Бвк 56. 8 А 92 icon

Бвк 56. 8 А 92





НазваниеБвк 56. 8 А 92
страница22/22
В. Ф. АНТОНИВ
Дата01.03.2013
Размер5.08 Mb.
ТипДокументы
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22
Глава VIII

восстановительная хирургия ЛОР-органов

407













^ Операции при сочетанных повреждениях органов шеи

При этой патологии сначала выполняют вмешательства, направлен­ные на восстановление функции глотания, т. е. пищепроводных пу­тей, а затем уже воздухопроводящих. При этом последовательно мо­гут быть использованы многие из операций, описанных выше.

^ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Изменение стенок глотки и шейного отдела пищевода при возникно­вении рубцовой стриктуры (атрезии) или дефекта приводит к на-рушенш* акта глотания: невозможности прохождения пищи, жидко­сти и слюны либо попаданию их в полость носа, гортань и трахею, а при наличии стомы и к выхождению на кожу шеи. Нередко при нарушении глотания отмечается также затруднение или отсутствие дыхания через естественные пути.

Не останавливаясь на клинике нарушений структуры и функций глотки и шейного отдела пищевода, изложим лишь некоторые из оперативных вмешательств восстановительного характера, наиболее доступных для оториноларинголога с хирургической подготовкой.

Исходя из локализации и характера изменений, вызывающих на­рушение функции глотания, а нередко и дыхания, мы должны дать описание восстановительных операций: 1) при сужении (атрезии) в области перехода носоглотки в ротоглотку, на уровне различных отделов гипофарингса, входа и шейного отдела пищевода; 2) при дефектах стенок глотки и пищевода (фарингоэзофагостомы, трахео-пищеводные свищи или дефекты). В связи с тем что пластика фа-рингоэзофагостом описана в разделе атласа, посвященном онкологии, а также достаточно полно изложена в монографиях Ф. М. Хитрова (1963) и К. А. Молчановой (1970), мы дадим описание только опе­раций, восстанавливающих адекватный просвет полости глотки, т. е. применяемых при стенозе и атрезии и операций при трахеопищевод-ных свищах или дефектах. Мы остановимся также на методике операции при патологических изменениях, обусловленных наруше­нием анатомо-топографических взаимоотношений гортани с глоткой. Операции при заращении носоглотки излагаются в другом разделе атласа.

^ Восстановительные операции при сужении (атрезии) просвета глотки и пищевода

Восстановление просвета глотки в области перехода носоглотки в ротоглотку и ротоглотки в гортаноглотку. Операции технически трудны, требуются специальная подготовка хирурга и навыки по







430. Формирование ушной раковины по способу Конверса.

а шаблон ушной раковины из прозрачной пленки навешен на рудимент; б —

зарисовка контуров раковины; в — формирование хрящевого блока из ребер; 4— положение блока хрящей в подкожном кармане, матрацные швы фиксируют трансплантат; д — пересечение рудимента после приживления в биологическом кармане свободного кожного лоскута, формирующего внутреннюю поверхность ра­ковины; е — создание частями рудимента мочки и верхней части уха; т — форми­рование козелка лоскутом, повернутым из заушной области; лоскут фиксирует матрацный шов; создание ладьевидной ямки иссечением тканей и закрытие раны свободным дермоэпидермальным трансплантатом.

ведению больного в послеоперационном периоде. На описании мето­дики этих операций мы останавливаться не будем, так как больные подлежат лечению в специализированной клинике.

408

Глава ^ Vllf

Восстановительная хирургия ЛОР-органоа

409



Восстановление просвета и рельефа гипофарингса. Заращепие и изменение рельефа глотки может быть обусловлено концентрическим рубцом, заращением одного или обоих грушевидных синусов либо заращением ретроперстневидной области и входа в пищевод.

Расширение просвета концентрически суженной глотки. Принцип операции Хитрова заключается в фигурной пла­стике местными тканями после подподъязычной и надподъязычной фаринготомии в зависимости от уровня расположения концентриче­ского сужения. Глотку рассекают по гребню рубца до превертебраль-ной фасции и ее части отслаивают по направлению кверху и книзу. Верхнюю мобилизованную часть глотки рассекают двумя расходя­щимися от средней линии разрезами, в результате чего образуются три лоскута треугольной формы на широких питающих ножках, а нижнюю часть средней линии рассекают разрезом той же протя­женности на две части. В дефект между двумя лоскутами нижнего отдела задней стенки глотки погружают срединный треугольный лоскут верхнего отрезка глотки, а лоскуты нижнего отдела глотки вшивают в дефекты между боковыми и срединными лоскутами верх­ней части. При таком анастомозировании по типу зацепления глотка на месте бывшего сужения ампулообразно расширяется.

Восстановление грушевидных синусов (способ Хитрова). Пластическим материалом служат кожно-подкожные лоскуты на питающих ножках из переднебоковых поверхностей шеи по два с каждой стороны. Основания (питающие ножки) всех лоску­тов находятся на уровне щитоподъязычного промежутка. Медиально расположенные лоскуты направлены вершинами вниз в противопо­ложность латеральным лоскутам, обращенным в сторону нижней че­люсти. Обычно заращение грушевидных синусов сочетается с прира­щением надгортанника, поэтому последний предварительно отделяют от заднебоковых стенок глотки и раневой край его закрывают натя­жением краев раны слизистой оболочки после подподъязычной фа­ринготомии. Рубцы в области грушевидных синусов рассекают свер­ху вниз, а в образовавшиеся дефекты вшивают кожные лоскуты, сформированные перед фаринготомией. Просвет и рельеф глотки при этом восстанавливают. Фарингостому ушивают, за исключением уча­стков, ведущих во вновь созданные грушевидные синусы. Эти ма­ленькие поперечно расположенные фарингостомы ушивают послойно после нормализации глотания.

Восстановление ретроперстневидной области (способ Юниной). При сращении задней стенки гортани с глот­кой, которое обычно сопровождается заращением входа в пищевод, созданием искусственного отрезка пищевода и включением его в глотку далеко не всегда обеспечивается питание через естественные пути без аспирации из них содержимого в дыхательные пути. Для нормализации акта глотания в этих случаях необходимо создать не только грушевидные синусы, но и ретроперстневидное пространство. Принцип операции по разработанной нами методике состоит в еле-

дующем. Производят подподъязычную фаринготомию, пересекают ножку надгортанника и вскрывают просвет гортаноглотки. Припаян­ные черпаловидные хрящи и печатку перстневидного хряща отделя­ют от задней стенки глотки после формирования из ее слизистой оболочки лоскута на питающей ножке, предназначенного для закры­тия окровавленной поверхности, отделенной по задней стенке горта­ни. Раны в области рассеченных в грушевидных синусах рубцов за­крывают кожными лоскутами на питающих ножках, вырезанными с боковой поверхности шеи или из кишечного трансплантата в слу­чаях тотальной эзофагопластики. Созданием ретроперстневидной полости и довольно высокого вала в области задней стенки гортани до минимума ограничивается возможность попадания пищи и жид­кости в дыхательные пути.

Обычно после тяжелых ожогов, когда заращены глотка и пищевод, возникает необходимость в создании полости и рельефа глотки путем высвобождения надгортанника, припаянного к заднебоковым стен­кам, создания грушевидных синусов и ретроперстневидного прост­ранства.

Расширение просвета глотки и пищевода при комбинированной патологии. Тубулярное сужение глотки на протяжении среднего и нижнего отделов, а также входа в пищевод наблюдается чаще у больных после ларингэктомии и лучевой терапии. При этом пища с трудом проходит через естественные пути, а иногда требуется предварительное бужирование либо даже наложение гастростомы. Нередко у таких больных имеется также свищ или трахеопищевод-ный дефект, а в отдельных случаях и концентрический рубец, еще больше обезображивающий и суживающий просвет глотки или пи­щевода. Для восстановления проходимости глотки и пищевода осу­ществляют вмешательства различного типа в зависимости от струк­турных изменений с использованием как местных тканей, так и фп-латовского стебля.

Операция при тубулярном сужении глотки и пи­щевода с использованием местных тканей. В этих случаях в зависимости от наличия или отсутствия фарингоэзофаго-стомы используют два вида вмешательства. При наличии фаринго-эзофагостомы и просвета пищепроводного пути, представляющего собой открытый эпителизированный канал, помимо сужения его на всем протяжении, имеются особенно стенозированные участки на уровне верхнего и нижнего углов стомы. В этих случаях необходимо использовать либо двухэтапную пластику по Молчановой, либо одно­моментное расширение с пластикой глоточно-пищеводного дефекта фигурным лоскутом (по Юниной, 1978) (рис. 424). Этот способ яв­ляется наиболее простым и доступным при комбинированной пато­логии, которая нередко встречается у больных, перенесших ларпнг-эктомию.

При отсутствии фарингоэзофагостомы и тубулярном сужении глотки и пищевода на большом протяжении на первом этапе хирур-

^ 410

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

411


гыческого лечения создают постоянные глоточную и пищеводную стоны, а на втором закрывают образовавшийся дефект фигурным лоскутом либо восполняют лоскутами по Хитрову (рис. 425), а затем производят пластику фарингоэзофагостомы.

Методика операции при комбинированном цир­ку л я р н о-тубулярном сужении глотки и пищевода. Операцию выполняют следующим образом. Послойно рассекают все ткани шеи вместе со слизистой оболочкой и вскрывают просвет глот­ки и пищевода на уровне сужения, затем мобилизуют слизистую оболочку глотки путем расслаивания тканей по боковым и задней стенкам. При наличии фарингоэзофагостомы операцию начинают с разреза кожи, окаймляющей ее, а затем переходят к мобилизации оставшихся стенок глотки и пищевода в области сужения. Цирку­лярный рубец, стенозирующий глотку или пищевод, рассекают по гребню до превертебральной фасции, от которой их отделяют в на­правлении кверху и книзу для хорошей мобилизации и последующе­го сведения краев без натяжения. Поперечный рубец иссекают; на­ходящуюся выше рубца часть пищепроводного пути рассекают на три треугольных лоскута двумя веерообразно расходящимися от средней линии разрезами, тогда как нижнюю — продольным по сред­ней линии по задней стенке.

При резко суженном верхнем отделе и немобильной глотке его рассекают на две части, а нижний, более широкий, — на три. Об­разованные рассечением стенки глотки или пищевода пять лоскутов сшивают таким образом, что лоскуты верхнего отдела вшивают в дефект между лоскутами нижнего отдела и получают фигурный анастомоз с ампулярным расширением просвета пищепроводного пути в области циркулярного стеноза. Методика устранения цирку­лярного стеноза при циркулярно-тубулярном сужении глотки и пищевода на первом этапе вмешательства идентична методике рас­ширения просвета глотки при ее концентрическом сужении. После устранения концентрического стеноза расширяют полость в области тубулярного сужения путем вшивания кожного лоскута из местных тканей между краями стомы. После такой пластики стома приобре­тает не продольное, а поперечное направление. После устранения циркулярного сужения можно воспользоваться и одномоментной пластикой фигурным лоскутом, если имеется достаточно хороший запас кожи на шее.

Методика операции при атрезии шейного отдела пищевода. У больных с атрезией шейного отдела пищевода или перенесших тотальную эзофагопластику, при которой искусственный пищевод не удалось дотянуть до глотки и включить в ее просвет, можно пользоваться двумя типами операций, осуществляемых в не­сколько этапов. Наиболее распространенным является выведение на шею глоточного и пищеводного отверстий (стом), а затем их соеди­нение (через 1—1'/2 мес) с помощью кожной трубки, созданной из кожи, прилежащей к стомам. Раневую поверхность закрывают натя-

жением краев раны либо дополнительным кожным лоскутом. При недостаточности местных тканей осуществляют пластику филатов-ским стеблем.

Нами [Юнина А. И., 1978] разработана другая методика операции восстановления шейного отдела пищевода, обеспечивающая более оптимальные условия заживления. В шейно-грудной области выкраи­вают кожно-подкожный лоскут с питающей ножкой у пищеводной стомы, проводят его биологическую тренировку, а затем сшивают лоскут в трубку, отверстие которой на свободном конце анастомозп-руют с глоточным по типу пластики встречными лоскутами.

Операцию производят в три этапа: первый — наложение пищевод­ной (кишечной) стомы, для чего края пищевода, рассеченного ниже места сужения или кишечного трансплантата (при тотальной эзо-фагопластике), сшивают с кожей. Затем выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой у стомы, лоскут отслаивают от материнской почвы, а затем укладывают на место и фиксируют швами к краям раны (биологическая тренировка). Лоскут имеет языкообразную форму. По длине он должен быть немного больше недостающей части пищевода, а ширина его равна 5—6 см, соотношение ширины лоскута к длине равняется 1 : 2—2,5.

Второй этап — через 14—15 дней по старому рубцу вырезают лос­кут, освежают его края и сшивают в трубку эпидермисом внутрь, начиная от свободного конца, где остается отверстие овальной фор­мы. У питающей ножки сформированной кожной трубки распола­гается пищеводная стома. Сбоку от нее расслаивают мышцы снизу вверх по направлению к глотке, которую обнажают косым разрезом кожи и расслаиванием мышц в промежутке между подъязычной костью и перстневидным хрящом. Глотку вскрывают U-образным разрезом, края раны и лоскута берут на лигатуры-держалки. При необходимости резецируют большой рожок подъязычной кости и верхний рожок щитовидного хряща с прилежащей к нему частью пластинки. Кожную трубку проводят в тоннель и кожные края от­верстия у ее конца сшивают с краями U-образного лоскута и глот­кой. Кожную рану над анастомозом ушивают. Через пищеводную стому в кожную трубку и глотку вводят носопищеводный зонд, че­рез который оттекает содержимое глотки. Нижний конец зонда мож­но погрузить в просвет пищевода. После удаления зонда на 14—-15-й день после второй операции больной может глотать пищу и жидкость, которые частично выливаются на кожу шеи.

Третий этап операции производят через 14—15 дней после второ­го. Послойно соединяют края пищеводной стомы с краем кожной трубки, расположенной над стомой. После снятия швов больной при­нимает пищу через естественные пути. Этапы операции и ее резуль­таты представлены на рис. 426.

^ 412

Глава VII!

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

413



Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов)

Трахеопищеводные свищи (дефекты) даже небольших размеров трудно поддаются лечению и нередко рецидивируют. Для их устра­нения могут быть использованы две методики хирургического лече­ния — с закрытым или открытым ведением послеоперационной раны. В первом случае типичным разрезом кожи по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мыгацы и расслаиванием тканей со смещением сосудистого пучка кнаружи обнажают боковую стенку тра­хеи и пищевод. На уровне свища (дефекта) осторожно отслаивают зад­нюю стенку трахеи от передней стенки пищевода во избежание повреж­дения возвратного нерва. Послойно ушивают дефект пищеводной стенки, а затем трахею. Лигатурами-держалками, наложенными при отслаивании на пищеводную стенку без прокола слизистой оболочки, пищевод прикрепляют к мышцам шеи с целью ротации для смеще­ния линии швов, наложенных на стенки пищевода и трахеи. Рану послойно закрывают с оставлением в углу дренажа.

При застарелых, организовавшихся свищах (дефектах) предпоч­тительнее подход через трахеостому. Увеличивая ее надсечением верхнего и нижнего углов, а также растяжением ее краев, обеспечива­ют хорошую обозримость задней стенки трахеи на уровне дефекта (свища). Слизистую оболочку трахеальной стенки рассекают окай­мляющим дефект разрезом и, препарируя внутренние края раны, заходят между трахеей и пищеводом, отслаивая его переднюю стен­ку от трахеи. Кисетным, а затем погружными швами ушивают де­фект стенки пищевода, а затем трахеи. При натяжении краев тра­хеальной раны для ее закрытия лучше использовать лоскут кожи на питающей ножке у бокового края стомы. Лоскут фиксируют к дну раны трахеи, проведя через него два несрезанных шва, наложенных на стенку пищевода. При повторной пластике при рецидивах свища (дефекта) и неполноценности окружающих тканей целесообразно использовать пластику мышечной тканью. Для этого пучок грудино-ключично-сосцевидной мышцы после ушивания дефекта пищеводной стенки проводят в тоннель между пищеводом и трахеей и фиксируют швами к тканям вблизи противоположного края дефекта. Затем за­крывают дефект трахеальной стенки.

Восстановление анатомо-топографических нару­шений гортаноглотки. Нарушение разделительной функции гортани, глотания, а иногда и дыхания может быть обусловлено из­менением положения всей гортани или ее элементов. Наиболее ча­стой причиной такой патологии являются фронтальные или фронто-латеральные резекции гортани, суицидальная фаринготомия и под­кожный отрыв гортани.

Нарушение функций обусловлено неправильным положением над­гортанника (смещен вверх, вытянут в вертикальной плоскости), опущением гортани на высоту I—II шейных позвонков, смещением

ее кзади, уплощением грушевидных синусов и дефектом тканей (яв­ным или скрытым) передних отделов гортани.

Исходя из механизма нарушения функций гортаноглотки была разработана [Юнина А. И., Рябина В. П., 1980] одномоментная реко-структивная операция, предусматривающая восстановление нормаль­ного положения гортани или отдельных ее элементов на линии пере­сечения с глоткой и восполнение недостающих частей органа слож­ным аутолоскутом.

В основу операции положена методика эпиглоттонексии [Юни­на А. И., 1973], принцип которой состоит в мобилизации надгортан­ника и низведении его к гортани с фиксацией к ее передним отделам и мягким тканям П-образным швом с углом наклона в 45—60°. В случаях же наличия дефекта переднебоковых стенок гортани фор­мируют сложный языкообразной формы лоскут из тканей верхнего отдела передней поверхности шеи. Лоскут включает надгортанник с прилежащей слизистой оболочкой глотки и щитоперстневидной мембраны, мышцы, подкожную клетчатку и кожу. В необходимых случаях в лоскут включают и тело подъязычной кости. Сформиро­ванный лоскут низводят к дефекту гортани и послойно фиксируют к его краям.

Операция состоит в следующем. Разрезом кожи, окаймляющим дефект (явный или скрытый) гортани, обнажают оставшийся скелет последней от нижней границы дефекта по направлению его боковых границ через все тканевые слои, включая слизистую оболочку, вы­краивают языкообразной формы лоскут вместе с надгортанником. Питающая (широкая!) ножка лоскута располагается у дна полости рта. При отсутствии угла щитовидного хряща и недостаточной плот­ности тканей лоскута в него включают и тело подъязычной кости, мобилизации которой достигают отсечением от больших рожков. Сформированный таким образом многослойный лоскут низводят в дефект и послойно фиксируют к его краям. Подъязычная кость вместе с оставшимися частями щитовидного хряща образует каркас гортани. При фиксации лоскута к краям дефекта необходимо распо­ложить и прикрепить надгортанник с углом наклона в 45—60° к го­ризонтальной плоскости вестибулярного отдела гортани. В случаях дислокации и других элементов вестибулярного отдела их правиль­ное положение восстанавливается пластикой дефекта.

В результате этой операции восполняются недостающие части переднебоковых отделов гортани, которая выводится кпереди и сме­щается вверх. Таким образом восстанавливаются правильные анато-мо-топографические взаимоотношения гортани с глоткой ж норма­лизуются непосредственно после операции либо по достижении адаптации нарушенные функции.

^ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ УХА

В нашу задачу входит описание лишь некоторых наиболее типичных операций по восстановлению наружного уха, так как слухулучшаю-щие вмешательства представлены ранее.

414

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

415









кожей (а—г).

431. Этапы двуслойной пластики ретроаутикального дефекта

Встречающиеся в оториноларингологической практике структур­ные изменения наружного уха чрезвычайно разнообразны, и, сле­довательно, для их устранения не могут быть предложены универ­сальные способы операций. Более того, при казалось бы идентичных по величине и форме дефектах ушной раковины и стриктурах на­ружного слухового прохода, особенно если эти изменения обуслов­лены пороком развития уха, хирургами предлагаются различные ва­рианты пластики, с которыми детально можно познакомиться по их работам [Проскуряков С. А., 1947, 1965; Крикун Л. А., 1961; Чмы-рев В. С., 1966; Кручинский Г. В., 1970; Лапченко С. Н., 1972; Бу-риан Ф., 1977; Ombredanne M., 1958, и др.].

Атрезии слухового прохода могут быть соединительнотканными или костными, на всем протяжении или на ограниченном участке, различной локализации, поэтому для их устранения применяют раз­личные по сложности вмешательства. В одних случаях ограничива­ются рассечением или истончением рубцовой мембраны, в других истончают костные стенки. Закрытие раны пластическим материа­лом является законом. Для этого используют кожу в виде свободных лоскутов или лоскутов на питающей ножке, иногда в сочетании с фасциальным трансплантатом.

Наиболее распространен способ пластики наружного слухового прохода ретроаурикулярным лоскутом на питающей ножке у задней стенки слухового прохода, по заднему краю рудимента или у пе­редней ножки завитка (рис. 427). Некоторые авторы для этой цели используют несколько лоскутов, в том числе и свободные.

При утрате части ушной раковины в результате травмы или при микротии I—II степени применяют различные варианты местной и свободной кожной и хрящевой пластики, а иногда используют фи-латовский стебель (рис. 428) или спиральный лоскут.

Одной из разновидностей микротии II степени является свернутое ухо. При этом объем образующих ушную раковину тканей довольно значителен, она смещена книзу, имеет ушную ямку, козелок, про-

тивокозелок и часть завитка, задняя поверхность ее смотрит вперед, ножка завитка сращена с козелком. Задачей при устранении этого вида аномалии развития является смещение ушной раковины кверху, ее расправление с удлинением завитка и противозавитка. Из многих предложенных способов пластики приводим метод Кручинского (рис. 429, а — д) и более простой, но менее эффективный в космети­ческом отношении способ (рис. 429, е, ж).

При особенно тяжелой форме аномального развития, когда вместо ушной раковины имеется лишь рудимент, и в случае утраты уш­ной раковины в результате травмы восстановление ее возможно при использовании сложной пластики. В качестве опорной ткани исполь­зуют ауто- или аллогенный хрящ, плетеный или сетчатый каркас из синтетического материала. Примером тотальной пластики ушной ра­ковины из кожи и хряща служит операция Конверса (1963) (рис. 430). Она основана на создании раковины, идентичной имею­щейся, на использовании различных видов кожной пластики и ру­димента, а также блока пластинок хряща, которые вырезают в месте сочленения VI и VII ребер на стороне дефекта. Место расположения будущей раковины определяется следующими ориентирами: угол нижней челюсти, основание козелка, основание завитка, угол глаза и середина надбровной дуги.

Вопрос о последовательности проведения косметической и слух-улучшающей операции, а также необходимости применения послед­ней при одностороннем пороке развития уха различными авторами решается по-разному. Они вносят свои изменения в методику фор­мирования ушной раковины по Конверсу, в частности в создание ее каркаса. Следует иметь в виду, что аномальное развитие ушной ра­ковины часто сопровождается дисплазией костей лицевого скелета и другими симптомами, известными под названием синдрома I— II жаберных дуг.

Наконец, остановимся на пластике ретроаурикулярного дефекта, который может быть причиной лабиринтных явлений. Одни способы предусматривают закрытие дефекта путем натяжения кожи после заполнения полости в сосцевидном отростке надкостницей, фасцией бедра, мышечной тканью, формалинизированной костью, другие — двухслойную пластику кожей (рис. 431). Однако надо иметь в виду, что выбор способа пластики определяется формой, величиной дефек­та и состоянием местных тканей.
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Бвк 56. 8 А 92 iconБвк 56. 8 А 92
Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы