«Аутоиммунные заболевания: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.»
|
|
Скачать 230.79 Kb.
|
|
Министерство охраны здоровья Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра фтизиатрии, медицинской генетики, Клинической иммунологии и аллергологии. Зав.кафедрой проф. Пустовой Ю.Г. Группу ведет асс. Довгий В.В. Реферат На тему: «Аутоиммунные заболевания: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.» Подготовила: Студентка 16 группы 5 курса Лечебного факультета Ратушникова Татьяна Луганск 2009 Содержание Введение I Общая часть
II Частная патология
Вступление В норме иммунный ответ развивается лишь на чужеродные или измененные собственные антигены. Старение и некоторые заболевания приводят к тому, что появляются антитела и Т-лимфоциты, направленные против собственных антигенов, - развиваются аутоиммунные реакции. Разнообразие клинических проявлений аутоиммунных заболеваний объясняется различиями в локализации, выраженности и механизмах повреждения собственных тканей и органов. ^ - это заболевание, обусловленное аутоантителами (антителами к собственным антигенам) и цитотоксическими Т-лимфоцитами , направленными против собственных антигенов. Четкую связь между развитием аутоиммунного заболевания и появлением аутоантител или цитотоксических Т-лимфоцитов к собственным антигенам удается выявить не всегда. Для диагностики аутоиммунных заболеваний применяют разнообразные исследования. ^ В развитии аутоиммунных заболеваний играют роль наследственная предрасположенность, неблагоприятное действие факторов окружающей среды, нарушения иммунитета. Для многих аутоиммунных заболеваний выявлена связь с наследованием определенных генов HLA , генов иммуноглобулинов и антигенраспознающего рецептора Т-лимфоцитов . Важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний играют факторы окружающей среды, например ультрафиолетовое излучение при СКВ и бактериальная инфекция при реактивных артритах . Сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятным действием факторов внешней среды, вероятно, стимулирует выработку цитокинов Т-лимфоцитами, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов и продукцию аутоантител. Развитие аутоиммунных реакций может быть обусловлено нарушением продукции антиидиотипических антител , контролирующих выраженность и продолжительность иммунного ответа. При многих аутоиммунных заболеваниях отмечается повышение активности тех клонов Т-хелперов , которые стимулируют образование аутоантител. Показано, что лимфоциты CD8 (которые в норме выступают в роли Т-супрессоров и цитотоксических Т-лимфоцитов ) при аутоиммунных заболеваниях могут стимулировать пролиферацию В-лимфоцитов и синтез антител. Некоторые из этих антител связываются с растворимыми антигенами и в виде иммунных комплексов откладываются в тканях, вызывая воспаление . Другие, непосредственно связываясь с тканевыми антигенами и комплементом, приводят к повреждению тканей. В качестве аутоантигенов могут выступать любые ткани, клетки и компоненты плазмы, в том числе сами иммуноглобулины. Так, ревматоидный фактор , например, - это аутоантитела к IgG. Первоначальная точка зрения, относительно возникновения аутоиммунопатологии, по крайней мере в отношении органоспецифических антител, заключалась в том, что к антигенам, изолированно существующим внутри органа и не контактирующим с клетками имммунной системы, не может возникнуть иммунологическая толерантность . Поэтому любая случайность, приводящая к высвобождению антигена, создает возможность образования аутоантител . В ряде случаев это верно. Однако в целом введение немодифицированных экстрактов тканей тех органов, которые поражаются при органоспецифической иммунопатологии, не индуцирует синтез антител. С другой стороны, в результате детальных исследований удалось установить, что в большинстве случаев аутоантигены все-таки не полностью изолированы и доступны для циркулирующих лимфоцитов. Тем не менее для T-клеточного распознавания такая доступность недостаточна - необходимо адекватное взаимодействие с молекулами MHC класса II . Аутореактивные B-клетки и аутореактивные T-клетки обнаружены и у здоровых индивидуумов. Так, в норме небольшая часть B-клеток связывает с помощью поверхностных рецепторов некоторые аутоантигены. Более того, B- клетки многих позвоночных можно различными способами заставить синтезировать аутоантитела, реагирующие с этими антигенами. В популяции лимфоцитов, связывающих данные аутоантигены, почти наверняка содержатся лимфоциты, образующие соответствующие аутоантитела. В пользу существования аутореактвных T-клеток свидетельствует возможность получения T-клеточных клонов и гибридом , специфически реагирующих, например, с основным (ударение на первый слог) белком миелиновой оболочки или таким аутоантигеном, как коллаген. Словом, каждый из нас как бы заминирован потенциально аутореактивными клетками, имеющими доступ к соответствующим аутоантигенам. Однако аутоиммунные заболевания представляют собой скорее исключение, чем правило. Следовательно, в организме, вероятно, существуют гомеостатические механизмы, предотвращающие запуск аутоиммунного процесса в нормальных условиях. Схема, представленная на рис. 14.7 дает нам упрощенное представление о том, как могут быть обойдены эти механизмы при развитии иммунопатологии . Полагают, что ключевое значение в патогенезе аутоиммунных реакций имеет контроль над аутореактивными T-индукторами и аутореактивными T-хелперами . Вероятно, в норме либо происходит устранение клонов этих клеток, либо они инактивируются T-супрессорами , либо исключается презентация им аутоантигенов. Иммунная система способна узнать фактически любые микробные молекулы, как уже существующие в природе, так и те, которые еще могут возникнуть. Однако при этом ей не удается предотвратить образование лимфоцитов, реагирующих с компонентами собственного организма. При этом чем старше организм, тем выше вероятность того, что механизмы, препятствующие возникновению иммунного ответа на собственные нормальные антигены, не сработают. Когда это происходит, образуются аутоантитела , т.е. антитела, способные взаимодействовать со "своими" антигенами. До сих пор четко не показана роль аутоиммунных процессов в патогенезе многих заболеваний, поэтому к аутоиммунным относятся в настоящее время все заболевания, связанные с образованием аутоантител, за исключением тех случаев, когда можно утверждать, что иммунологические явления носят четко выраженный вторичный характер. Множество различных аутоиммунных заболеваний можно представить в виде единого спектра. На одном его краю находятся органоспецифические болезни , связанные с образованием органоспецифических аутоантител. В этом случае мишенью аутоиммунопатологии становится какой-то определенный орган (например, болезнь Хасимото со специфическим поражением щитовидной железы ). На другом краю спектра располагаются органонеспецифические заболевания , например системная красная волчанка ( СКВ ), при которой и поражения и аутоантитела не обладают органной специфичностью. Ближе к центру этого спектра находятся болезни, при которых имеется тенденция к локальному поражению одного определенного органа, хотя образующиеся при этом аутоантитела не являются органоспецифическими, например, первичный билиарный цирроз печени . Органоспецифические заболевания имеют тенденцию встречаться в сочетаниях - сочетанная аутоиммунная патология . ^ Можно привести многочисленные примеры, подтверждающие предположение о решающей роли аутоиммунного ответа в патогенезе (механизме возникновения и развития) аутоиммунных заболеваний. Антитела к эритроцитам и тромбоцитам уменьшают время полужизни этих клеток, а трансплацентарный перенос антитромбоцитарных антител обусловливает возникновение транзиторной неонатальной тромбоцитопении . Аутоантитела к различным компонентам щитовидной железы могут принимать участие во многих патологических процессах: способствовать повреждению ткани , стимулировать или ингибировать синтез гормонов щитовидной железы , а также увеличивать или уменьшать митотическую активность тиреоидных клеток . Существование разнообразных форм аутоиммунопатологии щитовидной железы можно объяснить различными комбинациями этих аутоантител. Антитела к внутреннему фактору и сперматозоидам ингибируют соответствующие биологические функции. Аутоантитела к базальным мембранам клеток почечных клубочков , элюированные из почки больного с синдромом Гудпасчера , при введении обезьянам вызывает гломерулонефрит , заканчивающийся смертельным исходом . Аутоантела к ацетилхолиновым рецепторам обусловливают развитие мышечной слабости по крайней мере у некоторых детей , матери которых страдают миастенией . ^ Если аутоантитела образуются к растворимым аутоантигенам, поступающим в кровоток, то возникающие иммунные комплексы способны вызывать поражения, напоминающие сывороточную болезнь . Патогенное действие аутоиммунных комплексов усиливается, их выведение затруднено из-за дефектов в системе активации комплемента по классическому пути .Активация комплемента вследствие образования иммунных комплексов in vivo является возможной причиной повреждения тканей ( тканевой деструкции ). Причиной геморрагической сыпи могут быть заболевания, обусловленные иммунными комплексами . У больных системной красной волчанкой иммунные комплексы, как правило, связывающие комплемент , обнаруживаются в почках , коже и суставах , что сопровождается поражением соответствующих тканей. У большей части больных, страдающих ревматоидным артритом , выявляются аутоантитела к IgG ( ревматоидные факторы ). Образование ревматоидных факторов происходит в результате чрезмерной иммунологической активности клеток, локализованных в глубоких слоях синовиальной оболочки. Ревматоидные факторы, относящиеся к IgG, связываются друг с другом в комплексы, которые вызывают воспалительную острую реакцию внутри сустава и совместно с активированными T-клетками (специфичными к собственным антигенам MHC класса II ) стимулируют деление клеток синовиальной выстилки . Усиленная пролиферация этих клеток приводит к образованию патологического паннуса . Выделяемые клетками паннуса интерлейкин-1 , простагландин Е2 , коллагеназа , нейтральная протеиназа и токсические метаболиты кислорода в конечном итоге разрушают хрящевую и костную ткани. У больных ревматоидным артритом присоединенные к Fc -участку IgG углеводные цепи аномально гликозилируются. Синдром Гарднера-Даймонда (аутосенсибилизация к эритроцитам) встречается у женщин и проявляется крупными экхимозами на фоне болезненной эритемы . Заболеванию часто предшествует тяжелый эмоциональный стресс . Внутрикожное введение собственных эритроцитов больного или фосфатидилсерина , полученного из мембран эритроцитов, вызывает у ряда больных такую же сыпь. Многие специалисты рассматривают синдром Гарднера-Даймонда как психосоматическое заболевание. Макроглобулинемия Вальденстрема - хроническое заболевание, проявляющееся петехиями на ногах . В крови выявляют комплексы, состоящие из IgG и антител к IgG. Обострения связаны с длительным пребыванием на ногах . Диагностика СОЭ-Диагностическая значимость. При воспалении в сыворотке увеличивается содержание фибриногена (одного из белков острой фазы воспаления), что приводит к агглютинации эритроцитов и повышению СОЭ. Таким образом, повышение СОЭ свидетельствует о воспалении, но не позволяет определить его причину. При аутоиммунных заболеваниях измерение СОЭ позволяет определить стадию заболевания (обострение или ремиссия), оценить его активность,эффективность лечения. Выраженное повышение СОЭ более характерно для инфекционных и воспалительных заболеваний , чем для патологииопорно-двигательного аппарата, в частности остеоартроза , фибромиалгии , переломов костей . Определение СОЭ - один из наиболее простых лабораторных методов диагностики и оценки эффективности лечения ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита . ^ Диагностическая значимость. В большинстве случаев чем выше СОЭ , тем выше уровень С-реактивного белка. Ревматоидный фактор-Диагностическая значимость. В низком титре (до 1:80) ревматоидный фактор выявляется у 5% здоровых лиц моложе 60 лет и у 30% - старше 80 лет. Более чем у 75% больных ревматоидным артритом титр ревматоидного фактора в реакции латекс-агглютинации превышает 1:80. В высоком титре ревматоидный фактор выявляется у больных с тяжелым прогрессирующим ревматоидным артритом . При этом обычно наблюдаются внесуставные проявления заболевания, например ревматоидные узелки , системный васкулит , синдром Шегрена . При синдроме Шегрена ревматоидный фактор определяется в наиболее высоком титре. Ревматоидный фактор в сыворотке обычно появляется через 3-6 мес после начала ревматоидного артрита. У серопозитивных больных (больные, в сыворотке которых выявляется ревматоидный фактор) во время ремиссии титр ревматоидного фактора значительно снижается, хотя обычно не нормализуется. Ревматоидный фактор не снецифичен для ревматоидного артрита и выявляется при других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся поражением суставов , инфекционном эндокардите , некоторых хронических заболеваниях печени и идиопатическом фиброзирующем альвеолите ^ -Диагностическая значимость. При воспалении в сыворотке увеличивается содержание фибриногена (одного из белков острой фазы воспаления), что приводит к агглютинации эритроцитов и повышению СОЭ. Таким образом, повышение СОЭ свидетельствует о воспалении, но не позволяет определить его причину. Лечение Методы современной терапии сводятся к направленному изменению тех или иных стадий иммунного ответа, включают направленное воздействие на реакции обмена веществ в целом ряде органоспецифических заболеваний и использование противовоспалительных средств ( стероидов , салицилатов , индометацина , фенилбутазона , фенопрена и ибупрофена , пеницилламина , солей золота и противомалярийных лекарств ) и иммунодепрессантов . Замена плазмы крови, приводящая к уменьшению скорости отложения иммунных комплексов, как правило, обеспечивает только временное улучшение состояния больных и эффективна, по-видимому, лишь в некоторых случаях, при этом для достижения эффекта эта процедура должна сочетаеться с приемом антимитотических препаратов . В настоящее время интенсивно исследуются возможности лечения аутоиммунных заболеваний путем воздействия на механизмы иммунологической реакции. ^ Аутоиммунное заболевание из группы системных болезней соединительной ткани ( коллагенозов ). Включает кожную форму с доброкачественным течением и благоприятным прогнозом и системное поражение соединительной ткани и сосудов ( СКВ ), захватывающее многие внутренние органы. Возможен переход первой формы во вторую. Особая форма аутоиммунных поражений связана с образованием иммунных комплексов . Примером наиболее острой патологии в данном случае может служить системная красная волчанка (СКВ) . Образующийся комплекс аутоантител с нуклеиновыми кислотами и гистонами оседает повсеместно на стенках малых сосудов и почечных клубочков, что приводит в присутствии комплемента к развитию воспалительных процессов , особенно опасных в тех случаях, когда комплекс локализуется в почках или мозге. ^ - коллагеноз , важную роль в патогенезе которого играет нарушение регуляторной функции Т-лимфоцитов , появление иммунных комплексов и их отложение в тканях. Болеют в основном женщины (около 90%) в возрасте 20-45 лет. Причины заболевания неизвестны. Предполагается, что провоцирующие факторы (некоторые химические вещества, лекарственные средства, инфекция) в сочетании с наследственной предрасположенностью (например, с врожденной недостаточностью компонентов комплемента , особенно C2 , вызывают нарушение регуляторной функции Т-супрессоров . Это в свою очередь, приводит к пролиферации В-лимфоцитов, стимуляция синтеза антител и образованию избыточного количества иммунных комплексов, которые откладываются в тканях и повреждают их. Классификация - Системная красная волчанка. - Дискоидная красная волчанка . Поражение кожи , выявляемое при гистологическом исследовании, хорактерно для СКВ, остальные критерии СКВ отсутствуют. - Подострая кожная красная волчанка обычно наблюдается как самостоятельное заболевание, может сочетаться с СКВ или дискоидной красной волчанкой . При подострой кожной красной волчанке отсутствует рубцевание, выявляются антитела к антигену RO/SS-A и антиген HLA-DR3 . - Лекарственный волчаночный синдром - осложнение лечения некоторыми лекарственными средствами (их известно около 50). Он сходен с СКВ , однако внутренние органы поражаются незначительно. Все проявления лекарственного волчаночного синдрома проходят после отмены препарата. - Перекрестный синдром и смешанное заболевание соединительной ткани . Для этих заболеваний характерны некоторые признаки СКВ . ^ У 90% процентов больных наблюдается артралгия , которая нередко становиться причиной обращения к врачу. Поражение суставов может напоминать таковое при ревматоидном артрите , одноко боль обычно мигрирующая, костная эрозия и деформация суставов редки. Общие симптомы. Лихорадка , как правило, незначительный может быть постоянный или перемежающийся. При первом обращении к врачу часты жалобы на недомогание и похудание . ^ . Характерный симптом - эритема типа бабочки , которая обычно усиливается под действием солнечного света. Пятнисто-папулезная сыпь чаще всего локализуется на лице, шее и руках. В тяжелых случаях на коже появляются папулы и бляшки, покрытые плотно сидящими чешуйками с роговыми шипиками на нижней поверхности, поражаются придатки кожи , возникает рубцовая атрофия кожи и гипопигментация Для подострой кожной красной волчанки характерны псориазиформные высыпания или кольцевидные элементы сыпи и отсутствие рубцевания кожи (в отличие от дискоидной красной волчанки). ^ Чаще всего наблюдается перикардит . Миокардит обычно проявляется аритмиями , реже - умеренной дисфункцией миокарда . Волчаночный нефрит обусловлен отложением иммунных комплексов в почечных клубочках с последующей активацией комплемента ^ часто бессимптомное. Часто наблюдается плеврит , проявляющийся болью в боку при дыхании , плевральным выпотом. Впоследствии могут возникнуть плевральные спайки. У 10% больных развивается пневмонит , однако он редко приводит к дыхательной недостаточности. При антифосфолипидном синдроме возможна тромбоэмболия легочной артерии . ^ при СКВ разнообразно. У 10% развивается васкулит сосудов головного мозга , проявляющийся эпилептическими припадками , лихорадкой , менингизмом , психозами , ступором или комой . При антифосфолипидном синдроме независимо от тяжести заболевания возможен инсульт , вызванный тромбоэмболией . У большинства больных СКВ выявляются психические нарушения : снижение внимания , снижение сосредоточения , снижение памяти , снижение умственной работоспособности . Возможны также периферическая нейропатия ( симметричная полинейропатия или множественная мононейропатия ), поражение лицевых нервов , поперечный миелит . Головная боль , обусловленная поражением ЦНС, может напоминать мигрень . При СКВ часто наблюдается аутоиммунная тромбоцитопения , гемолитическая анемия и лимфопения . У 15-20% больных отмечается увеличение лимфоузлов . Боль в животе при СКВ обусловлена поражением брюшины . К частым проявлениям заболевания также относятся рефлюкс-эзофагит , хронический панкреатит , васкулит сосудов брыжейки , перфорация кишечника . Волчаночный гепатит протекает как хронический активный гепатит любой другой этиологии. Антифосфолипидный синдром может проявляться тромбоцитопенией , эндокардитом Либмана-Сакса , ишемическими некрозами , тромбоэмболией легочной артерии , инсультом , ливедо-васкулитом , артериальными тромбозами и венозными тромбозами , привычным самопроизвольным абортом , гангреной . У трети больных СКВ ложноположительные нетрепонемные реакции , увеличено АЧТВ и с помощью твердофазного иммуноферментного анализа выявляются IgG к кардиолипину . Антифосфолипидные антитела выявляются при разных заболеваниях, однако при СКВ они играют патогенетическую роль - ингибируют синтез простагландинов и активируют тромбоциты, что способствует тромбообразованию . У трети больных СКВ, у которых определяются антифосфолипидные антитела, развивается антифосфолипидный синдром . ^ вызывают более 50 лекарственных средств, среди них - изониазид , прокаинамид , гидралазин . Лекарственный волчаночный синдром проявляется лихорадкой , миалгией , артралгией , артритом , серозитом , реже - анемией . Поражение почек наблюдается крайне редко. При лабораторных исследованиях отмечается повышение СОЭ и повышение уровня альфа-глобулинов , обнаруживаются антинуклеарные антитела . Последние могут проявляться при лечении изониазидом , прокаинамидом и гидралазином в отсутствие других признаков лекарственного волчаночного синдрома. Так, при применении прокаинамида антинуклеарные антитела проявляются у 75% больных, а лекарственный волчаночный синдром - менее чем у 20%. При этом синдроме наблюдаются антитела к ДНК (не к двухцепочечной, как при СКВ, а к одноцепочной), антитела к рибонуклеопротеиду и антитела к гистонам . Проявления лекарственного волчаночного синдрома обычно обратимы, их выраженность зависит от дозы и длительности приема препарата. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, среди белых лекарственный волчаночный синдром встречается чаще. Лечения обычно не требуется, достаточно лишь отмены препарата, вызвавшего заболевание. Иногда назначают аспирин или другие НПВС . Потребность в кортикостероидах возникает редко. На течение СКВ препараты, вызывающие лекарственный волчаночный синдром, не влияют. ^ Исследование аутоантител. Для подтверждения диагноза СКВ выявляют антинуклеарные антитела методом иммунофлюоресценции. Часто наблюдаются ложноположительные нетрепонемные реакции , при этом реакция иммобилизации трепонем, как правило, отрицательна. У 20% больных обнаруживают ревматоидный фактор . При иммунной гемолитической анемии с помощью прямой или непрямой пробы Кумбса можно выявить антитела к эритроцитам , при тромбоцитопении определяются антитела к тромбоцитам , при лимфопении - антитела к одной или нескольким субпопуляциям лимфоцитов . Антифосфолипидные антитела вызывают повышение АЧТВ и протромбинового времени и могут стать причиной тромбозов и самопроизвольных абортов . В сыворотке могут присутствовать и другие аутоантитела, например антитела к рибонуклеопротеиду , антитела к антигену Ro/SS-A , антитела к антигену La/SS-B и антитела к антигену Sm . Антитела к антигену Ro/SS-A обнаруживаются и при других заболеваниях, например синдроме Шегрена , фотодерматозах . Проникая через плаценту, эти антитела могут вызывать сыпь , характерную для красной волчанки, и атриовентрикулярную блокаду . При обострении СКВ повышается общий уровень иммуноглобулинов сыворотки, хотя иммунный ответ на вакцины нередко снижен. Для обострения СКВ характерно увеличение СОЭ . Обычно повышено содержание фибриногена , гамма-глобулинов и других фракций глобулинов. Возможно повышение уровня криоглобулинов и С-реактивного белка . При смешивании сыворотки больного с лейкоцитами здорового и ядрами разрушенных клеток образуются LE-клетки . Кроме того, у большинства больных СКВ LE-клетки выявляются в плевральном, перитонеальном и перикардиальном выпоте и СМЖ. Гемолитическая активность комплемента во время обострения СКВ обычно снижена, вне обострения - может быть нормальной. Поскольку комплемент может активироваться как по классическому, так и по альтернативному пути, возможно снижение уровня как С3 , так и С4 . Среди больных СКВ чаще, чем среди населения в целом, встречается наследственная недостаточность компонента комплемента С1 , наследственная недостаточность компонента комплемента С2 , наследственная недостаточность компонента комплемента С4 и наследственная недостаточность компонента комплемента С5 . Поражение почек приводит к повышению уровня и снижению клиренса креатинина . При исследовании мочи нередко проявляются протеинурия и гематурия , в осадке мочи - гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры. Исследование СМЖ. У трети больных СКВ, сопровождающейся поражением ЦНС , выявляются плеоцитоз , снижение уровня глюкозы и повышение уровня белка в СМЖ. Иногда обнаруживаются антитела к нейронам , LE-клетки , олигоклональные иммуноглобулины и повышение уровня IgG. Лечение СКВ требует более энергичного медикаментозного лечения. При очаговом пролиферативном гломерулонефрите или диффузном пролиферативном гломерулонефрите , иммунной гемолитической анемии , остром гепатите , остром миокардите , легочном кровотечении назначают преднизон , 1 мг/кг/сут внутрь, или другой кортикостероид в эквивалентной дозе. Преднизон в этой дозе применяют в течение 6-12 нед, затем дозу снижают на 10% каждые 7-10 сут. При остром поражении внутренних органов проводят пульс-терапию кортикостероидами : метилпреднизолон , 1 г/сут в/в в течение 1-3 сут. При назначении кортикостероидов в таких дозах возможны электролитные нарушения , аритмии , психозы , эпилептические припадки , поэтому во время пульс-терапии необходимо тщательно наблюдать за больными. Азатиоприн , 1-2 мг/кг/сут внутрь, применяют при волчаночном гепатите , иногда этот препарат позволяет снизить дозу кортикостероидов. При поражении почек и других внутренних органов азатиоприн лишь незначительно повышает эффективность кортикостероидов. Циклофосфамид , 50-200 мг/сут внутрь или 750 мг/м2 в/в каждые 1-3 мес, эффективен при очаговом пролиферативном гломерулонефрите и диффузном пролиферативном гломерулонефрите . Среди побочных действий следует отметить панцитопению , алопецию и геморрагический цистит , при длительном применении циклофосфамид повышает риск злокачественных новообразований и риск бесплодия . Риск побочных действий циклофосфамида при в/в введении препарата ниже, чем при приеме внутрь. При угрожающих жизни осложнениях СКВ - ДВС-синдроме , тромботической тромбоцитопенической пурпуре , в остром поражении ЦНС - применяют кортикостероиды в/в, циклофосфамид или комбинации иммунодепрессантов , проводят плазмаферез. ^ Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего деструктивного полиартрита , реже - поражением серозных оболочек и поражением мелких сосудов . Риск заболевания выше у гомозиготных носителей антигена HLA-DR4 и антигенов HLA-DR , третий гипервариабельный участок бета-цепи которых имеет определенную аминокислотную последовательность. Главную роль в развитии заболевания играют аутоиммунные реакции на некоторые инфекционные агенты с образованием иммунных комплексов . ^ Остаются неясными. Однако показано, что при этом заболевании появляются антитела, направленные против белков теплового шока . Известно, что белки теплового шока появляются на поверхности клеток синовиальной оболочки при бактериальных инфекциях . Возможно, антитела, направленные против бактерий, перекрестно реагируют с белками теплового шока, вызывая повреждение клеток синовиальной оболочки. Кроме того, многие микробы вызывают выработку цитокинов ( интерлейкина-1 , интерлейкина-6 , интерлейкина-8 , фактора некроза опухолей альфа ), стимулирующих пролиферацию клеток синовиальной оболочки и продукцию макрофатами протеаз (например, коллагеназ ), повреждающих ее. Изменение структуры собственных белков приводит к появлению аутоантител (например, ревматоидного фактора ), которые усугубляют поражение синовиальной оболочки. Все эти процессы приводят к избыточной пролиферации синовиоцитов , разрушению хряща , разрушению кости и деформации сустава . ^ Начало. Ревматоидный артрит обычно начинается постепенно. Характерно симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп . Асимметричное поражение суставов , моноартрит и поражение крупных суставов в начале заболевания наблюдаются редко. Лихорадка - непостоянный признак ревматоидного артрита. Чаще отмечаются похудание , утомляемость и утренняя скованность , которая уменьшается в течение дня. Поскольку ревматоидный артрит - системное заболевание , возможны внесуставные проявления: васкулит (характерны язвы на нижней части голени ), плеврит , перикардит , пневмосклероз , синдром запястного канала , другие периферические нейропатии . Внесуставные проявления характерны для поздней стадии заболевания при его тяжелом течении и чаще наблюдаются у носителей антигена HLA-DR4 . ^ На ранних стадиях ревматоидного артрита назначают противовоспалительные средства, для поддержания мышечной силы и объема движений в суставах показаны лечебная гимнастика и массаж. Обязательно проводят обучение больного. На поздних стадиях заболевания необходимы реабилитационные мероприятия и ортопедические операции. Независимо от стадии успех лечения зависит от взаимопонимания между врачом и больным. Тактика лечения зависит от активности заболевания, которая оценивается на основании данных физикального исследования: количество пораженных суставов, продолжительность утренней скованности (чем она дольше, тем выше активность заболевания), объем движений в суставах, мышечная сила (оценивается по силе сжатия кисти), время, за которое больной может пройти 15 м, объем выпота в полость сустава. Дополнительную информацию дает регулярное исследование СОЭ и ревматоидного фактора . аспирин и другие НПВС Аспирин обладает противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим действием и уменьшает утреннюю скованность. Его назначают большинству больных ревматоидным артритом. Терапевтическое и токсическое действие аспирина зависит от уровня салицилата в сыворотке. Пока печеночные ферменты обеспечивают метаболизм аспирина, при увеличении его дозы уровень салицилата в сыворотке возрастает медленно. Затем даже небольшая дополнительная доза аспирина приводит к резкому повышению уровня салицилата в сыворотке. Скорость метаболизма салицилатов в печени у разных людей неодинакова. Быстрому увеличению уровня салицилата в сыворотке способствуют низкое содержание альбумина в плазме и повышение кислотности мочи. При ревматоидном артрите аспирин принимают постоянно, а не только при сильной боли. ^ . Аспирин - самое эффективное и самое дешевое НПВС, применяемое при ревматоидном артрите. Применение других НПВС при этом заболевании оправдано тем, что они реже оказывают побочные действия, в первую очередь такие тяжелые, как желудочно-кишечное кровотечение . Поскольку терапевтические и токсические дозы НПВС у разных людей неодинаковы, их дозы подбирают индивидуально. Дозу любого препарата увеличивают постепенно, каждые 1- 2 нед. Не следует превышать максимальную дозу, указанную в рекомендациях по применению. Если в течение 2 нед лечение препаратом в максимальной дозе неэффективно, его отменяют. ^ В группу лекарственных средств, замедляющих прогрессирование ревматоидного артрита, входят хлорохин , гидроксихлорохин , сульфасалазин , метотрексат , препараты золота , пеницилламин и азатиоприн . Лечение этими препаратами проводится под наблюдением ревматолога. Для своевременного выявления побочных эффектов необходимо регулярное обследование. Кортикостероиды При тяжелых обострениях ревматоидного артрита, особенно сопровождающегося васкулитом , преднизон назначают в дозе 40-60 мг/сут внутрь в течение нескольких недель. При длительном течение заболевания, особенно у пожилых, преднизон назначают в дозе 5-10 мг/сут внутрь. В таких дозах кортикостероиды редко вызывают побочные эффекты, хотя возможны остеопороз , гипергликемия и гастрит . Угнетение функции надпочечников в этом случае незначительно. При улучшение дозу снижают на 1 мг/сут каждую неделю до минимальной поддерживающей. При обострениях, проявляющихся только артритом , применять преднизон в дозе, превышающей 15 мг/сут внутрь (или другой кортикостероид в эквивалентной дозе), более 4 нед нельзя. При язвенной болезни желудка в анамнезе, сахарном диабете и остеопорозе кортикостероиды не назначают. Исключение составляют случаи, когда имеются абсолютные показания для их применения. Внутрисуставное введение кортикостироидов . Внутрисуставное введение кортикостиройдов длительного действия показано в тех случаях, когда боль и нетрудоспособность связаны преимущественно с поражением одного сустава. Перед внутрисуставным введением кортикостероидов необходимо исключить инфекционный артрит . Физиотерапия Тепловые процедуры. Согревание (влажное тепло или нагретый парафин) уменьшают утреннюю скованность . При обострении артрита показано шинирование пораженного сустава. Поскольку длительное отсутствии движений в суставе при ревматоидном артрите приводит к контрактуре, по мере стихания обострения разрешают сначала пассивные, а затем и активные движение в суставе и упражнения с изотермической нагрузкой. Регулярные нагрузки на пораженный сустав способствуют более длительному сохранению его функции. Если после упражнений возникает боль, ко-торая сохраняется более 1 ч, их интенсивность уменьшают, а частоту оставляют прежней. При поражении коленного сустава эффективны упражнения, укрепляющее четырхглавую мышцу бедра. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям