Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з icon

Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з





Скачать 175.02 Kb.
НазваниеПожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з
Дата23.01.2013
Размер175.02 Kb.
ТипДокументы









ДЛЯ ОТСЫЛКИ ЗАКАЗА


Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть заполнена он-лайн в личном кабинете на сайте лаборатории - неточная или недостающая информация может стать причиной задержки доставки Check-Line и капп.


^ ДАННЫЕ ЗАКАЗЧИКА:

Д

ата:

Ф

ИО:______________ Сертификат № _

E

-Mail адрес: Тел.:______________

С


РФ


трана:__ Индекс: Область: __________ _______ Город:

У

лица: Дом № Клиника:






^ ДАННЫЕ ДЛЯ ОТПРАВКИ ЗАКАЗА:


РФ Московская обл. Ленинский р-oн д. Румянцево

Адрес:

142784

Индекс:


Бизнес Парк «Румянцево» строение 1 подъезд 6 блок Б офис 502Б




+7 (495) 213-04-59

Телефон:

+7 (985) 294-11-88

info@invisible-allin.ru

Моб.: ________________________ e-mail: _______________________________




^ ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ:

Ф

ИО:

П

ол М Ж Дата рождения


ЛЕЧЕНИЕ:


Полный кейс

(более 16 капп)

Средний кейс

(11-16 капп)

Легкий кейс All-in-one

(до 10 капп) При лечении на одной дуге в

пределах от клыка до клыка

(до 8 капп)


^ ОБЪЕМ ЛЕЧЕНИЯ:


Дуга Верхняя и нижняя Только верхняя Только нижняя


П^ ЛАН ЛЕЧЕНИЯ




Не двигать зубы

(импланты или другие зубы)

8

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8




































































































П

раво Лево

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8



Не ставить аттачменты

8

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Право





































































































Лево

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8


1






^ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЛИНИЯ:


Верхняя челюсть


Н

е смещать

С

двинуть влево на мм

С

двинуть вправо на мм


Н

ижняя челюсть




Не смещать

С

двинуть влево на мм

С

двинуть вправо на мм



^ ДОКТОР ХОЧЕТ СДЕЛАТЬ СЕПАРАЦИЮ (СТРИМИНГ) ЗУБОВ

8

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Право





































































































Лево

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8



^ ЕСЛИ ALL-IN РЕКОМЕНДУЕТ СЕПАРАЦИЮ

Да



О

верджет* Не менять / Примечания:


О

вербайт** Не менять / Примечания:


К

россбайт*** Не менять / Примечания:



Диастема: Верх

Низ

Н

е менять / Примечания:

Н

е менять / Примечания:


Д

октор хочет

убрать скученность

верхнего ряда

через:


Трансверзальное

расширение с сепарацией
Резцовую

протрузию

с сепарацией

Примечания:






Трансверзальное

расширение без сепарации

Примечания:



Резцовую протрузию

без сепарации






Д

октор хочет

у

брать скученность нижнего ряда через:


Трансверзальное

расширение с сепарацией

Резцовую протрузию

с сепарацией


Примечания:




Примечания:

Трансверзальное

расширение без сепарации



Резцовую протрузию

без сепарации







^ ДОКТОР ХОЧЕТ УДАЛИТЬ ЗУБЫ

8

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8




































































































П

раво Лево

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8




С^ ТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ НЕСООТВЕТСТВИЕ ****





ГИПЕРКОРРЕКЦИЯ




Д^ РУГИЕ ЗАМЕЧАНИЯ





Н


2
е включать вторые моляры в каппы Примечания:





^ ПРИЛАГАЮТСЯ ФОТОГРАФИИ:



1.Лица: Анфас В профиль С улыбкой




2.Интраоральные: Фронт Справа Слева


Верхний

зубной ряд

Нижний

зубной ряд

3

.Интраоральные

окклюзионные:


Примечания: ______ _____________



^ ПРИЛАГАЕТСЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ:

rectangle 756
Примечания:


Панорамная

rectangle 756 Боковая проекция головы





нижний

слепок

верхний слепок



ВЛОЖЕНЫ:




прикус



СЛЕПКИ:

используйте высокоточный слепочный материал. Рекомендуем: ПВС (поливинилсилоксан) или полиэфир.


^ ДРУГИЕ КОММЕНТАРИИ:







Дата: Подпись:


НАПОМИНАНИЕ:


Пожалуйста, используйте коробку или конверт для пересылки, чтобы отослать слепки, прикус и заполненные бланки. Закажите курьерскую доставку.


ПРОВЕРЬТЕ!


Проверьте, все ли готово к отправке в лабораторию:


в

ерхний слепок панорамный снимок

н


**

*

**** Стоматологическое несоответствие означает " несоответствие Болтона", другими словами, когда у вас зубы верхней челюсти, которые мезио-дистально меньше, чем они должны быть, для поддержания правильной пропорции с нижними зубами, как правило, бывает так, что боковой резец меньше. Для того чтобы иметь положение клыков в первом классе, вам придется устранить пространство между клыками, чтобы сделать фасетку или композитную реконструкцию. Ортодонт должен указать, где он хочет, чтобы эти пробелы были и насколько большим он хочет их сделать. В противном случае он должен указать, что он хочет, чтобы все пробелы были закрыты и класс II.
ижний слепок регистратор прикуса


интраоральные фотографии

фотографии лица



3

***




Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з iconВключает получение программы и материалов конференции, бейджа и сертификата участника, кофе-брейки

Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з iconИтоговое Задание Заполните сестринскую историю болезни курируемого пациента. Прежде чем Вы приступите

Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з iconЛекция технологии развития критического мышления «Толстый и тонкий вопросы»
Прежде чем приступить к изучению темы внимательно изучите вопросы, входящие в неё
Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з iconПравила подготовки к исследованиям Пожалуйста, ознакомьтесь с правилами забора анализов прежде чем

Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з iconИнструкция для самостоятельной работы учащихся на практическом занятии по теме «Основные принципы
Прежде чем приступить к выполнению практических заданий внимательно изучите ход занятия
Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з iconИндивидуальный рекомендованный план лечения. Возможность коррекции намеченного плана лечения в зависимости

Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з iconПрежде всего, отит. Это воспалительный процесс в ухе, который может принимать ограниченную, разлитую

Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з iconИнформация по отбеливающей системе Zoom!  и Соглашение пациента на проведение процедуры
Не может быть гарантирован. Отбеливание, как и многие другие процедуры, имеет некоторые риски и ограничения....
Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з iconПрофилактика и лечение органов дыхания: астмы, бронхита, пневмонии, орз, орви, гриппа
На этой странице рассказывается о некоторых заболеваниях органов дыхания, о профилактике и лечении...
Пожалуйста, заполните форму Плана лечения и внимательно проверьте пункты на странице 3 формы, прежде чем отправить бланк в лабораторию. Форма также может быть з iconИндивидуальный рекомендованный план лечения. Возможность коррекции намеченного плана и технологий

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы