Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з
|
|
Скачать 175.02 Kb.
|
      ДЛЯ ОТСЫЛКИ ЗАКАЗА Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть заполнена он-лайн в личном кабинете на сайте лаборатории - неточная или недостающая информация может стать причиной задержки доставки Check-Line и капп. ^ Д ата: Ф ИО:______________ Сертификат № _ E -Mail адрес: Тел.:______________ С РФ трана:__ Индекс: Область: __________ _______ Город: У лица: Дом № Клиника:  ^ РФ Московская обл. Ленинский р-oн д. Румянцево А  дрес:142784 Индекс: Бизнес Парк «Румянцево» строение 1 подъезд 6 блок Б офис 502Б Т  елефон:info@invisible-allin.ru Моб.: ________________________ e-mail: _______________________________ ^ Ф  ИО: П ол М Ж Дата рождения ЛЕЧЕНИЕ: П олный кейс(более 16 капп) С редний кейс(11-16 капп) Л егкий кейс All-in-one(до 10 капп) При лечении на одной дуге в пределах от клыка до клыка (до 8 капп) ^ Д уга Верхняя и нижняя Только верхняя Только нижняяП ^ Не двигать зубы (импланты или другие зубы) 8  7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 П раво Лево 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Не ставить аттачменты 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Право Лево 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1   ^ Верхняя челюсть Н е смещатьС двинуть влево на ммС двинуть вправо на ммН ижняя челюстьНе смещать С двинуть влево на мм С двинуть вправо на мм ^ 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Право Лево8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 ^ Д аО верджет* Не менять / Примечания: О вербайт** Не менять / Примечания: К россбайт*** Не менять / Примечания: Диастема: Верх Низ Н е менять / Примечания: Н е менять / Примечания: Д октор хочетубрать скученность верхнего ряда через: Трансверзальное расширение с сепарацией Резцовую протрузию с сепарацией Примечания:  Трансверзальное расширение без сепарации Примечания: Резцовую протрузию без сепарации Д октор хочету брать скученность нижнего ряда через:Трансверзальное расширение с сепарацией Резцовую протрузию с сепарацией Примечания: Примечания: Трансверзальное расширение без сепарации Резцовую протрузию без сепарации ^ 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 П раво Лево8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 С  ^ Г  ИПЕРКОРРЕКЦИЯД  ^ Н 2 е включать вторые моляры в каппы Примечания:  ^ 1 .Лица: Анфас В профиль С улыбкой2 .Интраоральные: Фронт Справа СлеваВерхний зубной ряд Нижний зубной ряд 3 .Интраоральные окклюзионные: Примечания: ______ _____________ ^ Примечания:  Панорамная Боковая проекция головынижний слепок верхний слепок ВЛОЖЕНЫ: прикусСЛЕПКИ: используйте высокоточный слепочный материал. Рекомендуем: ПВС (поливинилсилоксан) или полиэфир. ^ Дата: Подпись: НАПОМИНАНИЕ: Пожалуйста, используйте коробку или конверт для пересылки, чтобы отослать слепки, прикус и заполненные бланки. Закажите курьерскую доставку. ПРОВЕРЬТЕ! Проверьте, все ли готово к отправке в лабораторию: верхний слепок панорамный снимокн   ** * **** Стоматологическое несоответствие означает " несоответствие Болтона", другими словами, когда у вас зубы верхней челюсти, которые мезио-дистально меньше, чем они должны быть, для поддержания правильной пропорции с нижними зубами, как правило, бывает так, что боковой резец меньше. Для того чтобы иметь положение клыков в первом классе, вам придется устранить пространство между клыками, чтобы сделать фасетку или композитную реконструкцию. Ортодонт должен указать, где он хочет, чтобы эти пробелы были и насколько большим он хочет их сделать. В противном случае он должен указать, что он хочет, чтобы все пробелы были закрыты и класс II. ижний слепок регистратор прикуса интраоральные фотографии фотографии лица 3  *** |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям