Областное государственное учреждение здравоохранения

Тактика обследования и лечения пациентов с впервые

выявленным увеличением лимфатических узлов

• 
  время появления и последовательность увеличения лимфоузлов, наличие лихорадки, кожного зуда, потливости, снижения массы тела, болезненности лимфоузлов;
  
• 
  предшествующие травмы кожи и слизистых оболочек, наличие кошачьих царапин, укусов насекомых (зудящегося или нагноившегося пузырька на открытой части тела), повреждений кожи иного происхождения (трещин между пальцами ног при паховом лимфадените). Данные признаки характерны для регионарного инфекционного лимфаденита;
  
• 
  наличие онкологических заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, хронического гепатита, туберкулеза, патологии щитовидной железы, других заболеваний, одним из клинических проявлений которых является лимфоаденопатия;
  
• 
  величину, консистенцию лимфоузлов (пальпация всех областей, где могут определяться периферические лимфоузлы - подбородочные, подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и бедренные, подколенные), их подвижность, болезненность при пальпации, состояние кожи над ними, состояние небных миндалин;
  
• 
  размеры печени и селезенки, наличие образований, определяемых при пальпации живота.
  

Лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов с

лимфоаденопатией

• 
  Общий анализ крови с определением количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ.
  
• 
  Определение маркеров гепатита, сифилиса.
  

• 
  Уровень фибриногена, С-реактивного белка.
  
• 
  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях для выявления возможной гиперплазии медиастинальных лимфоузлов и поражения легких.
  
• 
  Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (размеры печени, селезенки, наличие увеличенных лимфоузлов).
  

• 
  Общий белок + фракции или альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин + фракции – для исключения поражения печени.
  
• 
  Общий анализ мочи, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий – для исключения поражения почек, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани.
  
• 
  Исследование крови на ВИЧ – инфекцию.
  

• 
  Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта.
  
• 
  Эндоскопическое и рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта с биопсией.
  
• 
  Ультразвуковое исследование молочных желез, органов малого таза у женщин, предстательной железы у мужчин - для исключения заболеваний опухолевого генеза.
  

1. 
   Инфекционные заболевания:
   

• 
  Инфекционный мононуклеоз, гепатит, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), туберкулез, бактериальные инфекции, вызываемые стафилакокками, стрептококками, бруццелез, туляремия, токсоплазмоз, сифилис, хламидиоз, болезнь кошачьей царапины.
  

2. 
   Иммунные заболевания:
   

• 
  Ревматоидный артрит, системная красная волчанка, лекарственная аллергия, поствакцинальный лимфоаденит и др.
  

3. 
   Злокачественные заболевания:
   

• 
  Гемобластозы (лимфомы, острые и хронические лейкозы).
  
• 
  Метастазы опухолей различных органов.
  

4. 
   Другие заболевания: саркоидоз, амилоидоз.
   

• 
  Клинические симптомы опухолевой интоксикации (лихорадка, ночные поты, снижение массы тела).
  
• 
  Лабораторные симптомы опухолевой интоксикации (увеличение уровня СОЭ, фибриногена, С-реактивного белка, других острофазовых проб):
  
• 
  конгломераты периферических лимфатических узлов, или одиночные плотные, спаянные с подлежащими тканями лимфоузлы;
  
• 
  генерализованная лимфоаденопатия, в том числе с увеличением абдоминальных и медиастинальных лимфоузлов.
  

Тактика обследования и наблюдения пациентов с впервые

• 
  «волосатоклеточный» лейкоз;
  
• 
  другие гемобластозы, апластическая анемия;
  
• 
  миелотоксическое действие лекарственных препаратов;
  
• 
  дефицит витамина В₁₂, фолиевой кислоты;
  
• 
  аутоиммунная нейтропения при аутоиммунных заболеваниях;
  
• 
  токсическое действие экзо- и эндотоксинов, вырабатываемых инфекционными агентами при инфекционных заболеваниях;
  
• 
  цирроз печени со спленомегалией, гиперспленизм;
  
• 
  реакция на гемотрансфузию;
  
• 
  гемодиализ;
  
• 
  анафилактический шок;
  
• 
  редкие наследственные, врожденные и семейные патологии (циклическая нейтропения, хроническая гипопластическая нейтропения, первичная селезеночная нейтропения).
  

• 
  состоит ли больной на учете у гематолога или онколога;
  
• 
  наличие системных заболеваний соединительной ткани, хронического гепатита, цирроза печении, туберкулеза, заболеваний щитовидной железы;
  
• 
  какие медикаменты принимал больной (цитостатики, аминазин, мерказолил, антибиотики группы левомицетина и пр.);
  
• 
  переносил ли больной острое инфекционное заболевание в последние 1-3 месяца (грипп, ОРВИ, острый вирусный гепатит, малярия, брюшной тиф);
  

• 
  цвет кожных покровов (бледность, желтуха);
  
• 
  наличие высыпаний геморрагического характера (петехии, синяки), инфекционно-аллергической сыпи;
  
• 
  наличие внешних признаков патологии щитовидной железы (увеличение размеров железы, тремор, экзофтальм);
  
• 
  размеры лимфоузлов, печени, селезенки;
  
• 
  наличие суставного синдрома, лихорадки, диспепсических явлений.
  

Лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов с лейкопенией:

• 
  Общий анализ крови с определением количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ.
  
• 
  Общий белок + фракции или альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин + фракции, ГГТ, щелочная фосфатаза, мочевина, холестерин, протромбин, маркеры вирусных гепатитов.
  
• 
  Уровень железа сыворотки.
  
• 
  Исследование крови на ВИЧ (по показаниям).
  

• 
  Уровень фибриногена, С-реактивного белка.
  
• 
  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях для выявления возможной гиперплазии медиастинальных лимфоузлов и поражения легких инфекционной и неинфекционной природы.
  
• 
  Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (размеры печени, селезенки, наличие увеличенных лимфоузлов).
  

• 
  Общий анализ мочи, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий – для исключения поражения почек, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани
  
• 
  Исследование крови на наличие сифилиса.
  

1. 
   В экстренном порядке всех пациентов с неосложненной лейкопенией 3 и 4 ст. (при наличии в анамнезе заболеваний, способных вызвать лейкопению, – одновременно на консультацию к специалисту соответствующего профиля).
   
2. 
   Пациентов с лейкопенией любой степени в сочетании с лимфоаденопатией, спленомегалией (гепатоспленомегалией), анемией, тромбоцитопенией - для исследования костного мозга, лимфатических узлов с целью исключения дебюта онкогематологического заболевания.
   
3. 
   Пациентов с лейкопенией 1 и 2 ст., если после проведения обследования в районе области причина лейкопении не выявлена.
   

Тактика обследования пациентов со спленомегалией, впервые

выявленной в районе НСО

• 
  острые и хронические вирусные гепатиты, цирроз печени;
  
• 
  гемолитические анемии, В₁₂ – дефицитная анемия;
  
• 
  гемобластозы – острые лейкозы, хронический лимфолейкоз, лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, «волосатоклеточный» лейкоз, миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз, истинная полицитемия и др.);
  
• 
  инфекционный мононуклеоз;
  
• 
  СПИД;
  

• 
  сепсис, бактериальный эндокардит;
  
• 
  системные заболевания соединительной ткани;
  
• 
  тромбозы печеночной, селезеночной, портальной вен;
  
• 
  паразитозы – малярия.
  

• 
  цвет кожных покровов (бледность, желтуха);
  
• 
  наличие высыпаний (петехии, экхимозы, инфекционно-аллергические сыпи);
  
• 
  размеры лимфоузлов, печени, селезенки;
  
• 
  наличие суставного синдрома, лихорадки, диспептических явлений;
  
• 
  изменение цвета мочи.
  

Лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов со спленомегалией:

• 
  Общий анализ крови с определением количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ.
  
• 
  Общий белок + фракции или альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин + фракции, ГГТ, щелочная фосфатаза, мочевина, холестерин, протромбин, маркеры вирусных гепатитов – для исключения поражения печени.
  
• 
  Уровень железа сыворотки.
  
• 
  Исследование крови на ВИЧ – инфекцию (по показаниям).
  

• 
  Уровень фибриногена, С-реактивного белка.
  
• 
  Общий анализ мочи, определение желчных пигментов в моче.
  
• 
  Определение уровня мочевой кислота, мочевины, креатинина, калия – для исключения поражения почек, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани.
  
• 
  Бактериологический посев крови при подозрении на септический процесс, бактериальный эндокардит.
  
• 
  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях для выявления возможной гиперплазии медиастинальных лимфоузлов и поражения легких инфекционной и неинфекционной природы.
  
• 
  Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (размеры печени, селезенки, наличие увеличенных лимфоузлов, оценка диаметра воротной, селезеночной, нижней полой вен, наличие асцита).
  
• 
  Эзофагогастродуоденоскопия для исключения варикозного расширения вен пищевода.
  

1. 
   Пациентов со спленомегалией (гепатоспленомегалией) в сочетании с лимфоаденопатией, лейкоцитозом за счет абсолютного лимфоцитоза для исключения гемобластоза.
   
2. 
   Пациентов со спленомегалией в сочетании со следующими изменениями гемограммы: эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, эозинофильно-базофильная ассоциация, тромбоцитоз (для исключения миелопролиферативного заболевания).
   
3. 
   Пациентов со спленомегалией в сочетании с анемией, ретикулоцитозом, желтухой, гипербилирубинемией (за счет непрямой фракции), увеличением уровня железа в сыворотке (для исключения гемолитической анемии).
   
4. 
   Пациентов со спленомегалией (гепатоспленомегалией), если после проведенного обследования в ЦРБ спленомегалия или гиперспленизм не могут быть объяснены другими негематологическими причинами.
   

1. 
   Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - М.: Медицина, 1987. – С. 475- 497.
   
2. 
   Клиническая онкогематология / под ред. М.А. Волковой. - М.: Медицина, 2001. – 572 с.
   
3. 
   Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2002. Том 1. – 280 с.
   
4. 
   Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. - М.: Инженер, 1993. – С. 462- 478.
   
5. 
   Исследование системы крови в клинической практике / под ред. Г.И. Козинца, В.А. Макарова. – М.: Триада-Х, 1997. – 480 с.