Практическое занятие №12. Клиническая анатомия и физиология носа и околоносовых пазух
|
|
Скачать 271.51 Kb.
|
|
Содержание
1.2. Клиническая анатомия полости носа1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух 1.4. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух |
|
Практическое занятие № 12. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ 1.1. Клиническая анатомия наружного носа Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости. Наружный нос (nasus externus) представлен костно - хрящевым остовом в форме пирамиды (Рис.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинку, скаты и крылья.   Рис.1. Наружный нос: а — вид спереди: 1 — носовая кость; 2 — лобный отросток верхней челюсти; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 — большие хрящи крыльев носа; 5 — хрящ перегородки носа, б — вид сбоку: 6 — сесамовидный хрящ. Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4—5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обусловливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос. Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризуется обильным кровоснабжением: к нему идут анастомозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве — по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver- nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внутреннюю яремную (v.jugularis interna) вены. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа иннервируются веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа — первой (глазной нерв — n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв — n.maxillaris) ветвями тройничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазничным (n.infraorbitalis) нервами. Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме — переломом лобных отростков верхней челюсти. ^ Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со общаются на своей стороне с полостью носа (Рис.2).  Рис.2. Сагиттальный распил носа. 1 — верхний носовой ход; 2 — клиновидная пазуха; 3 — верхняя носовая рако вина; 4 — глоточное устье слуховой трубы; 5 — средний носовой ход; 6 — до полнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 7 — твердое небо; 8 — нижняя носовая раковина; 9 — нижний носовой ход; 10 — преддверие носа; 11 — сред няя носовая раковина; 12 — лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал. Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри). Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены посредством шва. Нарушения этого соединения приводят к различным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти. Верхняя стенка- (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах — решетчатой пластин кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стен кой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой плас тинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам. Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (Рис.3). Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа.  Рис.3. Перегородка носа. 1 — слизистая оболочка полости носа; 2 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 — четырехугольный хрящ перегородки носа; 5 — малый хрящ крыла носа; 6 — медиальная ножка большого хряща крыла носа; 7 — носовой гребень; 8 — клиновидный отросток хряща перегородки носа; 9 — сошник. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у муж чин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху. Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (Рис.4). В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крыло- небные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина — самостоятельная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухоносная клетка решетчатого лабиринта.  Рис.4. Латеральная стенка полости носа. а — с сохраненной структурой рельефа: 1 — клиновидная пазуха; 2 — дополни тельная ячейка клиновидной пазухи; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — верх ний носовой ход, 5 — средняя носовая раковина; 6 — глоточное устье слуховой трубы; 7 — носоглотка; 8 — небный язычок; 9 — язык; 10 — твердое небо; 11 — нижний носовой ход; 12 — нижняя носовая раковина; 13 — дополнительное со устье верхнечелюстной пазухи; 14 — крючковидный отросток; 15 — полулунная щель; 16 — решетчатая булла; 17 — карман решетчатой буллы; 18 — лобная па зуха; 19 — клетки решетчатого лабиринта. Кпереди от средней раковины имеется вертикальный костный выступ (aggernasi), который может быть выражен в большей или меньшей степе ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, другим краем свешиваются книзу и медиально таким образом, что под ними образуются соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2—3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным, обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое распространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход. У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со стоянием. На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это отверстие образуется после рождения; в случае задержки его открытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи).  Рис.4. Продолжение. б — со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 — слезный мешочек; 21 — карманы верхнечелюстной пазухи; 22 — носослезный канал; 23 — задняя клетка решетчатого лабиринта; 24 — передние клетки решетчатого лабиринта; 25 — лобно-носовой канал. Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их заболевание. Средний носовой ход располагается между нижней и сред ней раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostiunr maxillare), в передневерхнем отделе — отверстие канала лобной пазухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis), а в переднем — крючковидным от ростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от переднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости. Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта. Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз делить на два отдела: передний — преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обонятельную. Дыхательная область полости носа (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколько ниже этих клеток на базальной мембране расположены ба- зальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиологической и патологической десквамации (Рис.5).  Рис.5. Строение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. 1 — направление мукоцилиарного потока; 2 — слизистая железа; 3 — надкостница; 4 — кость; 5 — вена; 6 — артерия; 7 — артериовенозный шунт; И — ненозный синус; 9 — подслизистые капилляры; 10 — бокаловидная клетка; II — волосковая клетка; 12 — жидкий компонент слизи; 13 — вязкий (гелеобразный) компонент слизи. Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна, надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разно образных физических, химических и психогенных раздражите лей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение носовых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы. Обонятельная область полости носа (геgio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков располагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представ лен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (filaolfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одно временно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб часто альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ. Кровоснабжение полости носа (Рис.6, а) обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта.   Рис.6. Кровоснабжение полости и перегородки носа, основные геморрагические зоны перегородки носа. а — латеральная стенка полости носа: 1 — заднебоковые носовые артерии; 2 — переднебоковая носовая артерия; 3 — носонебная артерия; 4 — большая небная артерия; 5 — восходящая небная артерия; 6 — малая небная артерия; 7 — основно-небная артерия; 6 — медиальная стенка полости носа: 8 — передняя решетчатая артерия; 9 — передняя артерия перегородки носа; 10 — слизистая оболочка перегородки носа; 11 — верхняя челюсть; 12 — язык; 13 — нижняя челюсть; 14 — глубокая артерия языка; 15 — язычная артерия; 16 — задняя артерия перегородки носа; 17 — продырявленная (ситовидная) пластинка решетчатой кости; 18 — задняя решетчатая артерия; в — кровоснабжение перегородки полости носа: 19 — зона Киссельбаха; 20 — густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней основно-небной артерии. Наиболее крупная артерия полости носа — a.sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (Рис.6, б), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой области. Особенностью васкуляризации перегородки носа являет ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизис тая оболочка нередко бывает истончена (Рис.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носо вые кровотечения, поэтому оно получило название «кровоточивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др. Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфатической системы обонятельной области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте. В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетча тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обоня тельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyms hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппокампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния. Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой ничного нерва (Рис.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боко вые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крылонебного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).  Рис.7. Иннервация полости носа. 1 — нерв крыловидного канала; 2 — подглазничный нерв; 3 — основно-небный нерв; 4 — заднебоковые носовые ветви; 5 — основно-небный узел; 6 — задне- боковые носовые ветви; 7 — задний небный нерв; 8 — средний небный нерв; 9 — передние небные нервы; 10 — носонебный нерв; 11 — слизистая оболочка носа; 12 — слизистая оболочка полости рта; 13 — челюстно-подъязычная мышца; 14 — подбородочно-язычная мышца; 15 — подбородочно-подъязычная мышца; 16 — челюстно-подъязычный нерв; 17 — мышца, напрягающая небную занавеску; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — язычный нерв; 20 — внутренний крыловидный нерв; 21 — верхний шейный ганглий; 22 — узловатый ганглий блуждающего нерва; 23 — ушновисочный нерв. 24 — ушной узел; 25 — барабанная струна; 26 — яремный узел блуждающего нерва; 27 — VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв); 28 — лицевой нерв; 29 — большой поверхностный каменистый нерв; 30 — нижнечелюстной нерв; 31 — полулунный узел; 32 — верхнечелюстной нерв; 33 — тройничный нерв (большая и малая порции). ^ Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (Рис.8). Всего четыре пары воздухоносных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лабиринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку патология передних пазух несколько отличается от таковой зад них. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой ход, а задние — через верхний, что важно в диагностическом плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних. Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, расположены в теле верхней челюсти (см. Рис.8). Они самые крупные: объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см3 (от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким образом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки. На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углубление — клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный нерв (n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной глубины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной глубине передняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной.  Рис.8. Околоносовые пазухи. а — фронтальный разрез полости носа: 1,4 — соустье основной пазухи; 2, 3 — основная пазуха; 5, 6, 16, 17 — задние решетчатые клетки; 7 — средний носовой ход; 8 — средняя носовая раковина; 9, 14 — верхнечелюстная пазуха; 10, 12 — нижний носовой ход; 11 — перегородка носа; 13 — нижняя носовая раковина; 15 — верхнечелюстной карман основной пазухи; б — базальный разрез полости носа: 18 — лобные пазухи; 19 — клетки решетчатого лабиринта; 20 — верхняя носовая раковина; 21 — правая основная пазуха; 22 — левая основная пазуха; 23 — обонятельные щели В таких случаях при пункции пазухи через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может привести к развитию гнойных осложнений. В области собачьей ямки передняя стенка наиболее тонкая. Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и сред нему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носослезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носовому ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое отверстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположение выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2—6 мм) и в части случаев наличие не отверстия, а канала (или нескольких отверстий — фонтанел) создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетка ми решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одно именные сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врожденные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на не большом расстоянии друг от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может про никнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней. Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распространение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху. Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где рас положены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутренняя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение. Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые расположены между лобной и клиновидной пазухами (см. Рис.8). Снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьируют, в среднем их 8—10 с каждой стороны. Часто наблюдающиеся варианты расположения решетчатых клеток — их распространение в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с передней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, когда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон рас полагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях границей между полостью черепа и полостью носа являются и решетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хирургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость. Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (Рис.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верх ней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны.  Рис.9. Околоносовые пазухи (сагиттальный разрез) 1 — лобно-носовой канал; 2 — задние решетчатые клетки; 3 — основная пазу ха; 4 — средняя носовая раковина; 5 — средний носовой ход; 6 — нижняя носовая раковина; 7 — крючковидный отросток; 8 — верхнечелюстная пазуха; 9 — соустье верхнечелюстной пазухи; 10 — полулунная щель; II — передние решетчатые клетки; 12 — лобная пазуха. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у пере городки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открывается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки. Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости (см. Рис.9). В каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перегородка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой пазухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее задней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по верхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха (sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигательный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов). У новорожденного имеются только две пары пазух — верх нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстные пазухи представляют собой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли ной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм. К 6 годам эти пазухи приобретают нормальные формы, но размеры их чаще небольшие; к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюстной пазухи имеют значительные особенности. Если у взросло го между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена не посредственно над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором отдалении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы посте пенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближается к норме взрослого человека. Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет. Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют; их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновидные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответственно; в ряде случаев может сформироваться лишь одна лобная пазуха, иногда они обе отсутствуют. ^ Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и околоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и альвеолы — к нижним. Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обонятельную функции, а также участвует в регуляции глубины дыхания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга. Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плоскость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вначале направляется вверх, большая часть — по общему носовому ходу, меньшая — по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно поворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь поворачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к ноздрям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уровне нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осуществляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе согретый воздух поступает в пазухи. Около поло вины (47 %) сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа, что обусловлено и относительной узостью, изогнутостью носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего уменьшается количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению гемодинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от го ловы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что обусловливает развитие ряда патологических процессов в нервной, психической, сосудистой, кроветворной и других системах. В частности, при хроническом нарушении носового дыхания у детей уменьшается со держание гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель, увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается количество эритроцитов, снижается резервная щелочность крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в меньшей степени. Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе. Согревание воздуха осуществляется за счет тепла, идущего от поверхности стенок носа, площадь которой большая благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, рас положенные в слизистой оболочке нижних и частично сред них носовых раковин, представляют собой сосудистый аппарат, предназначенный для согревания воздуха. Холодный воз дух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное расширение кавернозных пространств и заполнение их кровью, при этом объем раковин значительно увеличивается, поверхность их также становится больше, соответственно суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух проходит в полость носа более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 °С повышается до 36 °С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха. Увлажнение воздуха в полости носа происходит вследствие насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение 1 сут из носовой полости в виде пара выделяется более 500 мл воды, однако этот объем зависит от влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов. Очищение воздуха в носу обеспечивается не сколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами на коже преддверия. Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению пыли способствуют узость и изогнутость носовых ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий (Рис.10).  Рис.10. Строение слизистой оболочки полости носа при увеличении в 9150 раз показывает соотношение ресничек и микроволосков. Посредством колебательных движений ресничек слизь про двигается в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удаление слизи обеспечено. Колебания ресничек подчиняются определенному ритму (примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой раковины до хоан может достигать 20—30 мин. На движение ресничек оказывают влияние различные факторы: воспалительные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но и даже исчезают, пока не нормализуются условия на слизистой оболочке. При лечении заболеваний носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать продолжительного введения в нос масляных, содовых, сосудосуживающих и других растворов. Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слюной, и в желудке происходит ее окончательное обезвреживание. К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и слезоотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями, вызывающими этот рефлекс. При чиханье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при воздействии различных раздражителей и без чиханья. Обонятельная функция у человека обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обонятельная область (regio olfactoria) начинается от обонятельной щели (rirnma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3—4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятельную область, которая располагается на латеральной и медиальной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения не обходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной области. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, при этом образуется большое количество завихрений, направленных в обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обонятельного рецептора являются молекулы газообразного вещества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одори-векторами. Согласно химической теории обоняния Цваадер- макера, пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секрете (слизи) боуменовых (обонятельных) желез с низким осмотическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определенным белком, что сопровождается обонятельным возбуждением. Как эта, так и другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в пределах 2107 на 1 л воздуха. Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматривать только в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — защитную и резонаторную. Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защитой от внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого, увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса. В частности, в верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осуществляет движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определен ному круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки легко может быть снижен, особенно в верхнечелюстных пазухах, где соустье находится у верхней стенки, что приводит к нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в других пазухах, возникновение воспаления. Резонаторная функция околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонатора ми), окружают полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповторимый) для каждого человека голос. Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюстные и лобные пазухи) — более низкие. Поскольку в норме у взрослого человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса сохраняется постоянным в течение всей жизни. Не большие изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произнесения некоторых звуков («м», «н») мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolaria aperta), обтурация носоглот ки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) — закрытой (rhinolaria clausa). |
хорошо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям