Таксономическая структура возбудителей инфекций в онкологической клинике
|
|
Скачать 160.98 Kb.
|
|
Таксономическая структура возбудителей инфекций в онкологической клинике Н.В.Дмитриева, А.З.Смолянская, И.Н.Петухова, Е.Н.Соколова, В.И.Соколова,Е.В.Кулага, Н.С.Багирова Лаборатория микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва Из 50 млн смертей, регистрируемых ежегодно в мире, 35% приходится на инфекционные заболевания. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется 45–47 млн случаев инфекционных заболеваний. Число умерших достигает 20 тыс. человек. Свыше 15% трудопотерь при временной нетрудоспособности приходится на инфекционную патологию. Серьезную и нерешенную проблему представляют внутрибольничные инфекции, являющиеся основным фактором летальности (Приказ Минздрава РФ N720 от 17.03.93). Инфекции являются основной причиной заболеваемости и смертности онкологических больных, особенно в состоянии гранулоцитопении после курсов цитостатической терапии. В связи с этим важное значение имеет своевременно начатая эмпирическая антибактериальная терапия. При этом лечение должно начинаться при первых признаках инфекции до выделения микробного агента. ^
Факторами, предрасполагающими к инфекции, являются: миело- и иммуносупрессия, повреждение естественных защитных барьеров в результате цитостатического лечения, наличие обструктивных изменений, опухолевая интоксикация и интоксикация вследствие проводимого противоопухолевого лечения, обширные оперативные вмешательства, часто сопровождаемые массивной кровопотерей, инвазивные медицинские манипуляции. В зависимости от локализации основного процесса инфекционные осложнения развиваются у 12–50% онкологических больных, а при лейкозах этот показатель приближается к 75%. По данным протоколов вскрытий в РОНЦ РАМН, у 1/3 больных причиной смерти являлись инфекционные осложнения (табл. 1). До недавного времени грамотрицательные бактерии (в частности, псевдомонады, кишечные палочки, клебсиеллы) являлись причиной более 65% случаев возникновения инфекций у больных раком, а грамположительные микроорганизмы – 30%. В настоящее время грамположительные бактерии являются причиной более 65% инфекций в онкологии с незначительными колебаниями в разных стационарах и разных странах. Рис. 1. Соотношение основных таксонов-возбудителей инфекций по годам.  Рис. 2. Нарастание количества метициллин (оксациллин-)- резистентных стафилококков в клинике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за последние 10 лет.  Любые бактерии даже с низкой патогенностью или просто сапрофиты могут стать причиной инфекционного заболевания, когда иммунные силы хозяина подавлены. Различные опухолевые заболевания обладают способностью подавлять те или иные звенья иммунной системы, что приводит к селекции определенных микроорганизмов. Это имеет большое значение для выбора антибиотикопрофилактики, определяет группы пациентов риска бактериального заражения. На рис. 1 представлена динамика грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов за последние 20 лет суммарно в клинике РОНЦ РАМН. Как видно, грамположительные микроорганизмы в настоящее время преобладают. Однако появление стафилококков с особыми свойствами, как мы увидим далее, резко отличает их от грамположительных бактерий, выделяемых в 60–70-е годы. За последние 20 лет резко возросла роль грибковых инфекций. В настоящее время более 20% материалов обсеменены грибами, представленными в основном родом Кандида (Candida albicans, C.krusei, C.tropicalic, C.glabrata). Аспергиллы встречаются значительно реже. Несмотря на то что в настоящее время существуют более 50 пенициллинов, 70 цефалоспоринов, 12 тетрациклинов, 8 аминогликозидов, 1 монобактам, 3 карбапенема, 9 макролидов, 2 стрептограмина, 13 фторхинолонов, 2 гликопептида, ежедневно люди умирают от инфекций и в первую очередь от инфекций, вызванных резистентными бактериями. Таблица 2. Видовой состав и количество (в %) микроорганизмов, выделенных из мочи больных, находившихся в клинике РОНЦ РАМН в 1997-1998 гг. (1276 штаммов)
Таблица 3. Видовой состав и количество (в %) микроорганизмов, выделенных из крови больных, находившихся в клинике РОНЦ РАМН в 1997-1998 гг. (204 штамма)
Таблица 4. Видовой состав и количество (в %) микроорганизмов, выделенных из мокроты больных, находившихся в клинике РОНЦ РАМН в 1997-1998 гг. (1745 штаммов)
Таблица 5. Видовой состав и количество (в %) микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого у послеоперационных больных, находившихся в клинике РОНЦ РАМН в 1997-1998 гг. (880 штаммов)
Таблица 6. Частота выделения и количество чувствительных к антибиотикам синегнойных палочек, выделенных в подразделениях РОНЦ РАМН в 1997-1998 гг.
Таблица 7. Лечение послеоперационных инфекционных осложнений
Таблица 8. Показания для комбинированной антибиотикотерапии (Simon, Stille, Wilkinson, 1993)
На рис. 2 видно нарастание удельного веса метициллин(оксациллин-)-резистентных стафилококков, как золотистых – MRSA, так и коагулазонегативных (в основном эпидермальных) – MRS-CNS среди всей популяции стафилококков в клинике РОНЦ РАМН. Метициллин-резистентные стафилококки отличаются высочайшей устойчивостью ко всем группам антибиотиков, в первую очередь к антибиотикам бета-лактамной группы, за исключением гликопептидов (ванкомицин и тейкопланин), оксазолидинонов (линезолид) и, вероятно, к новому фторхинолону – моксифлоксацину. По данным литературы, сепсис, пневмонии, раневые инфекции и уроинфекции составляют 80% всех госпитальных инфекций. В клинике РОНЦ РАМН пневмонии составляли 39%, раневые инфекции (поверхностные чаще, чем глубокие) – 31%, уроинфекции – 8%, инфекции кровотока – 9%. Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений и их чувствительность к антибиотикам со временем претерпевают изменения, что обусловливает настоятельную необходимость постоянного слежения за ними и их биологическими свойствами. В зависимости от профиля стационара и спектра применяемых антибиотиков в каждом стационаре (а в многопрофильной клинике – в каждом подразделении) формируется своя экосистема, характеризующаяся преобладанием тех или иных возбудителей, адаптированных к конкретным условиям (табл. 2–5). Так, если в отделении урологии преобладало выделение из мочи синегнойных палочек (30%), то в других хирургических подразделениях из мочи выделяли в основном энтерококки (25%), а в отделении реанимации 50% анализов были контаминированы грибами рода Candida spp. Во всех подразделениях в крови преобладали грамположительные кокки (50–70%), в отделении реанимации кандиды встречались в 23% случаев. Из мокроты чаще выделялись золотистые стафилококки, энтерококки и другие стрептококки, кандиды (чаще в отделении реанимации). Там же достоверно чаще встречались неферментирующие грамотрицательные палочки и энтерококки. Из ран достоверно чаще выделяли синегнойную палочку в абдоминальном отделении, энтерококки – в торакальном. Различается также и антибиотикочувствительность одних и тех же штаммов в различных подразделениях клиники. Как это показано на примере синегнойных палочек, выделенных в разных отделениях РОНЦ РАМН, наиболее резистентные синегнойные палочки были выделены в отделении урологии: количество чувствительных штаммов составило для ципрофлоксацина только 24%, в то время как в отделении проктологии – 86% (разница достоверна). Наиболее активными были карбапенемы – 86–100% штаммов синегнойных палочек были чувствительны к тиенаму и меронему (табл. 6). Полученные в процессе микробиологического мониторинга данные в первую очередь могут и должны быть использованы для эмпирического назначения антибиотиков ( до 80% антибиотиков в клинике назначаются эмпирически!). При этом используется информация о чувствительности микроорганизмов, выделенных в данном стационаре в последние годы. Аналогичным образом результаты мониторинга учитываются при разработке и внедрении схем профилактики послеоперационных осложнений. Следует также иметь в виду, что анализ антибиотикорезистентности имеет целью не только коррекцию антибиотикотерапии, но и выработку стратегии и тактики антибиотикотерапии в клинике в целом. Таким образом, рациональная антибиотикотерапия, часто – комбинированная, заключающаяся в целенаправленном назначении адекватных схем и режимов введения препаратов и основанная на анализе микробного пейзажа в конкретной клинике, играет основную роль в борьбе с внутрибольничной инфекцией. Комбинирование антибиотиков имеет целью добиться синергизма назначаемых препаратов или расширить антимикробный спектр за счет комбинации антибиотиков и замедлить в конечном итоге развитие резистентности микроорганизмов. Причинами ошибок при комбинированной терапии является то, что назначаются неоправданно низкие дозы в надежде на синергидную активность, не учитываются фармакокинетические и фармакодинамические параметры антибиотиков, вследствие чего они не достигают органа-мишени (например, головного мозга), кумулятивная токсичность двух антибиотиков в комбинации с одними и теми же побочными эффектами приводит к возрастанию токсичности в целом. Примером является комбинация аминогликозидов и ванкомицина, хотя в настоящее время такое назначение при определенных обстоятельствах оправдано. "Золотым стандартом" является комбинация линкозамидов (клиндамицин по активности превышает линкомицин) с аминогликозидами ( нетилмицин наименее токсичен) или фторхинолонами. Эта комбинация максимально перекрывает все возможные возбудители ("слабое место" – энтерококки). Комбинирование цефалоспоринов III–IV поколения с аминогликозидами (синергизм) возможно при подозрении на грамотрицательную флору. Добавление антианаэробов (линкозамиды или метронидазол) необходимо при смешанной аэробно-анаэробной инфекции. При "жизнеугрожающих" инфекциях назначают комбинацию карбапенемов (тиенам, меронем) с ванкомицином. Последний же добавляют в комбинации при подозрении на метициллин-резистентные стафилококки или пенициллин-резистентные энтерококки. При грамположительной инфекции назначают цефалоспорины I–II поколения или "защищенные" пенициллины (амоксициллин/клавуланат). При подозрении на синегнойную инфекцию – антисинегнойные бета-лактамы (цефалоспорин III поколения – "Фортум", цефалоспорин IV поколения – "Максипим", карбапенемы – "Тиенам" или "Меронем", антисинегнойные "защищенные" пенициллины – пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат) в комбинации с аминогликозидами (амикацин или нетилмицин). Среди аминогликозидов наиболее активными являются амикацин и нетилмицин, последний наименее токсичен – нефро-, ото- и вестибулярная токсичность (табл. 7–8). В данной работе мы не затрагиваем вопросов лечения и профилактики фебрильных нейтропений – одной из важнейших проблем, связанных с инфекциями в онкологической клинике: они будут рассмотрены другими авторами. Тем не менее рациональные подходы к решению проблем лечения и профилактики инфекций в онкологической клинике в целом позволят не только улучшить качество жизни онкологических больных, но и существенно снизить финансовые затраты, связанные с пребыванием больных в стационаре |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям