Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа icon

Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа





Скачать 164.31 Kb.
НазваниеТрансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа
Дата06.03.2013
Размер164.31 Kb.
ТипДокументы
Трансфузионные осложнения и их профилактика.


ПЛАН.


1. Введение.


2. Трансфузионные осложнения гемолитического типа.


3. Трансфузионные осложнения негемолитического типа.


4. Аллергические реакции.


5. Анафилактические реакции.


6. Трансфузионные осложнения, связанные с консервированием и

хранением крови.


7. Пирогенные реакции.


8. Эмболии.


9. Синдром массивных трансфузий.


10. Инфекционные осложнения при трансфузиях.


I. ВВЕДЕНИЕ.


Нарушения правил заготовки и переливания крови и кровезаменителей, нечеткое или неправильное установление показаний к их использованию, неадекватная оценка состояния больного в процессе переливания и по его завершении могут быть причиной реакций и осложнений вплоть до реального исхода.

В последние десятилетия число реакций и осложнений снизилось благодаря переходу трансфузиологической службы на компонентное восполнение дефицита клеток или плазмы, применению принципа «один донор – один больной», использованию одноразовых пункционных игл и систем для трансфузий, строгим мерам безопасности в трансфузионной медицине.


^ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ



При переливании крови и ее компонентов возможны трансфузионные осложнения гемолитического и негемолитическоготипа, трансфузионные осложнения, связанные с консервированием и хранением крови, воздушной эмболией, тромбоэмболией, острыми циркуляторными нарушениями, осложнения при внитриартериальных трансфузиях, синдром массивных трансфузий, инфекционные осложнения.


  1. ^ Трансфузионные осложнения гемолитического типа.


Эти осложнения связаны с несовместимостью крови донора и реципиента по эритроцитарным антигенам систем АВО, резус-фактору и по антигенам других серологических систем.

При переливании крови или эритроцитарной массы, несовместимой по групповым факторам системы АВО, происходит массивное внутрисосудистое разрушение несовместимых эритроцитов донора агглютининами реципиента, а в плазму выходят строма разрушенных эритроцитов и свободный гемоглобин, обладающие тромбопластической активностью. Перечисленные изменения ведут к возникновению ДВС-синдрома с существенными изменениями в системе гемостаза и микроциркуляции, грубыми нарушениями показателей центральной гемодинамики и развитием гемотрансфузионного шока.

Симптомы шока наблюдаются во время или непосредственно после переливания несовместимой крови и выражаются в общем беспокойстве больного, чувстве страха, возбуждении, затруднении дыхания, одышке, гиперемии лица, шеи и груди, сменяющийся бледностью, головокружении, учащении пульса, повышении его наполнения и напряжения, некоторым увеличением АД.

В начальный период гемотрансфузионного шока или в ближайшие часы после него могут появиться озноб, лихорадочное состояние, повышение температуры тела, одышка и симптомы поражения нервной системы (бред, бессознательное состояние, судороги).

Даже при благоприятном течении заболевания развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха), происходит острое нарушение функции почек и печени.

Достоверными признаками гемолиза служат нарушения пигментного обмена (желтушная окраска кожи, склер и слизистых оболочек, коричневый цвет мочи и кала), желтоватое окрашивание сыворотки, повышение уровня билирубина в сыворотке, увеличение печени.

Нарушения в системе гемостаза проявляются геморрагическими осложнениями: кровотечением из операционной раны, кожными кровоизлияниями, гематурией, кровоизлияниями в почки, печень, легкие и другие органы.

Острая почечная недостаточность при переливании несовместимой крови обусловлена внутрисосудистым гемолизом, шоком, нарушением кровообращения и ишемией почек.


^ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОГО ШОКА.


- немедленное прекращение переливания крови и эритроцитарной массы;

- введение сердечно-сосудистых, спазмолитических, антигистаминных средств;

- ИВЛ при отсутствии спонтанного дыхания, резкой гиповентиляции, патологических ритмах

дыхания;

- массивный плазмаферез (около 2-2,5 л) для удаления свободного гемоглобина, продуктов

деградации фибриногена. Удаленный объем замещают аналогичным количеством

cвежезамороженной плазмы или свежезамороженной плазмой в сочетании с коллоидными

кровезаменителями;

- внутривенное капельное введение гепарина;

- поддержание диуреза не менее 75-100 мл/ч;

- коррекция кислотно-основного состояния 4% раствором натрия бикарбоната;

- устранение выраженной анемии (уровень гемоглобина не менее 60 г/л) переливанием

индивидуально подобранных отмытых эритроцитов;

- консервативное лечение острой гепаторенальной недостаточности: ограничение приема жидкости,

бессолевая диета с ограничением белка, витаминотерапия, антибиотикотерапия регуляция водно-

электролитного баланса и кислотно-основного состояния;

- в случаях неэффективности консервативного лечения почечной недостаточности и уремии больным

требуется гемодиализ в специализированных отделениях.

Посттрансфузионные осложнения гемолитического типа могут возникнуть у людей, иммунизированных в результате беременности или повторных переливаний крови и эритроцитарной массы.

Для их профилактики необходимо учитывать акушерский и трансфузионных анамнез реципиентов. Если у больных в анамнез имелись посттрансфузионные реакции или повышенная чувствительность к введению даже совместимых по АВО и резус-фактору эритроцитов, то для подбора совместимой эритроцитсодержащей трансфузионной среды необходимо проведение непрямой пробы Кумбса.


^ III.Трансфузионные осложнения негемолитического типа.


Посттрансфузионные негемолитические реакции обусловлены взаимодействием между высокоиммуногенными антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы и направленными к ним антителами. Как правило, эти реакции возникают в случаях аллоиммунизации реципиента к антигенам HLA лейкоцитов и тромбоцитов больных, котрым ранее проводились трансфузии крови, ее компонентов, или при повторных беременностях.

Тотчас после начала трансфузии возникает гиперемия лица, а спустя 40-50 минут отмечается высокий подъем температуры, озноб, головная боль, кожный зуд, крапивница, боли в пояснице, одышка, беспокойное поведение больного. Иногда развивается бронхоспазм, острая дыхательная недостаточность, ангионевротический отек.

Частота антигенных реакций особенно велика у гематологических больных, получавших неоднократные гемотрансфузии.

Переливания крови, эритроцитарной массы, концетратов тромбоцитов, содержащих лейкоциты, способствует так же возникновению иммуносупрессии и могут создавать благоприятные условия для передачи инфекций, например цитомегаловирусных.

Для профилактики трансфузионных осложнений негемолитического типа, особенно у лиц с гемотрансфузиями в анамнезе, рекомендуется использование компонентов крови после их отмывания и фильтрации для уменьшения содержания лейкоцитов (до количества менее 0,5х10.6) и тромбоцитов, а также индивидуальный подбор донора с учетом установленных у больного антител к групповым антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белкам плазмы.


^ IV.Аллергические реакции.


Они обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам. Образование антител к иммуноглобулинам происходит после переливания крови, плазмы и криопреципитата. Иногда эти антитела существуют в крови у лиц, не переносивших гемотрансфузий и не имевших беременностей. Для устранения аллергических реакций (гиперемия, озноб, удушье, тошнота, рвота, крапивница) применяют десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды), сердечно-сосудистые и наркотические препараты по показаниям.

Профилактика аллергических реакций включает применение отмытых размороженных эритроцитов, крови, концентратов тромбоцитов и лейкоцитов, подобранных с учетом характера антител у реципиента.


^ V. Анафилактические реакции.


Могут возникнуть при переливании крови, плазмы, сыворотки. Группы крови белков плазмы связаны аллогенными вариантами иммуноглобулинов, которые могут служить причиной сенсибилизации при повторных переливаниях крови плазмы и вызывать нежелательные иммунные реакции.

Клиническая картина анафилактической реакции включает острые вазомоторные расстройства: беспокойство, покраснение кожи лица, цианоз, приступы удушья, одышку, учащение пульса, снижение АД, эритематозную сыпь.

Эти симптомы могут развиваться как сразу после переливания, так и спустя 2-6 суток. Поздние реакции проявляются повышением температуры, крапивницей, болями в суставах.

Больные становятся беспокойными, жалуются на затруднение дыхания. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, холодный пот, свистящее дыхание, нитевидный и частый пульс, отек легких. Больные в состоянии анафилактического шока нуждаются в безотлагательной помощи.

Профилактика анафилактических реакций состоит в тщательном сборе анамнеза с целью выявления сенсибилизации при вакцинации и серотерапии, а также после введения белковых препаратов.


VI^ . Трансфузионные осложнения, связанные с консервированием и хранением кров.


Посттрансфузионные реакции и осложнения могут вызывать консервирующие растворы, продукты метаболизма клеток, образующиеся в результате хранения крови, температура трансфузионной среды.

Гипокальциемия возникает при быстром введении больному больших доз цельной крови и плазмы, заготовленных на цитратосодержащих консервирующих растворах. При возникновении этого осложнения больные отмечают неприятные ощущения за грудиной, затрудняющие вдох, металлический привкус во рту, можно заметить судорожные подергивания мышц языка и губ.

Профилактика гипокальциемии состоит в выявлении больных с исходной гипокальциемией или лиц, у которых ее возникновение может быть связано с лечебной процедурой или оперативным вмешательством. Это больные гипопаратиреозом, D – авитаминозом, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени и активным гепатитом, врожденными гипокальциемиями, панкреатитом, инфекционно-токсическим шоком, тромбофилическими состояниями, постреанимационной болезнью, длительно получавшие кортикостероидные гормоны и цитостатики.

Гиперкалиемия может возникнуть при быстром переливании(около 120 мл/мин) длительно хранившейся консервированной крови или эритроцитарной массы и сопровождается брадикардией, аритмией, атонией миокарда плоть до асистолии.

Профилактика осложнения состоит в применении свежезаготовленной консервированной крови или эритроцитарной массы.


^ VII. Пирогенные реакции.


Обусловлено это осложнение введением в сосудистое русло реципиента вместе с кровью или ее компонентами пирогенных веществ. Накопление в трансфузионной среде пирогенов связано с использованием в качестве гемоконсервантов растворов, не лишенных пирогенных свойств, а также с недостаточной обработкой систем и аппаратуры трансфузионной терапии и проникновением сапрофитов в кровь и ее компоненты в процессе заготовки и хранения.

Пирогенные реакции проявляются ознобом, недомоганием, лихорадкой и подразделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые.


^ VIII. ЭМБОЛИИ.


  1. Воздушная эмболия.


Возникает при проникновении вместе с трансфузионной средой некоторого количества воздуха. Опасность эмболии реальна при введении в вену 2 куб. см воздуха. Проникший в вену воздух устремляется в правое сердце, а из него в легочную артерию и мелкие сосуды легкого, создавая механическое препятствие для кровообращения.

При возникновении этого осложнения у больных появляются затруднение дыхания, одышка, боль и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. В момент прохождения воздуха через иглу всегда слышен характерный шипящий звук. Если воздуха немного, то нарушение дыхания и сердечной деятельности кратковременное. Поступление в сосудистое русло больного 2 куб см воздуха и более сопровождается кратковременным беспокойством, за которым следует исчезновение пульса и клиническая смерть.

Для лечения воздушной эмболии требуются немедленные реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, ИВЛ, введение сердечных средств. Оправдана попытка пункции легочной артерии для отсасывания из нее воздуха.

Профилактика этого осложнения заключается в строгом соблюдении всех правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо проследить, чтобы все трубки и части аппарата были заполнены трансфузионной средой и не было пузырьков воздуха. Категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. Наблюдение за больными во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.


  1. Тромбоэмболия.


Эмболия сгустками крови, образовавшимися в переливаемой крови и эритроцитарной массе или оторвавшимися от стенки тромбированной вены. Эмболия микросгустками, состоящими из лейкоцитарных пленок и фибрина, в большинстве случаев проходит без выраженной клинической картины и нередко ускользает от внимания.

Мелкие сгустки появляются в крови с первого дня ее хранения. Микросгустки, попавшие в кровь в небольшом количестве, оседают в легочных капиллярах и подвергаются лизису. Массивное поступление сгустков в кровеносное русло вызывает клиническую картину тромбоэмболии ветвей легочной артерии: внезапные боли в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, у ряда больных коллапс (холодный пот, тахикардия, снижение АД) и лихорадка.

При попадании крупных сгустков, которые нарушают кровоток в системе легочной артерии, развивается тяжелая клиническая картина, напоминающая воздушную эмболию.

Лечение тромбоэмболии заключается в купировании болевого синдрома внутривенным введением обезболивающих средств, спазмолитиков и десенсибилизирующих препаратов, сердечных средств. Эффективны патогенетические средства, в частности активаторы фибринолиза – фибринолизин, стрептодеказа, урокиназа.

Профилактика тромбоэмболии состоит в правильной заготовке и переливании крови, исключающих попадание в вену сгустков. Для этих целей успешно используют фильтры и микрофильтры, особенно при массивных и струйных переливаниях.


^ IX. Синдром массивных трансфузий.


Возникает при быстром введении цельной крови от многих доноров более 40-50% ОЦК и включает комплекс тяжелых изменений в организме. Синдром массивных трансфузий сопровождается существенными нарушениями функций сердечно-сосудистой системы (коллапс, нарушение сократительной способности миокарда, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия, нарушение микроциркуляции), системы гемостаза (развитие ДВС-синдрома, снижение уровня фибриногена, протромбина, конвертина, тромбоцитов, повышение фибринолитической активности). В крови возникает гемолиз, гипокальциемия, гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Послеоперационные раны заживают плохо. При летальном исходе обнаруживаются мелкие кровоизлияния в органах, связанных с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушается функция почек, кишечника, развивается печеночно-почечная недостаточность.

Профилактика синдрома массивных трансфузий состоит в запрещении переливания цельной крови от многих доноров одному больному. Массивные кровопотери целесообразно компенсировать заранее заготовленными от 1-2 доноров криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой по принципу «один донор – один больной», кристаллоидными и коллоидными кровезаменителями, создавая управляемую гемодилюцию, а также аутогемотрансфузией и реинфузией крови и эритроцитарной массы при оперативных вмешательствах.


  1. ^ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГЕМОТРАНСФУЗИЯХ.



Возбудители инфекционных заболеваний попадают в кровь и ее компоненты при заготовке от доноров с инфекцией, находящейся в инкубационном периоде, или от лиц со стертыми инфекционными заболеваниями. В настоящее время большую тревогу у трансфузиологов вызывает возможность заражения реципиентов сифилисом, гепатитами В, С, D, ВИЧ, цитомегаловирусной инфекцией и Т-клеточным лейкозом, а также малярией и другими инфекционными заболеваниями.

Передача инфекций при переливании крови, ее компонентов и препаратов привлекает пристальное внимание врачей во всем мире. Заражение при трансфузиях ведет к инвалидности и смерти. С появлением СПИДа эта проблема приобрела особую остроту.


  1. Заражение реципиента сифилисом при трансфузии.


Возможно на всех стадиях заболевания донора, но первичный и вторичный периоды считают наиболее опасными.

Клинические признаки трансфузионного сифилиса возникают с 14-го по 150-й день после переливания крои или ее компонентов от донора, больного сифилисом. После инкубационного периода развиваются симптомы вторичного сифилиса без твердого шанкра и регионального лимфаденита. В дальнейшем заболевание имеет такое же течение, как и при заражении другими путями.

Лечение проводится по общепринятым методикам.

Профилактика осложнения состоит в строгом соблюдении инструкций по обследованию доноров.


2. Заражение вирусными инфекциями.


Для трансфузиологии наибольшую опасность представляют вирусы гепатитов В,С, D, ВИЧ, цитомегаловирус, возбудитель Т-клеточного лейкоза и др.

К посттрансфузионныи гепатитам относят в основном гепатиты В, С, D. Возбудители переносятся при инвазивных лечебно-профилактических манипуляциях (инъекции, оперативные вмешательства, гемодиализ), а также попадают в организм в переливаемой кровью, ее компонентами и препаратами.

Посттрансфузионный гепатит отличается тяжелым течением и высокой летальностью. Значительная часть взрослых людей, зараженных гепатитами В и С, становятся вирусоносителями и представляют группу риска по хроническому гепатиту, циррозу печени и гепатокарциноме.

Инкубационный период составляет от 2-х до 26-ти недель. Клинические проявления заболевания разнообразны, существуют желтушные, стертые и безжелтушные формы. После купирования клинических признаков заболевания у ряда пациентов сохраняется вирусемия.

Большую угрозу для населения представляет СПИД – заболевание, вызываемое ВИЧ-1 и ВИЧ-2, относящимися к ретровирусам. СПИД приобретает все более широкое распространение, Всемирная организация здравоохранения считает его эпидемией. Кровь и ее препараты являются вторым после семенной жидкости фактором передачи ВИЧ. При переливании крови, инфицированной ВИЧ, средняя продолжительность инкубационного периода у детей составляет 2 года, у пожилых людей – 5 лет, у пациентов среднего возраста 8 лет.

Трансфузия всех элементов зараженной крови, кроме гамма-глобулина, может вызвать СПИД. Данные свидетельствуют о том, что в смысле заражения ВИЧ наиболее опасны цельная кровь, эритроцитарная масса, лейкоконцентрат, тромбоциты, костный мозг, взятые у зараженных доноров. Группой большого риска являются больные гемофилией, многократно получающие препараты факторов VIII, IX. Так для приготовления VIII фактора используют кровь от 10 – 30 доноров.

Для заражения здорового человека ВИЧ достаточно 0,1 мл крови вирусоносителя. Риск передачи ВИЧ есть даже при тестировании донорской крови. Многие доноры являются носителями и не имеют антител ВИЧ («иммунологическое окно») или титры антител у них так низки, что не определяются используемыми методами. Феномен «иммунологического окна» продолжается от 3 до 6 месяцев.


Клиническая картина СПИДа включает следующие характерные симптомы:


- увеличение лимфатический узлов (заушных, шейных, в подмышечных и паховых областях);

подозрение на СПИД возникает тогда, когда узлы не исчезают в течение 1 мес.;

- пурпурные уплотнения на различных участках тела, обычно они увеличиваются в размерах;

- похудение более чем на 4 кг за 2 мес.;

- повышение температуры тела (около 38 гр. С и выше) или ночной пот на продолжении

нескольких недель;

- сухой кашель более 2-х недель, осложняющийся дыхательной недостаточностью и лихорадкой;

- прогрессирующая слабость и потеря аппетита в течение 2-х месяцев;

- желудочно-кишечные расстройства более 2-х недель.;

- нарушение координации и мышечная слабость, часто на одной половине тела (рука, нога);

- появление герпетической сыпи и язв, не проходящих более 1-го мес.;

- плотный белый налет на слизистой оболочке полости рта (не только на языке), не исчезающий

несколько недель.


Цитомегаловирусная инфекция.


Передается при переливании крови, эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов и гранулоцитов. Цитомегаловирусы, как правило, не передаются реципиенту при переливании свежезамороженной плазмы, криопреципитата, а также клеток, подвергшихся замораживанию для длительного хранения. Вирус проникает в лейкоциты и с ними может передаваться при трансфузии.

Клиническая картина цитомегаловирусной инфекции сопровождается поражением печени и желтухой. Выраженная картина заражения бывает, как правило, у детей, а у взрослых преобладает персистирующая бессимптомная форма.


Т-клеточный лейкоз.


В основном распространен на юго-восточных Японских островах и островах Карибского бассейна

Меры безопасности трансфузий в отношении большинства вирусных инфекций:

- поощрение безвозмездного добровольного донорства и создание групп постоянных доноров;

- ориентация на группы населения, подвергающиеся малому риску заражения, и набор из них

доноров;

- адекватная подготовка лиц, ответственных за комплектование групп доноров;

- скрининг каждой дозы донорской крови на вирусное заражение;

- фракционирование цельной донорской крови на отдельные компоненты, а плазмы на препараты,

исключающие часть вирусов ВИЧ, поскольку вирусы гепатита находятся в первую очередь в

плазме, а цитомегаловирусы – в лейкоцитах;

- уничтожение вирусов в свежезамороженной плазме применением фотодинамического метода,

пастеризацией и др. Важна не столько инактивация, сколько удаление самих компонентов,

которые могут содержать вирус;

- предупреждение ятрогенного переноса при медицинских процедурах, связанных с

обслуживанием доноров, а также в технологической цепи обработки крови и плазмы;

- применение безопасных альтернативных методов лечения – коллоидных и кристаллоидных

кровезаменителей и средств для парантерального питания;

- широкое применение аутотрансфузий заранее заготовленной крови и эритроцитарной массы и

реинфузии крови во время операции.


Заражение малярией.

Возможно от донора, болеющего в момент сдачи крови или перенесшего в прошлом эту инфекцию.

Инкубационный период продолжается в среднем 7 – 12 дней, а иногда он сокращается до нескольких часов или удлиняется до 9 – 14 месяцев.

Клиническое течение трансфузионной малярии ничем не отличается от обычной.

Профилактика заражения малярией состоит в тщательном обследовании доноров.


Выводы:

Значительные достижения в области трансфузиологии и изосерологии обеспечивают относительную безопасность и высокую эффективность гемотерапии.

Компонентная гемотерапия позволила значительно ограничить показания к переливанию крови, которая по сути является серьезной операцией – трансплантацией живой ткани, чреватой непосредственными и отдаленными последствиями.

Переливание крови и ее компонентов следует производить с большой осторожностью и лишь по четким показаниям, одним из главных является заместительный эффект.

Профилактика посттрансфузионных осложнений заключается, прежде всего, в обязательном выполнении действующих инструкций по переливанию крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей.

Следует учитывать возможность изоиммунизации больного предыдущими трансфузиями.

Для предупреждения негемолитических реакций необходимо использовать эритроцитарную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами, а также отмытые эритроциты.

Компонентная терапия является важным звеном в профилактике посттрансфузионных реакций и осложнений.


Литература:


Абдулкадыров К.М. Приоритеты и опасности гемокомпонентной терапии. Трансф. мед. 1995, N5

Голосова Т.В. Современная тактика снижения опасности передачи вирусных инфекций при переливании крови. Гематол. и трансфуз., 1992, N 3.

Козинец Г.И., Бирюкова Л.С., и др. Практическая трансфузиология. М., Триада-Х, 1997.

Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. М., Медицина,1986

Шевченко Ю.Л., Шабалин В.Н., Заривчацкий М.Ф., и др. Руководство по общей и клинической трансфузиологии. СПб., Фолиант, 2003.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа iconЭнцефалит весенне-летнего типа, таежный энцефалит вирусная инфекция, поражающая центральную и периферическую

Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа iconЭнцефалит весенне-летнего типа, таежный энцефалит вирусная инфекция, поражающая центральную и периферическую

Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа iconПлоскостопие и спорт, на первый взгляд это не логичное словосочетание. Однако на самом деле у спортсменов

Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа iconТехническое задание на шприцы, системы инфузионные и трансфузионные №

Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа iconТрансфузионные вирусные гепатиты: традиционные и нетрадиционные аспекты медико-социального значения

Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа iconТемы практических занятий осложнения острого аппендицита Осложнения жкб: механическая желтуха, холангит

Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа iconВ рамках Всемирного дня здоровья
Чиной почечной недостаточности, слепоты, ампутации ног. Существует два типа диабета: тип 1 и тип...
Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа iconСправочник по оказанию скорой и неотложной помощи составитель: Елисеев О. М
Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждают- ся в ургентных мероприятиях. Воснове...
Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа iconСправочник по оказанию скорой и неотложной помощи изд. Тоо "Лейла"
Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждают- ся в ургентных мероприятиях. Воснове...
Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа iconСправочник по оказанию скорой и неотложной помощи изд. Тоо "Лейла"
Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждают- ся в ургентных мероприятиях. Воснове...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы