Особенности репродуктивного здоровья женщин при воздействии психотравмирующих факторов 14. 01. 01- акушерство и гинекология
|
|
Скачать 0.56 Mb.
|
|
На правах рукописи РАФИЕВА ЗАРИНА ХАМДАМОВНА ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ 14.01.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Душанбе – 2010 Работа выполнена в Таджикском Государственном Медицинском Университете имени Абуали ибни Сино МЗ РТ. Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Абдурахманов Фаррух Муинович член.корр РАМН, д.м.н., профессор Хритинин Дмитрий Фёдорович ^ доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор ФГУ НЦ Аги им. В.И.Кулакова, заслуженный деятель науки РФ Серов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета Фундаментальной Медицины Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова Панина Ольга Борисовна доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с/ф МГМСУ Торчинов Амирхан Михайлович ^ ГОУ ДПО «Российская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор Хашукова Асият Зульчифовна ^ в современных условиях труднейшего для Таджикистана переходного периода его жители, в течение длительного времени испытывают тяготы безработицы, нищеты, гражданской войны, противостояния в обществе, угрозам своей жизни и здоровью, разлуке с родными и близкими им людьми. Находясь в таком напряженном психическом и физическом состоянии большинство из них, особенно сельские женщины и дети, не способны адаптироваться к окружающей действительности. Следствием такого психоэмоционального стресса являются значительный рост уровня психологических заболеваний, развитие которых отягощается медико-социальными, природными, техногенными и демографическими процессами. (Стрижаков А.Н. 2002г; Юровская В.П. 2002г; Локшин В.Н. 2005г;Черепанова Е.Н. 2005г; Brekhman G. 2001г.) Патофизиологами и клиницистами в настоящее время проблема психоэмоционального стресса стала все более в широких масштабах освещаться, включая патогенетические механизмы стресса, спектр его влияния на живой организм, что учитывается в практической деятельности работников клинической медицины. Многочисленные публикации свидетельствуют о стрессе как причине заболеваний сердечно-сосудистой системы, атеросклероза и дискинезий желудочно-кишечного тракта, метастазировании злокачественных опухолей и т.д., вследствии его воздействия на все звенья патогенеза. (Серов В.В. 1998г; Сапин М.Р. 2000г; Гудухина Т.Б. 2201г; Ferrero S. 2002г.). При этом наиболее уязвимой частью общества являются беременные женщины, весьма тяжело переживающие его последствия. (Волков А.Е. 2001г; Довженко И.С. 2004г.). Вместе с тем, влияние стресса на организм матери и плод, течение и исходы беременности изучено все еще недостаточно полно. Их результаты по своим аспектам базируются на принципах, изложенных З. Фрейдом или только на представлении фактов отрицательного влияния стресса на беременность и потомство. (Janus L. 1997г.; De Wit T. 2001г; Lawrence S. 2001г; Karaer A. 2006). В последние годы изучаются вопросы адаптации женщин при нормальном и патологическом течении гестационного процесса (Аракелов Г.Г. 1998г; Абрамченко В.В. 2001г; Подобед Н.Д. 2001г; Стрижаков А.Н. 2002г; Шевчик Н.В. 2002г.), прежде всего, подчеркивающими влияние психоэмоционального напряжения на течение беременности, родов, состояние плода (Абрамченко В.В. 2001г; Волков А.Е. 2001г; Janus L. 2001г; Гтлязутдинов И.А. 2006г; Камилова И.М. 2006г). Наблюдается, однако, ограниченность патогенетического подхода из-за его приверженности к одной из систем организма (Коваленко Н.П. 2001г; Томкова-Ямольская Г.В. 2002г) или одному из этапов гестационного процесса (Савченков Ю.И. 1984г; Шакула А.В. 2000г; Горемыкин В.И. 2001г; Asenkenasis 2002г). На лицо - отсутствие данных о механизмах связи психологических дисфункций матери и формированием фето-плацентарной системы (Крамарский В.А. 2000г; Загорельская Г.В. 2002г; Малиев О.Б. 2003г; Rongieres C 2003; Condous G 2005; Камилова И.М. 2006г.). Между тем, многочисленные и различные способы коррекции осложнений беременности за счет нормализации психо-вегетативных функций материнского организма не являются комплексными, а потому и малоэффективными. (Hobell C. 1999г; Коваль И.П. 2000г; Redman C. 2000г; Коваленко Н.П. 2001г; Довганенко Р.С. 2008г) По истечении времени после гражданской войны приоритетное место стала занимать проблема оценки состояния здоровья детей, родившихся после войны. Данные многолетнего динамического наблюдения за различными категориями женщин, подвергшихся психо-эмоциональному воздействию гражданской войны, показывают необходимость разработки принципов реабилитации детей и других референтных когорт, а, значит, мониторинг детей, родившихся после психо-эмоционального стресса. С учетом вышесказанного комплексное решение проблемы психоэмоционального стресса, обуславливающего изменения гестационнго процесса и состояния плода, сохранение здоровья детей, родившихся у женщин, получивших психоэмоциональный стресс, настоятельно требуют детального изучения многоуровневой морфофункциональной системы «мать-плацента-плод» в течение всего периода беременности, с тем, чтобы на их научной основе разработать систему лечебных и профилактических мероприятий, направленных как на нормализацию психологического фона, так и на защиту от стрессовых влияний плаценты, плода и новорожденного. ^ Изучить особенности репродуктивного здоровья женщин подвергшихся влиянию экстремальных психотравмирующих ситуаций и состояние здоровья их детей для разработки мероприятий по улучшению качества акушерско-гинекологической и детской помощи. ^ 1. Изучить психоэмоциональное состояние и характер изменений вегетативного статуса беременных и гинекологических больных, перенесших экстремальные ситуации. 2. Изучить структуру гинекологической заболеваемости, акушерской и перинатальной патологии у женщин, перенесших психотравмирующие ситуации. 3. Проследить особенности менструальной функции у женщин, перенесших психотравмирующие ситуации. 4. Изучить течение беременности и родов у женщин, перенесших экстремальные психотравмирующие ситуации. 5. Оценить особенности физического, психоэмоционального и полового развития потомства женщин, перенесших психотравмирующие ситуации. 6. Сопоставить состояние здоровья детей с уровнем стресса матери и временем, прошедшем от момента нахождения её в зоне конфликта и его воздействия, до рождения ребенка. 7. Установить особенности медико-социальных аспектов здоровья детей, родившихся у женщин, перенесших психоэмоциональный стресс. 8. Составить экстраполярный прогноз заболеваемости детей, родившихся у женщин, находившихся в зоне конфликта. 9. Разработать и оценить эффективность мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин и детей, перенесших психотравмирующие ситуации. ^ Впервые в акушерской практике изучены течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного при воздействии стресса на большие группы беременных на различных этапах развития их беременности однотипным повреждающим фактором ( острый психоэмоциональный стресс). Изучена роль стресса в патогенезе акушерских и экстрагенитальных осложнений, нарушений состояния плода и новорожденного, возникновение и проявление которых зависят от срока беременности в момент стрессового воздействия. Впервые изучено течение общего адаптационного синдрома у беременных, выявлена стадийность адаптационных реакций фето-плацентарной системы, исследованы некоторые патогенетические механизмы повреждающего действия острого психоэмоционального стресса на фето-плацентарную систему и организма плода. Установлено, что острый психоэмоциональный стресс обуславливает развитие состояния дезадаптации психики у значительной части беременных, причем, риск развития и проявления этих состояний зависят от срока беременности в момент психотравмирующей ситуации. Установлено более частое нарушение возрастного становления показателей физического развития, в виде повышения массы при нормальной длине тела у новорожденных и в раннем возрасте с последующим разнонаправленным нарушением его гармоничности у одной трети детей в дошкольном и раннем школьном периодах; Отмечается отставание нервно-психического развития по одному - двум анализаторам, чаще зрительному, отставание становления двигательной функции по моторному коэффициенту у детей первого года жизни на 1-2 эпикризных срока, а также задержка сенсорного и умственного развития, школьной зрелости, нарушение социального развития в подростковом возрасте; Показан более высокий уровень заболеваемости, дано ранговое значение ее форм по частоте встречаемости: заболевания органов дыхания, костно– мышечной системы, нервной системы, их склонность к затяжному и рецидивирующему течению. Выявлена коррелятивная связь между острым стрессом, полученным женщинами, находившимся в зоне конфликта и временем, прошедшем от момента стресса до рождения ребенка; ^ Обосновано включение женщин, перенесших острый психо-эмоциональный стресс, в группу риска по развитию осложнений беременности родов и гинекологических заболеваний. Показано, что девочки, как родившиеся у матерей после перенесенного стресса, так и сами перенесшие стресс, составляют группу риска по формированию патологии репродуктивной системы уже в периоде полового созревания. Полученные результаты и разработанная система психолого-педагогических воздействий на психическое состояние беременных женщин, подверженных психотравмирующим факторам, указывают на необходимость их использования психологами в женских консультациях, родильных домах, перинатальных центрах. Наиболее важной практической ценностью представленной работы является внедрение услуги психологов в практику родовспомогательных учреждений страны и необходимость психологической поддержки женщин в течение беременности, родов и послеродового периода. ^ 1. Ближайшие и отдаленные последствия перенесенного острого психо-эмоционального стресса для матери и плода находятся в обратной зависимости от срока беременности в момент стрессового воздействия: чем меньше срок беременности при стрессе, тем чаще регистрируются постстрессорные нервно-психические расстройства, акушерские и экстрагенитальные осложнения течения беременности, раньше наступает стадия истощения состояния фето-плацентарного комплекса, увеличивается ее продолжительность, ухудшается состояние адаптационных функций новорожденного ребенка. 2. Морфологические изменения, характерные для плацент и абортного материала у женщин, перенесших стресс, наступают вследствие активации сразу после действия стрессора процессов местного иммунного отторжения, которые следует считать одним из ведущих патогенетических механизмов повреждающего действия стресса на фето-плацентарную систему. 3. У детей, родившихся от женщин, получивших психоэмоциональный стресс, имеются признаки дисгармонического физического развития, задержка нервно–психического развития. Дети, родившиеся у женщин, получивших психоэмоциональный стресс во время боевых действий, склонны к часто повторяющимся заболеваниям (болезни системы кровообращения - 2,2 раза; болезни системы пищеварения - 1,2 раза; болезни мочеполовой системы – 1, 3 раза; костно-мышечной и соединительной ткани - 1, 3 раза) и к затяжному, рецидивирующему течению. Трехэтапная система организации акушерской помощи при экстремальных ситуациях является оптимальной для диспансеризации беременных, перенесших острый психоэмоциональный стресс, позволяет добиться снижения перинатальной смертности. 5. Предложенные организационные и лечебно-профилактические мероприятия с учетом социально – экономических факторов риска способствуют формированию более высокого уровня здоровья детей родившихся от женщин, находившихся в зоне конфликта. ^ Обоснованные в диссертации особенности здоровья детей, родившихся от женщин, получивших психоэмоциональный стресс в зоне конфликта, а также мониторинг состояния здоровья женщин проживающих в этой зоне, включены в монографию и методическую рекомендацию «Состояние здоровья женщин, получивших стресс в результате военного конфликта, и родившихся у них детей в вахдатском районе» 2008г, «Особенности репродуктивного здоровья женщин при воздействии психотравмирующих факторов» 2009 г. Результаты исследований используются в практической деятельности лечебно - профилактических учреждений РТ, осуществляющих медицинское наблюдение (лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия) за женщинами, находившимися в зоне конфликта и родившимися у них детьми. ^ Основные положения работы доложены и обсуждены на научно практических конференциях в ТГМУ 2007, 2008, 2009г., на специализированной межкафедральной проблемной комиссии ТГМУ имени Абуали Ибн Сину. Результаты работы апробированы и внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологического контроля врачей педиатров амбулаторно-поликлинической сети РТ, отвечающих за диспансеризацию лиц, подвергшихся воздействию психо – эмоционального стресса в результате военного конфликта. ^ Диссертация изложена на 235 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 366 отечественных и зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 4 рисунками. ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 18 - в рецензируемых научных журналах, входящих в реестр рекомендуемых ВАК РФ. ^ В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования. Для достижения поставленной цели были использованы следующие методики: ^ больные проходили общее клиническое обследование, включавшее общие анализы крови, мочи, пробу Нечипоренко, Зимницкого, биохимическое исследованию венозной крови, исследование мазков из уретры и цервикального канала на флору. При инфекционном скрининге, микроскопическоему исследованию подвергалось отделяемое из влагалища и анализ эпителиальных клеток цервикального канала на наличие хламидий. Электроэнцефалография: проводилась на 16 канальном чернильнопишущем электроэнцефалографе с постоянной времени 0,3с и верхней границей частот, пропускаемых без искажения 45 Гц. Вначале проводилась запись спонтанной активности мозга. Затем функциональные пробы, с помощью которых более полно оценивалось состояние ЦНС. Регистрация ЭЭГ проводилась в течение 30-40- минут. При анализе ЭЭГ учитывали как качественные показатели альфа ритма (регулярность и форму, пространственно-временное распределение), так и количественные (частоту в секундах, амплитуду в Мкв, альфа-индекс в %). При ответе коры головного мозга на раздражители (свет, звук) учитывались следующие показатели: - продолжительность скрытого периода реакции в секундах, продолжительность реакции, выраженность и устойчивость следовых явлений при повторных пробах. Применение ритмической фотостимуляции с последовательным нарастанием частоты мельканий и определение реакции усвоения ритма позволили нам судить об уровне лабильности нервных клеток и способности их воспроизводить навязываемые ритмы. Определялись следующие показатели усвоения ритма: наличие удержания ритма, его продолжительность в секундах. Для количественной оценки ЭЭГ использовался частотно-амплитудный анализ активности по каждому отведению; вычислялись значения дельта-, те-та~, альфа- и бета-индексов. Количественным выражением каждого ритма служило среднее значение суммы периодов активности в данном частотном диапазоне за 10 с с эпохой дискретизации 30с. кроме того, проводился автоматизированный анализ ЭКГ с составлением карт плотности основных ритмов мозга. ^ : определялись следующие показатели: количество и ретенция тромбоцитов, концентрация фибриногена, тромботест, тромбиновое время, время Vura, протромбиновое время, уровень низкомолекулярных продуктов деградации фибрина ( ПДФ), уровень фибриногена В , параметры ТЭГ, этаноловый тест по стандартным методикам [174]. ^ Липиды сыворотки крови определялись с использованием стандартных наборов Био-БасБета-тест (Чехословакия), основные их фракций методом микротонкослойной хроматографии [Грибанов Г.А., и соавтор, 1975], в т.г. свободные жирные кислоты (СЖК), триглице-риды (ТГ), диглицериды (ДГ), фосфолипиды (ФЛ), свободный холестерин (СХ), эфиры холестерина (ЭХ) [174]. В соответствие с полученными данными определяли общий холестерин (ОХ), коэффициент эстерификации холестерина (К)=СХ/ОХ. Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) в цельной крови по методу Стальной И.Д. и соавтор.(1974) [96]. Состояние ферментного звена антиоксидантной системы определяли по активности супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах крови по методу Beachamp С. Et al. (1971); пероксидазную активность крови - по методу Попова Т. И соавтор.(1971); каталазы по методу Баха А.Н. и соавтор.(1976)[46]. ^ Эхографическое и допплерометрическое исследование проводилось при помощи ультразвуковой диагностической системы Aloka SSD - 650, снабженной допплеровским блоком пульсовой волны. При этом получали серию продольных и поперечных сечений для определения положения и предлежащей части плода, выявления локализации, толщины и степени структурности плаценты, оценки количества околоплодных вод; а также рассчитывали основные параметры фетометрии: бипариетальный размер головки, окружность живота, длину бедренной кости [299]. Преемственность динамического антенатального наблюдения за плодом осуществляли ведением специальной карты ультразвукового наблюдения), где в графической форме реализован перцентильный подход к оценке данных фетометрии и допплерометрии. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по параметрам, определенным при допплерометрическом исследовании. Психологические методики   : беременные добровольно заполняли анкету для выявления маркеров (источников психологического стресса), и ряд психологических тестов, для чего разработана специальная двухэтапная программа. Предлагаемые для первого этапа психодиагностического исследования методики становятся просты и понятны, после инструктажа врача, проводимого в комнате для психопрофилактической подготовки. Для изучения особенностей психоэмоционального состояния женщин, переживших вооруженный конфликт, проводимое клиническое и социологическое исследование сопровождалось с одновременной психологической коррекцией.^ исследования проведены по следующим направлениям:
При проведении исследований использовались клинико- эпидемиологические, медико-социальные и математико-статистические исследования. В качестве контроля в работе использованы так же статистические данные по заболеваемости Минздрава РТ, данные государственной статистической отчетности Комитета по статистике, Бюро медицинского статистического центра, информационные материалы Центра Госсанэпиднадзора республики. Работа состояла из ретроспективного и проспективного этапов. ^ : ретроспективное исследование. При проведении ретроспективного исследования изучались истории родов пациенток, перенесших острый психоэмоциональный стресс во время боевых действий в 1992-1997 гг. Всего на момент вооруженного конфликта проживала 571 беременная женщина - они составили основную группу 1. Исходы данной беременности изучены у всех женщин. У 541 женщин беременность закончилась родами. Травмы во время войны получили 2% беременных женщин. Таблица 1
Примечание: *** - р<0,001 – значимость различают по сравнению с контрольной группой. В основной группе было больше женщин в возрастной группе 35-40 лет, и меньше в возрасьной группе более 40 лет. Сравнимыми показателями групп стали возраст, паритет, социальный и профессиональный уровень, акушерско-гинекологический анамнез и данные о соматической заболеваемости, отраженные в табл. 1. Как видно из табл.1, у женщин обследованных групп наблюдаются все факторы социального риска акушерской и экстрагенитальной патологии: почти одинаковое число женщин "юного" и "пожилого" детородного возраста, незамужних, работающих в условиях сельского хозяйства, в состоянии нервно-психического напряжения, что представляет эти группы как сопоставимые. В основной группе наибольший удельный вес занимают такие заболевания как: гипертоническая болезнь, заболевания ЖКТ, нервно-психические заболевания, а также заболевания почек и мочевыводящих путей, наименьший - заболеваний органов дыхания. В основной группе наибольший удельный вес занимают срочные роды без осложнений, в то время как преждевременные роды нарушение цикла и самопроизвольных абортов занимают меньший удельный вес. По основным данным акушерско-гинекологического анамнеза, статистически достоверные различия между основной и контрольной группами 1 выявлены т.е. в основной группе выше чем в контрольной. ^ проводился с 2005 года в ходе выполнения работы. На данном этапе с 2005 по 2008 годы была разработана программа психологического тестирования беременных женщин для выявления острого или хронического психоэмоционального стресса. По разработанной программе был проведен выборочный психодиагностический скрининг беременных женщин Вахдата. Метод проведения психологического скрининга - метод выборки или «метод цветового выбора», проводилися в определенные промежутки времени на базе городского родильного дома №2 г.Душанбе, родильного дома г.Вахдата. Среди беременных основной группы 2 - 14% женщин были соматически здоровы, тогда как в группе женщин без стресса (контроль) таковых было только 5,0%. Наибольший удельный вес среди соматических заболеваний беременных женщин популяции района принадлежит болезням ЖКТ (в основном, это хронические холециститы) и патологии мочевыводящих путей. Так, заболевания ЖКТ у беременных основной группы наблюдались в 14,4%, а у женщин из группы контроля - в половине случаев (9,5%). Патология мочевыводящих путей (в основном, хронические пиелонефрита) регистрировалась в основной группе в 24,2 %, а в группе контроля - у 21,7 % беременных. Таблица 2 ^ группы 2 (М±м, Q+q)
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 значимость разниц между показателями по сравнению с контрольной группой. Клиническая характеристика давалась по материалам социального, профессионального, соматического, гинекологического и акушерского анамнеза представителей групп, которые в основном отличались наличием или отсутствием влияния стрессовых факторов на беременную в процессе гестации: группа 2 испытавших влияние стресса и контрольная группа 2 без него. Из табл. 2 видно, что достоверных различий по возрасту женщин и партнеров не выявлено, в регистрированном браке состояло 35% женщин из группы контроля и 93% беременных из основной группы, среди которых достоверно чаще встречались одинокие женщины (что являлось одним из стрессовых факторов). Достоверно чаще в основной группе образование пациенток было средние высшим, во второй контрольной незаконченном высшим и средним специальным образованием. ^ Проведенное исследование показало высокий удельный вес нейроциркуляторных дистоний по гипер- и гипотоническому типу у беременных основной группы в 1,2 раза чаще по сравнению с контролем. Как видно из таблицы 3., частота органической сердечно-сосудистой патологии (аритмии, пороки сердца) также достоверно выше, чем в контроле. Частота патологии нервной системы в основной группе выше, чем в контроле в четыре раза. При анализе удельный вес гинекологической заболеваемости сравниваемых групп был одинаков в то время как примерно 1/3 беременных не имели симптомов женской патологии и оставались здоровыми. Таблица 3. ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям