Приказ от 31 августа 2010 года о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования
|
|
Скачать 1.39 Mb.
|
| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ N 830-п ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ N 235 ПРИКАЗ от 31 августа 2010 года О КОНТРОЛЕ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ В целях обеспечения и защиты прав пациентов на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, во исполнение Приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" и от 14.08.2008 N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению" приказываем: 1. Утвердить: 1) Положение о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области (приложение N 1); 2) Положение о враче-эксперте качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (приложение N 2); 3) Положение о враче эксперте-организаторе в системе ОМС (приложение N 3); 4) Положение о порядке подготовки (переподготовки) и аттестации экспертных кадров в системе ОМС (приложение N 4); 5) Положение об экспертной комиссии (приложение N 5). 2. Изменить правила формирования электронных реестров по стационарной и стационарозамещающей помощи с экономического периода "октябрь 2010 года" в соответствии с приложениями N 1, 2 к "Положению о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области" в части заполнения граф N 13, 16, 20 и 29 приложения N 1 и графы N 16 приложения N 2. 3. Директорам филиалов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС): 1) довести данный Приказ до сведения руководителей страховых медицинских организаций, руководителей органов управления здравоохранения муниципальных образований, руководителей учреждений здравоохранения и медицинских организаций Свердловской области, работающих в системе ОМС, находящихся на территории дислокации филиала, и обеспечить взаимодействие с ними по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи; 2) обеспечить передачу обновленного Справочника справочников (SpSp) медицинским организациям; 3) обеспечить прием электронных реестров в соответствии с пунктом 2 настоящего Приказа; 4) обеспечить контроль объемов и качества медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения и медицинских организациях в соответствии с полномочиями, возложенными на филиалы, и требованиями настоящего Приказа. 4. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранения муниципальных образований Свердловской области, руководителям учреждений здравоохранения и медицинских организаций, расположенных на территории Свердловской области, работающих в системе ОМС, использовать данные результатов контроля объемов и качества медицинской помощи для принятия управленческих решений. 5. Руководителям учреждений здравоохранения и медицинских организаций обеспечить предъявление электронных реестров в соответствии с пунктом 2 настоящего Приказа. 6. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций: 1) проводить контроль объемов и качества медицинской помощи (медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи), начиная с экономического периода "январь 2011 года", в соответствии с Положением (приложение N 1 к настоящему Приказу), утвержденным настоящим Приказом, и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенным между страховщиком и медицинской организацией; 2) отчетные данные по результатам экспертизы за 2010 год формировать и представлять в ТФОМС в установленные сроки в соответствии с Приказом ТФОМС от 17.08.2007 N 205 "О внесении изменений в Приказ ТФОМС от 02.05.07 N 112"; 3) обеспечить подготовку (переподготовку), аттестацию и работу экспертов в системе ОМС в соответствии с настоящим Приказом и другими действующими нормативными документами. 7. Директору ГОУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" Ананьину Б. В и другим разработчикам ПО уровня медицинских организаций в срок до 01.10.2010 обеспечить загрузку и использование при формировании реестров обновленного Справочника справочников SpSp (раздел 9 "исход лечения", 108 "вид направления на госпитализацию"). 8. Руководителю Управления Информационных Технологий ТФОМС Худяковой С.В.: 1) в срок до 01.01.2011 обеспечить поэтапную разработку программного обеспечения по экспертизе в соответствии с настоящим Приказом; 2) в срок до 01.10.2010 дополнить Справочник справочников (SpSp) в части разделов 9 "исход лечения" и 108 "вид направления на госпитализацию" в соответствии с приложением N 1 к "Положению о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области"; 3) обеспечить выдачу обновленного Справочника справочников (SpSp) в филиалы ТФОМС. 9. Руководителю экономического управления ТФОМС Минуллину Ф.Ф. обеспечить внесение необходимых изменений во Временное положение о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области в соответствии с приложениями N 1, 2 к "Положению о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области" (на предмет исключения кода 6 "перевыполнен" и смены нумерации графы 29 "результат ИЭЛ"). 10. Начальнику отдела организации вневедомственной экспертизы ТФОМС Величкиной С.В.: 1) организовать проведение учебно-методических мероприятий с экспертами, работающими в системе обязательного медицинского страхования, по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи в соответствии с настоящим Приказом; 2) осуществлять мониторинг и анализ представленных от СМО и филиалов ТФОМС результатов контроля объемов и качества медицинской помощи; 3) предоставлять в Министерство здравоохранения Свердловской области данные о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи, предоставляемой населению в медицинских организациях Свердловской области при осуществлении обязательного медицинского страхования, в ежеквартальном режиме. 11. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Медведской Д.Р.: 1) использовать данные, предоставляемые ТФОМС по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи, для принятия соответствующих управленческих решений и организации совместных очных проверок; 2) организовать аттестацию экспертов ТФОМС и СМО, работающих в системе ОМС, в соответствии с Положением о порядке подготовки (переподготовки) и аттестации экспертных кадров в системе ОМС, утвержденным настоящим Приказом. 12. Признать утратившими силу Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования: от 07.08.2006 N 627-п/219 "О введении в действие "Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области", от 26.07.2004 N 551-п/216 "О внесении изменений в совместные Приказы Министерства здравоохранения и Территориального фонда ОМС Свердловской области от 21.08.2003 N 565-п/205 и от 05.04.2001 N 153-п/72", от 20.08.2008 N 1371-п/223 "О внесении изменений в совместный Приказ Министерства здравоохранения и Территориального фонда ОМС Свердловской области от 26.07.2004 N 551-п/216", от 19.02.2008 N 140-п/57 "Об утверждении "Положения о порядке проведения вневедомственной экспертизы качества стоматологической помощи на амбулаторном этапе в системе ОМС", приложение N 2 к Приказу от 21.08.2003 N 565-п/205 "О контроле качества и эффективности медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Свердловской области", приложение N 6 к Приказу от 14.03.2002 N 120-п/67 "О продолжении и расширении состава участников эксперимента по программе "Интенсивная помощь", приложение N 3 к Приказу от 02.07.2001 N 300-п/150 "О расширении эксперимента по реформированию амбулаторно-поликлинической службы в женской консультации ЦГКБ N 1 г. Екатеринбурга", Приказы Территориального фонда обязательного медицинского страхования: от 03.04.2002 N 96 "Об изменении порядка проведения медико-страховой экспертизы в системе ОМС", от 09.11.2007 N 267 "О временном порядке формирования рекламаций по результатам медико-страховой экспертизы, проводимой страховыми медицинскими организациями, в круглосуточном стационаре и стационарозамещающем подразделении медицинского учреждения". 13. Настоящий Приказ вступает в силу с 01.10.2010. 14. Контроль исполнения данного Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Медведскую Д.Р. и заместителя исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Тюленеву Г.Ю. Министр здравоохранения Первый заместитель Свердловской области исполнительного директора ТФОМС ^ Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 августа 2010 г. N 830-п/235 ПОЛОЖЕНИЕ ^ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ^ 1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2001 N 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором ФФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и, Приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" и от 14.08.2008 N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению", а также иными нормативными правовыми актами, регламентирующими вопросы контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). 2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и качества медицинской помощи, предоставляемой учреждениями здравоохранения и медицинскими организациями, работающими в системе ОМС на территории Свердловской области. 3. Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, регулирует отношения и устанавливает ответственность субъектов контроля: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС), страховых медицинских организаций (далее - СМО), учреждений здравоохранения и медицинских организаций Свердловской области, работающих в системе ОМС. 4. Целью осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области является обеспечение и защита прав граждан, застрахованных по ОМС, на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи. 5. Основными задачами Положения являются: - создание нормативно-правовых основ контроля объемов и качества медицинской помощи, координация деятельности системы здравоохранения и органов местного самоуправления в системе ОМС; - реализация мероприятий по совершенствованию системы контроля объемов и качества медицинской помощи; - мониторинг и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи с целью последующего принятия управленческих решений; - повышение ответственности учреждений здравоохранения и медицинских организаций за соблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС; - обеспечение целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования. 6. Деятельность в области контроля объемов и качества медицинской помощи проводится с соблюдением требований законодательства Российской Федерации по организации защиты персональных данных, сохранению служебной тайны. ^ 7. Медицинская услуга - отдельная востребованная завершенная лечебно-диагностическая или технологическая процедура (посещение, справка, анализ, операция и др.), имеющая стоимостное выражение. 8. Медицинская помощь - это комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью. 9. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи современному уровню развития медицинской науки и практики здравоохранения с оценкой: - выбора и выполнения медицинских технологий; - оптимальности использования ресурсов, направляемых на эти цели; - удовлетворенности потребителей медицинских услуг; - риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса. 10. Медицинская помощь надлежащего качества - помощь, оказанная квалифицированным медицинским работником, выражается в отсутствии нарушений и дефектов, затрудняющих выполнение медицинских технологий, препятствующих стабилизации или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицинских организаций и созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента. 11. Стандарт оказания медицинской помощи - набор медицинских услуг, которые необходимо провести при конкретной нозологии (для определенной "модели пациента"). 12. Медико-экономический стандарт (МЭС) - стандарт оказания медицинской помощи, устанавливающий требования к срокам и качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины, устанавливающих необходимость проведения базовых мероприятий по диагностике, профилактике, лечению, реабилитации и имеющий стоимостное выражение. 13. Экспертиза (контроль) качества медицинской помощи (ЭКМП) - исследование случая (случаев) качества оказания медицинской помощи, выполняемое врачом-экспертом, основными задачами которого являются: оценка степени выполнения МЭС, а также выявление дефектов оказания медицинской помощи, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций. 14. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, которое проводится экспертом-организатором с целью подтверждения оснований и размеров оплаты страхового случая за счет средств ОМС с учетом действующих нормативных документов и информации, представленной в счете и в медицинской документации. 15. Медико-экономический контроль (МЭК) - исследование всех случаев оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг с целью подтверждения обоснованности и правильности их предъявления, полноты и корректности оформления. 16. Реэкспертиза (повторная экспертиза) - это экспертиза качества медицинской помощи, проводимая после первичной ЭКМП тем же методом оценки качества медицинской помощи, но другим экспертом. 17. Законченный случай лечения - случай лечения застрахованного гражданина с момента его обращения за медицинской помощью до исхода лечения заболевания на этапе оказания медицинской помощи в соответствии со стандартом. 18. Рекламация - финансовая претензия к медицинской организации с указанием суммы, которая подлежит удержанию за дефекты в оказании медицинской помощи и другие нарушения, выявленные при контроле объемов и качества медицинской помощи. 19. Уровень качества лечения (УКЛ) - это усредненный оценочный коэффициент, используемый в методике проведения ЭКМП при законченном случае лечения и отражающий степень выполнения МЭС. ^ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ 20. Проведение контроля объемов и качества медицинской помощи предусматривается договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховщиком и медицинской организацией. 21. Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляют эксперты страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования, включенные в "Областной регистр экспертов в системе ОМС" (регистр экспертов), утверждаемый приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области. Квалификационные требования к врачам-экспертам определяются "Положением о враче-эксперте качества медицинской помощи системы обязательного медицинского страхования" (приложение N 2 к настоящему Приказу), "Положением о враче эксперте-организаторе системы обязательного медицинского страхования" (приложение N 3 к настоящему Приказу) и "Положением о порядке подготовки (переподготовки) и аттестации экспертных кадров в системе ОМС" (приложение N 4 к настоящему Приказу). 22. Контроль объемов и качества медицинской помощи включает следующие этапы: медико-экономический контроль; медико-экономическую экспертизу; экспертизу качества медицинской помощи. 23. Медико-экономический контроль (реестровый контроль). 1) МЭК - первый этап контроля объемов и качества медицинской помощи, предусматривающий: - проверку правильности оформления счетов (выявление логических и технических ошибок); - идентификацию принадлежности застрахованных граждан к конкретной СМО (плательщику); - проверку правильности кодирования медицинских услуг (МЭС, МКБ, коды посещений), их соответствия Территориальной программе ОМС, лицензии и приложению к сертификату; - проверку обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим Тарифным соглашением, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи; - выявление случаев "дублирования" - повторного включения в счет одной и той же медицинской услуги; - выявление случаев "пересечения" сроков лечения - оказания амбулаторно-поликлинической помощи в период пребывания больного в круглосуточном или дневном стационаре (за исключением даты поступления и выписки), а также оказание медицинской помощи больному в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном стационаре. 2) Порядок проведения МЭК: Медико-экономический контроль проводится специалистами филиалов ТФОМС и СМО в плановом порядке по всем реестрам и счетам, представленным на оплату медицинскими организациями. Контроль осуществляется сплошным методом (в объеме 100%) в соответствии с нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и регламентом взаимодействия субъектов ОМС и ТФОМС Свердловской области. 3) "Правила проверок", используемые при автоматизированном контроле реестров, устанавливаются распорядительными документами ТФОМС. После МЭК производится отбор случаев для проведения МЭЭ и/или ЭКМП. 24. Медико-экономическая экспертиза. 1) МЭЭ - этап контроля объемов и качества медицинской помощи, который проводится после загрузки реестров в Базу Данных ТФОМС и предусматривает: - выявление случаев включения в реестр медицинских услуг, не подтвержденных первичной медицинской документацией; - выявление случаев необоснованного отнесения медицинской помощи к более дорогостоящей; - выявление случаев необоснованного удлинения сроков лечения; - выявление случаев необоснованных посещений; - выявление случаев "двойного финансирования" (включения в счет медицинской услуги для одновременной оплаты из средств ОМС, ДМС, Фонда социального страхования и т.п.). 2) Медико-экономическая экспертиза проводится экспертами СМО (филиалов ТФОМС) посредством проверки соответствия данных предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг данным первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.). 3) В ходе МЭЭ эксперт осуществляет отбор случаев для проведения следующего этапа контроля - экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). 25. Экспертиза качества медицинской помощи. 1) ЭКМП - этап контроля объемов и качества медицинской помощи, предусматривающий: - выявление дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, причин их возникновения и возможных последствий; - оценку правильности и степени выполнения стандарта оказания медицинской помощи или общепринятых медицинских требований; - оформление мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи; - составление рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи. 2) Экспертиза качества медицинской помощи проводится штатными или внештатными медицинскими экспертами, включенными в регистр врачей-экспертов, аттестованных для работы в системе ОМС на территории Свердловской области. ЭКМП осуществляется в виде целевой и плановой экспертизы качества. 3) Целевая экспертиза качества медицинской помощи - экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая в целях подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи. Целевой экспертизе в обязательном порядке подлежат случаи, перечисленные в подпункте 7) п. 27 настоящего Положения. 4) Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи проводится по совокупности случаев оказания медицинской помощи с целью общей системной оценки объемов и качества медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, уровню медицинской организации (подразделения) и др. Плановая экспертиза выполняется в целях: - выявления причин типичных (систематических) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты, сроки лечения и т.д.; - оценки качества оказания помощи разным группам больных (по нозологии, по виду медицинской помощи и др.); - выявления случаев нарушения принципа преемственности на разных этапах помощи; - выявления случаев необоснованной госпитализации; - выявления случаев нерационального использования средств ОМС; - разработки планов по улучшению КМП в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю) и контроля эффективности управленческих решений по улучшению КМП. 26. Целевая и тематическая экспертизы могут осуществляться в виде очных экспертных проверок. 1) Очные экспертные проверки проводятся по инициативе ТФОМС или по усмотрению СМО на основании распоряжения с указанием цели проведения проверки. 2) Целевая очная экспертиза проводится по устным и письменным обращениям граждан, а также по данным органов санитарно-эпидемиологического надзора о случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений, информации УФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и других полномочных органов. 3) Плановая очная экспертиза проводится в проспективном порядке в целях оценки доступности медицинской помощи, условий и обоснованности пребывания пациентов в стационаре, выполнения стандартов лечения и др. 4) В ходе очной экспертизы оценивается организация и условия оказания медицинской помощи, медицинская документация, удовлетворенность населения оказанной медицинской помощью и др. 5) При выявлении случаев отсутствия пациентов в отделении (за исключением случаев отсутствия больного в связи с консультацией в другой медицинской организации), случаев отсутствия в историях болезни дневников наблюдения в течение 2-х и более рабочих дней, случаев отсутствия отметок в листе назначений (о выдаче лекарственных средств и выполненных манипуляциях) и др. нарушений заполняется "Акт экспертной оценки" в соответствии с подпунктом 6) п. 28. 6) Результаты очной экспертизы с оценкой условий и порядка предоставления бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС обобщаются и представляются в ТФОМС. При выявлении нарушений организационного характера, а также случаев нарушений прав граждан в системе ОМС, информация также предоставляется в органы управления здравоохранением и органы местного самоуправления для принятия мер по устранению недостатков. 27. Формирование плана-задания. Коды причин включения отдельных случаев оказания медицинской помощи в план-задание на экспертизу (код экспертного случая). 1) МЭЭ и ЭКМП проводятся на основании единого плана-задания (приложение N 3 к настоящему Положению), которое формируется СМО (или ТФОМС) в том числе с использованием программного обеспечения на основании Базы Данных реестров в ежеквартальном (ежемесячном) режиме и за экономический период, отстоящий от даты формирования плана-задания не менее чем 2 месяца. План-задание формируется по видам помощи, при этом в него включаются: в поликлинике - все посещения, указанные в талоне амбулаторного пациента (ТАП), в стационаре - все этапы лечения (КСС, РАО). За один экономический период может быть сформировано несколько планов-заданий. При отборе случаев по персонифицированным данным формируется отдельный план-задание. Случай оказания медицинской помощи может быть включен в план-задание один раз. <*> -------------------------------- <*> Исключением являются случаи, отбор которых производится по персонифицированным данным с целью проведения вида экспертизы, который ранее не проводился, а по результатам предыдущей экспертизы не было "полной неоплаты". При этом должно быть сформировано новое план-задание за соответствующий экономический период. 2) Объем выборки для проведения МЭЭ определяется количеством "обязательных" экспертных случаев, а также экспертной выборкой, объем которой не ограничен. Критерии и объемы экспертной выборки определяются каждой СМО самостоятельно или на основании распоряжения ТФОМС. 3) Обязательные экспертные случаи на проведение МЭЭ: - для стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи: - случаи "пересечения" сроков лечения - оказание медицинской помощи больному в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном стационаре (код экспертного случая "1.1"); - фактическая длительность пребывания в стационаре менее 50% от нормативного срока МЭС при оплате за случай лечения по тарифу МЭС (код "1.2"); - предъявление на оплату случаев, имеющих другие источники финансирования (отбор случаев по персонифицированным данным) (код "1.3"); - по результатам очной экспертизы (отбор случаев по персонифицированным данным) (код "1.4"); - предъявление 2-х медико-технологических листов за одну госпитализацию (для КСС) (код "1.5"); - для амбулаторно-поликлинической медицинской помощи: - превышение общего количества посещений более 5 (для взрослых) и более 7 (для детей) у одного пациента в течение месяца (код "1.6"); - наличие в реестрах у одного пациента 2-х и более кодов первичных лечебно-диагностических посещений к врачам одной специальности в течение одного месяца (код "1.7"); - наличие в реестрах у одного пациента 2-х и более кодов диспансерных посещений к врачам одной специальности в течение одного месяца (за исключением беременных) (код "1.8"); - случаи "пересечения" сроков лечения - оказание медицинской помощи пациенту в поликлинике в период его пребывания в дневном (код "1.13") или круглосуточном стационаре (код "1.12"); - предъявление на оплату случаев, имеющих другие источники финансирования (отбор случаев по персонифицированным данным (код "1.4") и на основании сопоставления данных в реестрах (код "1.41")); - посещения центров здоровья (не менее 10% посещений) (код "1.9"). 4) Также в план-задание на проведение МЭЭ могут быть включены случаи, отобранные методом случайной выборки (код "1.11") и/или методом случайной выборки с использованием возможности выбора случаев по заданному признаку (или совокупности признаков) (код "1.10"): - код медицинской услуги (МЭС, МКБ, посещений); - несоответствие фактической длительности лечения нормативному сроку МЭС (менее заданного экспертом процента отклонения); - код специальности; - код врача-специалиста (для АПП); - стоимость случая лечения (более заданного экспертом значения). 5) Отбор случаев в план-задание на проведение экспертизы качества медицинской помощи. Нормативные объемы ЭКМП (целевой и тематической): - не менее 1% от предъявленных талонов амбулаторного пациента (ТАП) в реестрах поликлиник (за экспертируемый период). Экспертизе подлежат все посещения в талоне; - не менее 5% от предъявленных в реестрах случаев лечения в круглосуточных и дневных стационарах (за экспертируемый период). 6) Нормативные объемы ЭКМП должны выполняться СМО: в целом по страховой компании - в ежеквартальном режиме; в разрезе медицинских организаций - по итогам года. Примечание: в медицинских организациях, где нормативное количество экспертных случаев в год для страховой компании не превышает 10 случаев по КСС и 100 ТАП по АПП ("малые объемы экспертиз"), плановый контроль объемов и качества медицинской помощи допустимо не проводить (за исключением обязательных экспертных случаев). 7) Отбор случаев для проведения целевой экспертизы проводится по следующим критериям (обязательные экспертные случаи): |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям