоторного развития у новорожденных различного гестационного возраста для оценки эффективности терапии. Установлена информативность шкалы Н.Бейли (II редакция, 1993 г.) в диагностике парциальных задержек моторного и психического развития у детей различного гестационного возраста, перенесших перинатальные церебральные поражения. Показано снижение информативности шкалы «Infanib» при оценке мышечно-постурального тонуса и рефлексов к скорректированному возрасту (СВ) 1 год у глубоко недоношенных детей при формировании легких форм спастической диплегии, характеризующихся негрубой задержкой статомоторного развития и относительно сохранным психическим развитием. Разработаны рекомендации по оценке клинической эффективности нейротропной и метаболической терапии у новорожденных детей различного гестационного возраста. ^ 1. Для всесторонней оценки структурно-функционального состояния головного мозга новорожденных различного срока гестации необходим комплекс критериев, полученных в результате проведенных параллельно клинических, нейровизуализирующих, нейрофизиологических и иммунохимических исследований, каждый из которых имеет различную диагностическую и прогностическую информативность. 2. Различное диагностическое и прогностическое значение методов нейровизуализирующего, электроэнцефалографического и иммунохимического обследования определяется степенью гестационной зрелости ребенка при рождении и его биологическим возрастом при проведении обследования. Диагностическая и прогностическая информативность НСГ для глубоконедоношенных детей возрастает к хронологическому возрасту 3 недели жизни. Данные ЭЭГ в СВ 36-40 нед. позволяют прогнозировать риск задержки психического развития к СВ 1 год. Наибольшей диагностической и прогностической информативностью изученных иммунохимических показателей обладает динамика изменений в первые 3 недели жизни. 3. В комплексе изученных иммунохимических показателей повышение сывороточной концентрации основного белка миелина (MBP) на протяжении первых 3 недель жизни более, чем в 2 раза по сравнению с референтными значениями, можно использовать как ранний предиктор последующего формирования псевдокистозных форм перивентрикулярных или субкортикальных лейкомаляций, тогда как нейросонографически постишемические псевдокистозные полости в этот возрастной период еще не визуализируются. 4. При объективной оценке исходов ПП ЦНС у детей различного гестационного возраста необходимо использовать количественные шкалы, позволяющие дифференцированно оценивать различные сферы нервно-психического развития и неврологического статуса, так как в случаях парциальной задержки и/или нарушения моторного и психического развития информативность шкалы «INFANIB», оценивающей мышечно-постуральный тонус и рефлексы к СВ 1 год снижается, тогда как шкала Н.Бейли демонстрирует высокую информативность. 5. Оптимизация способов профилактики и лечения гипоксических поражений головного мозга у новорожденных детей различного срока гестации доказательно базируется на результатах объективной оценки эффективности терапии с использованием комплекса клинико-инструментальных, иммунохимических методов и улучшает отдаленный исход. ^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Съезде Педиатров России (Москва, 19-21 февраля 2001); на XI-м, XIV-м, XVI-м Российских Национальных Конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2004, 2007, 2009 г.г.); на IV-м, V-м и VI-м Съездах Российской Ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины (Москва, 2002, 2005 2008 г.г.), I-V Ежегодных Конгрессах «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 21-22 ноября 2006 г., 1-2 октября 2007 и 29-30 сентября 2008, 28-29 сентября 2009 и 27-29 сентября 2010); I Всероссийском образовательном конгрессе “Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии” (2-5 декабря 2008 года), XXII Европейском Конгрессе по перинатальной медицине (European Congress of Perinatal Medicine Гранада, 25-29.05.2010), I-й Научно-практической конференции для неврологов и анестезиологов Центрального Федерального округа «Актуальные вопросы периоперационной церебропротекции и интенсивной неврологии» 14 апреля 2011 ГУ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, Пленуме правления Общероссийской Федерации Анестезиологов и Реаниматологов (18-19 мая 2011, Геленджик) и совместной научно-практической конференции ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии», кафедры неонатологии ФУВ, кафедры госпитальной педиатрии педиатрического факультета с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ им. Н.И Пирогова, а также сотрудников ГБ № 8 ДЗ г. Москвы (01 июля 2011 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 119 печатных работ, в том числе 43- в центральной печати, 8 методических рекомендаций, главы в 4 руководствах для врачей. ^ Результаты исследования внедрены в практику Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова, городской клинической больницы №8. Материалы диссертации включены в учебные программы кафедры неонатологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Научные положения работы использованы в «Классификации перинатальных поражений центральной и периферической нервной системы у новорожденных» и «Классификации последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни» Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, утвержденных VI Конгрессом Союза Педиатров России в 2000 г.. Материалы диссертации включены в Национальное руководство «Неонатология» под ред. акад. РАМН, Н.Н. Володина, 2007 г.. ^ Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание клинического материала и методов исследования, 5 глав с изложением результатов собственных наблюдений и их обсуждением, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована __ таблицами, ___графиками, ___ диаграммами, и __ рисунками. Библиография включает 121 источник отечественной, и 280 - зарубежной литературы. ^ I. Дизайн исследования. Проведено двухэтапное исследование с учетом максимального числа факторов, влияющих на репрезентативность и надежность получаемых результатов (Реброва О.Ю., 2003). На I-ом этапе работы в проспективном (продольном) исследовании выборку составили дети различного гестационного возраста (ГВ), перенесшие ПП ЦНС (n=508), изначально отличавшиеся по степени тяжести поражения мозга. Всем детям было проведено полное клинико-инструментальное обследование, включавшее методы нейровизуализации, определение сывороточных уровней НСБ и антител к ним, клиническую и количественную оценку неврологического статуса и ЭЭГ-обследование в динамике. Катамнестическое наблюдение проводилось на протяжении первых 1,5-2х лет жизни, что позволило провести сравнительный ретроспективный анализ прогностического значения данных нейровизуализации, уровней НСБ и/или антител к ним и ЭЭГ. На основании полученных на I этапе данных был спланирован дизайн II этапа работы, выполненный на другой выборке пациентов (n=120). Были отобраны и обоснованы методы и сроки проведения клинико-инструментальных обследований детей с ПП ЦНС для оценки эффективности нейропротекторной терапии, обоснована тактика динамического наблюдения и оценки исходов ПП ЦНС. Общее число детей, обследованных на I и II этапах работы, составило 628. ^ Состояние детей на этапе родильного дома и ОРИТ оценивали на основании клинического наблюдения и учета данных динамических исследований кислотно-основного состояния, уровня гемоглобина и гематокрита, электролитного состава и биохимических показателей сыворотки крови, по показаниям - люмбального и вентрикулярного ликвора. Диагностику и оценку степени тяжести ПП ЦНС осуществляли в соответствии с Классификацией перинатальных поражений центральной и периферической нервной системы у новорожденных, разработанной группой ведущих специалистов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины с нашим активным участием. Данная классификация предусматривает подразделение неврологических нарушений периода новорожденности на 4 основные группы в зависимости от ведущего механизма повреждения - I гипоксические, II травматические, III токсико-метаболические и IV инфекционные. Среди гипоксически-ишемических повреждений мозга выделяли церебральную ишемию и внутричерепные кровоизлияния. Классификация составлена с учетом терминологии МКБ X, что позволяет получать статистические данные, сопоставимые с мировыми стандартами, проводить анализ объективных причин заболеваемости и смертности, разрабатывать эффективные методы лечения и профилактики ранних неврологических нарушений у детей. Неврологический статус оценивали синдромологически с учетом особенностей недоношенных новорожденных. Максимальная унификация и объективизация оценки достигалась использованием количественных критериев. Мышечно-постуральный тонус и рефлексы оценивали по шкале «Infanib», Р.Elisson, 1995, ежемесячно с тестированием от 14 до 20 пунктов, в зависимости от возраста ребенка с учетом гестационной зрелости и оценкой каждого пункта в баллах от 1 до 5 с последующим суммированием. Определяли соответствие цифрового значения одному из трех диапазонов: «патология», «транзиторное нарушение» и «норма», границы которых определялись скорректированным возрастом пациентов, рассчитываемым по формуле: СВ=ГВ+ХВ-40, где: СВ – скорректированный возраст в неделях, ГВ – гестационный возраст в неделях, ХВ – хронологический или паспортный возраст в неделях. Понятие «скорректированный возраст» использовали при проведении дальнейшего ЭЭГ-обследования, сравнительного анализа динамики формирования биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга и темпов психомоторного развития (ПМР) у детей различного ГВ, включая детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении. «Шкалу нервно-психического развития младенцев» Н.Бейли 2-ой редакции «Bayley Scales of Infant Development» (1993) использовали для оценки интегративного уровня нервно-психического и моторного развития и их соответствия возрасту при тестировании с применением стандартизированных заданий и проб и анкетированием родителей, с квантификацией результатов и их интерпретацией, исходя из СВ ребенка. На основании предварительной оценки в стандартных единицах по количеству выполненных заданий по центильным таблицам вычислялись индексы нервно-психического (МDI) и моторного (РDI) развития в баллах. Выделяли группы детей: с ускоренным развитием (более 115 баллов); с оптимальным уровнем моторного и/или нервно-психического развития (85 - 116 баллов); с умеренной (пограничной) задержкой моторного и/или нервно-психического развития (84 - 70); с выраженной задержкой нервно-психического развития (69 и менее), балл < 50 соответствовал органическому поражению ЦНС. ^ на 1-м году жизни осуществлялось ежемесячно, на 2-м году 1 раз в 2-3 мес. или ежемесячно при наличии показаний, включало клиническую и количественную оценку неврологического статуса, уровня ПМР, физического развития и характера сопутствующей соматической патологии. Исходы ПП ЦНС оценивались к достижению ребенком СВ 1 год. ^ Динамическое нейросонографическое исследование (НСГ) через большой родничок секторальными датчиками 5 МГц и 7,5 МГц (аппараты Sonosite 180 plus, Logiq 400 pro series, Aloka SSD 900), путем последовательного получения 10 стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскостях по общепринятой методике для выявления и наблюдения за процессами трансформации гипоксически-ишемических структурных повреждений головного мозга выполняли всем детям в 1-е, 3-е, 5-е сутки постнатальной жизни на этапе ОРИТН, 1 раз в 10-14 дней на втором этапе выхаживания, 1 раз в 1-2 мес. в течение первых 6 месяцев катамнестического наблюдения, по клиническим показаниям во втором полугодии жизни. Интерпретировали ишемические изменения по классификации L. de Vries, 1992 г., геморрагические – по классификации M. Levene, L. Crespigny, 1983 г.; степень вентрикуломегалии оценивали по классификации Е.А. Зубаревой, И.В. Дворяковского с соавт., 1999 г.. Единые критерии трактовки данных НСГ позволяли стандартизировать результаты при оценке отдаленных исходов ПП ЦНС. Компьютерная томография (КТ) проводилась на томографе «Sytec 2000i» в отделении компьютерной томографии Морозовской больницы (Зав. отделением – проф., д.м.н. А.В. Горбунов) с возможностью получения срезов толщиной 2, 5 и 10мм, в аксиальной проекции, по показания – дополнительно во фронтальной проекции. В большинстве случаев новорожденным КТ проводили без наркоза и премедикации, с использованием седативных препаратов под контролем витальных функций, с разрешенными дозовыми нагрузками. КТ проводили для уточнения объема и характера структурного поражения ЦНС, включая установление показаний к нейрохирургическому лечению гидроцефалии; наличие судорожного синдрома, резистентного к адекватной противосудорожной терапии, несоответствие клинической симптоматики степени структурных повреждений, определяемых при НСГ, задержку ПМР, не соответствующую клинико-анамнестическим данным неонатального периода. ^ с использованием аппаратно-программных комплексов «Нейрокартограф 4.52» (МБН, Москва), «Нейронспектр-4ВП» («Нейрософт», Иваново), и «Neurotravel 24D» (ATES Medica device, Италия), с полосой пропускания от 0,5 до 35 Гц, постоянной времени 0,3 сек., проводили детям в СВ 36-40 нед., 44 нед. и 6 мес.. Использовали международную схему с уменьшенным количеством электродов (Gibbs F., Gibbs E., 1950) в позициях Fp1,2; F3,4; C3,4; P3,4; O1,2; F7,8; T5,6 и Cz. Регистрацию осуществляли в монополярном отведении с объединенным референтным ушным электродом и параллельной регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ) во II стандартном отведении в режиме мониторинга физиологического дневного сна длительностью от 25 до 1 часа 30 мин.. Критерии визуальной оценки данных ЭЭГ в скорр. возрасте от 36 до 44 нед. от зачатия включали: оценку структуры сна (последовательность фаз в цикле, их продолжительность, возможность идентификации, наличие неопределенной фазы сна), фазы спокойного сна (амплитуда, топографическое распределение фоновой активности, прерывистость), онтогенетических маркеров созревания БЭА (наличие дельта-бета щеток, височного «пилообразного тета-ритма» недоношенных, фронтальных острых волн, рудиментарных сонных веретен, длительность периодов альтернации в спокойной фазе сна и др.), патологических графоэлементов (пароксизмальные, эпилептиформные) и стойкости амплитудно-частотной межполушарной асимметрии. Для экспертной оценки общего ЭЭГ-паттерна сна и его прогностического значения в СВ 1 мес. использовали Типологическую классификацию ЭЭГ (д.б.н. Т.А. Строгонова, д.м.н. М.Г. Дегтярева, 2005). По типам общего ЭЭГ-паттерна сна у детей месячного возраста с перинатальными поражениями ЦНС (I тип -«норма», II тип -«задержка созревания», III тип -«нарушение созревания», IV тип -«патология», V тип «угнетение БЭА») характеризовали последовательные градации увеличения тяжести функционального состояния мозга ребенка от I к V типу, с учетом степени отклонения общего паттерна ЭЭГ сна от характеристик нормального созревания БЭА мозга. Для анализа данных ЭЭГ сна глубоко недоношенных в СВ 36-40 нед. от зачатия данную Типологическую классификацию дополняли характеристиками онтогенетических маркеров созревания БЭА (Дегтярева М.Г., Ворон О.А., 2003, 2005 г.). ^ нейроспецифических белков NSE, GFAP, МВР и антител к МВР у новорожденных проводили методом «sandwich»-варианта иммуноферментного анализа (Voller A., 1976) в некоторой модификации (Чехонин В.П. и соавт., 1989-2002) с помощью специфических тест-систем, разработанных на основе соответствующих моноклональных антител в лаборатории иммунохимии ГНЦССП им. В.П. Сербского (зав. лабораторией акад. РАМН В.П. Чехонин) с регистрацией результатов на одноканальном фотометре Bio-Teck Instruments (США) при длине волны 450 nm. Чувствительность использованных в работе тест-систем составляла 0,8 нг/мл., рабочий участок определения антигенов локализовался в диапазоне концентраций 0,8-128 нг/мл (как для GFAP, так и для NSE, и MBP). Забор 0,5-1,0 мл венозной крови производился в 9°°-10°° утра на 1, 5, 7, 14 сутки жизни, 3 нед., 1, 2, 3 и 6 мес. жизни с последующим центрифугированием со скоростью 3000 об./мин, замораживанием полученной сыворотки и хранением при необходимости при t=-230С до момента исследования. В качестве референтных норм принимали значения концентраций в сыворотке крови для NSE -2,5±0,5 нг/мл, для GFAP и MBP- 4,0±0,8 нг/мл, полученные при обследовании здоровых новорожденных и на протяжении первого полугодия жизни сотрудниками лаборатории иммунохимии ГНЦССП им. В.П. Сербского (Гурина О.И., Блинов Д.А., Семенова А.В., 2000-2005 г.). Общее количество исследований, выполненных на I этапе работы, представлено в таб.1. ^
Основной причиной неявки на катамнестическое обследование детей с тяжелыми органическими поражениями ЦНС был отказ родителей и перевод ребенка в учреждения социального обеспечения. ^ Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica 8.0» (StatSoft, USA, Windows XP). Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней (m), стандартное отклонение (sd), медиана (Me) и 95% доверительный интервал (ДИ). Данные представлены в формате: M±m(sd) при нормальном распределении признака и Ме [+95%; -95% ДИ] для описания подвыборок с малым числом наблюдений. Применяли t- критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок при нормальном распределении признака и непараметрические критерии Манна-Уитни и парный критерий Вилкоксона для выборок с неизвестным/ненормальным распределением, а также непараметрический критерий 2 при известном числе степеней свободы при анализе категориальных и качественных переменных. Использовали метод дисперсионного анализа с двумя независимыми переменными, значимость различий между группами оценивалась с использованием критерия Фишера (F) при уровне значимости =0,05 и известном числе степеней свободы. Анализ зависимостей между изучаемыми признаками проводили с использованием метода регрессионного анализа и вычисления коэффициента корреляции (r) и непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена для порядковых переменных. Оценку прогностического значения данных комплексного клинико-инструментального обследования проводили методом дискриминантного анализа. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям