И медицинской промышленности россии

Скачать 2.03 Mb.

Название	И медицинской промышленности россии
страница	30/30
Дата	28.01.2013
Размер	2.03 Mb.
Тип	Документы

Содержание

7.1. Специальные исследования, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с патологией щитовидной железы
7.2. Стандарт обследования и лечения больного с заболеваниями щитовидной железы без нарушения ее функции (эутиреоз)
Объем оперативного вмешательства
7.3. Стандарт обследования и лечения больного с гиперфункцией щитовидной железы (тиреотоксикоз)
7.4. Стандарт обследования и лечения больного с диагнозом "рак щитовидной железы"
Американский Объединенный Комитет Рака.
TX: Первичную опухоль невозможно оценить. T0
T4: Опухоль любого размера, выходящая за капсулу. Региональные метастазы (МТС) в лимфатические узлы (N).
NX: Состояние региональных лимфоузлов невозможно оценить. N0
N1a: МТС в регионарные узлы на стороне опухоли. N1b
Отдаленные метастазы (M)
II стадия
7.5. Стандарт диагностики и тактики у больных с патологией надпочечников
Патология надпочечников включает

1 ... 22 23 24 25 26 27 28 29 30

7. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

7.1. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рекомендуется пальпировать щитовидную железу в возрасте до 40 лет - раз в 3 года; и ежегодно - после 40, а также лицам подвергнувшимся радиоактивному облучению, имеющим семейный анамнез медуллярного рака или множественной эндокринопатии.

1. Специальные исследования

1.1. УЗИ - обязательно всем больным для подтверждения или исключения патологии щитовидной железы;

необходимо определить:

а) размеры, объем, структуру железы (для дифференциации узлового, смешанного, диффузного зоба, аутоиммунного тиреоидита - АИТ);

б) размеры, положение, форму, структуру (эхогенность) узлов, наличие капсулы (ободка), микрокальцинатов;

в) анатомо-топографические изменения органов шеи и их взаимоотношение с ЩЖ, возможную дислокацию органов шеи;

г) увеличение регионарных лимфоузлов.

1.2. Сцинтиграфия - обязательна при наличии атипичного, абберантного (язычного, внутригрудного) зоба; рецидивного зоба (наличие функционирующей ткани щитовидной железы); узлового токсического, смешанного токсического, многоузлового токсического зоба;

1.2.1. позволяет выявить: "холодный", функционирующий, "горячий" (токсическая аденома) узел на фоне нормально, гипо- или гипер- функционирующей ткани щитовидной железы;

1.3. Рентгеноскопия (-графия) щитовидной железы и средостения с контрастированием пищевода показана при 4-5 степени увеличения щитовидной железы, симптомах сдавления органов шеи, наличии медиастинального зоба;

1.3.1. позволяет выявить наличие шейно-медиастинального зоба, сдавление и смещение трахеи и пищевода.

1.3.1.1. КТ или МРТ проводится с той же целью при сомнительных или противоречивых данных "1.3.".

1.4. Морфологические методы исследования

1.4.1. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия для уточнения морфологической формы зоба (информативность исследования 60-97%). Показана всем больным для исключения онкологической патологии в предоперационном периоде.

1.4.2. Для получения адекватного материала для цитологического исследования необходимо:

а) узел до 1 см пунктируют в центре; более 1 см – и в центре и по периферии;

б) при наличии 2 узлов оба пунктируют согласно п.а);

в) при наличии более 2 узлов – пунктируют 2 из них;

г) при диффузном увеличении железы, пунктируют центры обеих долей);

д) точность (информативность) попадания иглы в выбранный участок резко возрастает при пункции под контролем УЗИ; (попадание в узел менее 5 мм сомнительно);

е) учитывать морфологических особенностей ткани: при ДТЗ возможен кровянистый неудовлетворительный материал – пункция без аспирации; при тиреоидите, плотном узле – полезно интенсивное вращение и веерообразное смещение иглы;

1.4.3. при сомнении в доброкачественности процесса при отрицательных результатах тонкоигольной пункции показана трепанобиопсия узла.

1.5. Гормональные исследования – ТТГ, Т₃, Т₄ (общий или связанный) – подтверждение эутиреоза; АткМС – при подозрении на АИТ; тиреоглобулин и кальцитонин – при подозрении на рак щитовидной железы;

2. Подготовка к операции

2.1. Перед операцией необходимо стандартное обследование:

развернутый анализ крови;
общий анализ мочи;
сахар крови;
RW, ВИЧ, австралийский антиген (вирусный гепатит, желтуха в анамнезе);
группа крови и Rh-фактор;
показатели свертывающей системы крови (ПТИ, ПТВ, фибриноген, ВСК), коагулограмма (при нарушениях свертываемости), иммунограмма (при наличии аутоиммунного компонента), электролиты крови (Са, Na, K, Cl, P);
общий белок, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин (при наличии почечной патологии, или изменений в ОАМ), АЛТ, АСТ;

(давность исследования лабораторных показателей не более 14 дней; при наличии патологических отклонений анализ следует повторить)

рентгенография грудной клетки;
ЭКГ после 30 лет, или при наличии патологии;
При больших размерах зоба (смещение или сдавление трахеи, парез возвратного нерва) или тяжелой легочной патологии в анамнезе - обязательны спирография, трахеобронхоскопия.
При гипотиреозе, тиреотоксикозе, диабете - консультация эндокринолога с рекомендациями по приему сахароснижающих или тиреойдных препаратов.
В возрасте старше 40 лет или при наличии патологии - консультация кардиолога.
При нарушении голоса и зобе 4,5 степени - консультация ЛОР с осмотром голосовых связок.
При аллергических проявлениях в анамнезе - проведение проб (новокаин, антибиотики, препараты наркозной группы) и консультация аллерголога.
Консультации других специалистов при наличии соответствующей патологии.

2.2. На ночь перед операцией - прием таблетированных седативных препаратов (нозепам, элениум), либо инъекционная седация (диазепам и его аналоги).

2.3. Премедикационная антибиотикопрофилактика.

2.4. При тиреотоксикозе за сутки до операции заменить тиреостатические препараты на глюкокортикоиды; непосредственно перед операцией внутривенно ввести 75% глюкокортикоидного эквивалента тиреостатиков;

2.4.1. отмена b-блокаторов недопустима (!);

2.4.2. с целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза возможно продолжение тиреостатической терапии в течение 7-8 дней после операции.

2.4.3. Иметь запас крови и плазмы.

3. Послеоперационное ведение и возможные осложнения

3.1. С первых суток контролировать состояние голоса (запись в истории болезни); при его изменение обязательна ларингоскопия;

3.1.1. в случае пареза гортани - начать лечение: прозерин, дибазол, витамины В₁, В₆, В₁₂, электростимуляция гортани, фонопедические упражнения.

3.2. С первых суток контролировать нарушения обмена кальция (симптомы Хвостека, Труссо, парастезии, судороги).

3.2.1. На третьи сутки определить содержание в крови кальция (норма 2,05-2,5 ммоль/л); при снижении Са крови назначить парентеральные или энтеральные препараты кальция.

3.3. Первые сутки - стол 0, активность в постели, анальгетики, симптоматическая терапия (в случае тиреотоксикоза возможна инфузионная, дезинтоксикационная терапия, переливание крови, плазмы).

3.4. Вторые сутки – стол 1-а, анальгетики, активность и терапия в зависимости от состояния и показаний (в случае тиреотоксикоза постепенное снижение дозы глюкокортикостероидов).

3.5. Снятие швов на 5-7 сутки; далее больной может наблюдаться амбулаторно.

3.6. Рекомендации при выписке:

3.6.1. временно–нетрудоспособен 1,5-2 мес.;

3.6.2. ограничение физической нагрузки (избегать работы в наклон);

3.6.3. контроль ТТГ, Т₃, Т₄, fТ₄; АткМС через 1 месяц (при проявлениях гипотиреоза проводить заместительную терапию), контроль УЗИ щитовидной железы через 3 месяца.

© А.Швецкий, А.Коваленко, В.Маньковский
^

7.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ ФУНКЦИИ (ЭУТИРЕОЗ)

(может быть госпитализирован только для операции)

При поступлении определить следующие признаки.

1. В анамнезе:

1.1. время и обстоятельства (увидел, нащупал, выявили) деформации шеи, наличие образования в области передней поверхности шеи, предшествующие ему: ОРЗ, стресс, ангину; а также проживание в эндемичном районе;

1.2. симптомы характерные для злокачественного образования щитовидной железы (см. стандарт 7.4.);

1.3. симптомы, подтверждающие или исключающие гипотиреоз или тиреотоксикоз (см. п.п. 3.1.и 3.2.);

1.4. предшествующее наблюдение эндокринолога, его длительность, прием препаратов йода, гормонов и антигормонов щитовидной железы, их дозы, результаты УЗИ щитовидной железы, гормональных тестов, давность и объем предшествующей операции;

1.5. затруднения при глотании и дыхании (возможно во сне или при определенном положении);

2. Местные признаки:

2.1. увеличение долей и перешейка щитовидной железы, наличие узлов (размеры, плотность, подвижность, болезненность, смещаемость при глотании);

2.2. увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных).

2.3. 3 степень - увеличение щитовидной железы, выявляемое при внешнем осмотре (деформация контуров шеи); 4 степень - "толстая шея", контуры передней поверхности шеи значительно деформированы, имеются симптомы сдавления или смещения трахеи, пищевода, сосудов шеи, возвратных нервов; 5 степень - зоб достигает гигантских размеров;

Классификация ВОЗ: степень 0 - зоба нет; 1 степень - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден; 2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз;

3. Общие признаки (подтверждение эутиреоза)

3.1. Исключить симптомы тиреотоксикоза: повышенная нервная возбудимость, плаксивость, глазные симптомы и офтальмопатия, повышенная потливость, повышенное систолическое АД, снижение массы тела, различные виды тахиаритмий, горячая и влажная кожа, тремор, повышение сухожильных рефлексов, субфебрилитет.

3.2. Исключить симптомы гипотиреоза: вялость, сонливость, медлительность, выпадение волос, отечность лица, сухая и холодная кожа, увеличение веса, урежение пульса, снижение сухожильных рефлексов;

4. Специальные исследования - см. стандарт 7.1.

5. Тактика

5.1. Показания к оперативному лечению:

а) наличие узла щитовидной железы более 1 см в диаметре;

в) подозрение на злокачественный процесс;

г) смещение и сдавление органов шеи;

д) загрудинное расположение узла;

е) рецидивный зоб;

ж) атипичный и абберантный зоб

з) рост узла на фоне консервативной терапии (увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 6 мес.), по данным УЗИ.

5.2. Показания к местной анестезии: солитарные, подвижные узлы; устойчивая психика больного; анатомическое строение шеи ("длинная шея").

5.3. Показания к оперативному лечению под общей анестезией:

а) малоподвижные узлы;

б) эктопическое (ретротрахеальное, загрудинное, внутригрудное) расположение, атипичный и абберантный зоб;

в) объем железы более 30 мл;

г) подозрение на рак щитовидной железы и планируемый значительный объем операции;

д) сдавление и смещение органов шеи;

е повторные операции;

ж) "короткая шея" и неустойчивая психика;

з) детский возраст и непереносимость местных анестетиков;

и) категорическое несогласие больного на местную анестезию;

6.^ Объем оперативного вмешательств�� должен быть обоснован в предоперационном эпикризе и протоколе операции (!), ориентирован на данные предварительного и интраоперационного цитологического исследования исключающие злокачественное образование:

6.1. узловой зоб (одиночный узел доли ЩЖ или перешейка) – гемитиреоидэктомия, субтотальная субфасциальная резекция доли, или резекция перешейка;

6.2. смешанный зоб (узел щитовидной железы на фоне ее диффузного увеличения) – гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция доли, субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреоидэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли; выбор операции зависит от объема щитовидной железы и наличия признаков аутоиммунного тиреоидита;

6.3. диффузный зоб (как правило, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, тиреоидит Риделя) – субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы; при ее невозможности резекция перешейка, с целью освобождения трахеи от сдавления;

6.4. при наличии нескольких узлов объем операции зависит от локализации, количества и размеров узлов (необходимо щадить нормальную ткань железы!) - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреоидэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли;

6.5. рецидивный зоб – выбор операции определяется объемом, количеством, локализацией узлов, наличием неизмененной ткани железы (необходимо щадить нормальную ткань железы!) (см. п.п. 6.1.-6.4.).

6.6. Удаленные паращитовидные железы следует немедленно трансплантировать в мышцы шеи!

6.7. Данные окончательного гистологического ответа после операции обязательны!

© А.Швецкий, А.Коваленко, В.Маньковский
^

7.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ГИПЕРФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИРЕОТОКСИКОЗ)

В хирургическое отделение госпитализируются больные с достигнутым (амбулаторно или в терапевтическом отделении) медикаментозным эутиреозом.

При поступлении определить следующие признаки:

1.В анамнезе:

1.1. время и обстоятельства (увидел, нащупал, выявили) деформацию шеи, наличие образования в области передней поверхности шеи и предшествующие ему: ОРЗ, стресс, ангину, проживание в эндемичном районе;

1.2. обстоятельства и время появления симптомов тиреотоксикоза, их выраженность;

1.3. предшествующее наблюдение эндокринолога, его длительность, прием препаратов йода, гормонов и антигормонов щитовидной железы, их дозы, результаты УЗИ щитовидной железы, гормональных тестов;

1.4. затруднения при глотании и дыхании (возможно во сне или при определенном положении);

2. Местные признаки:

2.1. диффузное увеличение щитовидной железы, его степень;

2.2. размеры, плотность, подвижность, отношение к прилежащим тканям при пальпации, смещаемость при глотании; наличие узлов и болезненности;

2.3. состояние подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных лимфоузлов.

3. Общие признаки (функциональное состояние щитовидной железы):

3.1. повышенная нервная возбудимость, плаксивость, глазные симптомы и офтальмопатия, повышенная потливость, повышенное систолическое АД, токсический гепатит, надпочечниковая недостаточность, снижение массы тела, различные виды тахиаритмий, горячая, влажная кожа, тремор, повышение сухожильных рефлексов, субфебрилитет;

3.2. степень тяжести тиреотоксикоза:

3.2.1. тиреотоксикоз легкой степени – пульс не > 100 уд./мин., основной обмен не > +30%, потеря масса тела не > 10-15%, признаков нарушения функции других органов и систем нет;

3.2.2. тиреотоксикоз средней степени - потеря массы тела > 15-30%, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, тахикардия 100-120 уд./мин., эпизоды нарушения ритма, основной обмен от +30-60%;

3.2.3. тиреотоксикоз тяжелой степени (висцеропатическая форма) - дефицит массы тела > 30%, тахикардия > 120 уд./мин., нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60%.

4. Специальные исследования - см. стандарт 7.1.

5. Тактика - оперативное лечение под наркозом.

5.1. Показания к операции:

а) наличие узла более 1 см в диаметре;

б) подозрение на злокачественный процесс;

в) рост узла на фоне консервативной терапии (увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 6 мес.), по данным УЗИ;

г) смещение и сдавление органов шеи;

д) загрудинное расположение железы; атипичный и абберантный зоб;

е) тиреотоксикоз тяжелой степени.

ж) тиреотоксикоз более 3 месяцев на фоне лечения;

з) рецидивирующий тиреотоксикоз в течении года на фоне лечения; рецидивный ДТЗ;

и) непереносимость тиреостатических препаратов;

к) нарастающая лейкопения на фоне лечения тиреостатиками.

6. Выбор метода операции определяется результатом предварительного и интраоперационного цитологического или гистологического исследования.

6.1. Как правило, выполняется субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, оставляя 3-8 г ткани щитовидной железы паратрахеально. Оставление ткани больше необходимого ведет к рецидиву ДТЗ, менее необходимого к послеоперационному гипотиреозу;

6.2. при узловом токсическом зобе – гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция доли;

6.3. при смешанном и многоузловом токсическом зобе объем операции зависит от локализации, количества, размеров и функциональной активности узлов (необходимо щадить нормальную ткань железы!) - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреойдэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли;

6.4. См. стандарт 7.3. п.п. 6.6. и 6.7.

© А. Коваленко
^

7.4. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ДИАГНОЗОМ "РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ"

При поступлении определить признаки характерные для злокачественного образования.

1. В анамнезе:

1.1. быстрый рост узла;

1.2. предшествующее облучение;

1.3. семейный анамнез медуллярного рака или множественной эндокринной неоплазии (МЭН);

1.4. изменение голоса;

2. Местные признаки:

2.1. повышенная плотность, бугристость узла, ограничение его подвижности (прорастание окружающие ткани);

2.2. увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных).

3. Общие признаки:

3.1. похудание, снижение аппетита, слабость, повышение СОЭ, снижение гемоглобина;

3.2. возраст и пол (подозрение на рак – все мужчины; женщины моложе 25 и старше 55).

3.3. Наиболее часто метастазирует в региональные лимфоузлы, легкие, кости, печень.

4. Специальные исследования:

4.1. УЗИ – для рака щитовидной железы характерно образование с нечеткими контурами, солидной структуры, пониженной эхогенности, возможно наличие микрокальцинатов, отсутствие или нечеткость капсулы узла, увеличение регионарных лимфатических узлов;

4.2. сцинтиграфия – как правило "холодный", не функционирующий узел; однако функционирующий, "горячий" узел, ДТЗ не исключает возможность рака щитовидной железы (3-7%);

4.2.1. часто злокачественны - атипичный, абберантный (язычный, внутригрудной) зоб; рецидивный зоб;

4.3. рентгеноскопия (-графия) щитовидной железы, средостения с контрастированием пищевода, КТ или МРТ - для исключения сдавление или прорастание органов шеи.

4.4. Морфологические исследования:

4.4.1. тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия (информативность исследования 60-97%, определяется квалификацией врача проводящего пункцию, соблюдением техники пункции и изготовления мазков, количеством полученного материала, квалификацией врача цитолога).

4.4.2. трепанобиопсия узла - при сомнении в доброкачественности процесса;

4.5. Гормональные исследования: определение тиреоглобулина (повышен при дифференцированном раке щитовидной железы, его рецидиве и метастазировании) и кальцитонина крови (повышен при медуллярном раке щитовидной железы, его рецидиве или МЭН).

5. Диагноз должен быть сформулирован по данным исследований с учетом приведенной ниже классификации.

6. Тактика

6.1. Подозрение на злокачественный процесс является показанием к операции под наркозом.

6.2. Объем операции должен быть обоснован в предоперационном эпикризе и протоколе операции данными предварительного и интраоперационного гистологического или цитологического исследования подтверждающими злокачественное образование!

6.2.1. Папиллярный и фолликулярный рак 1 и 2 стадия – гемитиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка или в сочетании с субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли по Николаеву, тиреоидэктомия;

6.2.1.1. минимальный объем оперативного вмешательства увеличивает процент рецидивов (5-10%), максимальный - процент послеоперационных осложнений (парез гортани, гипопаратиреоз));

6.2.1.2. увеличенные и выявленные во время операции лимфоузлы следует удалить; футлярно-фасциальной лимфаденэктомии не требуется.

6.2.2. Папиллярный, фолликулярный рак 3 и 4 стадия – тотальная тиреоидэктомия, с удалением увеличенных и выявленных лимфоузлов; возможна футлярно-фасциальная лимфаденэктомия.

6.2.3. Медуллярный, анапластический рак – тиреоидэктомия; при выявлении метастазов в лимфоузлы – футлярно-фасциальная лимфаденэктомия.

6.3. См. стандарт 7.3. п.п. 6.6. и 6.7.

7. Послеоперационное ведение

7.1. Назначить тироксин в возрастающей супрессивной дозе(с 25 мг/сут. до 2,2 мг/кг веса; поддержание ТТГ не выше 0,3).

7.2. Использование I¹³¹ снижает процент рецидивов.

7.3. Возможно проведение лучевой терапии и химиотерапии.

7.4. Обязательно наблюдение не реже 2 раз в год (рецидив наиболее вероятен в первые 5 лет)

8. Прогноз

8.1. Дифференцированный рак (папиллярный или фолликулярный) хорошо поддается лечению, и в большинстве случаев излечим (прогноз улучшают: возраст моложе 40, отсутствие прорастания и сосудистой инвазии); прогностическая значимость метастазов в лимфоузлы сомнительна;

8.2. Недифференцированный рак (медуллярный, анапластический) – встречается реже, но высоко агрессивен, рано метастазирует, что существенно ухудшает прогноз.

^ Американский Объединенный Комитет Рака.

Классификация рака щитовидной железы (ЩЖ).

Первичная опухоль (Т).

(все категории опухолей могут быть разделены на (а) одиночные, и (b) множественные (многофокусные))

^ TX: Первичную опухоль невозможно оценить.

T0: Первичная опухоль не определяется.

T1: Опухоль 1 см или менее, без инвазии в капсулу ЩЖ.

T2: Опухоль более чем 1 см, но менее 4 см, без инвазии в капсулу щитовидной железы.

T3: Опухоль более чем 4 см, без инвазии в капсулу ШЖ.

^ T4: Опухоль любого размера, выходящая за капсулу.

Региональные метастазы (МТС) в лимфатические узлы (N).

(региональными лимфоузлами считаются шейные и верхние медиастинальные лимфатические узлы)

^ NX: Состояние региональных лимфоузлов невозможно оценить.

N0: Нет МТС в региональные лимфатические узлы.

N1: МТС в региональные лимфатические узлы.

^ N1a: МТС в регионарные узлы на стороне опухоли.

N1b: МТС в регионарные лимфатические узлы с обеих сторон или только с противоположной стороны или в средостении.

^ Отдаленные метастазы (M)

MX: Наличие отдаленных МТС не возможно определить.

M0: Нет отдаленных МТС.

M1: Отдаленные МТС.

Папиллярный или Фолликулярный рак ЩЖ до 45 лет:

I стадия: любая Т, любая N, M0

II стадия: любая T, любая N, M1

Папиллярный или Фолликулярный рак ЩЖ старше 45 лет:

I стадия: T1, N0, M0

^ II стадия: T2, N0, M0 или T3, N0, M0

III стадия: T4, N0, M0 или любая T, N1, M0

IV стадия: любая T, любая N, M1

Медуллярный рак:

1 стадия: T1, N0, M0

2 стадия: T2, N0, M0 или T3, N0, M0 или T4, N0, M0

3 стадия: любая T, N1, M0

4 стадия: любая T, любая N, M1

Недифференцированный, анапластический рак:

4 стадия: все случаи

© А.Коваленко, В.Маньковский, А.Швецкий
^

7.5. СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

(В хирургическое отделение госпитализируются только для оперативного лечения)

^ Патология надпочечников включает:

- Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) – гипоталамо-гипофизарное заболевание, обусловленное повышенным образованием кортикостеройдов гиперплазироваными надпочечниками.

- Инцидентилома надпочечника – гормонально неактивная опухоль.

- Феохромоцитома – опухоль, секретирующая избыточное количество катехоламинов.

- Альдостерома (синдром Конна) – опухоль продуцирующая альдостерон.

- Андростерома - вирилизирующая опухоль надпочечника, секретирующая андрогены.

- Кортикоэстрома - феминизирующая опухоль надпочечника, вырабатывающая эстрогены.

- Глюкостерома – опухоль, вырабатывающая глюкокортикойды.

- Смешанные опухоли – сочетают гиперпродукцию нескольких гормонов.

При поступлении определить следующие признаки:

1. В анамнезе:

1.1. время и обстоятельства выявления опухоли, или клиники гиперпродукции гормонов;

1.2. динамику развития заболевания, результат предшествующего лечения;

1.3. наличие подобного заболевания у ближайших родственников;

1.4. наличие у ближайших родственников множественной эндокринной неоплазии (синдром Сиппла (МЭН IIa, МЭН IIb или МЭН III).

Местные признаки: как правило, отсутствуют.
Общие признаки: определяются типом опухоли.

3.1. БИК: центральное (туловищное) ожирение, розово-пурпурные стрии, избыточное оволосение, гирсутизм, артериальная гипертензия, полиурия, остеопороз и патологические переломы ребер, позвоночника, реже конечностей; у детей и подростков - задержка роста; явления "стероидного" диабета.

3.2. Инцидентилома: отсутствуют.

3.3. Феохромоцитома: артериальная пароксизмальная гипертензия, кризовое течение (возникновение криза при пальпации опухоли и тд.), нарушения сердечного ритма, похудание, нарушение толерантности к углеводам вплоть до развития диабета.

3.4. Альдостерома: стойкая артериальная гипертензия, гипокалиемия, полидипсия и полиурия в ночное время (до 4 л/сут), низкий удельный вес и щелочная реакция мочи; нарушение толерантности к глюкозе, нарушение сердечного ритма. После приема тиазидовых диуретиков, применяемых для лечения гипертонии и усиливающих выделение калия с мочой, возникают парезы, и даже тетания.

3.5. Андростерома: у женщин вирилизация разной степени, снижение массы тела, нарастание мускулатуры (атлетизм), грубеет голос, рост волос на теле, конечностях, лице, грудные железы атрофируются, дис- или аменорея.

3.6. Кортикоэстрома: у мужчин двухсторонняя гинекомастия, феминизация телосложения, гипотрофия яичек, ожирение.

3.7. Глюкостерома: синдром Иценко-Кушинга

3.8. Смешанные опухоли: определяется преобладающим гормональным фоном, наиболее часто – глюкоандростерома;

4. Специальные исследования:

4.1. Гормональные исследования:

4.1.1. экскреция адреналина и норадреналина с мочой, экскреция кортикостероидов (17-КС и 17-ОКС), свободного кортизола, определение дигидроэпиандростерон-сульфата, пробы на ванилил-миндальную кислоту (ВМК);

4.1.2. гормоны крови: кортизол (суточный ритм кортизола), пролактин, АКТГ, эстрогены, андрогены, альдостерон;

(Количество исследований определяется видом гормональной активности).

4.2. УЗИ надпочечников: увеличение объема, наличие опухоли.

4.3. Ангиография (артерио- и венография надпочечников): размеры, локализация, васкуляризация опухоли (Внимание! Проведение связано с опасностью развития гипертензионного криза. Проводить в присутствии реаниматолога; иметь запас реджитина, тропафена).

4.4. Рентгенография костей скелета (остеопороз), турецкого седла (аденома гипофиза);

4.5. КТ или МРТ гипофиза (аденома гипофиза);

4.6. КТ или МРТ надпочечников;

5. Показания к оперативному лечению:

5.1. БИК при отсутствие эффекта от консервативной терапии и быстро прогрессирующем течении заболевания;

5.2. все гормональноактивные опухоли надпочечника;

5.3. инцидентилома при размерах более 20 мм.

6. Предоперационная подготовка:

6.1. согласовывается с эндокринологом и анестезиологом-реаниматологом;

6.2. предоперационное обследование - см. стандарт 7.1.;

6.3. иметь запас крови и плазмы до 2 л в связи с риском кровотечения и резко выраженной гипотонии;

6.4. Оперативное лечение на фоне поддерживающей консервативной терапии.

6.4.1. накануне операции ввести в 22.00 и в 6.00 в день операции в/м ввести 100 мг гидрокортизона;

6.4.2. в премедикацию включить суточную дозу антибиотика и ввести в/в 100 мг водо-растворимого гидрокортизона (Солу-Кортеф).

7. Объем оперативного вмешательства и операционный период.

7.1. Операционный доступом для правого надпочечника - торакофренолюмботомия в IХ межреберье, слева - люмботомия с резекцией XII ребра.

7.2. Выполняется тотальная адреналэктомия (при локализации опухоли в надпочечнике) или удаление опухоли при ее вне надпочечниковой локализации.

7.3. При выделении опухоли и ее удалении возможна артериальная гипертензия, а после удаления – гипотония; необходим мониторинг АД, пульса, ЭКГ и запас - и -адреноблокаторов (фентоламин, тропафен, режитин, обзидан и т.д.), а также глюкокортикостероидов.

7.4. Забрюшинное пространство дренируется

7.5. Гистологическое исследование препарата - обязательно.

8. Послеоперационное ведение:

8.1. первые 2-3 суток - наблюдение в условиях ПИТ; обязателен мониторинг АД, пульса, электролитного баланса, углеводного обмена (сахар крови, кетоновые тела, ацетон мочи);

8.2. заместительная гормональная терапия, в начальной суточной дозе 150 мг преднизолона, с постепенным снижением (25 мг в сутки) до полной отмены, под контролем АД;

8.3. инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия;

8.4. удаление дренажей на 2-4 сутки;

8.5. снятие швов на 10-12 день. Выписка на 15-17 день после операции.

9. Рекомендации после выписки: контроль артериального давления; гормонов крови (кортизол, АКТГ, пролактин, альдостерон), мочи (адреналин, норадреналин, 17-КС, 17-ОКС, ВМК), через 3, 6, 12 месяцев; УЗИ надпочечников через 6 и 12 месяцев.

1 ... 22 23 24 25 26 27 28 29 30

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ «О порядке проведения патологоанатомических		Типовой перечень производств, профессий рабочих и работ предприятий химической, нефтехимической,
	В соответствии с постановлением Правительства РФ от 30. 07. 1994 №890 о государственной поддержке		Постановление Правительства РФ №890 от 30. 07. 1994 о государственной поддержке развития медицинской
	Отделом развития фармацевтической и медицинской промышленности, информационно-аналитического сопровождения		Приказ Минздрава от 14. 03. 1996 г. №90. Опорядке проведения предварительных и периодических медицинских
	Федеральная целевая программа "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской		Н. В. Курлыкин начальник медицинской службы отдела итм, рхб и медицинской защиты гу мчс россии по
	Приказ Минздравсоцразвития России от 17. 05. 2012 n 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда		Правительство российской федерации постановление от 30 июля 1994 г. N 890 о государственной поддержке