Проведения программы эко и пэ за счет средств федерального бюджета консультации по вопросу о возможности проведения программы эко и пэ
|
|
Скачать 312.88 Kb.
|
|
УТВЕРЖДАЮ Руководитель отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП им. академикаВ.И. Кулакова Росмедтехнологий» __________________Л.Н. Кузьмичев « 2 »февраля 2009 г. ФОРМА ВЫПИСКИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ (вариант для заполнения) ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № ___ Женская консультация № Город____________ Адрес учреждения: Телефон: Е-mail: Ф.И.О.: Дата рождения: Место жительства: Тел: Пациентка ______________ направляется ФГУ «НЦ АГ и П им. Кулакова Росдтехнологий» для: (возможно два варианта) 1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета. 2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ. Жалобы: Аллергологический анамнез : Гемотрансфузий: Наследственный анамнез: Lues, туберкулез, гепатиты отрицает. Перенесенные болезни: Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: Перенесенные женские заболевания при половой жизни: Менструальная функция: Половая функция : Предохраняет ли себя от беременности: Репродуктивная функция: А-, Р-, В-
Гинекологические заболевания и перенесенные операции: Гистеросальпингография:
Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку). Данные обследования
2. Группа крови резус фактор – дата анализа 3. Клинический анализ крови – дата анализа.
4. Общий анализ мочи - дата анализа 5. Биохимический анализ крови - дата анализа.
6. Коагулограмма - дата анализа.
7. Гормональное обследование: дата анализа
8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.
10. Мазок на флору – дата анализа.
11. Кольпоскопия дата исследования Мазок на онкоцитологию – дата анализа 12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования 13. ЭКГ дата исследования. 14. ФЛГ дата исследования. 15. Консультация терапевта: дата осмотра. 16. УЗИ молочных желез - дата исследования 17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования Муж: Ф.И.О., возраст
Заключение: Диагноз: Леч. врач ____________________________________________ Зав. отделением _____________________________________ Зав. женской консультацией ___________________________ Печать лечебного учреждения Дата «_____»________________2009 г. Образец заполненного варианта выписки из амбулаторной карты ^ Женская консультация № 15 г. Курск Адрес учреждения: г. Курск, пр. Гагарина д.123 Телефон: Е-mail: Ф.И.О. Иванова Анна Ивановна Дата рождения 25.02.1978 г. Место жительства: 603009 г. Курск, ул. Бонч-Бруевича, д. 1 кв. 14. Тел:. 8-920-551-551 Пациентка Иванова А.В. (30 лет) направляется ФГУ «НЦ АГ и П им. Кулакова Росдтехнологий» для: (возможно два варианта) 1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета. 2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ. Жалобы на отсутствие беременности в течении 5 лет (указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данной ж/к). Аллергологический анамнез без особенностей. (аллергия на пенициллин в виде крапивницы, отека Квинке). Гемотрансфузий не было. (гемотрансфузия в родах при гипотоническом кровотечении, без осложнений). Наследственный анамнез: не отягощен. (отягощен: у матери сахарный диабет 2 типа, у отца рак желудка). Lues, туберкулез, гепатиты отрицает. ^ (В 1979 году перенесла Lues, проведено лечение с полным излечением.) Перенесенные болезни: ОРЗ, грипп, аппендэктомия (в 1980г., без осложнений), хр. пиелонефрит в детстве (в настоящее время на диспансерном учете у нефролога не состоит). ^ Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет. (вульвовагинит в 10 лет, нарушение менструального цикла в 15 лет по типу оплигоменореи, проводилась комплексная симптоматическая терапия.) Перенесенные женские заболевания при половой жизни: острый аднексит, хламидиоз, множественная субсерозно-интерстициальная миома матки (диспансерное наблюдение с 2000 г.) (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения). Менструальная функция: менархе с 12 лет, установились сразу, ( не сразу, в течении 2-х лет), через 26 дней, по 5-6 дней, умеренные, (обильные) безболезненные, (болезненные в первые 2 дня). Половая функция с 20 лет, брак первый, зарегистрирован. Предохраняет ли себя от беременности: нет. (в течении первых 2-х лет половой жизни - презерватив, КОК, жанин) Репродуктивная функция: А-1, Р-2, В-2 (перечислить в хронологической последовательности)
Гинекологические заболевания и перенесенные операции: (перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции) 1993 – уреаплазмоз, хламидиоз, проведено комплексное лечение, контрольные анализы на инфекции отрицательные. 1998 - Гистеросальпингография: полость матки ровная, маточные трубы проходимы (непроходимы в истмических, ампулярных отделах). (снимки выдать на руки).
Описание репродуктивной функции и операций провести по предложенным вариантам. 2005 г (февраль). - первая попытка ЭКО и ПЭ (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку) (клиника «Новые технологии », г. Москва). Стимуляция суперовуляции проводилась по «короткому», «длинному» протоколу (диферелин, цетротид, менопур, гонал-ф, пурогон) без осложнений (осложнилась развитием синдрома гиперстимцляции яичников, указать степень синдрома и продолжительность лечения). Трансвагинальная пункция яичников проведена без осложнений (кровотенение, указать какое лечение проводилось), получено 10 ооцитов. Эмбрио-перенос - перенесено 2 эмбриона, без эффекта. Криоконсервация 4 эмбрионов, перенесено 2 криоэмбриона, без эффекта. Данные обследования Сроки годности анализов составлены согласно приложения к приказу МЗ и СР РФ № 768 от 29декабря 2008 г. Приложение к порядку направления граждан в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета
(срок действия 14 дней) ВНИМАНИЕ!!! Во исполнение приказа МЗ РФ от 26.03.2001 г. № 87 « О совершенствовании серодиагностики сифилиса» предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций (КСР) на специфические тесты:
которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса. Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА. При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!. Пациентка приезжает в Центр с подлинником заключения кожно-венерологическго диспансера (печать учреждения)!!! ^ Диагноз: Lues в анамнезе (1997 г). Пациентка по поводу Lues в 1997 году получала специфическое лечение. ^ Данные серологического обследования от 10.10.08 г. RW отрицательный, ИФА положительный ( указать цифры оптической плотности), РПГА – положительный ( учет реакции в крестах). ^ Пациентка в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую. ^ Консультация врача инфекциониста - дата консультации - носительство вируса гепатита С. Противопоказаний к программе ЭКО нет. 2. Группа крови резус фактор – дата анализа. 0 (1) Rh (+) положительный 3. Клинический анализ крови – дата анализа.
(срок действия 14 дней) 4. Общий анализ мочи - дата анализа: уд. вес 1017, белок – отр, лейкоциты – 2-3 в п/з ( срок действия 14 дней) 5. Биохимический анализ крови - дата анализа.
(срок действия 14 дней) 6. Коагулограмма - дата анализа.
Заключение: Изокоагуляция. (срок действия 14 дней) Возможно проведение тех показателей коагулограммы, которые проводятся по месту жительства. ^ – показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: проведение программы ЭКО и ПЭ, беременность не противопоказаны. 7. Гормональное обследование: дата анализа – 3 й - 5й день менстр. цикла
(срок действия 1 месяц) 8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
(срок действия 14 дней) 9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.
(срок действия 1 месяц) 10. Мазок на флору – дата анализа.
(срок действия 14 дней ). 11. Кольпоскопия 20.10.2008 – патологии не выявлено. Мазок на онкоцитологию – 26.02.2008 г. – без особенностей. (действительны в течении 1 года) 12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования Дать описание: Матка - размер, положение, эхоструктура (противопоказано для ЭКО – миоматозный узел с деформацией полости матки, размер узла более 3 см.). Эндометрий - размер, эхоструктура. (противопоказано для программы ЭКО: полипы эндометрия, хр. эндометрит, синехии в полости матки). Яичники - размеры, количество фолликулов. (противопоказано для программы ЭКО функциональные кисты более 2 см на 5-7 дни цикла). ^ Заключение: органической патологии не выявлено.(СПКЯ, миома матки небольших размеров - узел менее 3 см.). (срок действия 14 дней). 13. ЭКГ дата исследования. Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено. При выявлении патологии - Консультация кардиолога. Диагноз:____ Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано. (действительно в течении 1 года) 14. ФЛГ дата исследования. Заключение: патологии не выявлено. (действительно в течении 1 года) 15. Консультация терапевта: дата осмотра. Диагноз: практически здорова. (при выявлении патологии указать диагноз: хр. пиелонефрит в стадии ремиссии, дискенезия желчевыводящих путей). Заключение: противопоказаний к проведению программы ЭКО и беременности нет. (обязательна у каждой пациентки). ^ 16. УЗИ молочных желез - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено. При выявлении патологии (диффузная фиброзно-кистозная мастопатия и т.д.) - Консультация маммолога. Диагноз: _______. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано. (действительно в течении 1 года) 17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено. При выявлении патологии (эутиреоз, экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени) - Консультация эндокринолога. Диагноз: _______. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано. (действительно в течении 1 года) Муж Иванов Иван Иванович 28 лет, здоров, брак первый
^
Заключение: нормозооспермия (действительно в течении 3-х месяцев). Диагноз: Бесплодие I (II), трубно-перитонеального генеза, связанного с удалением маточных труб, (непроходимостью маточных труб). ^ Миома матки небольших размеров. Состояние после консервативной миомы матки без вскрытия полости матки. Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников. Состояние после удаления придатков матки справа ( слева). Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени. Эутиреоз. Мужской фактор бесплодия (олиго-астено-тератозооспермия 1 степени). Леч. врач ____________________________________________Петрова М.А. Зав. отделением _____________________________________Сидорова М.А. Зав. женской консультацией ___________________________Иванова И.И. Печать лечебного учреждения Дата «_____»________________2009 г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям