Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии
|
|
Скачать 161 Kb.
|
|
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии III курс стоматологический факультет Тема: «Болезнь, патоморфоз, классификация болезней. Диагноз, принципы его построения» Мотивационная характеристика темы: знание вопросов темы необходимо для изучения болезней на кафедрах терапевтического, хирургического и стоматологического профиля, для формирования клинического мышления при изучении заболеваний. ^ изучить вопросы определения болезни, патоморфоза, виды патоморфоза, познакомиться с классификацией болезней; изучить вопросы оформления диагноза. ^ : 1) дать определение «болезни»; 2) дать определение «патоморфоза», изложить вопросы различных видов патоморфоза; 3) расположить данные вскрытия в соответствующие рубрики диагноза; 4) правильно заполнить соответствующие рубрики диагноза.
Диагноз — краткое врачебное заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (в том числе травмах), патологических процессах, а также о причинах смерти, выраженное в терминах Международной классификации болезней (МКБ). ^ может быть предварительным, окончательным, иногда ретроспективным (после повторного исследования). Требования, предъявляемые к оформлению патологоанатомического (морфологического) диагноза: 1) своевременность диагностики (касается срочных биопсий, операционного и секционного материалов); 2) соблюдение нозологического принципа построения диагноза; термины, обозначающие тот или иной патологический процесс, должны соответствовать принятой в данное время МКБ; под нозологической формой понимают определенную болезнь, выделенную в МКБ на основе данных об ее этиологии, патогенезе и клинико-морфологических проявлениях; 3) максимально возможная информативность диагностического заключения патологоанатома. В России принят патогенетический принцип построения диагноза, т. е. принцип расположения патологических процессов согласно степени их выраженности, причинной взаимосвязи, механизмов и последовательности развития. Учитываются также локализация, давность процесса и прочие его характеристики. Как клинический, так и патологоанатомический диагнозы включают в себя три категории: основное заболевание, его осложнение (-ия) и сопутствующее (-ие) заболевание (-ия). ^ болезнь (нозологическая форма МКБ), которая в данный момент представляет наибольшую угрозу для здоровья больного и сама по себе или через тесно связанные с ней осложнения требует наибольшего внимания врача и основных лечебных мер, а при неблагоприятном исходе - это болезнь, которая сама по себе или через свои осложнения привела больного к инвалидизации или смерти. Осложнения — те состояния, симптомы, синдромы, патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием, реже с лечебными воздействиями, но не являются его проявлениями. ^ — это те заболевания, которые не имеют ни этиологической, ни патогенетической связи с основным заболеванием. Ко времени постановки диагноза они не играют ведущей роли в клинико-морфологических проявлениях болезни у пациента. В тех случаях, когда у пациента имеется не одно, а два и более основных заболеваний, пользуются термином "комбинированное основное заболевание", при этом основные заболевания могут быть конкурирующими, сочетанными или фоновыми. Конкурирующие заболевания — это те нозологические формы, каждая из которых в отдельности может сама по себе или через свои осложнения требовать наибольшего внимания врача и применения основных лечебных мер (либо становиться причиной смерти больного). Сочетанными считают заболевания, каждое из которых в отдельности может не требовать наибольшего внимания врача и применения основных лечебных мер (может не быть причиной смерти), но, развиваясь параллельно и проявляясь через совокупность общих осложнений, они отвечают указанным выше требованиям. Фоновые заболевания играют существенную роль в развитии (и смертельном исходе) основного заболевания, включаются в общий патогенез с основным заболеванием, отягощают течение основного заболевания и способствуют развитию осложнений, в том числе и смертельных. Хотя убедительное доказательство прямого патогенетического влияния "второй болезни" на основное заболевание удается получить не всегда, подчеркнуть важную роль этой болезни в диагнозе удается именно с помощью указанной категории. ^ При этом вскрываются ошибки диагностики, допускаемые в клинике. Данное сопоставление способствует учету этих ошибок и, следовательно, повышению квалификации лечащих врачей. Сопоставление диагнозов осуществляют по горизонтальному принципу, т. е. вначале сопоставляют основные заболевания, затем их осложнения, потом сопутствующие болезни. В результате можно сделать заключение о совпадении или расхождении диагнозов. В случаях совпадения основного клинического и патологоанатомического диагнозов возможно расхождение по смертельному осложнению. ^ — несовпадение формулировок по нозологическому обозначению, локализации процесса или этиологии заболевания, что касается и тех случаев, когда не распознано одно из комбинированных заболеваний. Причины (объективные и субъективные) расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов следующие: недостаточное обследование больного, объективные трудности исследования (неправильная диагностика на догоспитальном этапе, кратковременное пребывание пациента в стационаре, тяжелое, бессознательное состояние и др.), недоучет или переоценка данных клинического наблюдения, анамнеза, а также лабораторного и рентгенологического исследований, неправильная оценка заключения консультанта, неправильное построение и оформление диагноза и др. В каждом случае необходимо выявить причины и категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. В России приняты три категории расхождения диагнозов. К первой категории относят расхождения, при которых заболевание оказалось нераспознанным на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного клинического диагноза было невозможным из-за объективных трудностей: тяжести состояния больного, кратковременности пребывания в больнице (со смертью в приемном отделении) и т. д. ^ оценивает расхождения, когда в данном лечебном учреждении заболевание оказалось нераспознанным из-за недостаточного обследования больного, недоучета или переоценки каких-либо данных, но ошибочный диагноз не повлиял на смертельный исход заболевания. К третьей категории относят те расхождения, когда неправильный диагноз, поставленный в данном лечебном учреждении, привел к ошибочной врачебной тактике, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Разбор случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов проводят на клинико-патологических (клинико-анатомических) конференциях. Главная задача этих конференций заключается в повышении квалификации врачей и улучшении качества госпитальной работы. Если больница очень большая или специализированная, то патологоанатомы обычно проводят профильные конференции — хирургические, терапевтические, акушерско-гинекологические и др., а если небольшая, то на конференцию собирается весь врачебный штат. Принята как минимум ежемесячная периодичность собраний такого рода. На клинико-анатомических конференциях подлежат обсуждению: • наблюдения, представляющие научный и практический интерес; • случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов; • редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания; • случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний; • случаи смерти больных, госпитализированных по экстренным показаниям; • острые инфекционные заболевания; • неясные случаи и др. В России лечебно-контрольные комиссии (ЛКК) и комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) проводит более узкий крут специалистов. Такие комиссии имеют ограниченный круг задач и ни в коем случае не заменяют клинико-анатомические конференции. ^ Ситуационная задача 1. Больная К., 56 лет, утром чувствовала себя удовлетворительно. В середине дря стала жаловаться на зубную боль, правая щека распухла. Вечером обратилась к стоматологу поликлиники, был удален верхний 6-й зуб справа. После экстракции зуба больная ушла домой. В 3 часа ночи КСП доставлена в отделение лицевой хирургии с распухшей правой половиной лица и шеи, с температурой 40,1оС. К утру отечные ткани щеки и шеи обрели бескровно-синий оттенок, к вечеру - почти черный цвет, появился резко неприятный гнилостный запах. Анализ крови - умеренный лейкоцитоз, анализ мочи - протеинурия. Через 1,5 суток больная умерла. ^ : Саркома правой верхней челюсти? Гангрена мягких тканей правой щеки. На вскрытии: Гнойный остеомиелит верхней челюсти. Множественные мелкие гнойники в легких, миокарде, почках, печени. Селезенка увеличена в 4 раза, дряблая, дает обильный соскоб. При бактериологическом исследовании крови из сердца обнаружен стафилококк. Задание.
Ситуационная задача 2. Больная С., 32 лет, находилась в гематологическом отделении 8 дней по поводу лимфогранулематоза. Больна 4 месяца. Жалобы на увеличение лимфатических узлов правой половины шеи, надключичные, подмышечные, локтевые. Отмечается увеличение печени. При рентгенологическом исследовании легких выявлено в базальном отделе нижней доли правого легкого четкое, овальной формы затемнение размером 3х5 см, экссудат в плевральной полости справа на уровне IY ребра. Кашель с мокротой, с примесью крови. ^ : Лимфогранулематоз - генерализованная форма (преимущественно легочно-медиастинальная). Двусторонний плеврит. Анасарка. Отек легких. Асцит. ^ : Бронхогенный рак правого легкого с метастазами в лимфатические узлы, двусторонний геморрагический плеврит и перикардит, сопровождающийся сдавлением сердца. При гистологическом исследовании ткани легкого, печени, лимфатических узлов обнаружен плоскоклеточный неороговевающий рак с большим числом патологических митозов. Задание.
Ситуационная задача 3. Больная Л., 73 лет, на протяжении 15 лет болела атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов сердца, мозга, нижних конечностей. Периодически лечилась в стационаре. Поступила в хирургическое отделение с жалобами на боль и онемение конечностей, ноющую боль внизу живота. Общее состояние удовлетворительное, пульс ритмичный, 74 удара в 1 минуту, АД 160/80 мм рт.ст. В брюшной полости на уровне пупка пальпируется плотное пульсирующее образование. На следующий день после поступления в стационар усилилась боль в животе. В 17 часов больная потеряла сознание, АД снизилось до 60/40 мм рт.ст. После проведенной терапии больная пришла в сознание. День спустя вновь потеряла сознание. Резко побледнела. Не приходя в сознание умерла через 20 мин. ^ : Атеросклероз аорты, венечных сосудов сердца, артерий основания мозга. Масса сердца 420 г, толщина стенки левого желудочка - 2,2 см (N - 1,0-1,2 см), диффузный кардиосклероз. Интима аорты цвета слоновой кости с значительным количеством фиброзных атеросклеротических бляшек, большинство из которых с явлениями атероматоза и кальциноза. В брюшной части аорты мешковидное выпячивание 7х6х3 см, выполненное тромботическими массами. После удаления тромбов обнаружено расслоение стенки аорты и сквозной дефект до 1 см. Окружающая аорту забрюшинная клетчатка, брыжейка нисходящей ободочной кишки и сигмы диффузно пропитаны кровью, в брюшной полости около 600 мл жидкой, темной крови. Задание.
^ Больная С., 48 лет, доставлена в неврологическое отделение без сознания, в тяжелом состоянии, с правосторонней гемиплегией. АД 140/80 мм рт.ст. При люмбальной пункции получен ликвор, окрашенный кровью. Через сутки больная скончалась при падении сердечной деятельности. ^ : Ишемический инсульт в области подкорковых ядер левого полушария головного мозга. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. На вскрытии: Некоторое напряжение твердой мозговой оболочки головного мозга. Извилины мозга уплощены, борозды сглажены. Ткань мозга на разрезах полнокровная, набухшая. В области подкорковых узлов левого полушария опухоль 3х3 см, мягкая, без четких границ (гистологически - дедифференцированная астроцитома). Вокруг опухоли и в ее ткани кровоизлияние, с прорывом крови в желудочки мозга. Миокард буроватый, с мелкими прослойками соединительной ткани. Печень, селезенка, почки цианотичны, легкие - отечны. Задание.
Задача 5. Больной С., 37 лет., поступил в стационар с диагнозом желчно-каменная болезнь, острый обтурационный холецистит, по поводу чего была выполнена операция холецистэктомия с дренированием холедоха и подпеченочного пространства (под эндотрахеальным наркозом). С 5-х суток послеоперационного периода появился кашель, боли в правой половине грудной клетке, температура тела до 38,5-39оС, на рентгенограмме - тотальное затемнение нижней доли правого легкого, нарастала дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, несмотря на проводимое лечение через 3 сут наступила смерть больного. При гистологическом исследовании желчного пузыря обнаружены множественные холестериновые камни, со стороны стенки пузыря - признаки острого флегмонозного холецистита. ^ : нижняя доля правого легкого увеличена в объеме, уплотнена, на разрезах серо-красного цвета, с бронхов выделяются слизисто-гнойные массы, с поверхностей разрезов легкого стекает мутная, гноевидная жидкость с примесью крови. В правой плевральной полости до 200 мл мутной жидкости с хлопьями фибрина. Миокард, печень, почки - с признаками выраженной дистрофии. Селезенка: резко дряблая, на разрезах ткань грязно-вишневого цвета, в соскобе - значительное количество пульпы (гиперплазия). В верхнем полюсе левой почки полость диаметром до 4 см, заполненная прозрачной жидкостью. В лоханках и чашечках правой почки «корраловидные» камни, слизистые лоханок и чашечек сероватые, бледные, гладкие, в просветах прозрачная, желтоватая жидкость с запахом мочи, вокруг лоханок и чашечек умеренное количество жировой ткани. Задание. 1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Задача 6. Больная М., 28 лет, поступила в стационар с явлениями нарастающей хронической почечной недостаточности, в течение 15 лет страдает сахарным диабетом 1-го типа. В последние 2 недели периодически отмечалась рвота «кофейной гущей», черный стул, одышка, кашель, повышение температуры до 37-38оС. Через 3-е суток пребывания в стационаре больная умерла. ^ : поджелудочная железа резко уменьшена в размерах, ткань ее в хвостовой части практически полностью замещена жировой и соединительной тканью, гистологически: атрофия ткани поджелудочной железы, значительные поля соединительной и жировой ткани, значительное количество островков Лангерганса склерозировано, оставшиеся островки - с признаками гипертрофии. Почки: резко уменьшены в размерах, поверхность мелкозернистая, ткань дряловатая, на разрезах серо-розового цвета, граница между слоями не определяется. В пищеводе и желудке - являениями эрозивно-язвенного гастроэзофагита, в легких - отек, отечная жидкость резко пахнет мочой, ткань легких плотная, серо-розовая на разрезах (гистологически - фибринозно-гнойная пневмония), головной мозг и мягкие мозговые оболочки - выраженный отек. Миокард и печень - явления белковой и жировой дистрофии. Задание.
Задача 7 Больная Т., 65 лет, поступила в стационар в жалобами на повышение температуры тела до 39оС, желтый цвета кожи и склер, боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи, резкую общую слабость, кожный зуд. В анамнезе: атрофический гастрит, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (5 лет назад больная перенесла острый инфаркт миокарда), 4 месяца назад перенесла переливание крови по поводу открытого перелома голени. Через 2-е суток после поступления больная скончалась при нарастающих явлениях интоксикации. ^ : вирусный гепатит В. На вскрытии: слизистая оболочка желудка сглажена, обильно покрыта слизью, в области тела желудка по задней стенки имеется опухоль 6х4 см, «блюдцеобразной» формы, прорастающая стенки желудка и частично малый сальник. В печение - множественные опухолевидные образования размерами от 1 до 4 см. Миокард, печень, почки - выраженная дистрофия, Легкие - эмфизема, пневмосклероз, хронический бронхит вне обострения. В миокарде под задней стенке левого желудочка - крупные участок плотной белесоватой соединительной ткани. В матке - фибромиома. Задание.
Задача 8. Больной Н., 42 лет поступил в стационар с жалобами на сильную головную боль, головокружение, боли в сердце, «мелькание мушек» перед глазами, отмечал кратковременную потерю сознания, повышение температуры тела до 38 оС. В течение 20 лет страдает хроническим гломерулонефритом, характерно: повышение артериального давления, белок и эритроциты в моче (периодически), отеки, в анамнезе - хронический бронхит, язва желудка. Через 3 сут больной у больного развились: правосторонний паралич, афазия, в последующем - мозговая кома и смерть больного. ^ : ткань левой височной доли обильно пропитана кровью, размягчена, в желудочка мозга - жидкая кровь. Сердце увеличено: масса до 550 г, толщина стенки левого желудочка - 2,5 см. Почки: резко уменьшены в размерах, плотные, поверхность мелкозернистая, на разрезах серовато-красного цвета, с легким крапом по поверхности разрезах коркового слоя (гистологически: хронический гломерунефрит, склероз клубочков и стромы - нефросклероз). В желудке - хроническая язва вне обострения. В легких - явления хронического бронхита вне обострения, умеренно выраженный пневмосклероз, эмфизема легких. Задание.
^ Больная Д., 48 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в правой половине живота, слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту. Выполнена лапаротомия, во время которой обнаружен увеличенный багрово-черный аппендикс с отверстием до 0,2 см. В брюшной полости до 800 мл мутной, желтовато-зеленоватой жидкости с хлопьями фибрина. Выполнена операция аппендэктомия. Послеоперационный период протекал тяжело, нарастала интоксикация, которая явилась причиной смерти. ^ : в брюшной полости до 500 мл гноевидной жидкости с хлопьями фибрина, петли кишечника рыхло спаяны между собой, между петлями кишечника множественные полости, заполненные гноем. Миокард, печень, почки - с признаками выраженной дистрофии. Задание.
^ Больной Т., 39 лет, поступил в стационар с жалобами на рвоту кровью, черный стул, общую слабость, головокружение; в стационаре - рецидив желудочного кровотечения в развитием острой постгеморрагической анемии, явившейся непосредственной причиной смерти больной. В анамнезе - рак левого легкого с метастазами. ^ : в просвете желудка до 1 л жидкой крови и свертков крови, в кишечнике - жидкое, малиновое содержимое, в пилорическом отделе желудка хроническая язва 3х2 см с плотными, утолщенными краями, в дне язвы - выступает сосуд диаметром до 0,1 см, просвет которого прикрыт рыхлыми тромботическими массами. В нижней доле левого легкого опухоль диаметром до 6 см (гистологически - аденокарцинома), во внутригрудных лимфатических узлах, печени, костях таза - множественные метастазы опухоли, выраженная дистрофия миокарда, печени, почек. Задание.
^ Мальчик, 14 лет, с ожирением III степени, оперирован по поводу острого аппендицита. На 5-е сутки после операции появился кашель, одышка, на рентгенограмме - множественные субплевральные участки затемнений. В последующие 2 суток нарастала дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, на 7-е сутки наступила смерть. ^ : Острый аппендицит. Состояние после аппендэктомии под ЭТН (дата). Острая очаговая пневмония. На вскрытии: в просвете правой подвздошной общей вены обнаружен мягкий, рыхлый, темно-красный, шероховатый сверток крови, тесно связанный со стенкой вены; в ткани обоих легких - множественные участки плотной легочной ткани в форме усеченного конуса с основанием, обращенным к плевре, ткань легких в этих участках - черно-красного цвета, в просветах прилежащих мелких ветвей легочной артерии - череобразно-скрученные, темно-красные свертки крови. При гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка - флегмонозный аппендицит. Задание.
Ситуационная задача 12. Больной С., 65 лет, находился в стационаре по поводу острого инфаркта миокарда. На 9-сутки наступила смерть больного. ^ ИБС. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка. Тромбоэмболия легочной артерии? На вскрытии: Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка сердца, занимающий всю толщу стенки; в области зоны инфаркта - разрыв, в полости перикарда - до 700 мл жидкой крови. В области задней стенки желудка - хроническая язва вне обострения. В нижней доле правого легкого - хронический абсцесс. Задание.
Ситуационная задача 13. Больная К., 64 лет, оперирована по поводу плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы. В послеоперационном периоде - рецидивирующее кровотечение из области операционного поля с последующим развитием острой постгеморрагической анемии, которая и явилась непосредственной причиной смерти больной. ^ в области операционного поля - свертки крови, артерия диаметром до 0,3 см с просветом, закрытым тромбом; во внутренних органах - признаки острого малокровия. Задание.
Рекомендуемые учебники и руководства. 1. Пальцев М.А., Коваленко, Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. – М.: Медицина, 2002 2. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. – М.:Медицина, 1993. 3. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник, Т.1,2 (ч.1,2). – М.: Медицина, 2001 4. Патологическая анатомия. Курс лекций./Под ред.В.В.Серова, М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 1998 5. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка: Руководство, Т.1,2/Под ред.Т.Е. Ивановской, Л.В. Леоновой. – М.: Медицина, 1989. 6. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. – М.: Медицина, 1997. 7. Серов В.В., Пальцев М.А., Ганзен Т.Н. Руководство к практ.занятиям по патологической анатомии.- М.:Медицина, 1998. 8. Атлас по патологической анатомии. Под ред.М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 2003. 9. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – Изд.3- е. – М.:Медицина, 1997. 10. Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Патологическая анатомия. – СПб, СОТИС, 1996. 11. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. - М.: Медицина,1988. 12. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. – СПб:СОТИС, 1993. 13. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции: Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. - СПб:СОТИС, 1993. 14. Pathology/2nd ed, 3rd ed. - Baltimore: Williams & Wilkins. 1989, 1994 15. Kumar V. Basic Pathology/ V. Kumar, R.S.Cotran, S.L.Robbins. – 6th ed. – Philadelphia. 1997 16. Cotran R.S. Robbins pathologic basis of disease/ R.S.Cotran, V. Kumar, T.Colins. - 6th ed. - Philadelphia. 1999 17. Cawson R.A. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine/ 17th ed. – Edinburgh. 2002 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям