Динамика психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на чернобыльской аэс: клинические, иммунологические, социальные и реабилитационные аспекты 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)
|
|
Скачать 0.5 Mb.
|
На правах рукописиСединина Наталья Степановна ДИНАМИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС: КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ 14.00.18 – психиатрия (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ : доктор медицинских наук Нина Константиновна Сухотина доктор медицинских наук, профессор Ада Александровна Быкова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Галина Петровна Киндрас ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития» доктор медицинских наук Людмила Николаевна Горобец ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Зиньковский ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Защита состоится « » 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076 г. Москва, ул. Потешная, д.3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИП Росздрава». Автореферат разослан « » 200 г. Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Т.В.Довженко ^ Актуальность проблемы. 26 апреля 1986 г. произошла одна из самых масштабных ядерных катастроф современности: реактор и здание 4-го энергоблока Чернобыльской АЭС были разрушены серией взрывов, в результате которых огромное количество радиоактивных веществ поступило в атмосферу. Эта авария, учитывая её специфику экономических, социальных, психологических и медицинских последствий, создала много проблем, решением которых будет заниматься не одно поколение. Многие проблемы актуальны не только для территорий, вовлеченных в этот экологический инцидент, но и для регионов, где проживают участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (УЛПА на ЧАЭС). В одном только Пермском Крае проживают около 4000 человек, получивших радиационное воздействие в разных ситуациях, 3118 из них являются УЛПА на ЧАЭС. Этим в значительной мере определяется актуальность медицинских проблем последствий радиационной аварии. Исследование психических расстройств в зоне аварии на ЧАЭС были начаты уже в апреле 1986 г. коллективом сотрудников под руководством Ю.А.Александровского. В последующем было опубликовано значительное количество работ (Ю.А.Александровский 1988, 2003; В.Н.Краснов 1993, 2008; Г.М.Румянцева 1993, 2000; К.Н.Логановский, А.И.Нягу 1993, 2003; Б.Н.Пивень 1993, 2003 и др), в которых авторы убедительно показали, что психические нарушения играют ведущую роль в структуре всех медицинских последствий этой аварии. Отмечен высокий уровень заболеваемости и полиморфизм клинических синдромов у УЛПА, полисистемность общей патологии, прогрессирующей в отдаленные после аварии сроки. Однако, многие аспекты рассматриваемой проблемы изучены недостаточно и носят дискуссионный характер. Так, до настоящего времени нет полного единства взглядов в оценке генеза психических и полисистемных соматических расстройств у УЛПА. Одни исследователи причинное значение отводят исключительно психогенному фактору (З.Яворовски 1999; А.К.Гуськова 2001; Г.М.Румянцева 2000), другие – радиационному (А.П.Ромоданов, А.Р.Винницкий 1993). Наиболее адекватным можно считать подход, согласно которому прогредиентное течение психических расстройств у УЛПА на ЧАЭС зависит не только от дозы облучения, а от комплексного, сочетанного влияния многих моментов аварийной ситуации, различных неблагоприятных факторов, воздействующих до и после аварии, имеют многофакторную экзогенно-органическую природу (В.Н.Краснов 1993, 2003, 2008; Б.Н.Пивень 1995; Л.А.Крыжановская 1997; А.И.Нягу, К.Н.Логановский 1990, 1998). До настоящего времени нет единства взглядов и в оценке патогенеза психических расстройств у УЛПА, вклада различных факторов (радиационных, психогенных, профессиональных, экологических, возрастных, иммунологических сдвигов, наличие полисистемных и полиорганных заболеваний) в формирование, динамику, прогредиентность клинических проявлений психических расстройств. Отсутствует единая концепция закономерностей становления и последующей динамики психических расстройств у УЛПА. Остаются расхождения в распознавании, клинической и экспертной оценке взаимосвязи имеющихся психических нарушений с сопутствующей полисистемной и полиорганной соматической патологией, не освещены вопросы дифференциальной диагностики, влияния психических нарушений на частоту и выраженность социальной, личностной дезадаптации, степени ограничения жизнедеятельности, а также определения реабилитационного потенциала и прогноза при оценке нарушенного здоровья у УЛПА. Не изучены социальный статус УЛПА в отдаленном периоде, эффективность реабилитационных мероприятий. Не исследовано иммунологическое состояние у УЛПА разных годов участия в работах в зоне аварии в отдаленном периоде, не определена взаимосвязь иммунологических, соматических и психических нарушений, причина поддержания вторичного иммунодефицита Проблемы здоровья, социального статуса УЛПА остаются актуальными и через 18 лет после аварии. Все большее количество УЛПА нуждаются в социальной, психологической, психиатрической и иной медицинской помощи. Всё острее встают вопросы диагностики, лечения, оценки степени ограничения жизнедеятельности, причинной связи заболеваний с воздействием малых доз радиации и других факторов радиационной аварии, оценки реабилитационного потенциала УЛПА и эффективности различных видов лечебно-реабилитационных мероприятий. ^ Целью настоящего исследования является выявление закономерностей формирования психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС с установлением факторов, обуславливающих эти закономерности и структурные особенности формирующихся психопатологических расстройств при наблюдении в течение 17-18 лет. Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:
^ исследования непосредственно связаны с основной целью и реализацией поставленных научных задач.
^
^
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции. «Загрязнение окружающей среды. Проблемы токсикологии и эпидемиологии.» – Москва - Пермь, 11-19 мая 1993; на Региональной научно-технической конференции «Экологическая безопасность населения в зонах градопромышленных агломераций Урала. – Пермь, 1995 г.; на конференции «Актуальные проблемы психиатрии», посвященной 75-летию кафедры психиатрии ПГМА - Пермь, 1997г.; на ежегодных заседаниях Научных сессий Пермской государственной медицинской академии в 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2005, 2006 г.г.; на VIII Международной научной конференции “Family health in the XXI century”, г. Гоа (Индия) 2004 г.; на VI Международной конференции “Environmental pollution” Perm-Kazan-Perm, 20 – 25 сентября 2005 г.; на Х1У съезде психиатров России, 15 – 18 ноября 2005; на XI Международной научной конференции “Family health in the XXI century”, Амстердам, 26 апреля - 6 мая 2007 г.; на межрегиональных научно-практических конференциях «Будущее клинической психологии» в Пермском государственном университете 27 апреля 2007 г. и 27 марта 2008 г.; на Х11 Международной конференции “Family health in the XXI century”, г.Эйлат, Израиль, май, 2008 ^ по материалам диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 9 статей в центральных резензируемых журналах, издана монография, имеется 2 патента на изобретение и 2 свидетельства на интеллектуальный продукт. Список публикаций приводится в конце автореферата. ^ Соискателем лично динамически прослежено на протяжении 17 - 18 лет 360 (из 440) участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в условиях пограничных отделений (клиническое и неврозов) Пермской клинической областной психиатрической больницы № 1 и в отделении психотерапии Пермского городского психотерапевтического центра. Остальные 120 человек осмотрены консультативно на амбулаторных приёмах. ^
^ Основное содержание диссертации изложено на 355 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследования, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 88 таблицами, 32 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 620 источников, в том числе 471 отечественный и 149 иностранных. ^ Объектом обследования явились 440 участников ликвидации последствий аварии (УЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС). Все - мужчины, призванные военкоматами и работавшие в зоне аварии в 1986 г., 1987 г. и 1988/89 г.г. На основании года призыва они были подразделены на 3 группы. 1 группа - 175 человек, работавшие на ЧАЭС в 1986 г., 2 группа - 170 человек, работавшие в 1987 г. и 3 группа – 95 человек, работавшие в 1988/89 г.г. Все обследованные проживали в г. Перми и Пермской области в регионе зобной эндемии и экологически неблагополучной территории с интенсивным промышленным производством. Обследование УЛПА проводилось в динамике в отделениях профессиональной патологии Областной клинической больницы и МСЧ №2 г. Перми с 1989 года по 2004 год. В последующем на базе профпатологических отделений были организованы центры диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших от радиационного воздействия. Кроме этих учреждений УЛПА лечились в пограничных отделениях Пермской областной клинической психиатрической больницы №1, куда поступали многократно, добровольно, часто по своей инициативе. Всего сплошным безвыборочным методом в динамике с 1989 г. по 2004 г. обследовано 440 УЛПА. Во время участии в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС преобладал возраст УЛПА от 31 до 45 лет. К моменту первичного обследования возраст участников ликвидации аварии на ЧАЭС составил от 21 до 55 лет ^ контролем служили данные, полученные при обследовании по единой схеме, с использованием тех же клинико-психопатологических и психологических методов, что и у УЛПА, 96 мужчин того же возраста, проживающих в аналогичных условиях. Всего было 2 группы сравнения:
Возраст пациентов из групп сравнения на момент обследования преобладал в группах от 36 до 45 лет. Существенных достоверных различий между возрастными группами УЛПА и возрастными группами сравнения не было (х² > 0,05). Продолжительность работы в зоне аварии у УЛПА на ЧАЭС была от 20 до 186 дней. Доза облучения по документам составила от 0,6 до 32 сГр, в зависимости от года участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. У 28 (6,4%) УЛПА доза не установлена, в основном это лица, командированные организациями и учреждениями в зону аварии в 1986 году. Были использованы методики психологической диагностики: для оценки восприятия - методики «Сюжетных картинок», «Узнавание фигур»; внимания - методики «Таблицы Шульте»; память - «Заучивание 10 слов», «пиктограммы», методики А.Н.Леонтьева; мышление - «Толкование пословиц», «Выделение существенных признаков», «исключение 4-го лишнего». При исследовании психологических свойств и состояний личности использованы: методика Ч.Д.Спилбергера – Ю.Л.Ханина, Айзенка, определения уровня невротизации и психопатизации (УНП), опросник САН, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ); для изучения признаков вегетативных изменений применялись анкеты двух вариантов - «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений». Использованы иммунологические методы: проведена оценка состояния фагоцитарной системы у УЛПА (процент фагоцитоза, фагоцитарное число, индекс), НСТ-тест при изучении фагоцитарной системы крови у УЛПА, НСТ-тест: спонтанный и нагрузочный цезия хлоридом и никеля хлоридом, методы иммунного розеткообразования для определения количество розеткообразующих клеток специфичных серотонину, ацетилхолину и дофамину, а также ферментно-сорбентный тест, разработанным доктором медицинских наук профессором О.В. Долгих, позволяющий определить специфические антитела к цезия хлориду. ^ При изучении психического статуса УЛПА на ЧАЭС в динамике определена последовательность формирования психопатологических синдромов:
Нами проведен анализ динамики клинической структуры психических нарушений с учетом времени, для этого весь период наблюдения разделили на два этапа: с 1989 по 1994 год, так как к этому сроку уже наблюдалось формирование психоорганического синдрома у ряда УЛПА и с 1995 по 2004 год включительно. Уже в 1994 г. у части УЛПА можно было констатировать наличие сформированных психоорганических расстройств. Из общего количества обследованных УЛПА психоорганические синдромы выявлены у 99 (22,5%), при этом преобладали церебрастенический вариант у 77 (17,5%) чел., а энцефалопатические у 22 (5%). В 2004 г. эти соотношения изменились: психоорганический синдром констатирован у 352 (80%) УЛПА, из них церебрастенический вариант наблюдался у 112 (22,45%), энцефалопатический у 240 (54,54%) УЛПА. В 2004 г. количество УЛПА с психоорганическими расстройствами увеличилось в 3,5 раза, а имеющих энцефалопатический вариант психоорганического синдрома увеличилось в 10,9 раза. При оценке психического состояния УЛПА на ЧАЭС выявлены медленная врабатываемость и увеличение времени на выполнение работы, нарушение функционирования процессов узнавания наглядного материала, снижение количества узнанных фигур, нарушается устойчивость, объем и распределение внимания, снижается память на текущие события, цифры, названия, имена, затрудняется воспроизведение информации в нужный момент, опосредование при исследовании памяти по методике А.Н.Леонтьева не улучшало запоминания, при работе с методикой пиктограмм у УЛПА наблюдалось большое количество конкретных рисунков, что позволяет предположить преобладание у испытуемых конкретно-действенного мышления, которое подразумевает оперирование непосредственно воспринимаемыми объектами и связями или практическое мышление, направленное на разрешение частных конкретных задач в практической деятельности. Мышление замедляется по темпу, снижается уровень суждений, происходит лексическое обеднение речи, часто преобладал неверный способ решения, при котором вместо существенных выделялись частные конкретно-ситуационные признаки заданного слова, не улавливалось абстрактное значение тех или иных понятий. Эмоционально-личностные нарушения становятся более выраженными, больные склонны к аффективным, эксплозивным, дисфорическим, паранойяльным реакциям, в их аффективности появляется вокальная откликаемость, больные реагируют на изменившуюся тональность голоса собеседника. У некоторых УЛПА преобладает благодушие, эйфория, со временем учащаются слабодушные реакции, реже выявляется апатия со снижением побуждений к деятельности. Теряются такие качества личности, как решительность, выдержка, самоконтроль, настойчивость, снижается активность, уверенность в принятии решений. В связи с этим решение обычных бытовых проблем больные перекладывают на своих жен, особенную несостоятельность обнаруживали в сложных, конфликтных ситуациях. Выявлено преобладание низких оценок самочувствия, активности и настроения, преобладание высокого уровня тревожности, высокие показатели по шкале нейротизма, что подтверждает высокую лабильность, склонность к раздражительности, к быстрой смене настроения, к депрессивным реакциям и неустойчивости в стрессовых ситуациях с легким формированием невротических состояний. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о прогредиентном типе течения психических нарушений у УЛПА. Особенностью формирования психических нарушений у УЛПА является постепенное включение в болезненный процесс практически всех систем организма. Возникшие заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, мочеполовой систем усиливают прогредиентность психических изменений. Среди обследованных 440 УЛПА практически здоровых в 1994 году было 6,1%; нуждающихся в дообследовании было 3,1%, больных – 90,8%. В 2004 году практически здоровых не было, нуждающиеся в дообследовании составили 1,3%, больные - 98,7%. Объяснить накопление заболеваний возрастным фактором не удается, т.к. имеющиеся болезни, начинаясь в молодом возрасте (до 40 лет), усложняются, вовлекая в болезненный процесс отдельные органы и системы (рис. 1).  Рис.1. Рост количества заболеваний (по системам органов) у УЛПА на ЧАЭС с 1994 по 2004 г.г. (*р0,05 показатели 2004 г. по сравнению с 1994 г.) Для более полной оценки влияния различных факторов на возникновение психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС мы использовали методику факторного анализа. Выявление факторов риска и оценка их доли, силы и степени влияния на возникновение психической патологии у УЛПА на ЧАЭС проводилось по методике, разработанной Б.Д.Петраковым и Б.Д.Цыганковым (1996). Комплексный анализ для установления значимости основных факторов риска для формирования психоорганического синдрома (церебрастенического и энцефалопатического вариантов) у УЛПА разных годов участия в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС проведен на 1994 и 2004 г.г. Все ведущие факторы риска были разделены на социально-трудовые и биологические, существовавшие до участия УЛПА в работах на ЧАЭС и связанные с самим пребыванием в зоне аварии, и вторичные, явившиеся следствием воздействия всей аварийной ситуации на здоровье УЛПА. Среди вторичных, в качестве наиболее значимых, рассмотрены факторы риска, связанные с соматическими заболеваниями, приобретающими на определенном этапе развития самостоятельное патогенное воздействие на головной мозг УЛПА, способствуя утяжелению и видоизменению психических нарушений. В 1994 г. анализ показателей интегрального коэффициента ИК (т.е. степени влияния фактора риска) показал, что самая высокая степень влияния на формирование энцефалопатического варианта ПОС в короткие сроки (к 1994 г.) принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы: у цереброваскулярной болезни (26,3); далее следует кардиосклероз (18,7); гипертоническая болезнь 2 ст. (10,8); инсульт (5,0); ИБС (2,9) – рис.2.  Рис. 2. Степень влияния основных ФР на возникновение энцефалопатического варианта ПОС у УЛПА на ЧАЭС в 1994 г. В 2004 г. анализ показателей интегрального коэффициента ИК показал, что работа с неблагоприятными условиями труда, в частности на химическом производстве, увеличивает риск формирования энцефалопатического варианта ПОС в 1,2 раза; водительские профессии – в 1,7 раза. Во время пребывания в зоне аварии на ЧАЭС высокая степень влияния принадлежит фактору «1986 год участия в работах на ЧАЭС», у которого интегральный коэффициент (ИК) – 172,6; возрасту на момент призыва для работы на ЧАЭС более 35 лет, ИК – 4,6; нарушению мер защиты, ИК – 29,8; нахождению в зоне аварии более 60 дней, ИК – 1,8; получению дозы облучения более 10 сГр, ИК – 14,6. Из соматических заболеваний самая высокая степень влияния на формирование энцефалопатического варианта ПОС к 2004 г. принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы: у гипертонической болезни 3 ст. - 22,7; у цереброваскулярной болезни - 15,8; далее следует ИБС (11,9); стенокардия (11,6); гипертоническая болезнь 2 ст. (6,6); кардиосклероз (3,9) – рис. 3.  Рис. 3. Степень влияния основных ФР на возникновение энцефалопатического варианта ПОС у УЛПА на ЧАЭС в 2004 г. Иммунологические нарушения у УЛПА в отдаленном периоде. Фагоцитарная активность лейкоцитов рассматривается как системный и наиболее чувствительный показатель иммунобиологической защиты (В.Н.Каплин, 1996, 1997). Оценка состояния фагоцитарной системы у УЛПА проведена в сравнении с состоянием фагоцитарной системы здоровых людей. Исследовали кровь 32 УЛПА: 16 из них находились в зоне аварии в 1986 г. (1 группа), 16 УЛПА – в 1987 г. (2 группа) и 10 необлученных здоровых людей (3 группа). Исследование показателей фагоцитоза (процент, число, индекс) проводился в 2 вариантах: с нагрузкой стабильным цезием и без нагрузки. Кроме этого, у УЛПА и 10 здоровых необлученных людей изучали (для сравнения действия на фагоцитоз иного металла) влияние никеля хлорида. При изучении фагоцитарной системы оказалось, что показатели фагоцитоза значительнее снижены у УЛПА, работавших в зоне аварии на ЧАЭС в 1986 г. (1-ая группа) по сравнению с УЛПА, работавших в 1987 г. (2-ая группа). Результаты представлены в таблице 1 и изображены графически на рис. 4 и 5. ^
 Рис. 4. Фагоцитоз (%) у обследованных людей.  Рис. 5. Фагоцитоз (фагоцитарное число) у обследованных людейПроведенные исследования показывают сохраняющиеся нарушения в фагоцитарной системе иммунитета у УЛПА в течение прошедших 16-17 лет после воздействия ионизирующей радиации. Особенностью являются достоверно наиболее выраженные нарушения у УЛПА, работавших в зоне аварии в 1986 году. Применение для контроля другого металла – никеля хлорида – подтверждает специфичность выявленных нарушений при воздействии цезия хлорида - аналога радионуклида. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям