Амирджанова вера Николаевна ревматоидный артрит и качество жизни больных: методология исследований, валидация инструментов, оценка эффективности терапии
|
|
Скачать 0.66 Mb.
|
|
На правах рукописи АМИРДЖАНОВА Вера Николаевна РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ: МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ, ВАЛИДАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ 14.00.39. Ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук ^ доктор медицинских наук Эрдес Шандор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Бадокин Владимир Васильевич доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова» Росздрава Защита состоится « _______» _____________________ 2008 г. на заседании диссертационного совета Д 001.018.01 при ГУ Институте ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а) Автореферат разослан « _________»________________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук Дыдыкина И.С. ^ Актуальность проблемы Ревматоидный артрит (РА) – одно из хронических воспалительных заболеваний суставов, приводящих к раннему нарушению функциональной способности пациентов, временной, а затем и стойкой потере трудоспособности. Деструкция суставов как исход медленно или быстро прогрессирующего симметричного эрозивного артрита, вовлечение в процесс других органов и систем, нежелательные побочные эффекты проводимой терапии, редкое развитие длительных ремиссий приводят к выраженным функциональным нарушениям, психологическим проблемам и социальным ограничениям, что значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов. КЖ, являясь интегральной характеристикой различных сфер функционирования человека, в медицинском понимании этого термина всегда связано со здоровьем и основано на субъективном восприятии пациента. Оно является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих проводить анализ составляющих жизнедеятельности человека в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения. Концепция исследования КЖ в медицине построена на единых методологических подходах, включающих три основных принципа: многомерность оценки, изменяемость параметров КЖ во времени и участие больного в оценке своего состояния. Инструменты оценки КЖ (общие и специфические опросники), разработанные экспертами ведущих мировых клинических центров в соответствии с принципами доказательной медицины и требованиями Good Clinical Practis (GCP), создали возможность количественной оценки основных сфер жизнедеятельности человека. Применение их вместе с другими общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования позволяет расширить представление врача о состоянии больного в целом. Общие опросники измеряют широкий спектр функций восприятия здоровья и используются для сравнения КЖ пациентов, страдающих различными заболеваниями, а также для ее оценки в популяции, тогда как специфические инструменты ориентированы в большей степени на проблемы, связанные с определенными заболеваниями. В связи с тем, что оригиналы опросников были созданы на английском языке, вопросы культурной и языковой адаптации, проверки их психометрических свойств (оценки надежности, валидности и чувствительности) всегда встают перед исследователями в России. Русские версии EuroQol –5D (EQ-5D) и Health Assessment Questionnaire (HAQ), зарегистрированы Международным обществом по исследованию КЖ (ISOQOL), однако исследований их психометрических свойств не проводилось. Русская версия опросника SF-36 v.2тм (SF-36) валидирована межнациональным центром исследования КЖ г.Санкт-Петербурга. Являясь системным заболеванием, РА имеет разнообразный спектр нарушений всех сфер жизнедеятельности организма, прежде всего физической или функциональной, которая определяет индивидуальный уровень КЖ больного. Количественное определение функционального состояния больных РА представляет довольно сложную задачу. Поскольку в существующей отечественной классификации определение степени функциональной недостаточности суставов (ФН) поставлено в зависимость от трудовых возможностей пациента, то решение этой задачи становится практически невозможным из-за нарушения причинно-следственных отношений, ибо именно правильно оцененное функциональное состояние должно определять уровень трудоспособности, а не наоборот. В международной классификации РА функциональный класс (ФК) определяется по отношению больного к выполнению не только профессиональных, но и непрофессиональных обязанностей. Тем не менее, и в этом случае оценка функциональной активности пациента схематична и не выражается количественно, что делает весьма затруднительным оценку изменений функционального статуса больных в динамике, особенно в краткосрочных исследованиях. В 2005г. зарубежными исследователями был предложен количественный индекс для оценки функциональной активности пациентов РА Patient Activity Scale (PAS) , основанный на показателях индекса HAQ, оценке боли и общего состояния здоровья пациентом, однако в России его применение не описано и психометрические свойства не изучены. Один из принципов исследования КЖ основан на изменяемости показателей КЖ во времени, которые позволяют осуществлять мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии. Для больных РА одним их важнейших показателей, меняющихся со временем, является воспалительная активность заболевания. Разработанные Европейской Антиревматической Лигой (EULAR) критерии определения активности РА и оценки эффективности терапии создают возможность дифференцированного подхода к оценке состояния здоровья пациента, однако базируются исключительно на клинических и лабораторных данных и не учитывают КЖ больного. В критериях Американской Коллегии Ревматологов (ACR) лишь одним из пяти дополнительных пунктов при оценке эффективности терапии включено определение функционального индекcа HAQ . Эмпирически коррекция терапии больных РА врачом в реальной клинической практике направлена на снижение воспалительной активности и боли, улучшение функционального состояния пациента и уменьшение психологических проблем, связанных с болезнью, т.е. на улучшение КЖ пациентов. Однако критерии эффективности терапии по показателям КЖ до сих пор не разработаны. Научные исследования этого аспекта проблемы единичны и посвящены, в основном, динамической оценке индекса HAQ при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов. В отечественной ревматологии подобные исследования не проводились, не определены минимальные, клинически значимые изменения показателей КЖ, не разработаны критерии оценки эффективности терапии по показателям КЖ при РА. Поскольку РА является хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения, определение эффективности проводимой терапии является особенно важными для врача-ревматолога. При этом одной из главных целей терапии должно быть достижение больными РА КЖ, сравнимого с популяционным. В связи с этим встает вопрос о создании референтной базы стандартизованных популяционных «норм» КЖ в зависимости от пола и возраста респондентов, которые, в свою очередь, должны быть легко интерпретированы. Таким образом, концепция и методология исследования КЖ, создали возможности для изучения различных аспектов жизнедеятельности больного и поставили новые вопросы и задачи по разработке дальнейших подходов к комплексной оценке КЖ больных РА, проведению тестирования (валидации) новых инструментов исследований и использованию их в оценке эффективности проводимой терапии. Проведение подобных исследований в России в рамках многоцентрового исследования является актуальной и своевременной задачей. ^ Провести комплексную оценку КЖ больных РА по международным опросникам с предварительной валидацией их русских версий и разработать критерии оценки эффективности терапии с использованием показателей КЖ. ^ 1. Провести анализ психометрических свойства русских версий общего опросника-EQ-5D, специфического HAQ и индекса функциональной активности пациента PAS. 2. Определить популяционные показатели КЖ по опроснику SF-36 в зависимости от пола и возраста респондентов и провести их стандартизацию. 3. Комплексно изучить КЖ больных РА в динамике и определить минимальные клинически значимые изменения показателей КЖ. 4. Разработать критерии оценки эффективности терапии больных РА по показателям КЖ. 5. Определить вклад каждой методики в возможность оценки КЖ и эффективности терапии для научных исследований и общей клинической практики. Научная новизна 1. Впервые в России валидированы русские версии общего опросника оценки КЖ EQ-5D, специфического HAQ и индекса функциональной активности пациента PAS. 2. Впервые в рамках многоцентрового научного исследования получены стандартизованные значения шкал SF-36 для отечественной популяции и создана референтная база данных показателей КЖ опросника SF-36 в зависимости от пола и возраста респондентов. 3. Впервые в отечественных исследованиях применен индекс PAS, количественно определяющий функциональную активность больных РА. 4. Впервые проведена комплексная оценка КЖ больных РА с применением русских валидированных версий международных опросников КЖ и индексов функциональной активности.
Практическая значимость
^ 1. Русские версии общего опросника КЖ EQ-5D, специфического HAQ и индекс функциональной активности PAS являются надежными и валидными инструментами оценки КЖ и функционального состояния больных РА. 2. Комплексное изучение КЖ больных РА с применением русских валидированных версий международных опросников КЖ выявило существенные взаимосвязи показателей КЖ с основными клиническими характеристиками больных, выраженностью боли и степенью активности заболевания. 3. Опросники оценки КЖ и количественные функциональные индексы при РА должны применяться дифференцированно: для научных исследований – SF-36, EQ-5D, HAQ, PAS ; для общей клинической практики – HAQ и PAS. 4. Показатели КЖ расширяют возможности комплексной оценки состояния здоровья больных РА и являются дополнительными методами оценки эффективности терапии, дифференцированно определяя градации ответа на проводимое лечение, имея различную чувствительность к изменениям. 5. Минимальными клинически значимыми изменениями при динамической оценке пациентов с РА являются различия показателей до и после лечения для индексов HAQ и PAS, равные 0,22 балла, для EQ-5D 0,1 балла. 6. Индекс HAQ является более чувствительным для оценки эффективности терапии больных РА по сравнению с индексом EQ-5D. 7. Оценка КЖ и эффективности терапии больных РА при проведении научных исследований по общему опроснику SF-36 должна проводиться с учетом стандартизованных показателей популяционного контроля в строгом соответствии с возрастом и полом пациентов. ^ Результаты настоящего исследования внедрены и активно применяются в ревматологических отделениях ГУ Института ревматологии РАМН, кафедрах ревматологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава и ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава. Методика оценки КЖ больных РА по специфическому опроснику HAQ и общему SF-36 применяется ревматологами городских и областных ревматологических центров Воронежа, Кемерово, Рязани, Саратова, Тулы, Хабаровска, Ярославля, сотрудниками кафедр госпитальной терапии Рязанского Государственного медицинского Университета, факультетской терапии Саратовского Государственного медицинского Университета, ФППО Ярославской Государственной медицинской Академии, Кемеровской государственной медицинской академии. ^ Материалы доложены и обсуждены на V Северо-Западной конференции конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), конференции терапевтов и ревматологов г. Петрозаводска ( Петрозаводск. 2006), III Школе ревматологов « Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний» (Москва, 2006), II Всероссийской конференции « Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), Московской областной научно-практической конференции «Современные вопросы ревматологии» (Щелково, 2006), III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний – междисциплинарные проблемы боли» (Смоленск, 2007), конференции Национального содружества ревматологов Болгарии (София, 2003), ревматологической секции Московского терапевтического общества (Москва, 2007), на совещании менеджеров по применению нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологии (Москва, 2007), Европейских конгрессах ревматологов (Стокгольм 2003, Берлин 2004, Вена 2005, Барселона 2007), Международной конференции по боли (Греция, 2007), Научно-практической конференции «Многообразие артритов: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение» (Москва, 2007), семинарах и занятиях для аспирантов и ординаторов ГУ Института ревматологии РАМН (2003-2007гг). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН 1 октября 2007 года. Публикации По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 5 за рубежом. ^ Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и 4 приложений. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 163 источника, в том числе 45 отечественных и 118 иностранных. ^ Материалы и методы исследования Исследование проводилось в рамках многоцентрового проекта «МИРАЖ» (Многоцентровое Исследование Ревматоидного Артрита по качеству Жизни) в 5 центрах Российской Федерации: Москва, Саратов, Рязань, Тула, Ярославль по специально разработанному протоколу, одобренному Этическим комитетом и соответствующему стандартам международной методологии исследований КЖ и включало оценку КЖ больных РА и их динамическое наблюдение, а также получение референтных данных КЖ популяции в качестве контроля. ^ представляла выборку 3344 респондентов городского населения 5 городов РФ. Выборочная совокупность была сформирована методом квотно-случайного отбора и обеспечивала репрезентативность результатов исследования взрослого населения по полу, возрасту и территориям. В исследование включено 646 больных РА, из них основную группу составили ^ больных РА для валидации индекса HAQ и 92 пациента для оценки надежности опросника EQ-5D и индекса функциональной активности PAS. Оценка чувствительности опросников КЖ к изменениям, динамика основных клинических проявлений и показателей КЖ, а также оценка эффективности терапии была проведена попарно у 258 больных РА из основной группы, обследованных через 6 и 12 месяцев наблюдения. Критериями включения пациентов в исследование были достоверный диагноз РА, верифицированный в соответствии с критериями ACR, и возраст больных от 18 лет и старше. Пациенты самостоятельно заполняли опросники оценки КЖ: HAQ, SF-36, EQ-5D. Врачом на первом визите назначалась или корректировалась терапия согласно клиническим рекомендациям и стандартам ведения больных РА в условиях реальной клинической практики. Клиническая характеристика 454 больных, включенных в исследование приведена в таблице 1. Средний возраст пациентов составил 51,25 ± 11,32 лет (от 18 до 79 лет), большинство из них были женского пола (85,2%); 59,7 % имели положительный РФ; преобладали пациенты с умеренной и высокой активностью заболевания, низкая активность по DAS28 была лишь у 4,4% больных, высокую активность (DAS28>5,1) имели большинство пациентов (60,6%). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям