«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» icon

«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»





Скачать 329.57 Kb.
Название«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»
имени С.М
Дата09.04.2013
Размер329.57 Kb.
ТипАвтореферат




На правах рукописи


НИШТ

Алексей Юрьевич


АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ КИСТИ


14.03.01 – анатомия человека

14.01.15 – травматология и ортопедия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург –2011


Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.


Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Фомин Николай Фёдорович

доктор медицинских наук, профессор ^ Тихилов Рашид Муртузалиевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корнев Михаил Александрович

доктор медицинских наук, профессор Шведовченко Игорь Владимирович


^ Ведущее учреждение – ФГОУ ВПО «Санкт Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Защита диссертации состоится «10» октября 2011 г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.02 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.


Автореферат разослан «05» сентября 2011 г.


Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор Чирский В.С.

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Широкое применение боеприпасов взрывного действия в войнах и локальных конфликтах второй половины ХХ и начала ХХI веков существенно изменило структуру санитарных потерь враждующих сторон в сторону увеличения удельного веса тяжелой сочетанной травмы и комбинированных поражений факторами взрыва. Специфичность и особая тяжесть взрывных поражений заставили выделить их в отдельную группу. Пострадавшие при взрывах составляют категорию наиболее тяжелых раненых на всех этапах эвакуации. Существенное увеличение количества взрывных ранений по отношению к пулевым обратило на себя особое внимание военных врачей, занимавшихся изучением структурных изменений боевой хирургической травмы (В.М. Шаповалов, 1989;
Л.Н. Бисенков и соавт., 1993; Э.А. Нечаев и соавт., 1994, 2002).

В наши дни взрывная травма перестала быть исключительно боевой хирургической травмой. Этой патологии в настоящее время отводится достаточно четкое место в структуре пострадавших при различных техногенных авариях и природных катастрофах. Нестабильность политической обстановки в мире и распространость агрессивных политических группировок, основным методом влияния которых является терроризм, приводит к большому числу пострадавших от взрывов при различных террористических актах (В.М. Шаповалов и соавт., 2001).

Во время вооруженного конфликта в Афганистане среди военнослужащих ограниченного контингента Советских войск, раненых в кисть, взрывные поражения встречались примерно у трети пострадавших. В большинстве случаев травма была результатом контактного подрыва запала при неосторожном обращении с ним в условиях небоевой обстановки. Отличительной особенностью таких ранений являлось то, что кисть при относительно редких сочетанных повреждениях в большинстве случаев подвергалась значительному разрушению (В.К. Николенко и соавт., 1999).

В мирное время имеют место случаи контактных подрывов в руках пострадавших различных взрывоопасных предметов, главным образом, пиротехнической продукции развлекательного характера. Ежегодное поступление в стационары большого количества пациентов с травмами различной степени тяжести, полученными при использовании пиротехники, вынудили Правительство РФ в 2009 году принять меры по ограничению и строгой регламентации продаж пиротехники.

На сегодняшний день общая теория механогенеза поражений человека основными факторами взрыва в основном сформулирована (В.М. Шаповалов, 1989; Н.Ф. Фомин, 1994), в судебно-медицинском аспекте решены некоторые вопросы взрывных ранений кисти запалами от гранат (А.К. Туманов, 1953). В крупных монографиях, посвященных проблеме взрывной травмы, достаточно полно освещаются общие принципы лечения пострадавших от взрывов (Э.А. Нечаев и соавт., 1994, 2002; Н.В. Рухляда и соавт., 2001; В.М. Шаповалов и соавт., 2001). Выполнение органосохраняющих операций и сберегательной хирургической обработки ран в настоящее время является наиболее перспективным способом лечения пострадавших, в том числе, как считает ряд военных хирургов, это касается огнестрельных и взрывных травм (Е.К. Гуманенко, 2002, 2006; В.М. Шаповалов, 2004; В.К. Николенко, 2006; Н.А. Ефименко, 2006). Несмотря на возрастающее число первичных и вторичных дефектов конечностей, сопровождающихся остеомиелитом, а также значительное увеличение времени стационарного при выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств (Н.И. Нелин и соавт., 2006) в большинстве случаев удается максимально сохранить длину конечности, что особенно важно при травмах кисти. Хорошие результаты при лечении обширных разрушений кисти, в том числе взрывной этиологии, удается достичь используя приемы реконструктивной микрохирургии как на раннем, так и на позднем этапах лечения пострадавших (И.В. Шведовченко, 1993; Н.Г. Губочкин, 2008; Л.А. Родоманова, 2010).

Вместе с тем, большое разнообразие взрывных поражений кисти при контактных взрывах, отсутствие единых взглядов на механо- и патогенез взрывной травмы кисти нередко приводят к разногласиям в выборе подходов хирургического лечения таких пациентов. Этому способствует также практически полное отсутствие сведений об особенностях хирургической анатомии взрывных повреждений кисти и пальцев, объеме, протяженности и глубине контузионных поражений тканей смежных сегментов и, прежде всего, их сосудистого русла.

Все изложенное явилось побудительным мотивом к проведению специального клинико-статистического и прикладного экспериментально-анатомического исследования, целью которого явилось изучение клинико-морфологических особенностей, механогенеза и хирургической анатомии взрывных ранений кисти военного и мирного времени.

В соответствии с целевой установкой были сформулированы следующие задачи исследования:

  1. Изучить частоту и структуру основных видов взрывной травмы кисти военного и мирного времени.

  2. Дать клинико-морфологическую характеристику типовым повреждениям кисти и пальцев у пострадавших при контактных подрывах взрывных устройств малой мощности.

  3. Исследовать особенности механогенеза и хирургической анатомии взрывных ранений кисти при моделировании контактных подрывов взрывных устройств с разным механизмом поражающего действия.

  4. Оценить состояние клетчаточных пространств, костей, сухожильно-мышечного аппарата и сосудистого снабжения кисти при моделировании типовых подрывов мирного и военного времени применительно к возможностям выполнения органосохраняющих операций.

^ Научная новизна исследования. В работе впервые изучены особенности структуры и распределение типовых вариантов поражений кисти и пальцев при контактных подрывах взрывных устройств в условиях военного и мирного времени. Расширены представления о хирургической анатомии взрывных ранений кисти при подрыве зарядов малой мощности с разными скоростями взрывного разложения взрывчатых веществ. Предложена новая классификация взрывных ранений кисти, основанная на разном механизме действия поражающих факторов взрыва в зависимости от вида взорвавшегося боеприпаса и варианта его расположения в кисти в момент подрыва. По-новому исследована проекционная анатомия поверхностной и глубокой артериальных ладонных дуг по отношению к внешним и рентгенологическим ориентирам с учетом индивидуальной изменчивости в строении кисти. Собрана объективная морфологическая база, характеризующая состояние важнейших структурно-функциональных образований кисти и пальцев, которая может быть положена в основу разработки техники сберегательных способов хирургической обработки ран, а также анатомических и патоморфологических обоснований реконструктивно-восстановительных операций.

^ Практическая значимость работы. Понимание закономерностей воздействия на кисть специфических факторов взрыва при контактных подрывах малых зарядов, а также особенностей хирургической анатомии взрывных ранений кисти и пальцев имеют принципиальное значение для обоснования лечебно-диагностических программ и техники хирургической обработки у пострадавших от взрывов. Использование разработанных способов определения положения артериальных ладонных дуг в расчетных областях их проекций на внешние и рентгенологические ориентиры кисти упростит прогностическую оценку возможного нарушения артериальных ладонных дуг при взрывных повреждениях кисти.

^ Личный вклад автора в проведенные исследования состоит в том, что он самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, сформулировал цель и задачи исследования, собрал и проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы, данные архивных историй болезней раненых, а также данные морфологического исследования экспериментального материала. Автором разработана экспериментальная модель, позволяющая воссоздать наиболее типичные варианты взрывных ранений кисти, проведены работы по моделированию взрывной травмы на конечностях биообъектов, выполнена макроскопическая оценка экспериментального материала и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, разработаны практические рекомендации. Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Тяжесть, характер и морфологические особенности ранений кисти, возникающих при контактных подрывах в кисти зарядов малой мощности, определяются видом взрывчатого вещества, составляющего основной заряд боеприпаса, вариантом его взрывного разложения, формой и расположением устройства в кисти, а также способом его удержания в момент подрыва.

  2. В боевых условиях наиболее частой причиной взрывных ранений кисти является контактный подрыв запала от гранаты. Продукты детонации запального заряда оказывают преимущественно бризантное действие на окружающие ткани с образованием полного и неполного анатомического дефекта пальцев, находившихся в контакте с взрывным устройством, а также ударно-волновой контузией смежных сегментов.

  3. В мирное время взрывные ранения кисти чаще всего возникают как следствие неосторожного обращения с петардами. Под действием продуктов дефлаграции (взрывного горения) компонентов пиротехнических изделий формируются отрывы и крупнооскольчатые переломы фаланг пальцев вследствие их резкого ударного смещения, разрывы и распрепаровка тканей взрывными газами и их ударно-волновая контузия.

  4. Взрывные ранения кисти склонны к отягощенному клиническому течению. Ишемические и инфекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде развиваются у 27% больных. Пострадавшие от взрывов требуют длительного лечения в специализированном стационаре с частым включением в лечебную программу ранних и поздних реконструктивно-пластических вмешательств.

^ Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (СПб, 2009); Российской научной конференции, посвященной 80-летию чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ, почетного доктора СПб МАПО, профессора кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования С.А. Симбирцева (СПб, 2009); конференции молодых ученых Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010); научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (СПб, 2010).


^ По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе – одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована шестью таблицами и 53 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 162 источника отечественных и зарубежных авторов.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведенное исследование позволило оценить частоту и особенности контактных взрывных ранений кисти в мирное и военное время, выявить основные клинико-морфологические варианты взрывной травмы кисти, особенности хирургического лечения и его исходы. Важным направлением работы явилась оценка состояния тканей кисти при экспериментальном моделировании типичных вариантов взрывных ранений кисти, а также исследование механогенеза тканевых повреждений при контактных подрывах зарядов малой мощности разного назначения.

^ Материал и методы

Комплексное клинико-экспериментальное исследование включало три этапа:

  1. клинико-статистическое изучение частоты встречаемости и основных морфологических вариантов контактных взрывных ранений кисти, которое было выполнено по материалам архивных историй болезней и рентгенограмм пострадавших при ведении боевых действий в Республике Афганистан и Чечня, а также в мирное время в г. Санкт-Петербурге;

  2. экспериментально-анатомическое изучение механизма и хирургической анатомии контактных взрывных ранений кистей биообъектов, смоделированных при экспериментальных подрывах боевых и небоевых взрывных устройств;

  3. топографо-анатомическое изучение особенностей расположения основных артериальных магистралей ладони, применительно к возможностям прогнозирования их поражения при контактных подрывах в кисти зарядов малой мощности.

Клинико-статистические исследования проводились в двух направлениях.

Первым направлением явилось изучение архивных историй болезней раненых с взрывными ранениями кистей, получивших ранения в период ведения боевых действий. Всего для исследования из архива Военно-медицинского музея МО РФ было отобрано 1206 историй болезней раненых за период боевых действий в Республике Афганистан и Чечне. В это число вошли все ранения кисти и пальцев, независимо от их происхождения (боевые и не боевые, огнестрельные и неогнестрельные), лечение которых выполнялось на всех этапах оказания медицинской помощи – от первой врачебной до специализированной.

Вторым направлением явилось изучение частоты встречаемости и морфологических особенностей взрывных ранений кисти мирного времени по материалам архивных историй болезней больных, проходивших стационарное лечение в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России. Всего за период с 1997 по 2009 год в стационар поступило 114 человек с огнестрельными и взрывными ранениями верхних конечностей.

Для углубленного изучения хирургической анатомии контактных взрывных ранений кисти военного времени была проведена серия экспериментальных подрывов на конечностях биообъектов (14 опытов) при консультативной поддержке доктора медицинских наук С.М. Логаткина. В полигонных условиях войсковой части № 33491 производился экспериментальный подрыв электродетонатора ЭДП-8, фиксированного между ногтевыми фалангами первого, второго и третьего пальцев кисти анатомического объекта. В связи с тем, что при подрыве данного боеприпаса формируется кумулятивная струя, его размещали в кисти двумя способами – с направлением развивающийся кумулятивной струи в сторону ладони и в противоположную (от ладони) сторону.

Для моделирования наиболее частого варианта взрывных ранений кисти мирного времени – подрыва в кисти петарды – поставлено 10 опытов в аналогичных общих условиях. Навеска алюминиевого пороха (основной заряд петард со светошумовым эффектом), помещенная в пластмассовую оболочку, фиксировалась в кисти биологического манекена.

На 28 верхних конечностях (17 правых и 11 левых) трупов взрослых мужчин и женщин были изучены особенности проекционной анатомии артериальных ладонных дуг на поверхностные и рентгенологические ориентиры кисти.

^ Результаты исследования и их обсуждение

При изучении архивных историй болезней группы раненых, имевших изолированные ранения кистей рук, полученные в период ведения боевых действий, было проанализировано 1206 историй болезней. Среди пациентов преобладали раненые с огнестрельными и взрывными поражениями (1115 человек из 1206). Из общего числа пострадавших с огнестрельной и взрывной травмой кисти у 241 (21,6%) пострадавшего ранения сформировались при непосредственном воздействии факторов близкого взрыва.

Причинами взрывной травмы кисти травмы указывались взрывы в кисти крупнокалиберных патронов, гранат, противопехотных мин, запалов и др. Наиболее частой причиной взрывных ранений кисти в период военных конфликтов (144 случая из 241) явился контактный подрыв запала от гранаты в кисти.

Из трех групп раненых самой многочисленной (131 наблюдение) оказалась группа левосторонних взрывных ранений кисти, которые были выявлены у 54% пациентов. Этот факт был ожидаемым по аналогии с пулевыми и осколочно-взрывными ранениями кистей, среди которых также преобладают левосторонние поражения. Доля правосторонних ранений составила 32% (77 наблюдений). Наименьшей (33 истории болезней) стала группа двусторонних взрывных ранений кистей, что было выявлено у 14% пострадавших.

Контактный подрыв боеприпаса в кисти приводил к взрывным разрушениям фаланг пальцев и пястных костей на различных уровнях (175 случаев), открытым переломам фаланг и пястных костей (34 случая), формированию обширных ранений мягких тканей кисти (65 случаев). У 7 раненых из 241 в результате контактного взрыва произошло полное разрушение кисти на уровне запястья (4 правосторонних ранения и 3 левосторонних). Причиной таких ранений стали взрывы мин, гранат, патронов крупного калибра и запала в руках пострадавших.

По результатам исследования архивных историй болезней 114 пациентов, получивших взрывную или огнестрельную травму верхних конечностей в мирное время, у 103 отмечены ранения кисти. По описанию анамнеза травмы, местных изменений при первичном осмотре и анализу рентгенограмм, выполненных при поступлении, удалось установить, что у 70 пациентов (68%) из числа пострадавших с огнестрельной и взрывной травмой кисти ранения были получены в результате контактного подрыва различных устройств. То есть, удельный вес взрывных травм кисти в мирное время по сравнению с военным оказался в 3 раза выше. Причинами ранений пострадавшими назывались взрывы в кисти ствола охотничьего ружья, пробирки с химическим веществом, запала от гранаты, патрона, самодельного взрывного устройства. Наиболее частой причиной стал взрыв петарды в кисти (31 случай). Как и в боевых условиях, левосторонние ранения (37 случаев) преобладали над правосторонними (29 пострадавших). Двусторонние взрывные ранения кистей были редкостью (4 пациента). В результате контактного подрыва взрывоопасного предмета в кисти у 41 пострадавшего сформировались взрывные отрывы фаланг пальцев, а в 29 случаях – открытые переломо-вывихи фаланг пальцев и пястных костей с обширными ранениями мягких тканей. При двусторонних взрывных поражениях взрывные отрывы фаланг пальцев наблюдались только на одной из кистей. На контралатеральной конечности имели место открытые переломы фаланг пальцев и обширные размозжения мягких тканей. Наиболее тяжелый вид взрывного ранения кисти – полное ее разрушение – встретился нам у одного пострадавшего в результате взрыва фальшфейера, зажатого в руке.

В мирное время, по сравнению с военным, отмечалось большее разнообразие морфологических вариантов повреждений кисти при контактных подрывах, что связано с большим различием по мощности и классу взрывных устройств, подрыв которых являлся причиной ранений. При взрывах в руках пострадавшего запалов от гранат наблюдались разрушения кисти, идентичные типичным вариантам взрывных ранений военного времени.

Наиболее частым морфологическим вариантом взрывных ранений в обеих группах пострадавших (военного и мирного времени) явилось формирование взрывных отрывов фаланг пальцев и пястных костей под действием факторов взрыва, причем поражались наиболее важные в функциональном плане пальцы - I, II, и III (рис. 1). У большинства пострадавших дефекты пальцев дополнялись обширным размозжением и расщеплением мягких тканей ладонной поверхности кисти под действием мгновенно расширяющихся взрывных газов и ранений осколочным потоком.

По описаниям историй болезней пострадавших с взрывными ранениями кисти мирного времени всем пациентам в первые сутки была выполнена первичная хирургическая обработка. При скелетировании сохранившихся фаланг пальцев пациентам выполнялась ампутация выступающего костного фрагмента фаланги или экзартикуляция в межфалангиальном сочленении и формирование культи. У 20% пациентов с наиболее тяжелыми травмами кисти в процессе первичной хирургической обработки был выполнен ряд первичных реконструктивных мероприятий, которые включали наложение эпиневрального шва на собственные пальцевые нервы, шва на сухожилия сгибателей пальцев. У 14% больных сформировавшийся обширный дефект кожи потребовал его закрытия с помощью выполнения различных видов кожной пластики. У половины из них восстановление покровов выполнялось путем перемещения кровоснабжаемых лоскутов. Операции свободного и несвободного перемещения комплекса тканей соотносились как 3:2, что существенно отличается от соотношения этих же оперативных вмешательств, выполненных при лечении пострадавших с травмами кисти другой этиологии. В частности, по данным Л.А. Родомановой (2010) эти операции выполняются в соотношении 1:4. Указанные факты свидетельствуют о трудностях выбора у пострадавших с взрывной травмой кисти донорских участков на пораженной конечности для несвободного их перемещения. Декомпрессия кисти путем выполнения фасциотомии и рассечения ладонной карпальной связки в процессе первичной хирургической обработки была проведена у 9% пострадавших.

В послеоперационном периоде у 27% пострадавших развились различные осложнения. У 4% пациентов имели место краевые некрозы послеоперационных ран. Инфекционные осложнения развились у 20% пациентов. Сочетание инфекционных осложнений с краевыми некрозами ран было отмечено у 3% пострадавших. Средняя продолжительность лечения пострадавших с контактными взрывными ранениями составила 25,0 ± 5,8 суток.

После окончания первичного лечения в сроки от 1 до 18 месяцев 13% пациентов с последствиями контактных взрывных ранений кисти мирного времени обратились повторно для оперативного лечения. Поводом для обращений было развитие посттравматических контрактур и наличие застарелых повреждений сухожилий. У большей части пациентов (у 8,5% из 13), обратившихся повторно, уже были выполнены первичные реконструктивные вмешательства при первичном обращении за медицинской помощью, у остальных – 4,5% из 13 выполнялась только первичная хирургическая обработка ран с формированием культей на уровне взрывных отрывов фаланг пальцев.






Рис.1. Наиболее частые сочетания и уровни взрывных разрушений и отрывов фаланг пальцев в военное (а) и мирное (б) время (схема)


Для регистрации ударного ускорения и импульсного давления, воздействующих на конечность в момент подрыва, в нижней трети предплечья устанавливали акселерометр на лучевую кость в 6 см проксимальнее шиловидного отростка, а пьезоэлектрический преобразователь давления ПД-5 размещали в рыхлых тканях клетчаточного пространства Пирогова нижней трети предплечья (рис. 2).


По результатам исследования с вероятностью 95% можно утверждать, что ткани нижней трети предплечья при контактных подрывах детонатора ЭДП-8, фиксированного в пальцах кисти, испытывают кратковременное воздействие мощных ударных ускорений (660 ± 315 g) и очень высокий уровень пикового давления – 742 ± 292 кПа, однако время действия этих факторов укладывается примерно в 1 мс. При анализе графиков, отражающих изменения ударных ускорений, наибольшие значения были отмечены в опытах с дополнительным воздействием кумулятивной струи на область ладони (рис. 3). Судя по кривой изменения тканевого давления, все основные энергетические процессы происходили за первую миллисекунду. Наблюдался резкий подъем внутритканевого давления до максимальных величин, далее наступала временная стабилизация импульса (0,12–0,14 мс) на уровне, близком к максимальному, с последующим постепенным его снижением. К концу первой миллисекунды уровень внутритканевого давления составлял 10–30% от пикового значения. Как и следовало ожидать, более медленное снижение давления зарегистрировано в опытах, где изучалось дополнительное ударное воздействие кумулятивной струи (рис. 4).

В обоих вариантах экспериментального моделирования взрывных ранений кисти, характерных для военного времени (независимо от направления кумулятивной струи), подрыв детонатора приводил к формированию взрывных повреждений кисти с отрывами фаланг I, II и III пальцев на различных уровнях, переломам и переломо-вывихам сохранившихся фаланг тех же пальцев и соответствующих пястных костей.


g


Рис. 3. Динамика изменений ударных ускорений костей нижней трети предплечья при контактном подрыве запала в щипковом захвате (прот. 17, направление кумулятивной струи в сторону ладони).




Рис. 4. Кривая импульсного давления в мягких тканях пространства
Пирогова в том же опыте (прот. 17).

При внешнем осмотре в области разрушенных фаланг отмечался более проксимальный отрыв кости по сравнению с уровнем отрыва мягких тканей. Сохранившиеся костные культи были прикрыты размозженными фрагментами кожи, сухожилий, сосудов и нервов, поверхность которых была загрязнена копотью. В некоторых случаях на дистальных участках сухожилий сохранялись костные фрагменты, соответствовавшие местам прикрепления сухожилий к кости. Уцелевшие после подрыва проксимальные костные отломки фаланг пальцев в большинстве случаев из-за многооскольчатых раздробленных переломов напоминали усеченный конус с основанием, обращенным в сторону абсолютного дефекта тканей. Почти во всех случаях синовиальные влагалища сухожилий были вскрыты на 1,5 – 2 см проксимальнее границы кожной раны.

В случаях с дополнительным воздействием кумулятивной струи имели место более обширные разрушения кисти и пальцев, что выражалось в более проксимальных отрывах фаланг пальцев, обширных разрывах кожи ладонной поверхности кисти и газопылевой распрепаровкой тканей по ходу сухожилий и сосудисто-нервных пучков с забросом сажи на глубину 1,5 – 2 см от края кожного дефекта.

При отсутствии воздействия на ткани кумулятивной струи, контактные подрывы детонаторов приводили к взрывной дезинтеграции фаланг, удерживавших боеприпас, газораспрепаровке мягких тканей культей фаланг пальцев с забросом небольшого количества сажи на 1,5 см проксимальнее уровня абсолютного дефекта кожи (рис. 5).




Рис. 5. Различия во внешнем виде и рентгенографической картине повреждений кисти и пальцев после разных вариантов моделирования контактных взрывных ранений на анатомических объектах (а, в – ранение при дополнительном воздействии кумулятивной струи; б, г – действие кумулятивной струи исключалось). Артериальное русло конечностей предварительно инъецировано масляной эмульсией свинцовых белил.

На рентгенограммах конечностей с предварительно (до подрыва) инъецированным артериальным руслом и контрастированными клетчаточными пространствами ладони отмечались изменения формы просветов сосудов и разрывы стенок проксимальнее уровня абсолютного дефекта кости, отжатие рентгенконтрастной массы из сосудов в проксимальном направлении. Изменилась форма и размывались границы инъецированных клетчаточных пространств ладони, увеличивалась перистость рентгенологической тени контрастного вещества, что свидетельствовало о перемещении его по межфасциальным и межмышечным щелям. В области границ клетчаточных пространств, обращенных к взрыву, отмечалось вспенивание контрастного вещества под действием взрывных газов.

В целом, несмотря на условность и ограниченные возможности эксперимента на анатомических объектах, рентгеноангиологические исследования дают основание предполагать значительную зону контузии тканей кисти и пальцев в окружении их взрывного дефекта. Морфологические признаки ударно-волнового воздействия на артериальные сосуды пальцев и кисти отмечались на расстоянии 11-12 см от уровня полного анатомического дефекта.

Дистальные участки костей сохранившихся фаланг пальцев, удерживавших заряд, имели переломы с признаками высокоэнергетического ударного разрушения. Размер многочисленных костных осколков резко уменьшался по направлению к зоне абсолютного дефекта кости.

Таким образом, наибольшая тяжесть разрушений кисти боевыми средствами поражения возникает при дополнительном направленном ударе взрывных газов, формирующих кумулятивную струю. Важную роль играет тканевая ударная волна, являющаяся продолжением волны детонации. Объем разрушений кисти при контактных подрывах зарядов малой мощности зависит не только от варианта удержания и ориентировки боеприпаса в кисти, но и от формы самого заряда. Последнее особенно важно для боеприпасов не шаровидной формы. Максимальное воздействие продуктов взрыва на окружающие заряд предметы происходит в направлении движения детонационной волны в момент подрыва. В случаях с цилиндрическими зарядами, как например, с запалом, направление детонации соответствует вектору, ориентированному от точки инициации вдоль оси боеприпаса.

Экспериментальные подрывы зарядов, имитировавших взрывы петард, показали, что ранения кисти возникают только в тех случаях, когда прочность оболочки взрывного устройства была значительна и при обязательном условии его плотного сдавления всеми пальцами кисти. При внешнем осмотре поврежденных конечностей обращало на себя внимание наличие в области ладони обширных дефектов мягких тканей, импрегнированных частицами сажи и несгоревшего пиротехнического состава (рис. 6). Фаланги пальцев подвергались частичному скелетированию. Отрывы ногтевых фаланг пальцев были обусловлены их резким ударным смещением в момент взрыва, а уровень абсолютного дефекта кости был меньше, чем уровень абсолютного дефекта мягких тканей.




Рис. 6. Внешний вид и рентгенографическая картина повреждений кисти и пальцев при моделировании контактных взрывных ранений от взрыва петарды

В результате подрывов возникали крупнооскольчатые переломы фаланг пальцев и пястных костей, а также пневматизация тканей в областях ранений мягких тканей (наиболее частый вариант – в области возвышения мышц I пальца). При препаровке кисти и пальцев отмечалось массивное загрязнение расщепленных продуктами сгорания пиротехнического состава тканей, что свидетельствует о возможном пролонгированном воздействии высокой температуры при догорании частиц пороха в мягких тканях кисти.

В целом, результаты двух серий экспериментальных подрывов анатомических объектов с моделированием контактных взрывных ранений кисти малыми зарядами укладываются в общую схему теории поражения тела человека при контактных подрывах. Все взрывчатые вещества обладают бризантным и фугасным свойствами, но степень выраженности того или иного эффекта различна и зависит от множества факторов. В первой и второй серии экспериментов проводились подрывы различных по своим свойствам взрывчатых веществ – преимущественно бризантного (I серия) и преимущественно метательного (II серия) действия, что обусловило различия в тяжести полученных повреждений. Разрушения кисти, полученные в первой серии экспериментальных подрывов, соответствовали механизму бризантного (дробящего) действия и наглядно продемонстрировали уровень полного и неполного бризантного дефекта. Во второй серии опытов были получены повреждения, характерные для зоны фугасного (ударно-волнового) действия. Из-за весьма отдаленной сходности состояния тканей, использованных в эксперименте анатомических объектов, по сравнению с живыми тканями, границы зон контузии и коммоции в наших опытах точно определить было не возможно. Однако, судя по выраженности газопылевой и ударно-волновой распрепаровки тканей, а также по результатам дополнительных рентгеноангиологических и биофизических исследований есть основания предполагать значительную протяженность зоны ушиба тканей. Как минимум она включает костно-фасциальные пространства кисти и нижние отделы предплечья, особенно ладонной стороны. Об этом свидетельствуют также и материалы клинических исследований, а именно, наличие у больных выраженного отека всех тканей кисти (как покровов, так и внутрифутлярного, требовавшего декомпрессионной фасциотомии).

Следует подчеркнуть, что наиболее тяжелые разрушения кисти при моделировании взрывных ранений формировались в результате контактных подрывов бризантных взрывчатых веществ. Это обусловлено мощным бризантным воздействием на ткани продуктов детонации взрывчатого вещества. Взрывные отрывы фаланг пальцев наблюдались при любом варианте удержания боеприпаса, снаряженного бризантным веществом. По мере увеличения площади контакта пальцев и кисти с корпусом устройства нарастал объем разрушений конечности. Так, например, взрыв детонатора, зажатого в кулаке, приводил к формированию полного бризантного дефекта кисти на уровне пястных костей. Эта же закономерность прослеживалась при взрыве устройств, снаряженных веществами, обладающими преимущественно метательным действием. Ранения кисти при взрыве петарды наблюдались исключительно в случаях крепкого сжатия устройства в кулаке (рис. 7).

Механизм встречающихся взрывных отрывов при контактных подрывах метательных взрывчатых веществ, по нашему мнению, обусловлен резким ударным смещением фаланг пальцев под действием расширяющихся взрывных газов, а также при наличии плотной оболочки заряда, поражением ее фрагментами.



Рис. 7. Разница в морфологической картине взрывных ранений кисти при подрыве зажатого в кулаке взрывного устройства, начиненного преимущественно бризантным (а) и метательным (б) взрывчатым веществом (схема)

Установленные нами принципиальные различия в механогенезе ранений кисти при контактных подрывах взрывчатых веществ, обладающих разными свойствами (детонации и дефлаграции), а также значительные отличия морфологической картины повреждений при их контактном подрыве дают основания внести дополнения в классификацию контактных взрывных ранений кисти.

На основе анализа полученных экспериментальных данных и обобщения материалов архивных историй болезней пострадавших от взрывов в руках различных взрывоопасных предметов нами предложена классификация контактных взрывных ранений кисти, учитывающая природу взрывчатого превращения заряда разорвавшегося боеприпаса (рис. 8).

Детонация взрывчатого вещества происходит со скоростью примерно 7000–9000 м/с. Продукты детонации за счет мгновенно нарастающего сверхсильного давления взрывных газов дробят находящиеся в непосредственном контакте предметы, что и обуславливает бризантное действие взрывчатого вещества. Скорость дефлаграции (взрывного горения) составляет примерно 400–1000 м/с. Продукты дефлаграции, как правило, имеют значительно меньшую энергию и не способны пробивать окружающие предметы, но оказывают выраженное метательное действие. Существуют условия, при которых взрывное горение может переходить сначала в низкоскоростную, а затем в нормальную детонацию. Это означает, что особенности взрывной травмы определяются не только типом взрывчатого вещества, но и способом его взрывчатого превращения, который, в свою очередь, зависит от характера и состояния окружающей среды. Детонационная и дефлаграционная виды изолированной взрывной травмы кисти встречаются как в мирное, так и в военное время. Однако для мирного времени наиболее характерны взрывные ранения кисти в результате дефлаграции порохов и пиротехнических составов, а в период ведения боевых действий – детонации бризантных веществ.


взрывная травма кисти




детонационная травма

дефлаграционная травма


закрытые

повреждения кисти

(при экранированном подрыве)

ранения кисти

закрытые

повреждения кисти


взрывные ранения кисти осколочно-взрывные ранения кисти







- ранения мягких тканей

- открытые переломы и переломо-вывихи

- взрывные отрывы фаланг пальцев и пястных костей

- отрыв кисти

frame2

Существенные различия в скоростях протекания детонации и дефлаграции зарядов при контактных подрывах приводят к качественным отличиям в механизме воздействия продуктов взрывчатого превращения на ткани кисти (табл.).

^ Основные патоморфологические признаки

детонационного и дефлаграционного механизмов взрывной травмы кисти

Клинико-морфологический

вариант травмы

Признаки детонационного механизма травмы

Признаки дефлаграционого механизма травмы

Ранения мягких тканей кисти и пальцев

Размозжение кожного покрова с наличием участков полного анатомического дефекта тканей

Рвано-ушибленные раны покровов с распрепаровкой тканей в ладонно-тыльном направлении

Открытые переломы и переломо-вывихи фаланг пальцев и пястных костей

Раздробленные, мелкооскольчатые, как правило, со смещением отломков и дефицитом костной ткани

Крупнооскольчатые, как правило, без смещения отломков и дефицита костной ткани

Взрывные отрывы фаланг пальцев и пястных костей

Абсолютный дефект кости проксимальнее дефекта мягких тканей (эффект «нависания мягких тканей»)

Абсолютный дефект мягких тканей превосходит дефект кости (так называемый «перчаточный дефект»)

Несмотря на значительный объем и глубину распрепаровки тканей, которые отмечались как при моделировании подрывов военного, так и мирного времени, ни в одном опыте полного анатомического перерыва артериальных ладонных дуг, общих пальцевых и собственных пальцевых артерий в пределах зон неполного анатомического дефекта не выявлено. Однако это не исключало высокой вероятности их контузионной травмы, о чем свидетельствовали данные о величине энергетического воздействия на ткани и косвенные морфологические признаки ударно-волнового поражения сосудистого русла ладонной области кисти.

С учетом исключительной важности сведений о состоянии артериальных ладонных дуг для решения вопросов о виде и способе реконструктивно-пластического замещения дефектов кисти и пальцев нами в специальном топографо-анатомическом исследовании уточнена проекционная анатомия ладонных дуг. На 28 рентгенограммах верхних конечностей трупов было выполнено измерение расстояния от дистальных точек поверхностной и глубокой ладонных дуг до проекции специальной рентгенконтрастной метки, которая укладывалась в поперечную ладонную борозду. Также оценивалось расстояние от ладонных дуг до середины линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков (рис. 9). Визуализация артерий достигалась инъекцией артериального русла рентгенконтрастной массой или помещением на сосуды контрастной метки в процессе препаровки.

По результатам морфологических исследований, с вероятностью 95% можно утверждать, что в большинстве случаев расстояние от поперечной складки ладони до поверхностной ладонной дуги в проксимальном направлении может принимать значение от 1,67 до 2,97см, а до глубокой ладонной дуги – от 2,22 до 3,94 см. С той же вероятностью поверхностная ладонная дуга расположена в интервале от 4,88 до 7,02 см дистальнее линии шиловидных отростков, а глубокая ладонная дуга находится дистальнее на участке от 3,82 до 5,38 см. Наиболее простым и доступным в практической деятельности является способ оценки расположения ладонных дуг относительно рентгенологической тени III пястной кости. Оказалось, что поверхностная ладонная дуга проецируется на III пястную кость в промежутке между 36 и 56% ее длины, считая от запястнопястного сустава, а глубокая ладонная дуга – в интервале 22-36% длины той же кости.

Наличие на протяжении указанных зон разрушений мягких тканей и переломов пястных костей может с высокой вероятностью свидетельствовать о значительном ударно-волновом поражении артериальных ладонных дуг при контактных взрывных ранениях кисти.



Рис. 9. Диапозон индивидуальных различий и средние значения (см) в положении поверхностной и глубокой ладонных дуг относительно поверхностных (а) и рентгенологических (б) ориентиров: 1 – линия, соединяющая лучевой край проксимальной ладонной борозды и локтевой край дистальной ладонной борозды; 2 – область расположения поверхностной ладонной дуги; 3 – область расположения глубокой ладонной дуги; 4 – область вероятного расположения поверхностной либо глубокой артериальной дуги; 5 – линия, соединяющая верхушки шиловидных отростков.


Таким образом, взрывная травма кисти и пальцев актуальна не только для военного, но и для мирного времени, удельный вес которой в одной и той же категории пострадавших (огнестрельные и взрывные травмы кисти) превышает военное время более чем в 3 раза. Эти травмы, приводящие к потере наиболее функционально активных пальцев, часто осложняются ишемией и отеком тканей, раневой инфекцией, что требует повторных оперативных вмешательств с привлечением специалистов хирургии кисти. Склонность к отягощенному клиническому течению находит объяснение в особенностях механогенеза и хирургической анатомии взрывных травм, который различен при детонационном и дефлаграционном механизмах травмы. Знание этих особенностей дает возможность с патогенетических позиций строить лечебно-диагностические и реабилитационные программы у подобного рода пострадавших, а также целенаправленно разрабатывать профилактику взрывных поражений важнейшего сегмента тела человека, каким является кисть.

Выводы

  1. Изолированные взрывные ранения кисти при контактных подрывах маломощных зарядов среди пострадавших с огнестрельными и взрывными ранениями кисти в период ведения боевых действий встречаются в 21,6% случаев, а в мирное время – в 3 раза чаще (68%). Причиной таких ранений в военное время является взрыв запала от гранаты (60% раненых), в мирное время – взрыв петарды, зажатой в кисти (44% пациентов).

  2. Для взрывных ранений кисти характерны частое развитие выраженного отека и ишемии тканей, раневых инфекционных осложнений (23% случаев), длительное лечение в специализированном стационаре (25,0 ± 5,8 суток) с необходимостью выполнения ранних и поздних реконструктивно-пластических вмешательств (у 20% и 13% пострадавших соответственно). Склонность к отягощенному клиническому течению взрывных ранений кисти находит объяснение в особенностях механизма травмы и характере морфофункциональных нарушений.

  3. Механогенез типовых контактных взрывных ранений кисти военного и мирного времени, особенности местных и сегментарных патоморфологических изменений, возникающих у раненых и больных, имеют отличия, которые определяются видом взрывчатого вещества, составляющего основной заряд устройства, вариантом его взрывного разложения (детонации или дефлаграции), а также способом удержания боеприпаса в кисти.

  4. При взрыве запала с детонацией бризантных взрывчатых веществ происходит полная взрывная дезинтеграция фаланг, контактировавших с боеприпасом, ретроградная газопылевая и ударно-волновая распрепаровка тканей сохранившихся культей пальцев и области пястья, множественные мелкооскольчатые раздробленные переломы костей. Размер осколков тем меньше, чем они ближе расположены к уровню взрывного дефекта кости, который всегда больше абсолютного анатомического дефекта мягких тканей. Тяжесть местных повреждений нарастает в направлении действия кумулятивной струи.

  5. При дефлаграции (взрывном горении) метательных взрывчатых веществ и пиротехнических составов под действием расширяющихся взрывных газов и осколочного потока наступают взрывные отрывы, крупнооскольчатые переломы и переломо-вывихи фаланг пальцев, перерастяжения и разрывы кожи ладонной области кисти и пальцев. Уровень абсолютного дефекта мягких тканей располагается, как правило, проксимальнее уровня абсолютного дефекта кости. Тяжесть дефлаграционных повреждений пропорциональна величине и плотности обхвата взрывного устройства.

  6. Как при детонационной, так и при дефлаграционной взрывных травмах наиболее часто поражается лучевая сторона кисти и пальцев, а наиболее частым морфологическим вариантом взрывных ранений является одновременный отрыв фаланг I, II и III пальцев («щипковые взрывные ранения»). Разрушительному действию взрывных газов и ударно-волновой контузии в наибольшей степени подвержены ткани ладонной стороны кисти, лучезапястного сустава и передней области предплечья. Ударное ускорение на уровне нижней трети предплечья достигает 660 ± 315 g, а пиковое внутритканевое давление – 742 ± 292 кПа. Морфологические признаки ударно-волнового воздействия на артериальные сосуды пальца и кисти прослеживаются на 10-12 см выше уровня внешнего анатомического дефекта тканей, что важно учитывать при разработке лечебно-диагностических программ у данной категории пострадавших.

^ Практические рекомендации

    1. С этиопатогенетической точки зрения среди пострадавших с контактными взрывными ранениями кисти следует выделять группы раненых с повреждениями кисти вследствие детонации заряда взрывчатого вещества и пациентов, у которых повреждения кисти развились вследствие дефлаграции (взрывного горения) взрывчатого вещества. Для раненых с детонационной травмой характерно наличие абсолютных анатомических дефектов тканей и высокоэнергетических переломов костей. У пострадавших в результате дефлаграции фугасных веществ формируется значительно более протяженная зона контузионных ударно-волновых повреждений мягких тканей и менее протяженная зона переломов костей. Эти особенности следует учитывать при проведении хирургической обработки ран и мероприятий, направленных на профилактику раневых осложнений.

    2. При планировании реконструктивных операций с целью пластического закрытия обширных дефектов тканей и выборе донорских зон у пострадавших при контактных подрывах малых зарядов в кисти следует учитывать эффект экранирования собственной ладонью тыльных областей, а также относительно большее отдаление от эпицентра взрыва задней области предплечья по сравнению с передней, что дает основание считать данную область наименее подверженной поражающим факторам взрыва. В связи с обширной контузионной травмой смежных сегментов для закрытия обширных дефектов покровов области ладони при взрывной травме кисти предпочтение должно отдаваться свободным способам пересадки тканей.

    3. При оценке ударно-волнового поражения артериального русла реципиентной зоны имеют значение данные проекции артериальных ладонных дуг на кожные и рентгенологические ориентиры. Положение поверхностной ладонной дуги наиболее точно определяется относительно поверхностных кожных ориентиров и располагается на 1,8 – 2,8 см проксимальнее поперечной складки ладони. Расположение глубокой ладонной дуги наиболее точно можно определить относительно рентгенологического ориентира – линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков, по отношению к которой она находится дистальнее на 4,2 – 5,4 см.

    4. Особенности механогенеза и выявленную разницу в патоморфологических нарушениях тканей кисти при воздействии продуктов детонации и дефлаграции взрывчатых веществ целесообразно учитывать при решении экспертных вопросов взрывной травмы в судебно-медицинской практике, включая потребности реконструкции события.

    5. При составлении инструкций по безопасности работ с боеприпасами, при подрыве которых формируется кумулятивная струя, следует акцентировать внимание на необходимость удержания боеприпаса таким образом, чтобы в случае непрогнозируемого подрыва кумулятивная струя была направлена в сторону от ладони. Соблюдение этой рекомендации может существенно уменьшить тяжесть взрывного поражения кисти.

    6. При использовании пиротехнических изделий со свето-шумовым и шумовым эффектом, особенно имеющих прочную оболочку, необходимо жестко регламентировать порядок использования устройств с обязательным условием удержания изделий только кончиками пальцев. Соблюдение этой предосторожности может значительно уменьшить тяжесть травмы при нештатном срабатывании устройства.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Фомин, Н.Ф. Механогенез и клинико-анатомическая характеристика контактных взрывных ранений кисти мирного и военного времени / Н.Ф. Фомин, Р.М. Тихилов, А.Ю. Ништ // Травматология и ортопедия России. –2011. – №1(59). – С. 29 – 34.

  2. Ништ, А.Ю. К патоморфологии минно-взрывных ранений кисти /
    А.Ю. Ништ, Н.Ф. Фомин // Мат. науч. конф. «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии». – СПб.: «Динар». – 2009. – С. 86–87.

  3. Фомин, Н.Ф. Клинико-статистические подходы к изучению хирургической анатомии минно-взрывных ранений кисти / Н.Ф. Фомин, А.Ю. Ништ // Мат. науч. конф. «Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов». – СПб.: МАПО. – 2009. – С. 160–163.

  4. Ништ, А.Ю. Контактный подрыв малых зарядов как одна из причин изолированных ранений кисти / А.Ю. Ништ, Н.Ф. Фомин // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. – 2009. – № 3–4. – С. 125.

  5. Фомин, Н.Ф. О некоторых результатах экспериментального моделирования «щипковых» взрывных ранений кисти / Н.Ф. Фомин, А.Ю. Ништ // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. – 2009. – № 3–4. – С. 193.

  6. Фомин, Н.Ф. Устройство для фиксации кистей биообъектов в функциональном положении при моделировании взрывных ранений / Н.Ф. Фомин,
    А.Ю. Ништ / Усовершенствование способов и аппаратуры в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Под общей ред. проф. Цыгана В.Н. – СПб.: ВМА, 2010. – С. 130.

  7. Ништ, А.Ю. Статистические и морфологические особенности взрывных ранений кисти мирного времени / А.Ю. Ништ // Мат. конф. молодых ученых Сев.-Зап. фед. округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». – СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2010. – С. 67–69.

  8. Фомин, Н.Ф. Об изменении взглядов на взрывные ранения кисти /
    Н.Ф. Фомин, А.Ю. Ништ // Мат. Всероссийской науч.-практич. конф. «Вклад военной медицины в победу советской медицины в Великой отечественной войне». – СПб.: ВМА им. С.М. Кирова, 16.04.2010 г. – Т.2. – С. 120–121.

  9. Фомин, Н.Ф. Зональная характеристика поражений тканей при «щипковых» взрывных ранениях кисти и пальцев / Н.Ф. Фомин, А.Ю. Ништ // Сб. тез. IX съезда травматологов-ортопедов, Т.1 – Саратов.: САРНИИТО. – 2010. – 274–275.

  10. Фомин, Н.Ф. Морфологические особенности взрывных ранений кисти малыми зарядами мирного и военного времени / Н.Ф. Фомин, Р.М. Тихилов,
    А.Ю. Ништ // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. – 2010. – Вып. 10. – С. 163–165.


  11. Фомин, Н.Ф. Значение работ Н.И. Пирогова для изучения хирургической анатомии контактных взрывных ранений кисти / Н.Ф. Фомин, А.Ю. Ништ / Мат. науч. конф. с междунар. участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». – СПб.: ВМА,– 2010.– С. 302–303.

  12. Фомин, Н.Ф. Анатомо-клинические особенности взрывных ранений кисти мирного и военного времени / Н.Ф. Фомин, А.Ю. Ништ / Мат. межрегиональной науч. конф. с междунар. участием «Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии». – Саратов.: Изд. Саратовского мед. университета, – 2011. – С. 140–141.



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» icon«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»
Работа выполнена в ФгВоу впо «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» мо РФ
«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» icon«Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»
Работа выполнена в Федеральном государственном казённом военном образовательном учреждении высшего...
«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» iconДиагностика и планирование лечения хронических форм верхушечных периодонтитов зубов с использованием
Работа выполнена в фгвоу впо «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» мо РФ
«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» icon«Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера»
Жоголев Сергей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор, фгквоу впо «Военно-медицинская академия...
«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» iconМестное применение озона в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой
Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии фгвоу впо «Военно-медицинская...
«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» icon«Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»
Ведущее учреждение гбоу впо «Северо-западный медицинский университет им. И. И. Мечникова»
«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» iconВлияние патогенных факторов целлюлозно-бумажной промышленности на стоматологическую заболеваемость
Работа выполнена в фгвоу впо «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны...
«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» iconЛ. Н. Анисимова Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» iconВ. В. Лапин Медицинская академия имени И. И. Мечникова, Городская больница N2

«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» iconИмени С. М. Кирова мо РФ

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы