Практические навыки с пошаговым выполнением при проведении практических занятий по факультетской терапии, с военно-полевой терапией и профессиональными заболеваниями для студентов 4 курса диагностика бронхолегочных заболеваний методика проведения осмотра
|
|
Скачать 1.82 Mb.
|
|
Сегмент ST ^ а. Повреждение миокарда. В нескольких отведениях — подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях — депрессия сегмента ST. Часто регистрируется зубец Q. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным прежде, чем сегмент ST возвращается на изолинию.   б. Перикардит. Подъем сегмента ST во многих отведениях (I—III, aVF, V3—V6). Отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR). Отсутствие зубца Q. Депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию.   в. Аневризма левого желудочка. Подъем сегмента ST, обычно с глубоким зубцом Q либо форма желудочкового комплекса — типа QS. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер.  г. Синдром ранней реполяризации желудочков. Подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец T. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец T. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер. Вариант нормы.  д. Прочие причины подъема сегмента ST. Гиперкалиемия, острое легочное сердце, миокардиты, опухоли сердца. ^ Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST.  б. Нарушение реполяризации. Косонисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх (при гипертрофии левого желудочка). Отрицательный зубец T. Изменения более выражены в отведениях V5, V6, I, aVL.  в. Гликозидная интоксикация. Корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец T. Изменения более выражены в левых грудных отведениях.  г. Неспецифические изменения сегмента ST. Отмечаются в норме, при пролапсе митрального клапана, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, диуретиков, психотропных средств), при электролитных нарушениях, ишемии миокарда, гипертрофии левого и правого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса, синдроме WPW, тахикардии, гипервентиляции, панкреатите, шоке.  Зубец T ^ Амплитуда зубца T > 6 мм в отведениях от конечностей; в грудных отведениях > 10—12 мм (у мужчин) и > 8 мм у женщин. Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, поражениях ЦНС, анемии.  ^ Широкий глубокий отрицательный зубец T регистрируется при поражениях ЦНС, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии. Узкий глубокий отрицательный зубец T — при ИБС, гипертрофии левого и правого желудочка.  ^ Уплощенный или слабо инвертированный зубец T. Отмечается в норме, при приеме некоторых лекарственных средств, при электролитных нарушениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса. Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец T в отведениях V1—V3 у молодых людей.  Интервал QT ^ QTc > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин; (QTc = QT/RR).  а. Врожденное удлинение интервала QT: синдром Романо—Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела—Ланге-Нильсена (с глухотой). б. Приобретенное удлинение интервала QT: прием некоторых лекарственных средств (хинидина, прокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты. ^ 1. Увеличение амплитуды зубца U. Амплитуда зубца U > 1,5 мм. Наблюдается при гипокалиемии, брадикардии, гипотермии, гипертрофии левого желудочка, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, амиодарона, изопреналина).  ^ А. Сердечные гликозиды ^ Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии. ^ Желудочковая экстрасистолия, АВ-блокада, предсердная тахикардия с АВ-блокадой, ускоренный АВ-узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. Б. Хинидин ^ Незначительное удлинение интервала PQ. Удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T, выраженный зубец U. ^ Расширение комплекса QRS. Выраженное удлинение интервала QT. АВ-блокада, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, пируэтная желудочковая тахикардия, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада. ^ Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS. Удлинение интервала QT. Г. Амиодарон. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS. Удлинение интервала QT, выраженный зубец U. Синусовая брадикардия. ^ А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия. ^ Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма. ^ Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ-блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла. ^ Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V1, V2; глубокий зубец Q в отведениях V5, V6. Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия. ^ Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия. ^ Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия. ^ Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V2—V6. Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V3—V6. Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V1, V2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ-изменения проходят 4 стадии: 1. подъем сегмента ST, зубец T нормальный; 2. сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается; 3. сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный; 4. сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный. З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T). ^ Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S <� 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V1 к V6. Инвертированный зубец T в I отведении. ^ Признаки увеличения правого предсердия, реже — левого; удлинение интервала PQ. RSR' в отведении V1; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево — при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V1, V2. Иногда мерцательная аритмия. ^ Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V1, V2; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V1, V2. ^ Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ-блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия. ^ А. ХОЗЛ. Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ SI—SII—SIII. Инверсия зубца T в отведениях V1, V2. Синусовая тахикардия, АВ-узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ-блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса. Б. ТЭЛА. Синдром SI—QIII—TIII, признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V1, V2; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма. ^ Иногда — патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ-узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия. ^ Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия. Д. ХПН. Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии). Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS. Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ-узловой ритм, желудочковая тахикардия. ^ Велоэргометрия. Это наиболее распространенный нагрузочный тест, позволяющий давать точную физическую нагрузку и осуществлять электрокар-диографический контроль во время ее проведения. Шаг первый: Нагрузочная проба на велоэргометре чаще проводится в положении больного сидя, реже — лежа. Шаг второй: Пробу выполняют в непрерывном режиме или с перерывами. При непрерывной многоступенчатой пробе продолжительность ступени не должна превышать 3 мин, при прерывистой — 5 мин, после каждой ступени необходим 10-минутный перерыв. Частота вращения педалей 50—60 оборотов в минуту. Шаг третий: Электроды для регистрации ЭКГ накладываются в общепринятых позициях, кроме электрода левой ноги, который помещается у нижнего края реберной дуги по сосковой линии, или используются отведениям по Небу. Шаг четвертый: При проведении пробы ведут постоянный контроль за состоянием обследуемого и ЭКГ на осциллографе. ЭКГ регистрируется каждую минуту, измеряются также АД и частота дыхания. Эти же измерения делают на 1-, 3-, 5-, 7- и 10-й минутах восстановительного периода. Мощность физической нагрузки при велоэргометрии составляет 0,5, 1, 2, 3 Вт/кг (3, 6, 12, 18 кГм) в минуту. Проба считается положительной при смещении сегмента ST ниже или выше изолинии на 1 мм и более, появлении аритмии (пульс 170 уд/мин) или возникновении клинических, гемодинамических и электрокардио-графических признаков положительной пробы. «Степ-тест» (подъем на ступеньку). Эта проба проста, доступна, физиологична, так как соответствует естественным движениям ребенка и, кроме того, легко воспроизводима. «Степ-тест» можно использовать как стандартный вариант нагрузки или как нагрузку растущей мощности (непрерывная многоступенчатая проба). Шаг первый: Для проведения пробы удобнее пользоваться моделью ступеньки с меняющейся высотой, предложенной Хеттингером и Родаль или нами. Шаг второй: Нужную высоту ступеньки для каждого испытуемого подбирают с учетом длины ноги, чтобы создать наиболее физиологические условия для движений ребенка при подъемах и спусках. Длину ноги измеряют от головки бедренной кости до подошвы. Высоту ступеньки определяют по номограмме Хеттингера и Родаль. Шаг третий: Число подъемов на ступеньку в минуту устанавливают делением работы за 1 мин на работу, затрачиваемую при подъеме и спуске на ступеньку и определяемую по формуле W=l,3Phn, кГм/мин, где 1,3 — коэффициент, учитывающий работу при спуске со ступеньки; Р — масса тела испытуемого, кг; h — высота ступеньки, м; п — число подъемов на ступеньку в 1 мин. Шаг четвертый: Порядок подъемов и спусков на ступеньку четырехтактный: с первым ударом метронома на ступеньку ставится левая нога, со вторым — правая, с третьим — левая нога спускается на пол, с четвертым — правая. При движении испытуемый держится правой рукой за поручень. Нагрузка продолжается 3—5 мин. Шаг пятый: Последующий этап работы (вторая нагрузка при необходимости и в зависимости от задачи исследования) испытуемый начинает при достижении исходных значений пульса (отдых около 5 мин, если надо — больший). Пробу выполняют с прикрепленными к конечностям электродами (в ходе выполнения нагрузки за изменениями ЭКГ наблюдают на осциллоскопе) . Шаг шестой: После окончания пробы регистрируют ЭКГ в положении пациета лежа, затем повторно через 2, 4, 6, 10 и 15 мин. ^ В последнее время для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений со стороны сердца широко используются лекарственные пробы. ^ Показана при синусовой брадикардии, нарушении синоаурикулярыой и атриовентрикулярной проводимости, суправентрикулярных экстрасистолах, синдромах WPW, «ранней» реполяризации. Шаг первый: Через 1,5—2 ч после приема пищи в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ, измеряют АД. Шаг второй: Затем внутривенно медленно вводят 0,02—0,025 мг/кг раствора атропина в 4—5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Шаг третий: Запись ЭКГ производят непосредственно после введения атропина и каждые 3—5 мин в течение 30 мин. Другие методы введения атропина (подкожно, внутри-мышечно) менее удачны, так как не всегда можно уловить время наступления реакции. Проба считается положительной, если имевшие место изменения ЭКГ исчезают, это доказывает связь нарушений ритма сердца с ваготони-ей. Могут быть побочные явления: сухость слизистой полости рта, сонливость, гиперемия лица, синусовая тахикардия, ритм коронарного синуса, атриовентрикуляр-ная диссоциация на ЭКГ. Проба противопоказана при:
Проба с блокадой бета-адренергических рецепторов (обзидановая). Показана при нарушении процесса реполяризации (сглаженные или отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, V4-6, снижение сегмента 5 — Т), синдроме удлиненного интервала Q—Т, суправентрикулярной экстрасистолии. Шаг первый: Через 1,5—2 ч после еды в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ. Шаг второй: Затем дают в измельченном виде 0,5 мг/кг обзидана в 100 мл теплой кипяченой воды. Шаг третий: ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Могут быть головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, гипотония. Проба противопоказана при
Положительная обзидановая проба (исчезновение на ЭКГ признаков изменений в миокарде — возрастание зубца Т, снижение сегмента ST и др.) свидетельствует о функциональном характере изменений миокарда. Отрицательная проба не может служить подтверждением органического характера поражений миокарда, в таких случаях показано проведение калиевой и калий-обзидановой проб. У больных с миокардитами, кардиомиопатиями иногда при обзидановой пробе обнаруживается слабоположительная реакция, зубцы Т и сегмент ST не нормализуются, реполяризация ухудшается. Однако незначительная положительная динамика при данной пробе у детей с формированием рефрактерной сердечной недостаточности (одна из причин — гиперсимпатикотония) является  показанием к назначению и включению в комплексную терапию заболевания небольших доз обзидана.^ Показана при нарушении реполяризации (сглаженные или отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, К4-6, снижение сегмента ST). Шаг первый: Через 1,5—2 ч после еды (не натощак) в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ. Шаг второй: Затем внутрь дают 0,05 г/кг калия хлорида в 100 мл кипяченой воды (в случае отрицательного ответа дозу калия можно увеличить до 0,1 г/кг). Шаг третий: ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Положительная калиевая проба (зубец Т на ЭКГ становится положительным, нормальной величины) свидетельствует о функциональном генезе изменений, отрицательная не исключает его и диктует необходимость применения других фармакологических проб (обзидановой, калий-обзидановой). Могут быть побочные явления: тошнота, рвота, боли в животе, диспептические явления. Проба противопоказана при
Калий-обзидановая проба. Показана при отрицательных результатах калиевой и обзидановой проб. Она уменьшает время проведения исследования и дозу препарата, является наиболее информативной, поэтому ее можно использовать первой. Шаг первый: Через 1,5—2 ч после еды (не натощак) в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ. Шаг второй: Затем дают 0,3 мг/кг обзидана в размельченном виде и по 0,05 г/кг калия хлорида в 100 мл теплой кипяченой воды. Шаг третий: ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Калий-обзидановая проба дает такие же результаты, как и пробы с каждым препаратом в отдельности. Эти пробы не нормализуют электрокардиографические изменения, если в их основе лежат органические поражения сердца. Могут быть тошнота, рвота, головокружение, боли в животе, гипотония, брадикардия. Противопоказания к проведению пробы такие же, как при пробах с каждым препаратом в отдельности. ФОНОКАРДИОГРАФИЯ Фонокардиография (ФКГ) — это графическая регистрация сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает ее объективной. Современные фонокардиографы имеют систему фильтров, которые освобождают тоны и шумы сердца от побочных колебаний, улавливают, выделяют и усиливают нужные частоты. Большинство аппаратов оборудовано фильтрами системы Маасса и Вебера, позволяющими регистрировать ФКГ в четырех диапазонах частот: низкие (Н) — 35 Гц, средние (Ci) — 70, средние (С2) — 140, высокие (В) — 250 Гц при отдельном контрольном милливольте для каждого диапазона. Одновременно с ФКГ принято регистрировать ЭКГ во II стандартном отведении. Записи ФКГ предшествует запись милливольта, но в отличие от ЭКГ при ФКГ нет стандартных усилений каналов, равных 1 мВ— 10 мм. Регистрацию ФКГ рекомендуется проводить с «шумовой дорожкой» в 2—3 мм при низкочастотной записи и 1—2 мм при высокочастотной (К. Холльдак, Д. Вольф, 1964). Степень усиления в неясных случаях следует варьировать, при повторных исследованиях в динамике степень усиления ФКГ должна быть такой же. Скорость движения ленты при записи ФКГ 50—100 мм/с. На ФКГ отмечают Ф. И. О., возраст больного, дату, точки записи, частотную характеристику каналов. Шаг первый: Точки для наложения микрофона, как правило, выбираются с помощью аускультации, поскольку звуки сердца иногда воспринимаются на очень ограниченных участках над сердцем и смещение микрофона на несколько сантиметров может привести к значительному изменению ФКГ. Поэтому нельзя рекомендовать регистрировать ФКГ с классических точек выслушивания сердца. Стандартизация необходима лишь для обозначения точек наложения микрофона. Шаг второй: Вначале цифрой обозначается порядковый номер межреберья, затем дается буквенное обозначение линии (ЛС—левая стернальная, ЛПС — левая парастернальная, ЛСК — левая среднеключичная, ЛПА — левая передняя аксиллярная и т. д.), а при фиксации микрофона в стороне от линии указывается величина смещения в сантиметрах со знаком плюс (кнаружи) или минус (кнутри) перед цифрой. Обязательно отмечается положение микрофона на верхушке. ^ 1) определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ; 2) расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (III, IV, V); 3) сравнительную оценку формы и амплитуды I, II тонов в различных точках регистрации; 4) выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т. д.; 5) обнаружение и характеристику шумов сердца в различных диапазонах частот; 6) определение соотношений между электрической, механической и электромеханической систолами и т. д. . Схема нормальной фонокардиограммы  Частота колебаний этого компонента 120—150 Гц. Конечная часть I тона имеет частоту 15—50 Гц и представлена 2—3 низкоамплитудными осцилляциями, связанными с колебаниями стенок крупных сосудов — аорты и легочной артерии, открытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Длительность I тона колеблется от 0,06 до 0,14 с (Р. Э. Мазо, 1973). Амплитуда I тона оценивается по максимальной осцилляции главного сегмента. Первый тон может быть расщеплен или раздвоен. Если расстояние между осцилляциями главного сегмента 0,02—0,03 с, это расщепление I тона, оно обусловлено физиологическим асинхронизмом в работе правого и левого желудочков сердца. Если расстояние между главными осцилляциями I тона больше 0,03 с, то это раздвоение I тона. Раздвоение I тона при одинаковой величине его осцилляции именуется удвоением (Л. М. Фитилева, 1962). Первый тон называют раздробленным, если все его осцилляции одинаковы. Обычно амплитуда I тона сравнивается с амплитудой II тона. В норме на ФКГ, снятой с верхушки на низких и средних частотах, амплитуда I тона в 1,5—2 раза больше амплитуды II тона. Об ослаблении I тона говорят, если амплитуда его на верхушке равна или меньше амплитуды II тона. Если амплитуда      I тона в 2 раза превышает амплитуду II тона, это следует считать усилением I тона, если увеличение еще большее — хлопающий тон.Важное диагностическое значение имеет интервал Q — I тон [от начала зубца Q (R) до первой высокоамплитудной и высокочастотной осцилляции I тона], который в норме составляет в среднем 0,05 с (0,04—0,07 с). Интервал Q — I тон увеличивается при митральном стенозе, являясь показателем степени стеноза. Второй тон состоит из 3—4 осцилляции, он обусловлен закрытием и вибрацией полулунных клапанов аорты и легочного ствола и почти совпадает с концом зубца Т (на ФКГ чаще появляется через 0,02 с после зубца Т, реже — раньше его). Во II тоне различают два основных компонента: первый, представленный высокими колебаниями и соответствующий закрытию клапанов аорты, и второй, имеющий более низкую амплитуду колебаний и отвечающий закрытию клапанов легочного ствола. Как правило, закрытие клапанов аорты предшествует закрытию клапанов легочного ствола. Максимальная амплитуда колебаний II тона регистрируется на основании, где она в 1,5—2 раза больше амплитуды колебаний I тона. Общая продолжительность II тона 0,07—0,12 с. На ФКГ часто регистрируется расщепление II тона (расстояние между основными его компонентами 0,02—0,03 с), что связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочного ствола. Увеличение интервала между основными компонентами II тона больше 0,03 с (0,04—0,07 с) называют раздвоением этого тона. Патологическое раздвоение II тона — фиксированное, связано с еще более поздним закрытием клапанов легочного ствола, не зависит от фазы дыхания и наблюдается при стенозе легочной артерии, дефекте межпред-сердной перегородки и др. Соотношение амплитуды аортального (Аг) и легочного (Рг) компонентов II тона во втором межреберье слева в норме составляет 1,5:1. Конечная часть II тона — малые низкочастотные низкоамплитудные колебания, обусловленные открытием атриовентрикулярных клапанов. Это — тон открытия митрального клапана. В ряде случаев тон открытия митрального клапана запаздывает по отношению к главным компонентам II тона, становится высокоамплитудным и высокочастотным. Это — щелчок открытия митрального клапана (Opening Snap), который наблюдается при изменении клапана (митральный стеноз). Продолжительность этого щелчка 0,02—0,03 с. Интервал от II тона до щелчка открытия митрального клапана принято обозначать II — OS. Высокоамплитудный, высокочастотный щелчок открытия митрального клапана лучше регистрируется на верхушке сердца в отличие от раздвоенного II тона, который лучше регистрируется на основании сердца. Интервал между большими осцилляциями II тона и щелчком открытия митрального клапана составляет 0,08—0,11 с, причем чем меньше интервал II — OS, тем более выражен стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Важно отметить, что интервал между раздвоенными компонентами II тона меньше, чем при щелчке открытия митрального клапана. Третий тон является физиологическим и регистрируется у 50—90 % их в виде 2—3 низкочастотных осцилляции малой амплитуды (в диапазоне Н, Ci частот). Местом наилучшей регистрации его служит верхушка сердца, на сосудах III тон не регистрируется. Возникновение этого тона связано с вибрацией стенки желудочка при быстром пассивном наполнении в начале диастолы, продолжительность его—0,03—0,05 с. Длительность интервала от конечных больших осцилляции II тона до III тона составляет 0,11—0,20 с и не зависит от частоты сердечных сокращений. Увеличение III тона (по амплитуде и частоте) больше 1/2 II тона считают патологией — это протодиастолический галоп. Наблюдается он при митральной и аортальной недостаточности и т. д. Четвертый тон регистрируется часто в норме, но несколько реже, чем III. Этот тон называется предсердным, по данным М. К. Осколковой, выявляется он у 23—36 % и обусловлен вибрацией стенок желудочков при быстром активном наполнении их во время систолы предсердий. Возникает IV тон через 0,05— 0,10 с после зубца Р на ЭКГ, продолжительность его 0,02—0,03 с. Четвертый тон отделен от I тона интервалом, регистрируется во II, III межреберьи у левого края грудины в области абсолютной тупости сердца в виде одной низкочастотной (Н, Ci) низкоамплитудной осцилляции. Амлитуда его не превышает 1/3—1/4 амплитуды I тона. Увеличение амплитуды IV тона больше 1/2 амплитуды I тона (Луизада) считается патологией, это — пре-систолический галоп. При тахикардии IV тон может Сливаться с III, образуя единый III—IV тон. При недостаточ-ности миокарда желудочков могут регистрироваться усиленные III и IV тоны (пресистолический и прото-диастолический галоп), а при тахикардии (фиброэластоз, миокардит) оба этих тона сливаются, образуя высокоамплитудный добавочный, или мезадиастолический, тон (суммационный ритм галопа). На ФКГ наряду с тонами регистрируются шумы. Варианты сердечных шумов с учетом их формы и продолжительности показаны на рис. 38. При характеристике шумов отмечают продолжительность (какую часть систолы или диастолы они занимают), частотную характеристику (низко-, средне-, высокочастотные), интенсивность. Амплитуду шума считают большой, если она превышает амплитуду I тона, средней, если она равна 1/2 амлитуды этого тона, малой, если она меньше 1/2 этого же тона (Р. Э. Мазо). Из шумов чаще регистрируются систолические, реже — диасто-лические. Диастолические шумы в большинстве своем органического происхождения. Однако некоторые специалисты регистрируют низкочастотный диастолический шум у 30 % над сосудами, чаще над легочной артерией. Диагностическая ценность фонокар-диографического исследования повышается при использовании функциональных проб (с дозированной физической нагрузкой, амилнитритом и др.). Правильной оценке генеза шума помогают дополнительные методы исследования, наблюдения в динамике, так как с возрастом функциональные шумы или ослабевают или совсем исчезают. Важное диагностическое значение имеет регистрация ФКГ для дифференциальной диагностики приобретенных и врожденных пороков сердца. Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов
|
|||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям