Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии
|
|
Скачать 218.29 Kb.
|
|
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии III курс стоматологический факультет Тема: «Морфология обратимого и необратимого повреждения клеток и тканей: морфология нарушений углеводного и пигментного обмена. Морфология патологического накопления эндогенных и экзогенных продуктов. Патологическое обызвествление». 1. Цель занятия. Изучить вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, осложнений и исходов нарушений углеводного и пигментного обменов; изучить морфологические особенности патологического накопления эндогеных и экзогенных продуктов; охарактеризовать морфологические проявления гиалиновых изменений. ^ 1. Термины - гемосидерин, гемосидероз, гемохроматоз, порфирия, гликоген, гематоидин, гематины, (гемомеланин) малярийный пигмент, 2. Вопросы этиологии, патогенеза, морфологии гемосидероза, гемохроматоза, порфирии, нарушений обмена гликогена. 3. Характерные изменения внутренних органов при гемосидерозе, гемохроматозе, порфирии, нарушениях обмена гликогена при сахарном диабете 4. Виды, причины, механизмы развития и функциональное значение нарушений обмена нуклеопротеидов. 5. Механизмы развития и клинико-морфологическую характеристику подагры. 6. Механизмы развития, морфологию и функциональное значение гиалиновых изменений и гиалиноза. Теоретические аспекты. ^ Углеводы, выявляемые в клетках и тканях с помощью гистохимических методов, подразделяют на полисахариды (гликоген), гликозаминогликаны (мукополисахариды) и гликопротеиды. Нарушение обмена гликогена - один из примеров нарушения углеводного обмена - наиболее часто наблюдается при сахарном диабете и при наследственных углеводных дистрофиях - гликогенозах. Депо гликогена в организме - печень и скелетные мышцы, гликоген этих органов называется «лабильный гликоген», так как расходуется в зависимости от потребностей организма. Другая разновидность гликогена - гликоген нервных клеток, проводящей системы сердца, аорты, эндотелия, эпителиальных тканей, хряща, лейкоцитов - «стабильный гликоген», содержание которого не подвергается заметным колебаниям и который является необходимым компонентом клеток. Обнаружить гликоген в клетках и тканях можно с помощью гистохимической окраски кармином Беста. Внутриклеточное накопление гликогена наблюдается при нарушениях метаболизма глюкозы или гликогена. При сахарном диабете отмечаются: 1) внутриклеточное накопление гликогена в эпителиальных клетках дистального отдела извитых канальцев: эпителий становится высоким, со светлой, пенистой цитоплазмой, зерна гликогена обнаруживаются и в просвете канальцев; 2) включения гликогена в ядрах гепатоцитов, которые становятся светлыми («дырчатые», «пустые» ядра). Нарушение обмена гликопротеидов в клетках или в межклеточном веществе характеризуется накоплением муцинов и мукоидов (так называемые, слизистые или слизеподобные вещества). Обнаружить гликопротеиды в клетках и тканях можно с помощью гистохимической окраски толуидиновым синим или метиленовым синим. Обтурация выводных протоков желез слизью приводит к развитию кист; обтурация просветов бронхов слизью может приводить к развитию ателектазов и очагов пневмонии. Наследственные нарушения обмена гликогена называются гликогенозами. Установлено 11 типов гликогенозов, каждых из которых вызван недостаточностью одного из ферментов, участвующих в обмене гликогена: I тип - болезнь Гирке, II тип - болезнь Помпе, III тип - болезнь Кори, IY тип - болезнь Андерсена, Y тип - синдром Марк-Ардла, YI тип - болезнь Херса, YII тип - болезнь Томсона, YIII тип - болезнь Таруи, IX тип - болезнь Хага, X и XI типы. Наряду с этим встречаются смешанные типы гликогенозов, а также гликогенозы с неидентифицированным ферментным дефектом. В зависимости от того, затрагивают ил ферментные дефекты печень, мышцы или одновременно многие органы, различают печеночную, мышечную и генерализованную формы гликогенозов. Важнейший признак патологического накопления гликогена в тканях при гликогенозах - отсутствие посмертного гликолиза (при этом поглощенный гликоген можно легко экстрагировать водным раствором формалина, который при этом становится мутным, серовато-белого молочного виды; при воздействии алкоголя на этот раствор из него выпадают студнеобразные массы, дающие с йодом выраженную бурую окраску). Краткая характеристика пяти основных типов гликогенозов Гликогеноз I-го типа - болезнь Гирке - печеночная форма - возникает вследствие дефицита глюкозо-6-фосфатазы. Заболевание проявляется в грудном возрасте; характерно: отставание нарастания массы тела, рвота, анорексия, гипогликемия, периодически - кетонемические кризы. В дальнейшем - пропорционально малый рост по гипофизарному типу, лицо «кукольного типа», гепатомегалия. Причины смерти - ацидотическая кома или инфекции. Макроскопическая картина: печень - увеличена в 3-4 раза, поверхность ее гладкая, на разрезе ткань бледно-красная с подчеркнутым рисунком долек; почки - увеличены, набухшие, бледные, желтовато-красной окраски с широкой корковой зоной; селезенка - не увеличена. Микроскопическая картина: гепатоциты резко увеличены с «водянистой» цитоплазмой, отчетливо выраженными границами и расположенным в центе ядром. Окраска на гликоген резко положительна даже после фиксации материала в формалине. Гликогеноз II-го типа - болезнь Помпе - генерализованная форма - воздикает вследствие дефицита лизосомного фермента кислой мальтазы, который приводит к накоплению гликогена прежде всего внутри лизосом клеток поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, печени, легких, селезенки, стенок сосудов, головного мозга, кожи. Течение болезни неблагоприятное, смерть наступает на 1-м году жизни от сердечной или дыхательной недостаточности, часто от аспирационной пневмонии. Макроскопическая картина: кардиомегалия, макроглоссия, поражение мускулатуры пищевода и привратника желудка. Микроскопическая картина: волокна миокарда вздутые, светлые, резко контурируются, похожи на растительные клетки; при нервно-мышечном варианте - накопление гликогена в ганглиозных и глиальных клетках передних рогов спинного мозга, спинальных и вегетативных периферических узлах, поражение скелетной мускулатуры и особенно гладких мышц; увеличивается количество гликогена в печени и коже. Электронно-микроскопическая картина: лизосомальные и цитоплазматические включения, связанные с мембранами клеток, содержащие множественные -частицы гликогена, размеры включений 0,2-1,5 мкм. Гликогеноз III-го типа, лимитдекстриноз (болезнь Кори) возникает вследствие отсутствия амило-1,6-глдкозидазы, что приводит к нарушению расщепления гликогена - образуются молекулы гликогена с короткими внешними цепями. Заболевание характеризуется накоплением аномального гликогена (лимитдекстрина) преимущественно в печени, а также в скелетной мускулатуре и миокарде. Клинико-морфологическая картина сходна с таковой при гликогенозе I-го типа, но выражена менее резко. Гликогеноз IY-го типа, амилопектиноз (болезнь Андерсена) - редкий тип гликогеноза, характеризуется нарушением синтеза гликогена, возникает вследствие дефекта ветвящегося фермента, который в норме катализирует ступенчатый синтез ветвей гликогена. Заболевание проявляется в конце грудного или в раннем детском возрасте в виде цирроза печени, гепато- и спленомегалии, асцита, желтухи, кровоточивости. Цирроз печени - мелкоузловой, с накоплением в гепатоцитах труднорастворимого аномального гликогена, который воспринимается организмом как инородное тело и вызывает развитие цирроза. Гликоген накапливается также в гистиоцитах селезенки, лимфатических узлах, в купферовских клетках печени. Гликогеноз Y-го типа (болезнь Мак-Ардла) - классический мышечный гликогеноз, связанный с отсутствием мышечной фосфорилазы; характеризуется миалгиями, которые возникают после мышечного напряжения, постепенно развиваются тугоподвижность в суставах конечностей и мышечная слабость, темный цвета мочи (за счет миоглобина). Болезнь развивается в детском возрасте (после 10 лет). Под сарколеммой скелетных мышц обнаруживаются резко ШИК-положительные вакуоли, отдельные мышечные волокна гиалинизируются. ^ Пигменты - окрашенные вещества различной химической природы, которые могут встречаться в клетках в норме или накапливаться при патологических состояниях. Различают: экзогенные и эндогенные пигменты. К экзогенным пигментам относится угольная пыль, которая попадая в легкие, захватывается альвеолярными макрофагами, по лимфатическим сосудам проникает в регионарные лимфатические узлы, где откладывается в виде пигмента черного цвета (антракоз). К эндогенным пигментам относятся липофусцин, меланин и некоторые производные гемоглобина. Эндогенные пигментации могут быть как приобретенными, так и наследственными. Среди эндогенных пигментов выделяют гемоглобиногенные, протеиногенные (тирозиногенные) и липидогенные. ^ - представляют собой различные производные гемоглобина, возникающие при синтезе или распаде эритроцитов. В норме образуются ферритин, гемосидерин, билирубин и порфирины (порфирины, являясь предшественниками гема, могут обнаруживаться в минимальных количествах в крови и моче в норме). В условиях патологии образуются гематоидин и гематины. Ферритин - железопротеид, содержащий белок апоферритин и трехвалентный атом железа в составе фосфатного гидроксида. Молекулы ферритина образуются внутриклеточно при связывании ионов железа с белком апоферритином. Ферритин выявляют в тканях с помощью сульфата кадмия по методу Клочкова, а также иммуногистохимически с использованием специфических антисывороток. На практике чаще всего используется гистохимический метод - реакция образования берлинской лазури или реакции Прелса - реакция на выявление солей оксида железа (III) с помощью железосинеродистого калия и хлороводородной (соляной) кислоты. Гемосидерин - это продукт полимеризации ферритина. По химической структуре он является коллоидным гидроксидом железа, соединенным с мукопротеидами клетки. В норме небольшое количество гемосидерина обнаруживается в моноцитарных фагоцитах костного мозга, селезенки и печени. Гемосидерин - внутриклеточный пигмент. Синтез его происходит в клетках, которые называют сидеробластами (в специализированных органеллах - сидеросомах). Иногда в сидеробластах накапливается такое большое количество гемосидерина, что клетки разрушаются и гемосидерин оказывается свободно лежащим в строме органов, где он захватывается макрофагами (сидерофаги). В цитоплазме этих клеток сидеросомы на выявляются. При окраске гематоксилином и эозином гемосидерин выявляется в виде зерен бурого цвета, а при реакции Перлса - в виде гранул зеленовато-синего цвета (берлинская лазурь). В случае накопления катаболического пигмента (образующегося при гемолизе) обычно говорят о гемосидерозе. Заболевание, возникающее вследствие повышенного поступления железа в организм и также сопровождающееся массивными отложениями гемосидерина, называют гемохроматозом. Гемосидероз - возникает при повышенном гемолизе - разрушении эритроцитов; может быть местным и общим, или распространенным. ^ - возникает при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний: гемосидерин накапливается в окружающих кровоизлияние клетках: макрофагах, лейкоцитах, эндотелии, эпителии. Примером местного гемосидероза может быть бурая индурация легких, возникающая при хроническом венозном застое у больных с хроническими заболеваниями сердца (сороки сердца, кардиосклероз и др.). Макроскопически: легкие увеличены, плотные (индурация), на разрезе с многочисленными буроватыми вкраплениями и прослойками соединительной ткани. Микроскопически: в легких выявляется большое количество содержащих бурый пигмент клеток, обнаруживаемых как в строме легкого, так и в просветах альвеол и бронхов. Межальвеолярные перегородки значительно утолщены за счет разрастания соединительной ткани. ^ - возникает при внутрисосудистом гемолизе, развивающемся: а) при заболеваниях системы крови (анемиях, лейкозах, врожденных дефектах эритроцитов и гемоглобина); б) при отравлениях гемолитическими ядами; в) при инфекционных заболеваниях (малярия, сепсис, возвратный тиф и др.); г) при переливаниях несовместимой крови и резус-конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных). Гемосидерин появляется первоначально и преимущественно в мононуклеарных фагоцитах селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга, а также в макрофагах, разбросанных по другим органам - в коже, поджелудочной железе, почках, легких. В дальнейшем гемосидерин может появляться и в клетках паренхимы (гепатоциты), и в строме органов и в стенках сосудов. По мере накопления пигмента органы приобретают бурую (ржавую) окраску. ^ Встречается у детей в возрасте 3-8 лет и характеризуется повторяющимися кровоизлияниями в легочную паренхиму с последующим массивным гемосидерозом и склерозом, кровохарканьем и развитием вторичной железодефицитной анемии. В легких имеется типичная картина бурой индурации, но поражение сердца у больных отсутствует. Гемохроматоз - заболевание связано с перегрузкой организма железом, которое депонируется в виде ферритина и гемосидерина преимущественно в паренхиматозных элементах различных органов, вследствие чего они приобретают бурую окраску. Сопровождается повреждением паренхиматозных органов с развитием склероза и атрофии. Существуют две формы гемахроматоза: первичный и вторичный. Первичный (идиопатический) гемохроматоз - наследственное заболевание из группы тезаурисмозов, обусловленное дефектом ферментов, при котором увеличивается всасывание железа в тонкой кишке. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Морфология. В стадии развернутых изменений наиболее характерна триада: цирроз печени (в большинстве случаев), сахарный диабет (в 75-80%) и бронзовая пигментация кожи (в 75-80%). Вторичный гемохроматоз - развивается в случае приобретенной недостаточности ферментных систем, обеспечивающих всасывание и метаболизм пищшевого железа. Причины: 1) избыточное поступление железа с пищей, прием железосодержащих препаратов, парентеральное введение железа (длительный гемодиализ и др); 2) алкоголизм; 3) повторные переливания крови; 4) после резекции желудка; 5) при гемоглобинопатиях - наследственных заболеваниях - сидероахрестическая анемия, талассемия, врожденная атрансферринемия. Типичными являются поражение печени (цирроз), поджелудочной железы (сахарный диабет), миокарда - с развитием сердечной недостаточности. Билирубин - основной пигмент желчи, конечный продукт гемолиза. При избыточном накоплении билирубина в крови (более 2-2,5 мг%) в тканях развивается желтуха (появляется желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек и пр.). Меланин - пигмент буровато-черного цвета, синтезируется в специализированных структурах - меланосомах в клетках, называемых меланоцитами, из тирозина под действием фермента тирозиназы. Основным гистохимическим методом для идентификации меланина является аргентаффинная реакция, основанная на способности меланина восстанавливать аммиачный раствор азотнокислого серебра до металлического серебра (метод Массона-Фонтаны). Нарушения обмена меланина выражаются в развитии распространенных и местных гиперпигментаций и гипопигментаций. Могут быть врожденными и приобретенными. Гиперпигментации (гипермеланозы). А) Распространенные: 1) приобретенный распространенный гипермеланоз развивается при аддисоновой болезни: заболевание связано с поражением надпочечников при туберкулезе, двусторонних опухолях или метастазах, амилоидозе, аутоиммунном поражении, гемохроматозе и др.; при снижении функции надпочечников происходит усиление синтеза АКТГ, который обладает меланинстимулирующим действием; в коже усиливается синтез меланина, она приобретает коричневую окраску (меланодермия), становится сухой, шелушащейся; в базальных слоях эпидермиса повышается содержание меланина в меланоцитах и кератиноцитах (эпидермальные клетки, в которые меланин передается по отросткам меланоцитов), в дерме меланин определяется в меланофагах; отмечаются атрофия эпидермиса, гиперкератоз. 2) Врожденный распространенный гипермеланоз наблюдается при пигментной ксеродерме (наследственное заболевание, при котором повышается чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам); проявляется пятнистой пигментацией кожи с возникновением гиперкератоза и отека; может приводить к развитию злокачественных опухолей кожи. Б) ^ проявляются в виде веснушек, темно-коричневых пятен - лентиго, доброкачественных меланоцитарных образований - невусов и злокачественных опухолей - меланом. Гипопигментации. А) Распространенный гипомеланоз, или альбинизм: связан с наследственной недостаточностью тирозиназы; проявляется белой кожей, бесцветными волосами, красными глазами. Б) ^ (чаще приобретенные, реже врожденные) носят название витилиго, или лейкодермы. Липофусцин - нерастворимый пигмент, известный также как пигмент старения, изнашивания; образует в клетке гранулы золотисто-коричневого цвета; состоит из полимеров липидов и фосфолипидов, связанных с протеином. Накопление липофусцина в клетках носит название липофусциноза. Липофусцин чаще всего накапливается в клетках миокарда, печени, скелетных мышцах при старении или истощении, что сопровождается развитием бурой атрофии органов: а) сердце становится маленьким, количество жировой клетчатки под эпикардом значительно уменьшается, сосуды приобретают извитой ход, миокард плотный, бурого цвета; при микроскопии: кардиомиоциты уменьшены в размерах, в цитоплазме видны гранулы бурого пигмента липофусцина, б) печень значительно уменьшается, край ее острый, ткань печени плотная, бурого цвета; при микроскопии: печеночные балки резко истончены, в цитоплазме гепатоцитов многочисленные бурые гранулы липофусцина. Патологическое обызвествление При патологическом обызвествлении происходит аномальное выпадение солей кальция одновременно с малыми количествами железа, магния и других минеральных солей. Различают две формы патологического обызвествления: дистрофическую и метастатическую. ^ . При нем уровень Са2+ в крови не меняется, соли кальция откладываются в участках некроза и склероза. Кальцификация происходит, например, в фиброзных бляшках с распадом (атероматозом) при атеросклерозе (что сопровождается повреждением интимы аорты и крупных артерий), в легких при заживлении очагов казеозного некроза при туберкулезе. Фокусы обызвествления приобретают каменистую плотность и называются петрификатами. При старении и ревматических болезнях соли кальция откладываются в клапанах сердца. При дистрофическом обызвествлении образуются кристаллические минералы, состоящие из фосфата кальция, в виде апатита, похожего на гидроксиапатит костей. Процесс дистрофического обызвествления складывается из двух фаз: инициации (нуклеации) и распространения, развивается как в клетках, так и внеклеточно. Инициация внутриклеточного обызвествления происходит в митохондриях умерших или умирающих клеток, которые накапливают Са2+. Вне клеток фаза инициации проходит в окруженных мембраной пузырьках около 200 нм в диаметре, образующихся при старении или разрушении клетки. Полагают, что Са2+ концентрируется в этих пузырьках благодаря его сродству с кислыми фосфолипидами, содержащимися в пузырьках, а затем к Са2+ присоединяются фосфатные группы, образовавшиеся в результате действия ассоциированных с мембраной фосфатаз. Этот процесс циклический, в результате формируются микрокристаллы, которые постепенно увеличиваются в размерах (фаза распространения или роста). Образование кристаллов зависит от концентрации ионов кальция и фосфора во внеклеточных пространствах, наличия минеральных ингибиторов, коллагена и других белков. В возникновении дистрофического обызвествления определенную роль может играть и остеопонтин, кислый фосфопротеин, участвующий в минерализации костей. Дистрофическое обызвествление, как правило, служит признаком повреждения, хотя оно может вызывать и нарушение функции органов, например при обызвествлении клапанов сердца и атеросклерозе. ^ . Этот процесс происходит в нормальных тканях при гиперкальциемии. Причинами гиперкальциемии являются гиперпаратиреоидизм, интоксикация витамином D, системный саркоидоз и другие гранулема тозы, гипертиреоидизм, идиопатическая гиперкальциемия, болезнь Аддисона (адренокортикальная недостаточность), усиленное разрушение костей, связанное с множественной миеломой или метастазами рака и лейкозом, сниженное образование кости при иммобилизации. Гиперкальциемия в некоторых случаях развивается также при выраженной почечной недостаточности с задержкой фосфора, приводящей ко вторичному гиперпаратиреоидизму. Соли кальция откладываются в различных тканях, но обязательно в интерстиции слизистой оболочки желудка, почек, легких, миокарда, артерий и легочных вен. Все эти ткани при функционировании теряют кислоту и ощелачиваются, что предрасполагает к метастатическому обызвествлению. Соли кальция могут иметь вид некристаллических аморфных депозитов или структуру кристаллов гидроксиапатита. Чаще всего минеральные соли не вызывают дисфункции органов клинически, однако массивное обызвествление, например тканей легкого или почек (нефрокальциноз), может нарушить функцию этих органов. ^ ^ Больной В., 65 лет, обратился к врачу с жалобами на запоры, потерю аппетита, судороги, частое мочеиспускание, в том числе ночью. При анализе крови в сыворотке крови обнаружено стойкое увеличение содержания общего кальция до 11 мг%, при дальнейшем обследовании выявлены признаки остеопороза, гипертензия, брадикардия, небольшая азотемия, микрогематурия; в сыворотке крови увеличен уровень паратиреоидного гормона. При ультразвуковом исследовании обнаружено увеличение одной из околощитовидных желез. Больному произведена операция, после которой уровень кальция в крови нормализовался. Вопросы к ситуационной задаче № 6 1. Назовите причину гиперпаратиреоидизма. 2. Какая операция была проведена больному с целью нормализации показателей общего кальция в крови? 3. Объясните механизм действия паратиреоидноro гормона. 4. С какими патологическими процессами связаны симптомы поражения почек? Опишите соответствующие препараты. 5. Какие еще органы, кроме почек, могут поражаться при наличии гиперкальциемии? Назовите патологический процесс, опишите микроскопические проявления на примере миокарда. ^ Выбрать все правильные ответы 1. Пигменты - это: а) липиды, б) липофусцин, в) гемосидерин, г) уголь, д) меланин. Выбрать все правильные ответы 2. Эндогенные пигменты - это: а) липофусцин, б) ферритин, в) меланин, г) гемосидерин, д) уголь. Выбрать один правильный ответ 3. Изменения легких и регионарных лимфатических узлов при накоплении в них частиц угля называют: а) гемосидерозом, б) антракозом, в) меланозом, г) липофусцинозом, д) силикозом. Выбрать один правильный ответ 4. Бурая индурация легких сопровождается накоплением: а) гемосидерина, б) меланина, в) угля, г) липофусцина, д) двуокиси кремния. Выбрать один правильный ответ 5. Распространенный приобретенный гипермеланоз развивается при болезни: а) Альцгеймера, б) Крона, в) Аддисона, г) Грейвса. Выбрать один правильный ответ 6. Гемосидерин в тканях выявляет реакция: а) ШИК (PAS), б) Вассермана, в) Брате, г) Фельгена, д) Перлса. Выбрать один правильный ответ 7. Накопление гемосидерина приводит к нарушению функции органов при: а) гемосидерозе, б) гемохроматозе, в) гемомеланозе, г) гемофилии. Выбрать один правильный ответ 8. Метастатическое обызвествление обусловлено: а) гиперкальциемией, б) гипокальциемией, в) воспалением, г) очагами некроза. Выбрать все правильные ответы 9. Гиперкальциемuя развивается при: а) гиперпаратиреоидизме, б) саркоидозе, в) гиперспленизме, г) множественной миеломе, д) иммобилизации.
Базовый учебник: 1. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – Изд.3-е. – М.:Медицина., 1997 г. Основная литература: 1. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник, Т.1,2 (ч.1,2). – М.: Медицина, 2001 г. 2. Патологическая анатомия. Курс лекций./Под ред.В.В.Серова, М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 1998 г. 3. Атлас по патологической анатомии. Под ред.М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 2003, 2005 гг. Дополнительная литература:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям