Особенности стоматологического обследования детей с соматической патологией, с нарушением психического развития и детей-инвалидов. Средства и способы минимизации при лечении зубов у детей

1. 
   Алгоритм и конкретные методы психологической реабилитации детей с повышенной тревожностью на стоматологическом приеме.
   
2. 
   Достоинства и недостатки, показания и противопоказания, средства и методы для проведения когнитивной седации.
   
3. 
   Средства и методы применяемые для организации стоматологического лечения детей, не способных к сотрудничеству: достоинства и недостатки, показания и противопоказания.
   
4. 
   Принципиальные возможности минимизации боли во время стоматологических манипуляций у детей.
   
5. 
   Особенности выбора методов местной анестезии и технологии адаптации к ним детей.
   

1. 
   Определить причины повышенной тревожности ребенка/подростка, оказать ему когнитивную и невербальную поддержку, провести десенсибилизацию дентальных страхов, провести коррекцию уровня тревожности ребенка-пациента при помощи методов малой психотерапии.
   
2. 
   Использовать методы когнитивной седации для оптимизации управления поведением детей-пациентов.
   
3. 
   Организовать безопасное и эффективное лечение детей, не способных к сотрудничеству, при помощи временной иммобилизации.
   
4. 
   Принять обоснованное решение для направления ребенка на лечение под общим обезболиванием.
   
5. 
   Сделать правильный выбор метода и средства для минимизации боли во время стоматологических манипуляций у ребенка.
   
6. 
   Обеспечить успешное и эффективное выполнение местной анестезии для терапевтического лечения ребенка.
   

• 
  из физиологии - понятие о боли, о стрессе
  
• 
  основ педагогики и психологии - понятие о побудительной и регуляторной составляющих поведения, характеристики тревожных эмоций.
  
• 
  психиатрии - понятие о пограничных состояниях психики, о нарушениях психического развития самоконтроля поведения у детей, о тревожных расстройствах и фобиях.
  
• 
  из фармакологии - знание фармакологических характеристик препаратов для анестезии, аналгезии, седации, наркоза.
  

1. 
   Каковы физиологические основы и проявления стресса?
   
2. 
   Каковы особенности побудительного и регуляционного поведения у детей разных возрастных групп?
   
3. 
   Каковы характеристики и механизмы формирования повышенной тревожности? фобии?
   
4. 
   Что такое «путь боли»?
   
5. 
   Каковы механизмы местной анестезии, анальгезии, седации, наркоза? Какие препараты и методы могут быть применены для минимизации тревоги и боли в стоматологии?
   

1. 
   Бихевиоральные технологии на приеме детей с особыми нуждами.
   
2. 
   Психотерапевтические методы для формирования позитивного отношения к стоматологии и адекватного поведения на приеме у детей и подростков, способных, но не готовых к сотрудничеству.
   
3. 
   Когнитивная седация как метод менеджмента поведения детей на стоматологическом приеме.
   
4. 
   Методы организации работы с детьми, не способными к сотрудничеству: физическая иммобилизация, глубокая седация и общее обезболивание.
   
5. 
   Меры для минимизации боли у детей во время стоматологического вмешательства.
   
6. 
   Особенности выбора и проведения местной анестезии у детей на терапевтическом стоматологическом приеме.
   

Учебный материал

• 
  учитывать, что глухота часто обуславливает замедление психического развития ребенка;
  
• 
  помнить о том, что снижение слуха компенсируется активизацией других органов чувств: не ограничивать поле зрения ребенка, использовать невербальные методы общения;
  
• 
  предварительно выяснять у родителей особенности общения с ребенком:
  

• 
  если ребенок слышит громкую речь — говорить громко и четко; громко и раздельно поизносить слова, или он читает по губам;
  
• 
  если ребенок читает по губам — медленно и тщательно артикулируя, без гримас и жестов, глядя прямо на ребенка;
  
• 
  если ребенок пользуется слуховым аппаратом — учесть, что аппарат может преувеличивать неприятные шумы, поэтому следует отрегулировать аппарат, а после достижения основных договоренностей о предстоящем лечении отключить его.
  

• 
  такие дети хуже ориентируются в пространстве, не всегда обходятся самообслуживанием, что может быть неверно расценено как слабоумие;
  
• 
  необходимо модифицировать схему «расскажи – покажи – сделай»: для ознакомления с персоналом, обстановкой, предметами и инструментами избегать «зрительных» ссылок и активнее, чем обычно, использовать неоптические каналы поступления информации (слух, вкус, осязание, обоняние);
  
• 
  необходимо оберегать обостренные слух и обоняние ребенка от чрезмерного раздражения;
  
• 
  вступать в физический контакт с ребенком следует только после предупреждения и делать это очень мягко;
  
• 
  не стоит настаивать на том, чтобы ребенок снял очки на время лечения, т. к. он может воспринимать их как поддержку, защиту.
  

• 
  асимметричный тонический шейный рефлекс: при повороте головы рука и нога одноименной стороны вытягиваются, противоположной — сгибаются;
  
• 
  тонический лабиринтный рефлекс: при откидывании головы назад туловище изгибается дугой, ноги и руки напрягаются;
  
• 
  рефлекс испуга: в ответ на внезапные стимулы (шум, прикосновение) возникают непроизвольные сильные телодвижения, которые не следует принимать за протест.
  

• 
  решить, где будет находиться ребенок во время лечения — в своем инвалидном кресле или в стоматологическом кресле; в случае, если ребенок будет находиться в инвалидном кресле, изголовье кресла следует уложить на колени врача, обеспечив ему положение «на 12 часах»;
  
• 
  стабилизировать голову и туловище ребенка; если есть проблемы с глотанием — не размещать ребенка горизонтально;
  
• 
  закрепить руки и ноги в естественном для него положении (чаще конечности фиксируют к телу), при этом можно использовать подушки, полотенца и т. д.;
  
• 
  предупредить проблемы непроизвольного закрывания рта (использовать роторасширители);
  
• 
  стараться не провоцировать рефлекс испуга: уменьшить свет, не шуметь, не делать неожиданных движений, инструменты вносить в рот очень спокойно;
  
• 
  работать быстро, чтобы сократить время пребывания ребенка в кресле и меньше утомлять его мышцы.
  

• 
  в ходе лечения эти дети могут проявлять гиперактивность, агрессивные эмоции;
  
• 
  они не могут концентрировать свое внимание так долго, как их здоровые ровесники;
  
• 
  из-за проблем в общении необходимо «ловить» каждое слово и каждый жест ребенка.
  

• 
  состояние тревожности – естественная защитная психологическая реакция,
  
• 
  при непрофессиональном поведении врача тревожные реакции ребенка усиливаются;
  
• 
  тревогу и страх нельзя устранить путем давления.
  

Стратегия общения с тревожным ребенком:

1. 
   заметить и проанализировать проблему (определить уровень тревожной реакции, ее источники);
   
2. 
   проявить эмпатию (сопереживание и «поглаживание»);
   
3. 
   снизить уровень тревожности:
   

• 
  минимизировать страх, используя рациональные аргументы (ad rem и ad hominem);
  
• 
  минимизировать тревогу, используя формы внушения и модели естественных копинг-стратегий;
  
• 
  при неудаче немедикаментозного менеджмента тревожности использовать легкую седацию.
  

• 
  эмоциональное раскрепощение ребенка (предварительное ознакомление ребенка с обстановкой в кабинете);
  
• 
  релаксация: релаксация голосом, невербальная поддержка, управляемое дыхание;
  
• 
  отвлечение, переключение внимания;
  
• 
  плацебо-психотерапия («таблетки от страха»);
  
• 
  подражание герою;
  
• 
  опорожнение резервуара негативных эмоций (катарсис): в игре, в беседе, при помощи конфронтации, техники вызванного гнева;
  
• 
  наводнение (столкновение ребенка с пугающей его, но объективно не опасной процедурой, в процессе ее реализации для того, чтобы он не только выплеснул свои негативные эмоции, но и убедился в беспочвенности своей боязни, вслух признал это и избавился от страха);
  
• 
  создание новой подавляющей угрожающей доминанты;
  
• 
  применение аверсивных методов: голосовой контроль (резкое обращение к ребенку, «рука на лице»);
  
• 
  гипноз;
  
• 
  формирование позитивных следовых реакций («подарки» в конце визита).
  

Общая анестезия - контролируемое состояние бессознательности, сопровождающееся частичной или тотальной утратой защитных рефлексов, включая способность к самостоятельному дыханию и выполнению вербальных команд. Показания к лечению под наркозом:

• 
  протестное поведение ребенка, не корректируемое другими методами;
  
• 
  необходимость обширного/сложного/продолжительного/травматического лечения;
  
• 
  медицинские причины, не позволяющие обеспечить обезболивание и седацию другими способами.
  

Методы
Ссохраненным сознанием	локальная анестезия	местная (мазь, аэрозоль, ротовые полоскания); инфильтрационная; проводниковая; лигаментарная; внутрикостная безигольное введение
	ятроседация	формирование поведения; десенсибилизация;
	другие нефармакологические методы для седации и аналгезии	аудианальгезия; электроанальгезия; биологическая обратная связь; гипноз
	седация с сохраненным сознанием	оральная; назальная; сублингвальная; внутримышечная; ректальная; ингаляционная
Без сознания	глубокая седация	внутривенная
	общая анестезия	ингаляционная внутривенная

• 
  в рамках пошагового обучения первую анестезию (при возможности) проводят на 1 - 2 квадрантах;
  
• 
  используют теплые препараты;
  
• 
  используют острые тонкие короткие иглы;
  
• 
  мотивируют ребенка к проведению анестезии;
  
• 
  используют технику «рассказываю – показываю – делаю», но избегают демонстрации иглы;
  
• 
  рассказывают ребенку о предстоящих ощущениях;
  
• 
  анестетик вводят медленно;
  
• 
  во время введения анестетика отвлекают внимание ребенка пальцевым давлением в зоне введения препарата;
  
• 
  используют другие методы формирования адекватного поведения ребенка и его позитивного отношения к анестезии.
  

Литература

основная

1. 
   Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М.: Медицина, 1991. - С. 115-120.
   
2. 
   Лекционный материал.
   
3. 
   Основы управления поведением детей и подростков на стоматологическом приеме: Учебно-методическое пособие / Попруженко Т.В., Терехова Т.Н. - Мн.: БГМУ, 2005.
   

Литература дополнительная

1. 
   Анестезия в детской амбулаторной стоматологической практике: Учебно-методическое пособие / Т.Н. Терехова, А.Н.Кушнер. Е.А.Кармалькова, Н.Н.Чешко. – Мн.: БГМУ, 2003.
   
2. 
   Клиническая стоматология / Под ред. И.Дж. Честнатта, Дж. Тибена. – М.: МЕДпресс–информ, 2004.
   
3. 
   Машковский М.Д. Лекарственные средства. – Мн.: Беларусь, 1987. – Ч.1.
   
4. 
   Нападов М.А., Паламарчук В.М., Хохлов Э.М. Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии. – К.: Здоров’я, 1984.
   
5. 
   Райтер М. Помощь трудным детям/Пер. с англ. – М.: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999.
   
6. 
   Соловьев И.А. Обезболивание при лечении зубов. – Л., 1987.
   
7. 
   Трезубов В.Н., Незнамов Г.Г. Профилактика и терапия психогенных реакций в амбулаторной стоматологической практике. – М., 1989.
   
8. 
   Федоров А.П. Методы поведенческой терапии, уменьшающей страх. СПб.: СПБ МАПО, 1998.
   
9. 
   Arch L.M., Humphiris G.M., Lee G.T.R. Children choosing between general anesthesia or inhalation sedation for dental extraction: the effect on dental anxiety// International Journal of Paediatric Dentistry. – 2001. – Vol.11. – P. 341-48.
   
10. 
    Ellis S.T. Dental Phobia &Anxiety. – stuarellis@ ukgateway.net
    
11. 
    Folayan M.O., Faponle A., Lamincara A. A review of the pharmacological approach to the management of dental anxiety in children// International Journal of Paediatric Dentistry – 2002. – Vol.12. – P.347-354.
    
12. 
    G.Z.Wright P.E.Starkey D.E.Gardner. Management of children in dentistry. - Bristol: Wright, 1987.
    
13. 
    Haas D.A. Oral and inhalation conscious sedation// Dental Clinic of North America. –1999. – Vol. 43. – P. 341-349.
    
14. 
    Hosey M.T. Managing anxious children: the use of conscious sedation in paediatric dentistry// International Journal of Paediatric Dentistry – 2002. – Vol.12. – P.359-372.
    
15. 
    Klingberg G. Pharmacological approach to the management of dental anxiety in children – comment from a Scandinavian point of view// International Journal of Paediatric Dentistry – 2002. – Vol.12. – P.357-358.
    
16. 
    Malamed S.F. Sedation – a guide to patient management. 3^rd edn. - St.Louis: CVMosby, 1995.
    
17. 
    Nathan J.E. Management behaviour of precooperative children//Dent. Clin. North. Amer. – 1995. – Vol.39. – P.789-816.
    
18. 
    Newton J.T., Patel H., Shah S., Sturmey P. Attitudes toward the use of hand over mouth (HOM) and physical restraint amongst paediatric specialist practitioner in UK// International Journal of Paediatric Dentistry – 2002. – Vol.14. – P. 111-118.
    
19. 
    Pediatric Dentistry – a clinical approach. 1^st edn. Copenhagen: Munksgaard, 2001.