Химические, физические и механические параллели при пломбировании корневых каналов зубов различными методами при хроническом гранулематозном периодонтите. 14. 00. 21 стоматология
|
|
Скачать 373.03 Kb.
|
|
На правах рукописи НЕЗНАМОВ АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ ХИМИЧЕСКИЕ, ФИЗИЧЕСКИЕ И МЕХАНИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ ПЛОМБИРОВАНИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГРАНУЛЕМАТОЗНОМ ПЕРИОДОНТИТЕ. 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж-2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Губина Лидия Константиновна Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» кандидат медицинских наук ^ Государственное учреждение здравоохранения «Воронежская областная клиническая больница № 1» Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится __________ 2008 года в « ___ » часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан __________2008 года. Ученый секретарь диссертационного совета Глухов А.А. ^ С давних времен до настоящего времени кариес зубов является одной из основных проблем медицины. Несмотря на достаточно высокий уровень развития современной стоматологии, что выражается в появлении качественно новых пломбировочных материалов, инструментария и оборудования, данным заболеванием поражено большое количество населения во всем мире, и это обосновывает актуальность более тщательного изучения этой болезни (Лукиных Л.М., 1990; Пожарицкая М.М., 1999; Боровский Е.В., 1998). Особенно важным моментом является достижение оптимальных результатов при эндодонтических манипуляциях, так как осложнения кариозного процесса часто приводят к удалению зубов, а также могут стать причиной многих очаговообусловленных заболеваний (Бажанов Н.Н., Козлов В.А., Максимовский Ю.М., Робустова Т.Г., 1996). В основном это связано с некачественным пломбированием, после которого остаются краевые щели между пломбой и стенкой корневого канала. В результате этого бактерии и продукты их обмена попадают в периапикальные ткани. При этом важно учитывать, что депульпирование ведет к серьезному нарушению минерального обмена, выражаясь в повышении проницаемости и растворимости твердых тканей, что также способствует возможности попадания микроорганизмов в периодонт из-за «рассасывания» дентина на границе с пломбировочным материалом (Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовский Ю.М., 1998). Поэтому повышение качества и эффективности обтурации корней зубов является одним из главных направлений в стоматологии. Необходимо не только качественно провести механическую и медикаментозную обработку корневых каналов и их пломбирование, но и принимать во внимание многие другие аспекты. В частности, для полноценности пломбы следует учитывать физические параметры – например, прочность твердых тканей, химические – микроэлементарный состав зуба, его лабильность с течением времени и все вышеперечисленное в зависимости от пломбирования различными методами и материалами. К настоящему времени предложено много различных пломбировочных систем и, как следствие, способов пломбирования: - метод одной пасты - метод одного (центрального) штифта - метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи - метод пломбирования химически размягченной гуттаперчей - метод введения гуттаперчи на носителе (термафил) - метод термомеханического уплотнения гуттаперчи - метод депофореза медно-кальциевым гидроксидом Но наибольшее распространение в практике получил способ латеральной конденсации гуттаперчи, как сочетание простоты и эффективности применения (Боровский Е.В., 1999; Иванова Е.В., 1991). При данном виде наблюдается плотный контакт герметика к стенкам корневого канала за счет бокового уплотнения штифтов. Однако по последним данным (Зойбельманн М.В., 2005), несмотря на все попытки осуществления механической адгезии, остаются достаточно значительные щели после пломбирования (до 10 мк), служащие причиной развития вторичного кариеса и рассасывания корневой пломбы. Мы предприняли попытку проанализировать изменения структуры и обмена веществ твердых тканей зуба при пломбировании корневых каналов различными способами при хроническом гранулематозном периодонтите. Результаты проведенных исследований помогут разработать рекомендации для практического здравоохранения. ^ Повышение эффективности пломбирования корневых каналов зубов. Задачи исследования:
^ Впервые проведен анализ минерального обмена дентина корня зуба при хроническом гранулематозном периодонтите. Проведена сравнительная характеристика результатов пломбирования корневого канала различными методами при хроническом гранулематозном периодонтите с использованием анализа структуры и обменных процессов дентина корня. Впервые изучена физическая прочность корней зубов с диагнозом хронический гранулематозный периодонтит при пломбировании корневого канала безштифтовым, штифтовым и адгезивным методами. ^ Показана целесообразность пломбирования корневого канала при хроническом гранулематозном периодонтите с использованием адгезивной системы: - Использование корневого бонда снижает вероятность ближайших и отдаленных осложнений при лечении хронического гранулематозного периодонтита. - Использование для пломбирования корней зубов адгезива делает лечение более эргономичным. -Применение корневого бонда при лечении хронического гранулематозного периодонтита повышает прочность корня зуба по сравнению с его пломбированием другими методами. ^
^ Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии Воронежской государственной академии им. Н.Н. Бурденко. ^ Основные результаты диссертационного исследования доложены на международной конференции по актуальным вопросам стоматологии (г. Воронеж, октябрь 2006г.) и на международной конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета ВГМА им. Н.Н. Бурденко (сентябрь 2007г.). Работа апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии, хирургической стоматологии и ортопедической стоматологии Воронежской государственной академии им. Н.Н. Бурденко. ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. ^ Работа представлена на 104 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 9 фотографиями. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, изложения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 174 источника (84 российских, 90 иностранных). ^ Материал и методы исследований. Согласно целям и задачам данной работы были исследованы зубы у 138 пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом, из которых 82(59,42%) мужчин и 56(40,58%) женщин, в возрасте от 40 до 50 лет без выраженной сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта и т.д.) Больные были отобраны во время индивидуального профилактического осмотра на лечебном приеме. В качестве клинического материала были использованы нижние первые резцы, удаленные по поводу хронического гранулематозного периодонтита. Это заболевание зубов было определено для исследований как наиболее часто встречающееся в практике среди хронических форм периодонтита. Одна морфо-анатомическая группа использовалась для более точного анализа полученных данных. Отобранные для изучения зубы были разделены на следующие группы: I группа – контрольная, в которой зубы удаленны в связи с заболеванием пародонта (25 зубов). II-IV – группы исследования, в которых зубы по поводу хронического гранулематозного периодонтита подвергались различным способам пломбирования корневого канала: Во II группе – безштифтовым методом (55 зубов) В III группе – пломбирование гуттаперчивыми штифтами способом латеральной конденсации (55 зубов) В IV группе – использование корневого бонда (55 зубов) По 30 зубов из каждой группы подвергались исследованию на растровом электронном микроскопе с последующим рентгеноспектральным микроанализом и по 25 зубов исследованию на прочностные характеристики, что иллюстрировано таблицей 1. Распределение зубов по виду исследования в зависимости от способа пломбирования. Таблица 1
Используемые для обтурации материалы показаны в таблице 2. Используемые пломбировочные материалы Таблица 2
Пломбирование корней зубов проводили после медикаментозной, механической обработки эндодонтическим инструментом размером №30 по ISO и высушивания. Во время нашей работы использовался следующий комплекс клинических и клинико-лабораторных исследований: - Визуальный осмотр и зондирование, которые были необходимы для установления предварительного диагноза. -Значение КПУ, определяемое как сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у пациента. - Уровень гигиены рта определяли с помощью индекса Федорова-Володкиной (1976). Метод основан на определении площади вестибулярной поверхности 6 нижних фронтальных зубов, покрытых налетом. Его окраска осуществлялась раствором Шиллера-Писарева. Результаты окрашивания оценивались в баллах: 1-отсутствие окрашивания; 2-окрашивание ¼ поверхности зуба; 3-окрашивание ½ поверхности зуба; 4-окрашивание ¾ поверхности зуба; 5-окрашивание всей поверхности зуба.Гигиенический индекс рассчитывался по формуле:  Гигиеническое состояние полости рта определялось: 1.1-1.5 – хорошее; 1.6-2.0 – удовлетворительное; 2.1-2.5 – неудовлетворительное; 2.6-3.4 – плохое; 3.5-5.0 – очень плохое. -Адгезию пломбировочных материалов и однородность заполнения ими корневого канала оценивали методом растровой электронной микроскопии (РЭМ) на электронном микроскопе «Philips». РЭМ обладает большой разрешающей способностью, что позволяет изучить поверхностные структуры с увеличением от 20 до 50000 раз, и большой глубиной резкости, что помогает изучить поверхность объекта, расположенного в различных плоскостях. Это делает данный метод более предпочтительным, чем оптическая микроскопия с ограниченной фокусной глубиной и малой разрешающей способностью. - Для определения химической структуры дентина в нашей работе был использован рентгеноспектральный микроанализ (РМА) на микроанализаторе «Саmscan S 4» (Англия), который анализирует характерное рентгеновское излучение, возникающее под действием электронной бомбардировки образцов. Для этого производились шлифы корней зубов, которые очищали от загрязнений с помощью воды и щетки, сушили в десикаторе при комнатной температуре и давлении 0,8 Па в течение нескольких часов. Потом на образцы наносили проводящее углеродное покрытие, предотвращающее электрическую зарядку, тепловое повреждение образца и препятствующее выходу измеряемых элементов с его поверхности. Углерод использовали ввиду его малого значения коэффициента поглощения рентгеновских лучей и хорошей электропроводности. Напыление толщиной 10-20 нм производилось методом термического испарения в вакууме 1,3x10-3 Па. Для количественного анализа применяли эталонные образцы волластонита (CaSiO3), хлорида натрия (NaCl), фторида бария (BaF2), оксида кремния (SiO2) и фосфида галлия (GaF). Расчет массовых долей химических элементов производился методом отношений пик-фон с учетом матричных поправок. - Для определения прочности исследуемых зубов были использованы следующие оборудование и материалы: - форма для образцов с диаметром 10 мм и высотой 20 мм. - шпатель пластмассовый - машина разрывная ИР-50 - штангенциркуль ЩЦМ-1-125 ГОСТ 166 - целлюлозная пленка ГОСТ 7730 - спирт этиловый ГОСТ 1830 - термостат ТС-8М-2 с допустимой погрешностью температуры 2 С. Поверхность формы обезжиривали спиртом и смазывали вазелином. Форму устанавливали на покрытый целлюлозной пленкой лист белой бумаги, а затем заполняли акриловой массой. В середину каждой формы устанавливали испытуемые зубы, накрывали пленкой, уплотняли и разглаживали. Далее образцы помещали в термостат на 24 часа при t-37±2ºС, которые потом извлекали из формы и подвергали испытанию. В начале измеряли штангенциркулем с точностью до 0,1 мм по высоте и диаметру не менее чем в трех точках и средний результат округляли до 0,1 мм. После этого образцы устанавливали на цилиндрическую поверхность между параллельными плоскостями разрывной машины ИР-50 и нагружали со скоростью 10 мм/мин до разрушения в минуту. Прочность вычисляли по формуле: G=3FL/2bh2 , где b – ширина корня зуба (мм) h – высота корня зуба (мм) L – расстояние между опорами, const = 12мм F – прилагаемое усилие. (Н) G – прочность зуба (мПа). ^ Диагноз хронический гранулематозный периодонтит определялся первично в результате визуального и инструментального исследования, когда обнаруживалась кариозная полость или следы пломбировочного материала, и окончательно по итогам рентгенологического обследования. Всего для цели нашего исследования было осмотрено 138 пациентов и отобрано 190 зубов. Визуальный осмотр и инструментальное исследование показали, что у 148 (77,9%) пациентов наблюдались в разной степени трещины и сколы эмали, а у 114 (60,0%) больных в цветовой гамме преобладал серый оттенок зубов. Характеристика коронки зуба по цвету и рельефу. Таблица 3
Из таблицы №3 видно, что в основном исследовались зубы с бело-серым цветом коронки и наличием на ней трещин, косвенно указывая на снижение минерального состава и прочности, что являлось характеристикой состояния зубов у данной возрастной группы исследуемых (р > 0,05). Гигиеническое состояние полости рта может влиять на активность кариозного процесса и характер минерального обмена твердых тканей зуба, что определило проведение измерения индексов КПУ и Федорова-Володкиной (таблица 4,5) Распределение больных по значениям КПУ. Таблица 4
Из таблицы 4 следует, что 52(37,68%) обследованных пациентов имеют компенсированную форму процесса, 63(45,65%) пациентов – субкомпенсированную форму и 23(16,67%) пациентов - декомпенсированную. Определение индекса КПУ, характеризуя активность кариозного процесса, указывает на гигиеническое состояние полости рта обследованных пациентов и позволяет отобрать больных с равноценными условиями для анализа обменных процессов в твердых тканях зуба (р>0,5). Таблица 5 показывает уровень гигиены полости рта по индексу Федорова-Володкиной. Распределение больных по уровню гигиенического состояния полости рта. Таблица 5
Таким образом, исследования проводились у пациентов с различной степенью активности кариеса и уровня гигиены полости рта (р>0,5). При анализе полученных данных выявляется определенная зависимость между этими показателями, что отображено в таблице 6. Взаимозависимость индексов КПУ и Федорова-Володкиной у обследованных пациентов. Таблица 6
Таблица 6 показывает, что при хорошем уровне гигиены полости рта кариозный процесс у большинства обследованных пациентов имеет компенсированную форму. Напротив, при плохой гигиене большинство больных имело декомпенсированную форму. Это указывает на важность соблюдения личной гигиены полости рта. Чем она выше, тем ниже вероятность возникновения кариеса и его осложнений. Такая связь между индексами КПУ и Федорова-Володкиной подтверждают зависимость возникновения и развития кариозного процесса от структурно-функциональных особенностей твердых тканей зуба и наличия микроорганизмов (р>0,5). Оценка уровня гигиенического состояния полости рта и определения кариесогенной активности зубного налета позволили сделать вывод, что большое количество налета приводит к оптимальным условиям для развития микрофлоры, которая и обуславливает его высокую степень кариесогенной активности при низком уровне гигиены полости рта. Чем больше активность кариозного процесса, тем больше вероятность возникновения его осложнений и выше обсемененность корневого канала. После депульпирования не происходит полной остановки обменных процессов твердых тканей, они видоизменяются. Насыщение дентина и эмали минеральными элементами возможно из ротовой жидкости и, что очень важно, из пломбировочного материала. Сканирующая электронная микроскопия выявила различную степень обтурации и адгезии пломбировочного материала к стенкам корневого канала. При пломбировании методом одной пасты (эвгедент) заполнение канала пломбировочным материалом было рыхлым, наблюдались различной степени «воздушные пробки», степень адгезии недостаточная, что проявлялось наличием краевой щели (рис. №1). При пломбировании гуттаперчивыми штифтами методом латеральной конденсации отмечается достаточно высокая степень обтурации и адгезии, однако в некоторых зонах все-таки были обнаружены щели между дентином корня и пломбировочным материалом (рис. №2). Мы связываем это с неровностью стенок корневого канала, возникающих после механической обработки, неравномерным давлением материала и недостаточной его пластичностью. При использовании корневого бонда получены наиболее высокие результаты. На рисунках №3 виден слой адгезива, который, являясь буферной зоной между твердыми тканями и пломбой, обеспечивает хорошую механическую адгезию за счет своих физико-химических свойств и химическую вследствие двухсторонней миграции минеральных элементов. Корневой бонд обладает достаточной текучестью, выравнивая воспринимающее материал ложе, что также способствует высоким показателям. Кроме того, он способствует блокировке деформирующих сил, возникающих при полимеризационной усадке пломбировочного материала. В результате всего этого мы наблюдаем отсутствие краевой щели и наличие плотного контакта корневой пломбы и дентина корня.     5  0μmРис. №1. Граница дентин-пломбы при пломбировании корневого канала методом одной пасты (х500). А – пломбировочный материал В – дентин зуба С – щель между дентином и пломбой.  1 00μmРис. №2. Граница дентин-пломбы при пломбировании методом латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов (х500) А – пломбировочный материал В – дентин зуба С – щель между дентином и пломбой.  1 00μmРис. №3. Граница дентин-пломба при пломбировании с использованием корневого бонда (х500) А – пломбировочный материал В – дентин зуба С – слой адгезива Таким образом, применение бондинговой системы позволяет ликвидировать пространство между стенкой корнвого канала и пломбировочным материалом, образующиеся в процессе пломбирования из-за полимеризационной усадки и создающихся неровностей при механической обработке. Хорошая адгезия корневой пломбы предполагается в том случае, если есть взаимное проникновение микроэлементов из пломбы в дентин и обратно, то есть химическая адгезия. Для изучения химического спектра дентина корня был использован рентгеноспектральный микроанализ, согласно которому содержание химических элементов (Са и Р) в интактных зубах составило соответственно 25,15±1,02 лок % по массе и 11,43±0,42 лок % по массе. При периодонтите происходило снижение концентрации Са на 21,99% и Р на 19,42% и равнялось: Са – 19,62 ± 0,9 лок % по массе, Р – 9,21 ± 0,3 лок % по массе. Затем, чтобы оценить, как пломбировочный материал влияет на химический состав дентина корня, зубы пломбировались различными методами, что показано в таблице 7. Содержание кальция и фосфора дентина корня через неделю после пломбирования.
Высокая степень взаимодействия корневой пломбы и твердых тканей корня повлияла на прочностные характеристики зуба. По данным лабораторных исследований были выявлены изменения в показателях прочности твердых тканей корней зубов в зависимости от способа пломбирования корневого канала, что изложено в нижеследующих таблицах. Значения прочности корней зубов при пломбировании методом одной пасты. Таблица 8
∑(G) = 75.7 мПа. Такой показатель прочности при пломбировании безштифтовым методом мы связываем с несколькими причинами. Во-первых, рыхлое заполнение корневого канала приводит к низкой плотности материала. Вследствие его плохого контакта уровень адгезии недостаточный, что ведет, как сказано выше, к низкому насыщению твердых тканей минеральными элементами. В результате этого средний уровень прочности в данной опытной группе равнялся 75,7 мПа. При пломбировании способом латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов получены следующие результаты ( рис. 9). Значения прочности корней зубов при латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов. Таблица 9
∑(G) = 71.6 мПа. Несмотря на плотность и однородность заполнения корневого канала и лучший контакт материала к его стенкам, а также повышение минеральной составляющей дентина корня, уровень прочности был немного ниже, чем при безштифтовом методе, и составил 71,6 мПа. Снижение прочностных характеристик в 1,06 раза мы связываем с возникающим внутренним напряжением из-за чрезмерной конденсации гуттаперчивых штифтов. Данные, полученные при пломбировании корневого канала с применением корневого бонда, изложены в таблице 10. Значения прочности корней зубов при их пломбировании с применением корневого бонда. Таблица 10
∑(G) = 80.3 мПа. Из приведенных таблиц видно, что при практически равных размерах корня зуба в трех опытных группах, прилагаемое усилие (F), направленное на разрушение твердых тканей при пломбировании корневого канала различными способами, различается (р<0,05). Большее усилие потребовалось на разрушение корня, запломбированного с применением адгезивной системы, так как бонд способствовал внутрикорневому «склеиванию» пломбировочного материала и стенок корневого канала. В результате среднее значение прочности было максимальным для этой опытной группы и составило 80,3 мПа. Самый низкий показатель был выявлен при методе латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов. При этом наблюдалось снижение уровня прочности на 10,8%. При данном способе происходило распирание корня изнутри, что и привело к уменьшению его прочности. При пломбировании методом одной пасты также наблюдалось снижение прочностных характеристик корня, осуществляемых за счет значительного расширения просвета корневого канала. Полученные нами результаты на основе проведенных методов исследования позволили впервые судить о явном преимуществе применения адгезивной системы не только для пломбирования коронки зуба, но и для обтурации корневого канала зубов с диагнозом хронический гранулематозный периодонтит. Полученные данные определили целесообразность применения корневого бонда с целью повышения обменных процессов в твердых тканях зуба и усиления его прочностных характеристик. При ближайшем рассмотрении метода латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов нами было выявлено, что этот способ пломбирования направлен в основном на улучшение обтурации корневого канала. При этом одновременно происходит снижение прочности и недостаточное насыщение твердых тканей минеральными элементами. Все это указывает на недостатки этого вида эндодонтического лечения. По крайней мере, это можно утверждать относительно однокорневых зубов, и, в частности, относительно исследованных нами нижних первых резцов. При проведении исследований на многокорневых зубах возможно изменение тенденции в силу морфо-функциональных особенностей. Таким образом, полученные нами результаты позволяют прогнозировать качество и эффективность лечебно-профилактических мероприятий при лечении осложненного кариеса. ВЫВОДЫ. 1. Клинические исследования полости рта у пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом показали взаимосвязь индексов КПУ и Федорова-Володкиной. При хорошем уровне гигиены полости рта кариозный процесс у большинства обследованных пациентов имеет компенсированную форму. При плохой гигиене полости рта большинство больных имело декомпенсированную форму. 2.При хроническом гранулематозном периодонтите происходит нарушение обмена веществ твердых тканей зуба, что выражается в резком снижении таких минеральных элементов, как кальций и фосфор. 3. Безштифтовый метод пломбирования корневого канала показал плохую степень адгезии пломбировочного материала и насыщения дентина кальцием (19,8±0,6 лок % по массе) и фосфором (9,4±0,3 лок % по массе). Прочность корня зуба составила 75,7мПа. 4. Способ латеральной конденсации штифтов хорошо обтурирует корневой канал, но имеет ряд недостатков: снижает прочность корня зуба (71,6мПа), осложняет проведение лечебных мероприятий, увеличивает временя проведения лечебных процедур. Минеральный состав твердых тканей корня имел следующие показатели: Са – 20,62±1,0 лок % по массе, Р – 10,43±0,42 лок % по массе. 5. Хронический одонтогенный очаг неблагоприятно действует на минеральный обмен твердых тканей зуба. Корневой бонд максимально нормализует обменные процессы в дентине корня, приблежая его к уровню интактных зубов. Показатели по Са составляют около 23,32±0,6 лок% по массе, по Р 10,54±0,4 лок% по массе. Прочностные характеристики также имеют наилучшие результаты и составляют 80,3мПа. ^
^ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям