Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей (14. 00. 14 Онкология)
|
|
Скачать 0.7 Mb.
|
|
На правах рукописи СОБОЛЕВСКИЙ Владимир Анатольевич РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ, КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ (14.00.14 – Онкология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 Диссертация выполнена в отделе общей онкологии (руководитель – академик РАМН, профессор М.Д.Алиев) ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов) Научные консультанты: академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор ^ академик РАМН, д.м.н., профессор М.Д. АЛИЕВ Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Махсон А.Н. д.м.н., профессор Голубев В.Г. д.м.н., профессор Подвязников Ведущее учреждение – Медицинский радиологический научный центр РАМН Защита диссертации состоится «____»_____________ 2008 г. в ___ час. на заседании специализированного совета Д.001.17.01 при Онкологическом научном центре РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН Автореферат разослан «____»___________ 2008 г. Ученый секретарь специализированного совета, доктор мед. наук. Ю.В. ШИШКИН ^ Актуальность темы. Местно распространенные опухоли костей, кожи и мягких тканей являются достаточно разнородной, обширной группой заболеваний, требующих комбинированных или комплексных методов лечения. Несмотря на значительные успехи химиотерапии и лучевой терапии, ведущим этапом комбинированного лечения остается хирургический. К сожалению, и сегодня довольно большой процент составляют больные с местно распространенными (Т3-Т4) формами заболевания. До недавнего времени, этой категории больных выполнялись только калечащие операции (ампутации или экзартикуляции) (Н.Н. Трапезников, 1996). Последние десятилетия ознаменовались активным введением в онкохирургическую практику современных технологий, таких как эндопротезирование крупных суставов, протезирование магистральных сосудов, применение методов пластической реконструктивной хирургии, в особенности использование методик микрохирургической аутотрансплантации тканей, что позволяет выполнять этой категории пациентов органосберегающие операции, значительно улучшая функциональные и эстетические результаты лечения (М.И.Давыдов, М.Д. Алиев, В.И.Чиссов и соавт.,2000; Н.О. Миланов и соавт., 2001; O. Quao et al., 1996; J. Martinez et al., 1998; M. Siemionov et al., 2004; J. Schiff, 2004). Пациенты с местно распространенными формами заболевания составляют особо сложную категорию больных, так как удаление опухоли приводит к образованию обширных, комбинированных дефектов костей и мягких тканей. Закрытие послеоперационного дефекта в этих случаях путем простого сшивания краев раны, как правило, оказывается невозможным. Проблематичным является использование стандартных хирургических методик при лечении рецидивных опухолей, особенно, когда на этапе комплексного лечения проводилась лучевая терапия. Нарушенная анатомия и постлучевые изменения тканей значительно ухудшают процессы заживления. Применение современных методик пластической реконструктивной хирургии в такой ситуации является единственной альтернативой калечащим операциям. Использование регионарных перемещенных лоскутов или пересадка свободного лоскута на микрососудистых анастомозах создает новые возможности закрытия практически любого дефекта костей и мягких тканей (Б.В. Петровский и В.С. Крылов, 1976; М.В. Волков, 1982; В.И. Чиссов и соавт., 2000). Пересадка васкуляризированного костного трансплантата позволяет заместить протяженный дефект кости, причем срок консолидации такого трансплантата не превышает сроков консолидации обычного перелома (А.Е. Белоусов и С.С. Ткаченко, 1997; В.Г. Голубев, 1999). Пересадка кровоснабжаемого лоскута в условиях постлучевых изменений окружающих тканей, является общепризнанным оптимальным методом закрытия дефекта после удаления опухоли (Н.О. Миланов, Б.Л. Шилов, 1999). Быстрое приживление хорошо кровоснабжаемых тканей способствует скорейшей реабилитации больных (R. Pho, J. Bajec, 1993; X. Wang et al., 2003; O. Hu et al., 2004). Несмотря на эти преимущества, свободная пересадка васкуляризированных лоскутов в онкологии используется редко, что значительно ограничивает возможности онкологов в области органосохраняющих операций (А.Н. Махсон, А.С. Бурлаков, 1999). Связано это с технической сложностью метода и необходимостью использования дорогостоящего оборудования, из чего следует вывод о необходимости проведения таких операций в крупных онкологических центрах. Очевидно, что микрохирургические методики, к настоящему времени достаточно хорошо отработанные в травматологии и пластической хирургии, требуют доработки в соответствии с требованиями онкологии (I. Paz, 1992; D. Hidalgo, 1992; В.И. Чиссов, 2000; И.В. Решетов, 2001). Одним из простых и надежных методов реконструкции дефекта является использование регионарных перемещенных лоскутов. Однако, применение их существенно ограничено длиной сосудистой ножки и небольшими возможностями изменять тканевой состав лоскута. Тем не менее, в настоящее время метод максимально адаптирован в онкологии и является надежным вариантом выбора при реконструкции дефектов целого ряда локализаций. Таким образом, имеющийся на сегодняшний день значительный набор материалов и реконструктивных методик, нуждается в анализе и систематизации, применительно к условиям и задачам онкохирургии. Именно эту цель преследует данная работа, что свидетельствует о ее актуальности. ^ является: Улучшение результатов лечения больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей за счет расширения показаний к выполнению органосохраняющих операций и улучшения функциональных и эстетических результатов при выполнении одномоментных реконструктивных операций. Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования: 1. Изучить современные возможности выполнения одномоментных реконструктивных операций больным с местно распространенными первичными и рецидивными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации. 2. Разработать и усовершенствовать методики реконструкции комбинированных дефектов после удаления опухолей головы и шеи. Определить оптимальный метод реконструкции в зависимости от локализации и состава дефекта. 3. Разработать и усовершенствовать методы реконструкции обширных дефектов нижней конечности в зависимости от локализации и состава дефекта, функциональной нагрузки оперируемой зоны. 4. Разработать и усовершенствовать методы реконструкции обширных дефектов верхней конечности с учетом распространенности и состава дефекта и функциональных потребностей конечности. 5. Разработать и усовершенствовать методы реконструкции комбинированных дефектов грудной стенки, брюшной стенки и крестцово-ягодичной области. 6. Разработать эффективные методы мониторинга состояния тканей пересаженных лоскутов в послеоперационном периоде. Выявить наиболее распространенные осложнения в ходе реконструктивных операций, в раннем послеоперационном периоде, и разработать эффективные меры их профилактики. 7. оценить непосредственные функциональные и эстетические результаты одномоментных реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации. ^ Впервые на базе РОНЦ, на большом клиническом материале, проанализированы результаты лечения больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации, которым одномоментно с удалением опухоли выполнялся реконструктивный этап операции. Выработаны показания для применения конкретных методов реконструкции: перемещенных регионарных лоскутов и свободных васкуляризированных трансплантатов на микрососудистых анастомозах в зависимости от размера, локализации и состава дефекта, функциональной и эстетической значимости оперированной области. Проанализированы непосредственные функциональные и эстетические результаты подобных операций. Для анализа полученных результатов разработана оригинальная шкала, позволяющая объективно оценить непосредственные функциональный и эстетический результаты операции при опухолях головы и шеи, верхней и нижней конечности, грудной и брюшной стенки. Разработаны эффективные методы предоперационного исследования состояния сосудов в донорской и реципиентной зонах перед проведением микрохирургических операций. Разработаны методы мониторного контроля пересаженных костных, и мягкотканых лоскутов. Для контроля кровоснабжения костного аутотрансплантата, наиболее эффективным методом является радиоизотопная динамическая сцинтиография. Для контроля кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, помимо клинической оценки цвета и температуры пересаженного лоскута, используется инструментальное определение сатурации кислорода в ткани лоскута и динамическая оценка скорости кровотока в лоскуте. Определены наиболее частые интра- и послеоперационные осложнения микрососудистых реконструкций и разработаны меры их профилактики. Отработана тактика активного послеоперационного ведения больных после одномоментных реконструктивных операций, позволяющая в ранние сроки выявлять нарушения кровотока в лоскуте, во время проводить ревизионные операции и, тем самым, добиться максимальной выживаемости пластического материала. Впервые в настоящей работе разработан и внедрен в клиническую практику метод комбинированной реконструкции обширных сквозных дефектов грудной клетки, возникающих после тотального удаления грудины за счет комбинации проленовой сетки с костным цементом в сочетании с перемещенным торакодорсальным лоскутом. Данный метод «сендвича» позволяет моделировать синтетический материал непосредственно в ране, в соответствии с размером и формой дефекта и обеспечивает надежное восстановление каркасной функции грудной стенки. В данном исследовании впервые разработан и внедрен в клинику метод использования перемещенного ректоабдоминального лоскута для замещения дефектов в крестцово-ягодичной области. Хирургическое лечение больных с распространенными опухолями данной локализации сопряжено с большим количеством (до 90%) послеоперационных осложнений в виде длительной лимфореи, вторичным заживлением раны, образованием длительно незаживающих свищей. Внебрюшинное проведение к месту дефекта кожно-мышечного ректоабдоминального лоскута позволяет надежно тампонировать полость, образующуюся после резекции крестца, восполнить дефицит покровных тканей в данной области, значительно снизить процент осложнений. В настоящей работе, впервые на большом клиническом материале показана высокая эффективность выполнения одномоментных реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей. В большом количестве случаев, использование одномоментных реконструктивных операций позволяет расширить показания к хирургическому вмешательству у больных, ранее считавшихся неоперабельными вследствие местной распространенности опухолевого процесса. ^ Активное внедрение в онкохирургическую практику методов пластической реконструктивной хирургии позволило значительно расширить показания к проведению сохранных операций больным с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации, при этом, значительно улучшив функциональные и эстетические результаты лечения. Разработанные методы микрохирургической аутотрансплантации свободных лоскутов, особенно лоскута большого сальника, позволяют закрывать тотальные дефекты покровных тканей черепа. Использование индивидуальных титановых протезов, изготовленных по стереотоксическим моделям черепа, в комбинации со свободными микрохирургическими лоскутами позволяет наиболее точно восстанавливать контуры лица, надежно замещая дефект кожи и слизистых оболочек. В настоящей работе четко сформулированы показания для использования различных методов реконструкции комбинированных дефектов нижней челюсти. Показания к использованию реконструктивных пластин, в настоящее время резко ограничены. Данный метод рекомендован только у больных с неблагоприятным прогнозом основного заболевания. В настоящее время, стандартным методом замещения дефектов полости рта в сочетании с протяженным дефектом нижней челюсти в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, является использование свободного малоберцового трансплантата на микрососудистых анастомозах. Для замещения дефектов нижней челюсти меньшей протяженности (до 8см), показано использование свободного подвздошного трансплантата. Данные выводы основаны на результатах анализа собственного клинического материала и являются основанием для практического применения. Разработанные в настоящем исследовании методы замещения обширных дефектов тканей проксимальных отделов бедра за счет использования перемещенного ректоабдоминального лоскута, в большом проценте случаев, принципиально позволили выполнить сохранные операции, значительно сократить количество послеоперационных осложнений. В настоящее время использование данного метода является стандартом в РОНЦ при лечении больных с местно распространенными саркомами мягких тканей бедра. Использование перемещенного торакодорсального кожно-мышечного лоскута, также, является стандартной в РОНЦ методикой замещения обширных дефектов мягких тканей плеча. Включение моторного нерва в состав лоскута, позволяет в ряде случаев, восстановить функцию в локтевом или плечевом суставе. Анализ накопленного в клинике материала по реконструкции протяженных дефектов костей голени и предплечья с использованием васкуляризированных костных аутотрансплантатов, позволяет рекомендовать данный метод, как оптимальный, обеспечивающий надежные функциональные результаты. Абсолютным показанием для применения данного метода является отсутствие возможности использовать эндопртез для замещения протяженного дефекта костей голени или предплечья. Проведенный в настоящей работе анализ осложнений, оценка выживаемости пластического материала, позволяет заключить, что выполнение одномоментных реконструктивных операций больным с распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации, является надежным методом, позволяющим значительно сократить процент калечащих операций, при этом значительно улучшить функциональные и эстетические результаты лечения. Все вышеперечисленное позволило оптимизировать диагностическую и лечебную тактику у больных с местно распространенными первичными и рецидивными опухолями головы и шеи, верхней и нижней конечности, грудной и брюшной стенки, находящихся на лечении в различных отделениях НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. ^ Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены на совместной научной конференции с участием отдела общей онкологии, отдела торакальной и абдоминальной хирургии, отделения опухолей головы и шеи НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, отдела общей онкологии НИИ ДОиГ РОНЦ, кафедры РМАПО РАМН. ^ Результаты внедрены в подразделениях отдела общей онкологии, отделении опухолей головы и шеи, отделении опухолей черепно-челюстно-лицевой области НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. ^ Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, (включая литературный обзор и анализ полученных результатов), заключения и выводов. В работе использовано 245 рисунков и схем, 38 таблиц. В заключении приводится список использованной в работе литературы, содержащий 104 отечественных и 100 зарубежных источников. ^ Данная работа основана на анализе результатов лечения 206 пациентов с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации, которым на этапе комбинированного лечения выполнялись оперативные вмешательства с использованием того или иного метода реконструкции дефекта. Все больные проходили лечение в ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина в период с 1996 г. по 2006 г. Во всех случаях, образовавшийся после удаления опухоли дефект, требовал одномоментного замещения с использованием того или иного метода реконструкции. В 107 случаях для реконструкции использовались различные перемещенные регионарные лоскуты. В 99 наблюдениях применялись свободные аутотрансплантаты на микрососудистых анастомозах. Во всех анализируемых случаях, использование реконструктивного этапа, являлось единственной возможностью для выполнения сохранной операции. Мужчины составили 60,8% (125 пациентов), женщины — 39,2% (81 пациентов). Возраст пациентов колебался от 10 до 78 лет. Основной контингент составили пациенты в возрасте от 20 до 50 лет (75%), то есть, наиболее социально значимый контингент. Таблица 1 ^
Наибольшую группу больных в нашем наблюдении составили пациенты с местно распространенными опухолями головы и шеи. Этот факт обусловлен анатомическими особенностями данной области, в частности значительным дефицитом местных тканей, которые могут быть использованы для реконструкции дефекта не вызывая выраженного косметического и функционального дефекта. Наиболее важной характеристикой для онкологических больных, определяющей выбор метода лечения и прогноз пациента, является гистологическое строение опухоли. Во всех случаях гистологический диагноз подтверждался в ГУ РОНЦ им Н.Н.Блохина при биопсии опухоли или пересмотре готовых гистологических препаратов. Определялась степень злокачественности опухоли, для сарком — степень дифференцировки G, для уточнения гистогенеза опухоли в неясных случаях выполнялось иммуногистохимическое исследование. В зависимости от этого фактора больные распределились следующим образом: Таблица 2 ^
Среди злокачественных опухолей костей преобладали остеосаркома и хондросаркома кости, реже встречались злокачественная фиброзная гистиоцитома и адамантинома кости. В группе пациентов с саркомами мягких тканей преобладали пациенты с недифференцированными формами (18), злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей (12), липосаркомой (8) и дерматофибросаркомой — (8). В 50% отмечалась первичная опухоль мягких тканей, характеризующаяся распространенным местным характером, соответствуя стадии Т2-Т3. В остальных 50% случаев операция проводилась по поводу рецидива опухоли. В 12 случаях удаление опухоли сочеталось с резекцией участка магистрального сосудистого пучка с его протезированием. Среди злокачественных новообразований эпителиальной природы в нашем наблюдении преобладали рак слизистой оболочки дна полости рта 36,9% (34 пациента) и рак слизистой оболочки щеки 19,5% (18 больных) В эти группы объединены пациенты со злокачественными опухолями дна полости рта, корня языка, слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти, слизистой щеки. В большом количестве случаев отмечалось вовлечение нижней челюсти в опухолевый процесс, что требовало ее сегментарной или краевой резекции. Местно распространенный рак кожи составил 23,9%, местно распространенная меланома кожи — 10,8%. В 69.6% случаев (142 больных) одномоментное реконструктивное вмешательство выполнялось по поводу удаления первичной опухоли. Распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т3-Т4 в 97 наблюдениях (68,3%). В 30.4% (64 больных) операция проводилась по поводу рецидива опухоли. Степень местной распространенности опухоли определяли с помощью стандартной рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ. При подозрении на вовлечение магистральных сосудов в опухолевый процесс выполняли ангиографию, КТ-ангиографию и УЗ-доплерографию. Для уточнения стадии использовали рентгенографию или КТ органов грудной клетки и сцинтиографию скелета. Всем пациентам хирургическое лечение проводилось как этап комбинированного или комплексного лечения, в зависимости от морфологического диагноза. Таблица 3 ^
Комментируя таблицу №3, следует отметить, что 35,2% первичных больных получили от 2 до 6 курсов химиотерапии в предоперационном периоде. Количество курсов определялось в зависимости от клинического ответа опухоли на лечение. В эту группу включены все больные с саркомами мягких тканей, низкодифференцированными опухолями костей, распространенным раком кожи. 10,6% первичных больных получали различные дозы лучевой терапии и 15,5% получали химиолучевое лечение до операции. 55 больным хирургическое лечение с реконструкцией дефекта проводилось без предварительного лечения. В эту группу вошли пациенты с высоко дифференцированными опухолями костей, такими как гигантоклеточная опухоль, адамантинома кости, хондросаркома G1-G2, остеосаркома нижней челюсти, хордомы крестца, а также распространенные меланомы кожи, дерматофибросаркомы и десмоиды мягких тканей. 64 больных с рецидивными опухолями относятся к группе с исходно неблагоприятным прогнозом. Двадцать из них получали перед операцией от 2 до 4 курсов химиотерапии, 17 — различные курсы лучевой терапии, 14 — химиолучевое лечение. В 13 случаях рецидивные опухоли удалялись без предварительного лечения. Это случаи рецидивов высокодифференцированных опухолей — базалиома кожи, дерматофибросаркома и десмоид. В зависимости от гистогенеза и дифференцировки опухоли, выраженности лечебного патоморфоза, радикальности выполненной операции и соматического состояния, больным проводилось адъювантное лечение. Таблица 4 ^
В большинстве случаев, после радикального удаления опухоли с реконструкцией дефекта, дополнительного лечения не проводилось. В группе первичных опухолей 64,8%, в группе рецидивных опухолей 56,2% — дополнительного лечения не требовалось. Послеоперационные курсы химиотерапии (от 2 до 4) проведены в 32,4% наблюдений у больных с первичными опухолями и 34,5% при рецидивных опухолях. Эту группу составили в основном пациенты с саркомами мягких тканей. Проведение лучевой терапии потребовалось лишь в 1,4% и 1,5% случаев соответственно. Сочетанная химиолучевая терапия потребовалась 2 пациентам в группе первичных опухолей и 5 при рецидивных опухолях. В каждом конкретном случае выбор метода реконструкции проводился индивидуально, в зависимости от локализации опухоли, распространенности процесса, проведенного ранее лечения, состава и характера планируемого дефекта тканей, соматического состояния пациента. Всего, для реконструкции дефекта после удаления опухоли у 206 больных, нами было использовано 215 различных лоскутов. Разница обусловлена тем, что в нескольких случаях для реконструкции дефекта использовались сразу два лоскута. Классификация лоскутов по типам и видам представлена в таблице 5. Таблица 5 ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям