Сергей сергеевич
|
|
Скачать 0.63 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи ГРИГОРЬЕВ СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ Комплексная стоматологическая реабилитация больных с синдромом Шегрена (клинико-экспериментальное исследование) 14.01.14 – «Стоматология» Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Екатеринбург – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, профессор Ронь Галина Ивановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Журавлёв Валерий Петрович доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Пожарицкая Мария Михайловна Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита диссертации состоится "____" ______________ 2011г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул. Репина, д.3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028 г.Екатеринбург, ул.Ключевская, д.17, а с авторефератом на сайте ВАК: www.vak.ed.gov.ru Автореферат разослан "_____" ________________ 2011 года. Учёный секретарь совета Д 208.102.03 по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Базарный В.В. ^ Актуальность проблемы Синдром Шегрена – системное заболевание не выясненной этиологии, характерной чертой которого является симптомокомплекс, включающий поражение секретирующих эпителиальных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита (СКК), паренхиматозного сиалоаденита на фоне аутоиммунного заболевания (Васильев В.И., 2006; Коротько Г.Ф., 2006., Ронь Г.И., 2008). В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных изучению клиники, патогенеза, морфологии, иммунологии синдрома Шегрена (Алябьева А.П. с соавт., 1981; Щипский А.В. с соавт., 2004; Васильев В.И., 2006; Дандекян, Моника., 2007; Al-Hashimi I, et аl., 2001; Baudouin, C., 2004). При этом имеются единичные работы, посвященные клинике, диагностике и лечению кариеса зубов, заболеваний пародонта и СОР при СШ (Капирулина О.В., 2001., 2003; Пожарицкая М.М., 2001; Ронь Г.И. с соавт., 2008; Симонова М.В. с соавт., 2008; 2010). Известно, что поражение твёрдых тканей зубов при синдроме Шегрена является одним из первых специфических клинических признаков данного заболевания (Пожарицкая М.М., 2001). Лечение кариеса остаётся сложной проблемой. Использование современных композиционных материалов позволяет удлинить срок службы пломб до одного года (Ронь Г.И.,2009). Патологические изменения в твёрдых тканей зубов, способствуя развитию таких видов некариозных поражений, как множественные трещины эмали, клиновидный дефект и патологическая стираемость зубов (Джанаев Т.И.с соавт., 2008). Отсутствие данных о морфологических изменениях в корневой части зуба у больных с СШ, его механических свойствах и химическом составе является причиной удаления корней. За сравнительно короткий промежуток времени у пациентов отмечена полная потеря зубов на верхней и нижней челюстях (Лебеденко И.Ю. 2009). Небольшое количество работ посвящено изучению микробного пейзажа полости рта при СШ (Зеленова Е.Г. с соавт., 2004; Ронь Г.И. с соавт., 2009). Авторы отмечают, что у лиц с нарушением функции слюнных желез при СШ диагностируются выраженные дисбиотические нарушения в полости рта, обусловленные значительным ростом S.mutans, каталазно–положительных дифтероидов, лактобацилл, стафилококков, C.albicans. Вопросы касающиеся влияния микробного пейзажа на состояние не только твёрдых тканей, но и развития воспалительного процесса со стороны слизистой полости рта у больных с СШ изучаются достаточно интенсивно (Гринин В.М.с соавт., 2007; Джанаев Т.И.с соавт., 2008). В современных условиях разработка и внедрение эффективных методов профилактики и лечения нарушений микроэкологии полости рта, особенно на фоне сниженного объёма секрета ротовой жидкости, является крайне важными и необходимыми для практического здравоохранения. Однако в повседневной практике микробиологический профиль полости рта оценивается по наличию отдельных видов условно-патогенных микроорганизмов и интенсивности заселения ими той или иной ниши, при этом не принимаются во внимание такие биологические свойства как адгезивность и факторы, способствующие персистенции (антилизоцимная и антиинтерфероновая активность), которые отражают их возможность противостоять защитным силам макроорганизма (И.П.Павлова., 2002). Следовательно, вопросы, касающиеся роли биоценоза полости рта в формировании патологических процессов при ксеростомии, требуют своего дальнейшего изучения и могут быть использованы как дополнительные критерии эффективности корригирующей терапии. При этом в доступной литературе отсутствуют данные о взаимном влиянии дисбиотических процессов полости рта и кишечника. Не исключена роль вирусов среди этиологических факторов в развитии СШ (Воробьёв А.А., 2004; Егорова О.Н., 2008; Kassan, S. S, et аl., 2004; Jonsson, Roland, et аl., 2007). В этой ситуации особую значимость приобретают иммунологические исследования, помогающие выявить и проанализировать взаимосвязь бактериальных и вирусных патогенов с развитием не только инфекционных заболеваний, но и индуцируемых ими патологических (аутоиммунных) процессов, происходящих в макроорганизме (Козлов В.А., 2002; Хаитов Р.М., 2002; Кетлинский С.А., 2008). Приоритетным направлением в последние годы является исследование биохимических, иммунологических параметров ротовой жидкости, что позволило повысить возможности выяснения отдельных звеньев патогенеза воспалительных и деструктивных заболеваний в полости рта, оценить характер нарушений и выработать новые подходы в лечении адекватно стадии развития заболевания (Быков В.Л., 2005; 2001; Гильмиярова Ф.Н., 2006; Головотенко О.В., 2004). Особый интерес представляют работы связанные с оценкой взаимосвязи развития аутоиммунной патологии с изменениями в полости рта (Авдеева М.Г., 2003; Барановский А.Л., 2002; Abraham CM., et аl., 2007). Анализ стоматологических аспектов, позволяющих определить качество жизни (КЖ) представляется особенно значимым с теоретической и практической точки зрения (Барер Г.М., 2006; Гуревич К.Г., 2006; Новик А.А., Ионова Т.И.,2007; Фабрикант Е.Г.,2009). В доступной зарубежной и отечественной литературы отсутствуют публикации, отражающие КЖ больных с синдромом Шегрена. Таким образом, существующие сложности в диагностике и комплексном подходе к лечению патологии полости рта у больных СШ определили актуальность избранной темы. ^ повышение эффективности комплексной стоматологической реабилитации больных с СШ и улучшение качества жизни на основании изучения механизмов развития заболеваний полости рта и разработки новых методов коррекции. ^
^
^
^ Разработана и внедрена в практику стоматологии схема санации очагов хронических инфекций в полости рта у пациентов с СШ . Проведённая коррекция микробного пейзажа в полости рта и нижележащих отделах ЖКТ, позволили добиться стойкой ремиссии нормобиотического состояния в течение одного года. Разработанный алгоритм позволил улучшению краевую адаптацию и удлинить сохранность пломб на протяжении пяти лет диспансерного наблюдения. Полученные данные микробиологического исследования доказывают эффективность отсроченного лечения осложнённых форм кариеса в 98% случаев. Использование новых комплексных препаратов на основе кремний органического глицерогидрогеля, в комплексном лечении заболеваний пародонта и слизистой полости рта у пациентов с СШ позволяет получить купирование воспаления и стойкую ремиссию на . Внедрение системы стоматологической реабилитации больных с синдромом Шегрена формирует эффективный методологический подход к изучению патологии, что способствует повышению качества жизни пациентов с низкого до среднего. ^ Комплексный подход к стоматологической реабилитации больных с синдромом Шегрена апробирован и внедрён в многопрофильной стоматологической поликлинике Уральской государственной медицинской академии (УГМА). Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы, клиники "Приор М" (г. Екатеринбург), Областной стоматологической поликлиники (г. Екатеринбург), АНО "Стоматология" (г. Екатеринбург), в учебный процесс на кафедрах терапевтической стоматологии ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет", "Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера", "Омская государственная медицинская академия", "Челябинская государственная медицинская академия", пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет", ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России. ^ Основные результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапевтической и хирургической стоматологии» (г. Челябинск, 30.05.2006 г.), Республиканской конференции стоматологов Башкортостана «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей» (г.Уфа, 17 – 20 октября 2006 г.), Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России. Новые технологии в стоматологии» (г. Екатеринбург, 10.11.2006 г.), Международной конференции «Физика прочности и пластичности материалов» (г. Самара, 26-29 июня 2006г.), III съезде физиологов Урала "Актуальные проблемы иммунофизиологии" (г.Екатеринбург, 11 – 13 декабря 2006 г.), Межрегиональная научно-практическая конференция «Дни иммунологии в Сибири» (г. Омск, 6-9 октября 2007 г.), Международной конференции «Фундаментальная фармакология и клинико-фармакологическая практика. Россия – Китай» (г. Пермь, 25 – 27 сентября 2006 г.), III съезде фармакологов России «Фармакология практическому здравоохранению» (г. Санкт-Петербург, 23 – 27 сентября 2007 г.), VI Международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств» (г.Москва, 12.10.2007 г.), Всероссийская научно-практическая конференция «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений» (г. Уфа, 21 – 22 октября 2008 г.), Всероссийский конгресс «Профилактика и лечение заболеваний пародонта», «Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» (г. Екатеринбург. 2 – 4 апреля 2008 г.), XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 20-22.05.2008 г.), Всероссийский конгресс «Стоматология Большого Урала» (г. Екатеринбург, 04.04.2008 г.), Международная конференция «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (г. Екатеринбург, 03.12.2008 г.), XIV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 12-14.05.2009 г.), Международная конференция «Механические свойства биоматериалов» (США, Флорида, 13 -17 декабря 2009 г.), XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 17-19.05.2010 г.), III Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010» (г.Москва, 21-25 июня 2010 г.), Международная конференция «Структура материалов и их микромеханические свойства» (Чехия, Брно, 27 – 30 июня 2010 г.), Международной конференции "Стоматология Большого Урала" (г. Екатеринбург, 15-17 декабря 2010 г.) Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний УГМА ( 30. 10. 2010 г.), проблемной комиссии УГМА по стоматологии (25.02.2011 г.). Публикации: По теме диссертации опубликовано 81 статья, из них 18 в изданиях рекомендованных ВАК России. Получено 4 патента РФ на изобретение. ^ Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырёх глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 389 источников, из них 216 отечественных и 173 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 46 рисунками, содержит 46 таблиц и 2 схемы. ^ Материал и методы исследования В экспериментальном исследовании использовали крыс популяции «Wistar» со средней массой 244 ± 6,4 г, (10 групп по 7 особей в каждой группе). В процессе моделирования иммунного воспаления проводили исследования в экспериментальных группах и в группе сравнения (здоровые животные) на 7, 14, 21, 28 сутки по следующим параметрам: I. Лабораторные исследования крови (забор крови осуществляли из полостей сердца животного) II. Морфологические исследования слюнных желез III.Оценка поведенческих реакций В процессе выполнения научного исследования применены композиции:
Экспериментальным животным (крысам), с предварительно созданной моделью иммунного воспаления, наносили приготовленный лекарственный препарат на кожные покровы, в проекцию околоушных слюнных желез, площадью 4 см2, (при помощи линейки визуально рисовали квадрат со стороной-размером 20мм) ежедневно одноразовой дозой 50 мг/кг массы курсом 7 и 14 дней. Оценку результатов проводили на 7 и 14 сутки от начала лечения в экспериментальных группах и группе сравнения по 23 параметрам, которые включали в себя оценку двигательно-поведенческих реакций, клиническое, биохимическое и иммунологическое исследование крови и морфологическое исследование слюнных желез с использованием статистического анализа. Исследования осуществлялись аналогично, как и при создании модели. Экспериментальное исследование выполнено на базе кафедры фармакологии Уральской государственной медицинской академии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Ларионов Л.П.). Лабораторный раздел диссертационного исследования посвящённый изучению физических и химических свойств корневого дентина выполнен на базе кафедры общей и молекулярной физики (зав.кафедрой д.ф-м.н., профессор С.Ф. Борисов), физики конденсированного состояния (зав.кафедрой д.ф-м.н. Панфилов П.Е.) Уральского государственного университета им. А.М.Горького., испытательном центре нанотехнологий и перспективных материалов ИФМ УрО РАН (отдел химико-аналитических исследований, зав. лабораторией к.х.н., доцент Кузьминых Л.Н.). В работе были использованы корни зубов, удалённые по медицинским показаниям у больных с синдромом Шегрена (основная группа-154 образца) и соматически сохранных пациентов (группа сравнения-149 образцов). Образцы основной группы и образцы группы сравнения вырезали при помощи аппарата для резки малогабаритных образцов, разработанного в НИИ ФПМ УрГУ. Проведены механические испытания образцов на одноосное сжатие, измерение микротвердости образцов по Виккерсу и изучен химический состава твёрдых тканей зубов. ^ и лечение 238 пациентов в возрасте 23 до 76 лет с синдромом Шегрена было проведено в многопрофильной стоматологической поликлинике ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России и ОГУЗ СОСП г. Екатеринбурга. Все пациенты в зависимости от места проживания находились на диспансерном учёте и лечении в ревматологических центрах (ОКБ №1; ГКБ№40 и ГКБ№6), где осуществлялась базовая терапия врачами ревматологами, а также в лечении больных с СШ активное участие принимали невролог, окулист, эндокринолог, инфекционист и медицинский психолог. Для определения эффективности пломбирования исследовано 1036 реставраций с применением пломбировочных материалов Filtek Z250//3M ESPE и Filtek Supreme XT//3M ESPE. Оба материала использовались с адгезивной системой ADPER Single bond 2 Для мониторинга качества реставраций проводили оценку качества пломб в сроки наблюдения 3, 6, 12 месяцев, 2, 3 года и 5 лет по критериям Д.М. Каральника-А.Н. Балашова и И.М. Макеевой (для фронтальных зубов), по данным электрометрического исследования пломб по методу Г.Г. Ивановой-Р.Г. Буянкиной на аппарате "Геософт" и трансиллюминации в волокнах световода. В процессе проводимого лечения осложнённых форм кариеса в основную группу вошли 96 пациентов, которым было диагностировано и проведено лечение 164-х зубов, с полным объёмом микробиологических исследований содержимого корневого канала на всех этапах лечения. Для объективной оценки гигиенического состояния полости рта использован упрощенный индекс гигиены полости рта Грина – Вермилиона. При оценке состояния тканей пародонта проведена индексная оценка с определением: КПИ; ПИ; ИК. Микробиологические исследования полости рта и нижележащих отделов ЖКТ у больных СШ проводили на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии УГМА (зав.кафедрой проф. Сергеев А.Г.), НИИ БЗ МО РФ (г.Екатеринбург), ГКБ №40 (г.Екатеринбург) стандартизированными методами. ^ Исследования выполнены на базе клинико-диагностических лабораторий г. Екатеринбурга (ОКБ №1; ГКБ №6; ГКБ №40) с использованием унифицированных методов. Определение параметров общего анализа крови проводили с помощью гематологического анализатора Cell Dyn 1300 (США) – гемоглобин (г/л), эритроциты (1012/л), общее количество лимфоцитов (109/л), лейкоцитарную формулу. СОЭ (мм/час) определяли унифицированным микрометодом Панченкова. Биохимические исследования сыворотки крови выполнены на фотометре с проточной кюветой Stat Fax 300 (Germany). Определение концентрации общего белка (г/л), сывороточного альбумина (г/л), аланинаминотраснферазы (АЛТ) (ммоль/л) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) (ммоль/л) проводили унифицированными методами с использованием наборов Diasys (Germany). Количество общего холестерина (ммоль/л), триглицеридов (ммоль/л), мочевины (ммоль/л), определяли унифицированными методами с использованием наборов Biocon (Germany). Уровень общего билирубина (мкмоль/л) определяли унифицированным методом с использованием наборов «Vital Diagnostics SPb» (Россия). Биохимические исследования ротовой жидкости Определение содержания ионов кальция (ммоль/л) в биоптатах эмали и ротовой жидкости осуществлено потенциометрическим методом, с использованием ионоселективного электрода (рабочий диапазон электрода – 10-5-10-1 моль/л). Определение содержания концентрации фосфора (моль/л) в биоптатах эмали и ротовой жидкости проводили по методу Больца и Льюка в модификации Конвой В.Д. и Леонтьева В.К. на фотоколориметре [4]. Отбор проб для определения концентрации Ca и P в биоптатах эмали осуществляли по методу Леонтьева В.К. и Десталя В.И. (прижизненная кислотная биопсия эмали). Иммунологические исследования крови и ротовой жидкости Относительное (%) и абсолютное (109/л) содержание популяций лимфоцитов - CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ определяли методом иммунофенотипирования по Новикову Д.К. (1993). Бактерицидную активность нейтрофилов оценивали в процентах (%), при помощи спонтанного и стимулированного зимозаном НСТ – теста (Демин А.А., 1981). Уровень ЦИК в единицах экстинкции (усл.ед) определяли с использованием 4% ПЭГ с ММ 6000, по методу Алферова А.Н., Гриневич Ю.А. (1981). Антитела к стрептолизину О (АСЛО, МЕ/мл) определяли полуколичественным латекс тестом с использованием реактивов «Speanreact» (Испания). Компоненты комплемента C3 (г/л) и С4 (г/л) определяли иммунотурбидиметрическим методом на фотометре с проточной кюветой Stat Fax 300, с использованием наборов фирмы «Human» (Германия). Концентрации сывороточных иммуноглобулинов и в ротовой жидкости IgG (г/л), IgA (г/л) и IgM (г/л) определяли иммунотурбидиметрическим методом на фотометре с проточной кюветой Stat Fax 300 (Германия) с использованием наборов фирмы «Human» (Германия). Концентрацию цитокинов – INF-γ (пг/мл), IL-4 (пг/мл), INF-α (пг/мл), IL-8 (пг/мл), TNF-α (пг/мл) и аутоиммунных антител к INF-α (нг/мл) выявляли в сыворотке крови и ротовой жидкости методом твердофазного ИФА с использованием соответствующих наборов «Вектор – Бест» (Новосибирск), детекцию проводили на мультипланшетном фотометре Multiscan Ascent (Финляндия). Обнаружение аутоантител в крови и ротовой жидкости IgG и IgA к альфа-фодрину осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа (диагностические значения по условию набора выше 10 МЕ/мл) с применением наборов «ORGENTEC» (Germany). Активность лизоцима в крови и ротовой жидкости диагностировали фононефелометрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1968). Уровень секреторного иммуноглобулина А (sIgA) осуществляли с применением наборов sIgA-ИФА-Бест-стрип «Вектор-Бест», (Новосибирск) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Секрет ротовой полости (слюна) забирали утром натощак. Слюну центрифугировали при 5000 об./мин на холоду. Проводили осаждение муцина, применяя 6 ЕД лидазы на 1,0 мл ротовой жидкости. Серологическая диагностика герпесвирусных инфекций осуществлялась методом твердофазного ИФА с использованием наборов «Вектор – Бест» (Новосибирск), детекцию проводили на мультипланшетном фотометре Multiscan Ascent (Финляндия) – HSV IgG I; HSV IgG II; HSV IgM I,II; CMV IgG; CMV IgM; EBV VCA IgM; EBV EA IgG; EBV EBNA IgG; HHV 6 IgG. При математической обработке данных применяли методы описательной статистики, с определением M-средних значений, σ-стандартного отклонения, t-критерия Стьюдента, а также методы корреляционного и дискриминантного анализа. Использованы пакеты прикладных программ Statistica 6.0, Microsoft® Excel для Office XP. ^ В эксперименте на крысах разработана модель иммунного воспаления с вовлечением в патологический процесс слюнных желёз, приближенная к аналогичным изменениям при заболевании человека, по клиническим, биохимическим и иммунологическим исследованиям крови, морфологическим изменениям слюнных желез и поведенческих реакций. Оценивая уровень значимости отличий на модели, максимальные изменения показателей исследуемых параметров приходилось на 14 сутки после введения смеси, содержащей (состав: 0,25 мг вакцины БЦЖ, 0,25 мл воды для инъекций с добавлением 0,25 мл глицерина). Так, при морфологическом исследовании слюнных желез в паренхиме органа выявлен диффузный выраженный лимфоцитарный инфильтрат с деструкцией концевых отделов выводных протоков желез, что соответствует морфологическим изменениям в слюнных железах у пациентов с СШ. На полученной модели исследовано влияния лекарственных препаратов на течение воспалительного процесса в слюнных желёзах. С этой целью использовали как ранее применяемые лекарственные средства и композиции, так и новые. Впервые разработана и апробирована новая композиция на основе кремнийорганического глицерогидрогеля. Кремнийорганический глицерогидрогель (КГГ-гель) использовали в качестве основы предлагаемых композиций. Локальное применение предлагаемых препаратов позволило направленно воздействовать на очаг заболевания, не оказывая негативного влияния на другие участки кожи; при этом сокращается расход применяемого лекарственного препарата и, следовательно, удешевляется способ лечения в целом. В результате проведённой статистической обработки, ни один из способов лечения не приводит к полному восстановлению группы заболевших в исходное состояние. По параметрам поведения наиболее близкими к исходному состоянию (к группе сравнения) являются группа лечения «КГГ-гель + диклофенак 1%» на 14 сутки и группа «КГГ-гель» на 14 сутки. Из этих двух групп по клиническим показателям состава крови, биохимическим и иммунологическим показателям наиболее эффективной оказалось с применением «КГГ-гель + диклофенак 1%» на 14 сутки. Результаты собственных исследований морфологии дентина показали, что в образце, вырезанном вдоль корневого канала, определены два участка, имеющие различную морфологию корневого дентина. Один из них, расположенный в верхней части образца, а также вблизи и вдоль корневого канала, имеет характерную "пятнистую структуру", большая же часть корневого дентина оказалась не изменённой (рис. 1 а, б). Полученные результаты свидетельствуют о том, что в корневом дентине при СШ, имеются участки с необратимыми изменениями (облитерация). При этом, область их расположения - вдоль корневого канала. Основная масса корневого дентина не отличается от дентина из образцов группы сравнения.  Рис. 1 Рабочие поверхности образцов, вырезанных из зубов основной группы и группы сравнения, до механической полировки (х10 в отраженном свете): а - здоровый зуб - шлиф вдоль оси зуба; б - патологический зуб - шлиф вдоль оси зуба; в - - здоровый зуб - шлиф перпендикулярный оси зуба; г - патологический зуб - шлиф перпендикулярный оси зуба. Для выяснения особенностей релаксации механических напряжений в дентине проведены испытания образцов на одноосное сжатие. Деформационные кривые образцов с осями сжатия вдоль и перпендикулярно дентинным каналам представлены на рис. 2 (кривые 1 и 2, соответственно). Р  ис.2 Деформационные кривые дентина при одноосном сжатии: 1 - ось деформации направлена вдоль дентинных каналов; 2 - ось деформации направлена перпендикулярно дентинным каналам; 3 – ось деформации при повторном нагружении. Анализируя полученные результаты выявили, что деформация образцов начиналась с момента приложения нагрузки (примерно 5-10 МПа) и до 6-7% она происходит практически при постоянном напряжении. Дальнейшая деформация образцов (с 8-10% до 12-30%) происходила при значительном росте прикладываемого напряжения (от 10-20МПа до 400МПа). На первом этапе зависимость деформации от напряжения была линейной, а на втором - носила нелинейный характер. После прекращения испытаний и разгрузки образцы восстанавливали свои исходные линейные размеры. В корневом дентине выявлена анизотропия механических свойств зависимая от направления приложения нагрузки относительно расположения дентинных каналов. Перегиб на кривых образцов, сжимаемых вдоль вертикального направления каналов, был в два раза больше, чем для образцов, сжимаемых в направлении перпендикулярном расположению каналов (30% и 12%, соответственно). Повторные испытания тех же образцов показали, что ход деформационных кривых дентина не менялся, и они не разрушались, если нагружение снова прекращали при перегибе деформационной кривой (см. кривую 3 на рис. 2). Максимальная деформация образца, сжимаемого вдоль каналов, снижалась по сравнению с первым испытанием до 20-22% при тех же прикладываемых внешних напряжениях. Такой факт можно объяснить тем, что зародившиеся в образце при первом сжатии трещины начинали расти при напряжениях, на которых наблюдался перегиб. Это положение основано на том, что напряжение, при котором зарождаются трещины, и напряжение при котором начинается их рост, близки. Проведенные испытания позволяют заключить, что дентин является высокоупругим материалом, в котором существует две, практически не отличимые (по величине деформации) области упругости. Первая - линейная, где можно ожидать выполнения закона Гука (напряжения не более 10 МПа), и вторая область, где упругость носит нелинейный характер (напряжения от 10МПа до 400 МПа). Трещины в образцах зарождаются и теряют стабильность (начинают расти) при напряжениях, когда имеет место нелинейная упругость напряжения (напряжение от 220МПа и выше). Данные индентирования дентина по методу Виккерса подтверждают вывод о том, что дентин является высокоупругим материалом: после снятия нагрузки с привода индентора он "стремится" восстановить свои первоначальные размеры в области укола. При нарушении канальной структуры дентинной матрицы (заполнив каналы остатками абразива и дентинной стружки), изменяются и ее механические свойства. Важно отметить, что радиальных трещин вблизи отпечатков алмазной пирамиды не наблюдалось во всех случаях. Это подтверждает, что в дентине существует эффективный механизм подавления роста трещин. Также можно предположить, что канальная структура дентинной матрицы обеспечивает ее высокие упругие свойства. Полученные данные позволяют утверждать, что локальные механические свойства дентина (свойства на малых участках) коррелируют с данными, полученными при испытаниях на сжатие (рис.3).  Рис.3 Отпечатки алмазной пирамидки (микроиндентирование по методу Виккерса) на поверхности дентина: а - шлифованный образец (каналы перпендикулярны рабочей поверхности); б - поверхность травленного образца (каналы перпендикулярны рабочей поверхности); в - поверхность травленного образца (каналы лежат в плоскости рабочей поверхности) А  нализ распространения трещин в твёрдых тканях зуба позволяет сделать вывод, что направление их роста определяется геометрией приложенных внешних напряжений и не зависит от ориентировки дентинных каналов в образце(рис.4). а  б  в Рис. 4 Трещины в тонком образце дентина: а - интактный зуб, каналы залегают в плоскости рабочей поверхности образца; б - патологический зуб, каналы залегают в плоскости рабочей поверхности; в - интактный зуб, каналы расположены перпендикулярно плоскости рабочей поверхности. Сателлитные трещины имеют клиновидную форму и большой угол при вершине (>100), которое может указывать на сохранность анатомической структуры и возможность использования их под опоры при восстановлении коронковой части зуба.Это может свидетельствовать, что трещины зарождаются и развиваются при больших напряжениях, чем при нагрузке, в результате которой начинается деформация материала. Эти результаты коррелируют с данными, полученными при проведении механического испытания дентина на сжатие. Сопоставление эволюции трещин в тонких и массивных образцах показало, что оно во многом аналогично. В дентине может реализоваться следующий механизм роста трещины. В вершине трещины существует два канала релаксации упругой энергии: за счет обратимой и не обратимой деформации материала и путем образования свободной поверхности. Анализ данных выявил, что перед вершиной трещины возникает зона необратимой деформации, в которой, зарождаются сателлитные трещины. Значительная деформация материала в этой зоне является причиной появления порообразных трещин и затупления вершины магистральной трещины. Сателлиты имеют тенденцию к объединению между собой и с магистральной трещиной. Зона необратимой деформации в массивных образцах дентина, не обнаружена. Особенности химического состава твёрдых тканей зуба по данным спектрофотометрического исследования позволил выявить увеличение на 56% массовой доли кремния и кальция на 24,5%, при снижении массовой доли фосфора на 69,7%. При анализе выживаемости пломб на протяжении 5 лет наблюдения в зависимости от используемых пломбировочных материалов в боковой группе зубов отмечено, что наилучшие результаты получены при пломбировании нанонаполненным композиционным материалом Filtek Supreme XT в группе витальных зубов (рис. 5). Процент выживаемости пломб в первый год наблюдения составил 100%. В последующем на этапах диспансерного наблюдения появлялись неудовлетворительные результаты, которые в основном были связаны с эстетическими изменениями. К пятому году наблюдения процент неудовлетворительных результатов составил 15,4%. Противоположные результаты мы получили при анализе состояния реставраций выполненных материалом Filtek Z250 (рис. 6). Удовлетворительные результаты выживаемости пломб встречали в течение первого года наблюдения. Далее резко возрастало число неудовлетворительных результатов и к окончанию пятилетнего наблюдения составило 43,8%, которые выражались несоответствием анатомической формы выполненной реставрации, наличием рецидивирующего кариеса и нарушением краевого прилегания.  Рис.5 Анализ выживаемости пломб в жевательной группе зубов на протяжении 5 лет выполненных нанонаполненным композитом Filtek Supreme XT в зависимости от сохранности пульпы  Рис.6 Анализ выживаемости пломб в жевательной группе зубов на протяжении 5 лет наблюдения выполненных композиционным материалом Filtek Z250 в зависимости от сохранности пульпы Аналогичные данные мы получили при анализе состояния реставраций девитальной группы зубов. Если в группе, в которой реставрация твёрдых тканей зубов выполнена материалом Filtek Supreme XT процент также соответствовал полученным данным в витальной группе, то положительных результатов при использовании материала Filtek Z250 в девитальной группе, ниже на 14,0% к пятому году наблюдения по сравнению с витальной группой. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о недостаточной прочности композиционного материала Filtek Z250 к окклюзионным нагрузкам и качеству маргинальной адаптации. По этим причинам мы не рекомендуем данный материал для пломбирования жевательной группы зубов у пациентов с СШ. Анализируя состояние выживаемости пломб на протяжении 5 лет наблюдения во фронтальной группе зубов оптимальные результаты получены при работе с материалом Filtek Supreme XT в обеих группах наблюдения (рис.7).  Рис. 7 Анализ выживаемости пломб во фронтальной группе зубов на протяжении 5 лет выполненных нанонаполненным композитом Filtek Supreme XT в зависимости от сохранности пульпы Данный материал обладает сочетанием прочности и параметрами высоких эстетических характеристик, длительно сохраняет глянцевый блеск поверхности. При соблюдении пациентами рекомендаций по уходу за реставрациями выживаемость пломб составила 100% в витальной группе и 93,0% в группе девитальных зубов. В группе пациентов, которые наши рекомендации выполняли ни в полном объёме, либо совершенно ими пренебрегали, процент выживаемости пломб составил 90,8% и 77,3% соответственно (рис. 8)  Рис. 8 Анализ выживаемости пломб во фронтальной группе зубов на протяжении 5 лет наблюдения выполненных композиционным материалом Filtek Z250 в зависимости от сохранности пульпы Поражение твёрдых тканей зуба с последующим вовлечением в патологический процесс периапикальной области сопровождается быстрым ростом числа бактерий в кариозной полости и в корневом канале, что можно контролировать рентгенологически по увеличению очага деструкции костной ткани у верхушки корня зуба и бактериологическому исследованию взятого материала. Длительно текущий хронический воспалительный процесс приводит к истощению защитных механизмов и сопровождается сменой микробного статуса. Кроме того, патогенные микроорганизмы оказывают влияние на интенсивность восстановительных процессов в периапикальной области. Хронические очаги воспаления в тканях зуба и периапикальной области способствуют также аллергизации организма, усугубляют и обостряют тяжесть процесса основного заболевания. Это явилось основанием для выполнения следующего раздела работы, связанного с микробиологическими исследованиями корневого канала и кариозной полости, которое позволило выявить наличие представителей облигатной и факультативно-анаэробной флоры. Из числа выделенных и идентифицированных 36 штаммов микроорганизмов в большом количестве в исследуемом материале обнаружены Candida ssp. У обследованных пациентов чаще всего выделяли представители рода Streptococcus – 62 (96,8%), немного реже S. sanguis – 58 (90,6%).У 36 (56,2%) обследованных выявлен - Enterococcus faecalis, у 44 (68,7%) - Enterobacter ssp. Следует также отметить высокую частоту обнаружения S. mutans – 33 (51%) случаев. Пародонтопатогенные виды бактерий Peptostreptococcus, Fusobacterium соответственно определяли в 29,6% и 25% случаев, а Prevotella и Corinebacterium в 11 (17,2%) и 9 (14%). Моноинфекция ни в одном случае не обнаружена. Чаще выделяли ассоциации возбудителей, включавшие 3 - 5 видов микроорганизмов. В материале, полученном при проведении микробиологического исследования содержимого корневого канала при хроническом периодонтите в стадии обострения, выделен наибольший спектр микроорганизмов, а при среднем кариесе – наименьший. При всех формах осложненного кариеса до лечения доминировали стрептококки. При изучении микробного пейзажа неосложнённого кариеса, превалировали грибы рода Candida. Состояние пародонта в целом можно оценить, как удовлетворительное. Выявлено несоответствие между клинической и рентгенологической картинами. Клинически не наблюдали ярко выраженной воспалительной картины со стороны тканей пародонта, при этом рентгенологически выявляется резорбция костной ткани. Среди обследованных пациентов у 59,7% больных поставлен диагноз «Хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени», у 40,3% - "Хронический генерализованный пародонтит средней степени". Степень тяжести пародонтита коррелировала с общим объёмом ротовой жидкости. При снижении секреции слюны усугубляется течение пародонтита. При обследовании выявлен мягкий зубной налёт, а твёрдые зубные отложения определены в области центральных резцов нижней челюсти с язычной поверхности и имели светло-коричневый цвет. При проведении зондирования определена слабая кровоточивость дёсен. В группе обследованных пациентов глубина зубодесневых карманов составила 2,5±0,04 мм. При визуальном осмотре не отмечено наличие рыхлой грануляционной ткани. Жалобы на кровоточивость дёсен при чистке зубов предъявляли 22,6% пациентов и 4,3 % - при приёме твёрдой пищи. Появление запаха из полости рта отмечали 87% больных. Пародонтальный индекс составил 1,75±0,2, что соответствует лёгкой степени поражения пародонта. Чаще определялось слабое воспаление слизистой десны, локализованное преимущественно в области межзубных сосочков. Воспалительно-деструктивные процессы в пародонте наблюдали при наличии усугубляющих факторов (дефекты зубных рядов, аномалии прикуса и т.д.), когда отмечалась функциональная перегрузка. Рентгенологические изменения костной ткани альвеолярных отростков, выявленные на ортопантомографии, носили воспалительно-дистрофический характер. Превалировал горизонтальный тип резорбции межальвеолярных перегородок. Частичная адентия была выявлена в 100% случаев, аномалии положения отдельных зубов (вестибулярное, оральное, тортоаномалия) у 5% больных, аномалии прикуса (мезиальный, глубокий) – у 7% больных. Большинство пациентов предъявляли жалобы на боль в области больших слюнных желёз, которую связывали с обострением воспалительного процесса. При осмотре слизистой оболочки полости рта выявлено неоднородное состояние и варьировало от слабо увлажнённой до сухой, при этом диагностировались участки гиперемии и воспаления слизистой с нечеткими границами. По линии смыкания зубов участки травмированной слизистой с наличием подслизистых гематом. Все больные предъявляли жалобы на сухость в полости рта и конъюнктивы глаз (чувство «песка»), что подтверждено данными сиалометрии и тестом Ширмера. У всех пациентов выявлены заеды в области углов рта, различной степени выраженности. При анализе состояние микроэкологии в полости рта пациентов с СШ, определена зависимость видового и количественного состава микроорганизмов от общего объёма ротовой жидкости. Выявлена увеличенная на 64% обсеменённость полости рта. С высокой частотой определены представители облигатных микроорганизмов полости рта – лактобактерии, грибы рода Candida, пептококки. Вместе с тем другие облигатные виды – эпидермальные стафилококки, бактероиды, вейллонеллы – выявлены у 70% обследованных, а частота выделения негемолитических и зеленящих стрептококков, непатогенных нейсерий, составляющих основную флору полости рта здорового человека, была значительно снижена. Содержание пептококков и бактероидов у 2/3 обследованных выше нормы на 43 и 72% соответственно. Следует отметить увеличение частоты выделения таких условно патогенных бактерий, как пиогенные стрептококки, золотистые стафилококки. Обсеменённость ими полости рта на 82 и 50% соответственно выше, чем в группе сравнения. Из полости рта у пациентов основной группы выделены также микроорганизмы, не характерные для данного отдела ЖКТ – эшерихии и протеи в количестве 3 - 7 lg/КОЕ и в единичных случаях – бифидобактерии и представители рода Enterobacter. Для обоснования адекватной терапии проведено бактериологические исследования в нижележащих отделах ЖКТ. Выявлен ряд отклонений содержания облигатных микроорганизмов: в основном снижение или элиминация (бифидобактерии, бактероиды и пептококки), а также выраженное увеличение (в основном эшерихии). Определено значительное увеличение золотистых стафилококков, пиогенных стрептококков, грибов рода Candida, клебсиелл, протеи. У 64% обследованных условно-патогенные энтеробактерии выявлялись в ассоциациях из 2-5 видов, преобладающее сочетание протей – клебсиелла. Таким образом анализ полученных результатов позволил выделить наиболее характерные признаки дисбактериозов толстой кишки: снижение количества или элиминация бифидобактерий, бактероидов и пептококков, увеличение обсеменённости содержимого кишечника эшерихиями, золотистыми стафилококками, пиогенными стрептококками, протеями, клебсиеллами и клостридиями, а также изменение их соотношений. Дисбактериоз толстой кишки выявлены у 100% обследованных. В дальнейшей серии исследования проведённые микробиологические исследования содержимого корневого канала после однократного применения кальций содержащей пасты "Метапаста", показало высокую эффективность выбранного отсроченного метода лечения в 67% случаев. У обследованных пациентов после обработки корневого канала наблюдалась полная деконтаминация микроорганизмов. В остальных случаях достоверно снижалась их концентрация. При этом устойчивые штаммы Candida alb., Prevotella, Peptostrept. niger, оказались более чувствительными, чем клинические штаммы оральных стрептококков к проводимому лечению с использованием кальций содержащего препарата. Это послужило основанием для повторного его использования. Оптимальные сроки лечения соответствуют 4-м неделям. Доказана высокая эффективность в применении кальций содержащего материала с целью временного пломбирования корневых каналов у пациентов с СШ. Для активного восстановления очага деструкции в костной ткани нами предложено использование отсроченного пломбирования корневого канала. Доказана целесообразность использования эндометозона сроком от 3 до 6 месяцев с обязательным проведением контрольных рентгеновских снимков. По завершении довольно длительных и сложных промежуточных этапов лечения корневые каналы пломбировали по традиционной методике латеральной конденсацией гуттаперчевыми штифтами с последующим восстановлением коронки зуба композиционными материалами. Применение высокоинтенсивной лазеротерапии диодным лазером Sirolaser в комплексной терапии с композицией кремнийорганического глицерогидрогеля в сочетании с диклофенаком-натрия у пациентов с СШ, способствуют уменьшению воспалительного процесса в тканях пародонта, как при лёгкой, так и при средней степени тяжести пародонтита. У 75% больных выявлено снижение температурной чувствительности и чувствительности на механические раздражители после лазеротерапии пародонта. При повторных осмотрах болезненности в области зубов у больных не отмечалась. Через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения пародонтальные индексы ПИ и ИК у пациентов с СШ в обеих подгруппах (1-ая подгруппа - объем секретируемой слюны – 2,85±0,5 мл; 2-ая подгруппа - объем секретируемой слюны – 1,8±0,1 мл) выявили стойкую тенденцию к снижению и сохранению эффективности полученных результатов (рис.9). Индекс гигиены у пациентов обеих групп снизился, приближаясь к средней, что позволило оценить гигиену полости рта удовлетворительной. Полученные результаты свидетельствуют о повышение мотивации к поддержанию гигиенического состояния полости рта пациентов.  Рис.9 Индексная оценка состояния пародонта у пациентов с СШ до и после лечения У обследованных пациентов основной группы после проведённого лечения выявлено изменение микробного пейзажа в сторону нормализации. При этом полного восстановления микробиоциноза в полости рта добиться невозможно, так как количество слюны остаётся ниже, относительно группы сравнения (табл.1). Значительные изменения отмечены также в видовом спектре бактерий, частоте их обнаружения и количественном содержании в полости рта. |
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Волин С. Три самых эффективных способа оздоровления позвоночника / Сергей Волин, Сергей Дьяченко, |
|
Абакумов Сергей: «Выставка «Дентал-Экспо Воронеж» – шаг вперед» Абакумов Сергей Иванович Стаж работы 30 лет, опыт протезирования на имплантатах 23 года. Лауреат Чемпионатов стоматологического... |
|
Валерий Сергеевич |
|
Попов Дмитрий Сергеевич, 11. 2000 |
|
Больной: Чернышев Николай Сергеевич |
|
14 марта 2010 г. Суховский Валерий Сергеевич |
|
Оганесян самвел Сергеевич хирургия риносколиоза |
|
Сергей Баракин |
|
Стариков сергей Владимирович |
|
Чернявка Сергей Александрович |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям