Общество с ограниченной ответственностью «ДентаПрофи» Мурманская область, г. Мончегорск, улица Нюдовская д. 12 Инн 5107913309 кпп 510701001 огрн 1105107000437 Лицензия № ло-51-01-000517 от 13. 01. 2011г

Скачать 36.73 Kb.

Название	Общество с ограниченной ответственностью «ДентаПрофи» Мурманская область, г. Мончегорск, улица Нюдовская д. 12 Инн 5107913309 кпп 510701001 огрн 1105107000437 Лицензия № ло-51-01-000517 от 13. 01. 2011г
Дата	23.02.2013
Размер	36.73 Kb.
Тип	Документы

Содержание

3. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.
5. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических меро
6. Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования

Общество с ограниченной ответственностью «ДентаПрофи»

Мурманская область, г. Мончегорск, улица Нюдовская д. 12

ИНН 5107913309 КПП 510701001

ОГРН 1105107000437

Лицензия № ЛО-51-01-000517 от 13.01.2011г.

_________________________________________________

Стоматологическая клиника строго руководствуется:

Основами законодательства об охране здоровья граждан РФ
Законом о защите прав потребителей
Современными нормами медицинской этики.

Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента.

Информированное согласие

на проведение медицинского вмешательства

Лечение кариеса

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.

1. Я

соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач-стоматолог

В исключительных случаях (например, болезнь врача) фирма может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.

2. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения:

2.1. Диагноз:_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2.2. Допустимость уточнения диагноза в процессе лечения.

2.3. Индивидуальный рекомендованный план лечения.

2.4. Допустимость коррекции намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач. В частности (ненужное вычеркнуть, нужное добавить):

• кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали зуба, в действительности может оказаться больше, а следовательно, увеличится площадь обработки зуба (снятие пораженных тканей), а также объем его восстановления (пломбирования);

• кариозное поражение, которое кажется «небольшой дырочкой», может при обработке зуба оказаться значительной полостью, а следовательно, потребуется реставрация значительной части зуба или постановка коронки (по ситуации).

• _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2.5. Возможные альтернативные варианты, а именно (ненужное вычеркнуть, нужное добавить):

• удаление пораженного зуба (пораженных зубов), не проведение лечения;

•_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2.6. Возможные негативные последствия в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно (нужное добавить, ненужное вычеркнуть): прогрессирование кариеса; развитие его осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба (зубов); нарушения общего состояния организма:___________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2.7. Возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, снижение внимания, аллергические реакции.

2.8. Возможные последствия приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции, изменения витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава кишечной микрофлоры.

2.9. Возможные осложнения после постановки пломбы (спустя неделю и более), а именно (ненужное вычеркнуть, нужное добавить):

• воспаление пульпы вследствие проникновения сюда бактерий кариозного поражения, если слой дентина тонкий (глубокий кариес) или повреждается в процессе обработки зуба; в этом случае потребуется: а) снять поставленную пломбу, б)пролечить каналы, в)поставить новую пломбу.

• _________________________________________________________________________________

• _________________________________________________________________________________

• ________________________________________________________________________________

^ 3. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.

4. Мне названы и со мной согласованы:

• технологии (методы) и материалы, которые будут использованы з процессе лечения;

• сроки проведения лечения;

• стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. Врач предупредит меня о повышении стоимости и обоснует это.

^ 5. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.

^ 6. Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования (нужное дописать, ненужное вычеркнуть):

• получение ортопантоммограммы, прицельного пленочного снимка, прицельного компьютерного снимка;

• консультация стоматолога(ов) иного профиля:_________________________________________

__________________________________________________________________________________

• консультация у врача(ей) общего медицинского профиля:_______________________________

__________________________________________________________________________________

Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

Подпись пациента____________________ Дата________________________

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Общество с ограниченной ответственностью «Здоровье» (полное наименование), ООО «Здоровье» (сокращенное Наименование лицензирующего органа: Министерство здравоохранения Камчатского края		Общество с ограниченной ответственностью
	Общество с ограниченной ответственностью		Общество с ограниченной ответственностью
	Общество с ограниченной ответственностью анапа		Общество с ограниченной ответственностью «Дентаграфия»
	Общество с ограниченной ответственностью «проект-сервис»		Общество с ограниченной ответственностью «проект-сервис»
	Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания «эксперт-премиум»		Общество с ограниченной ответственностью Юридический адрес: 658080, Алтайский край, г. Новоалтайск, ул. Хлебозаводская, 7/3, оф. 40

Похожие: