Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока icon

Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока



Скачать 283.98 Kb.
Название Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока
Дата 19.03.2013
Размер 283.98 Kb.
Тип Документы
Содержание
Шкала оценки последовательной органной недостаточности
Интенсивная терапия сепсиса.
Уровни доказательности
Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока.

Клиника анестезиологии и реаниматологии ОГУЗ «ГНОКБ»

Отделение реанимации и интенсивной терапии гнойной хирургии

Ильин В.И.


В США ежегодно диагностируется более 900 000 случаев тяжелого сепсиса, т.е. около 2500 случаев ежедневно. Септический шок развивался в 58% случаев тяжелого сепсиса.

Сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает при этом 11-е место среди всех причин смертности населения.

В ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, охватившего 14364 пациента 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады установлено, что на пациентов с сепсисом приходится 17,4% (сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок) от всех больных прошедших через интенсивный этап лечения, при этом в 63,2% случаев он являлся осложнением госпитальных инфекций.

На основании весьма демонстративных эпидемиологических исследований, законченных в 2003 году в Европе (EPISEPSIS) и Австралии (ANZICS), эксперты пришли к заключению, что частота сепсиса, по крайней мере в индустриальных странах, составляет 50-100 случаев на 100000 населения.

На современном этапе развития сепсис представляет собой генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию любого генеза (бактериальную, вирусную, грибковую). Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – (ACCP/SCCM) в 1992 году:


Синдром системной воспалительной реакции (ССВР=SIRS)

  • Гипертермия (>38°C) или гипотермия (<36°С)

  • Тахипноэ (>20 в 1 мин) или гипокапния (PaCO2<32 мм рт. ст.)

  • Тахикардия (>90 в 1 мин)

  • Лейкоцитоз (>12 000), или лейкопения (<4000), или палочкоядерный сдвиг более 10%

Сепсис

  • ССВР (2 критерия и более) + инфекционный очаг

Тяжелый сепсис

  • Сепсис в сочетании с острой органной дисфункцией, не затрагивающей очаг инфекции

Септический шок

  • Сепсис с гипотензией (АД сист.<90 мм рт. ст. или АД сред.<70 мм рт. ст. в течение как минимум 2 ч.) несмотря на коррекцию гиповолемии и требующей назначения вазопрессоров для поддержания АД сист.>90 мм рт. ст. или АД сред. ≥70 мм рт. ст.


Следуя рекомендациям SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference, 2001 органная дисфункция у взрослых может быть определена с использованием клинических критериев заложенных в шкалу Multiple Organ Dysfunction Score – MODS (Marshall et al., 1995) или Sequential Organ Failure Assessment – SOFA (Vincent et al., 1996). В нашей клинике мы используем шкалу SOFA.


^ Шкала оценки последовательной органной недостаточности

Sequential Organ Failure Assessment – SOFA (Vincent et al., 1996)

Система
Баллы

0
1
2
3
4

Дыхательная

PaO2/ FiO2 (мм рт.ст.)
>400
≤400
≤300
≤200

с респираторной поддержкой
≤100

Коагуляция

Тромбоциты х 109/ л
>150
≤150
≤100
<20
<20

Печеночная

Билирубин (мкмоль/л)
<20
20-32
33-101
102-204
≥204

Сердечно-сосудистая

Гипотензия
нет гипотензии
МАР<70 мм рт.ст.
Допамин <5 или добутамин (любая доза)*
Допамин >5 или адреналин <0,1 или норадреналин <0,1*
Допамин >15 или адреналин >0,1 или норадреналин >0,1*

ЦНС

Шкала Глазго
15
13-14
10-12
6-9
<6

Почечная

Креатинин (мкмоль/л)
<110
110-170
171-299
300-440
>440

или диурез









или <500 мл/сутки
или <200 мл/сутки

Примечание. * — Адренергические препараты, назначаемые, как минимум, в течение 1 часа (дозы представлены в мг/кг/мин)

РаО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови,

FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе

MAP (mean arterial pressure) — среднее артериальное давление

ЦНС — центральная нервная система

При оценке функции ЦНС, острой энцефалопатией следует считать снижение внимания, дезориентацию, возбуждение, делирий, не обусловленный медикаментозными назначениями, а также эндокринными и метаболическими причинами.


Для объективизации тяжести состояния пациента необходимо в повседневной практике использовать шкалы оценки тяжести состояния, что позволит в динамике объективно отслеживать состояние больного и может повлиять на лечебную тактику. В нашей клинике используется шкала APACHE II.


^ Интенсивная терапия сепсиса.


В настоящее время, согласно критериям доказательной медицины, для клинической практики могут быть рекомендованы те направления терапии сепсиса, которые были успешно испытаны в крупных клинических исследованиях. Ниже приведены эти направления:

  • Ранняя диагностика сепсиса

  • Раннее и эффективное лечение очага инфекции

  • Коррекция гемодинамики

  • Дополнительная терапия

  • Вентиляция с низким пределом давления

  • Контроль гликемического профиля

  • Адекватное питание


В 2003 году эксперты в области медицины критических состояний и инфекций, представляющие 11 международных организаций, в рамках программы Surviving Sepsis (стартовавшей в Барселоне в октябре 2002 года), разработали руководство по терапии тяжелого сепсиса и септического шока на основе систематического обзора литературы с оценкой уровня доказательности проведенных исследований. В результате сформированы ключевые позиции в терапии тяжелого сепсиса и септического шока, разделенные по категориям, но не по значимости.

Все рекомендации ранжированы по уровню доказательности и разделены по убыванию на 5 групп.

^ Уровни доказательности:

  1. Большое, рандомизированное исследование с четкими результатами; низкий риск ложно-положительного или ложно-отрицательного результата.

  2. Небольшое, рандомизированное исследование с нечеткими результатами; умеренный риск ложно-положительных и/или ложно-отрицательных результатов

  3. Нерандомизированное исследование, без слепого контроля (контрольная группа).

  4. Нерандомизированное исследование, исторически контролируемые исследования и мнение экспертов.

  5. Ряд случаев, неконтролируемые исследования, и мнение экспертов


Рекомендации

A. По крайней мере два исследования уровня I.

B. Одно исследование уровня I.

C. Исследования только уровня II

D. По крайней мере одно исследование уровня III

E. Исследования уровня IV или V



  1. Ранняя диагностика и начало терапии сепсиса.

    1. Терапия тяжелого сепсиса и септического шока должна быть начата, как только данный синдром диагностирован, и не может быть отсрочена, в ожидании перевода в ОРИТ.




    1. Целенаправленная терапия тяжелого сепсиса и септического шока начинается с гемодинамической поддержки до достижения следующих параметров :

      1. Центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм.рт.ст. (108,8 –163,2 мм.вод.ст.) (у пациентов на ИВЛ допустимо ЦВД до 15 мм.рт.ст.(204 мм.вод.ст))

      2. Среднее артериальное давление ≥ 65 мм.рт.ст.

      3. Диурез ≥ 0,5 мл/кг/час

      4. Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация, SatO2) в верхней полой вене или смешанной венозной крови > 70%




    1. Бактериологические посевы должны выполняться до начала антибактериальной терапии. Всем пациентам с сепсисом должен проводиться посев крови, который выполняется, по крайней мере, дважды (один из периферической вены, один из центрального венозного катетера (давность установки не более 48 часов)). Посевы других биологических субстратов, таких как моча, спинномозговая жидкость, мокрота должны быть получены до начала антибактериальной терапии, но с учетом клинической ситуации.




    1. Диагностические мероприятия должно быть выполнены быстро, для определения источника инфекции и причинного микроорганизма. Должны использоваться наглядные и точные методы диагностики, но некоторые пациенты не толерантны, в силу тяжести своего состояния, к проведению диагностических мероприятий вне ОРИТ, в этом случае необходимо максимально задействовать прикроватные методики исследования (например УЗИ).




    1. Дифференциальную диагностику между инфекционной и неинфекционной этиологией патологического процесса, сопровождающегося развитием SIRS, позволяет провести тест с определением уровня прокальцитонина (PCT). Прокальцитонин обладает коротким латентным периодом (3 часа после инфицирования), длительным периодом полувыведения (25 - 30 часов) и является стабильным белком in vitro даже при комнатной температуре. Врач может провести тест прямо у кровати больного, оценить эффективности терапии и сделать выводы.



Группы
PCT (нг/мл)

Здоровые лица
< 0,5

Хронические воспалительные процессы и аутоиммунные болезни
< 0,5

Вирусные инфекции
< 0,5

Малые и умеренные локальные инфекции
< 0,5

ССВР, политравмы, ожоги
0,5-2,0

Сепсис, полиорганная недостаточность
> 2 (обычно 10-100)




  1. Раннее и эффективное лечение очага инфекции.

    1. Каждый пациент с тяжелым сепсисом должен быть оценен на предмет наличия очага инфекции, с оценкой возможной связи сепсиса с потенциально инфицированным устройством (сосудистый катетер, уретральный катетер, эндотрахеальная трубка, внутриматочная спираль).




    1. При выборе методов санации очага необходимо взвесить все за и против предполагаемого вмешательства, оценить риск осложнений, например кровотечения, формирования свища и т.д. В общем, должны использоваться методы наименее травматичные для пациента.




    1. Одновременно с поиском очага проводиться проводится комплекс начальной терапии направленный на стабилизацию гемодинамики. После обнаружения источника тяжелого сепсиса или септического шока, необходимые меры для санации очага должны быть предприняты максимально быстро.




    1. Если потенциальный источник сепсиса – внутрисосудистый катетер, он должен быть немедленно удален, после обеспечения другого сосудистого доступа. Внутрисосудистая часть удаляемого катетера направляется в бактериологическую лабораторию. Одновременно производится забор крови на посев, при выделении одинаковых возбудителей из крови и катетера – сепсис ангиогенный




    1. После санации первичного очага врач должен постоянно помнить и проводить диагностический поиск в отношении вторичных очагов, прежде всего – пневмонии, ангиогенной инфекции, мочевой инфекции.




  1. Антибактериальная терапия

    1. Системную антибактериальную терапию должны получать все пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком.




    1. Неправильный выбор антибиотиков в 2 раза ухудшает результаты лечения сепсиса, но эффективность терапии на 80% зависит от адекватности хирургической санации первичного очага.




    1. Как правило, на начальном этапе лечения больного с сепсисом, в отсутствии бактериологической диагностики, назначается эмпирическая антибактериальная терапия, которая зависит от:

  • спектра предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага;

  • фармакокинетических характеристик антибактериальных препаратов, обеспечивающих проникновение и активность в очаге инфекции;

  • предшествующей антибактериальной терапии;

  • уровня резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга стационара;

  • условий возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный;

  • тяжести инфекции, оцененной по шкале APACHE II, по наличию полиорганной недостаточности – шкала SOFA.




    1. Спектр возбудителей внебольничного сепсиса в акушерско-гинекологической практике:

      1. Enterobacteriaceae (E. coli, Pr. mirabilis, Kl. Pneumoniae, Serratia marcescens)

      2. Streptococcus spp.

      3. Peptostreptococcus spp.

      4. Bacteroides spp.

      5. N.gonorrhoeae

      6. C.trachomatis




    1. Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии




Характер инфекции
Средства 1-го ряда
Альтернативные средства

Внебольничная

Сепсис, тяжелый сепсис
Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид

Цефотаксим+метронидазол

Цефтриаксон+метронидазол
Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид

Тикарциллин/клавуланат

Пефлоксацин + метронидазол

Моксифлоксацин

Внебольничная,

Септический шок
Цефтриаксон+метронидазол

Цефоперазон/сульбактам Цефепим + метронидазол
Имипенем

Меропенем

Моксифлоксацин

Нозокомиальная

Сепсис, тяжелый сепсис
Цефепим +/- метронидазол

Цефоперазон/сульбактам
Имипенем

Меропенем

Ципрофлоксацин +

метронидазол

Цефтазидим + метронидазол

Нозокомиальная

Септический шок
Имипенем

Меропенем
Цефепим +/- метронидазол

Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин

Ципрофлоксацин +

метронидазол +/- амикацин




    1. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата в течение первого часа, в случае диагностики тяжелого сепсиса. Антибактериальные препараты назначаются внутривенно.


Пояснение: Обеспечение сосудистого доступа и начало агрессивной инфузионной терапии – приоритетное направление в терапии пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Однако, быстрое начало антибактериальной терапии также логически оправдано и может потребоваться установка дополнительного сосудистого доступа. Средний медицинский персонал должен быть осведомлен о режиме введения антибактериальных препаратов (длительная инфузия, медленное внутривенное введение или же болюсное введение).


    1. Все пациенты должны получать адекватную дозу антибиотика с учетом возможной органной дисфункции. Наличие почечной или печеночной недостаточности, как правило, требует изменения доз и режима дозирования. Это необходимо учитывать для достижения максимального результата при минимальной токсичности.

      1. Оценить функцию почек можно по уровню клиренса креатинина




Клиренс креатинина у мужчин (мл/мин)

=
(140-возраст (лет)) х идеальная (расчетная) масса тела (кг)

0,8 х креатинин сыворотки крови (мкмоль/л)


Клиренс креатинина у женщин = 0,85 х клиренс креатинина у мужчин


      1. Расчетная масса тела мужчины(кг)=50+0,91*(Рост(см)-152,4)

      2. Расчетная масса тела женщины(кг)=45,5+0,91*(Рост(см)-152,4)




    1. Антибактериальная терапия должна всегда переоцениваться через 48-72 часа, на основе полученных микробиологических и клинических данных, с целью назначения антибиотика узкого спектра действия (с целью предотвратить развитие резистентности, увеличить эффективность АБТ, уменьшить затраты). Получение позитивного результата материала природно-стерильного (кровь, ликвор, содержимое полостей, полученное пункционно) является руководством к действию в ста процентах случаев. При исследовании нестерильного отделяемого проводится бактериологический мониторинг, после получения результатов, которого выбирается клинически значимый и проводится коррекция терапии. Взятие бактериологического материала из дренажей не проводится в связи с неинформативностью.




    1. При нозокомиальном (госпитальном) характере инфекции, в случае выделения особых микроорганизмов, режим антибактериальной терапии должен быть пересмотрен:

  • Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину (оксациллину), ванкомицин или линезолид, или рифампицин + ципрофлоксацин;

  • Enterococcus faecalis, устойчивый к ампициллину, или Enterococcus faecium - ванкомицин или линезолид;

  • Грибы рода Candida – флуконазол или амфотерицин В;

  • При инфекции, вызванной P. aeruginosa –антипсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим) или меропенем. В случае невысокого уровня устойчивости в стационаре могут назначаться другие препараты, обладающие антисинегнойной активностью (имипенем, амикацин, ципрофлоксацин, тикарциллин/клавуланат)

  • E. coli ESBL+ и Kl. Pneumoniae ESBL+ требует назначения карбапенемов, как альтернатива цефипим, цефоперазон/сульбактам

  • Acinetobacter – цефоперазон/сульбактам, карбапенемы




    1. Антибактериальная терапия сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции, абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии могут быть представлены следующим образом:

  • стойкая нормализация температуры тела;

  • положительная динамика основных симптомов инфекции;

  • отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

  • нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

  • нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы;

  • отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не являются абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная температура (максимальная дневная температура в пределах 37,90С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии. Так же как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х109/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.


    1. Если в процессе диагностического поиска доказано, что существующий клинический синдром обусловлен неинфекционными причинами, то АБТ должна быть отменена для предотвращения развития резистентности и суперинфекции другими микроорганизмами.




  1. Инфузионная терапия

    1. В течение первых 6 часов терапии тяжелого сепсиса и септического шока должны быть достигнуты следующие показатели:

      1. Центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм.рт.ст. (108,8 –163,2 мм.вод.ст.) (у пациентов на ИВЛ допустимо ЦВД до 15 мм.рт.ст.(204 мм.вод.ст))

      2. Среднее артериальное давление ≥ 65 мм.рт.ст.

      3. Диурез ≥ 0,5 мл/кг/час

      4. Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация, SatO2) в верхней полой вене или смешанной венозной крови > 70%




    1. Инфузионная терапия может состоять из естественных или искусственных коллоидов или кристаллоидов. Нет доказательств преимущества для одного вида инфузионных сред перед другими. Но вследствие значительно большего объема перераспределения у кристаллоидов в сравнении с коллоидами для достижения конечного результата требуется значительно большее количество кристаллоидов, что может привести к отеку тканей. Поэтому ориентировочные рекомендации по качественному составу инфузионной программы у пациентов с тяжелым сепсисом – коллоиды/кристаллоиды – 1:3, с септическим шоком – 1:2 и может варьировать в зависимости от клинической ситуации. Коллоидными препаратами выбора являются растворы модифицированного желатина (Гелофузин) и препараты гидроксиэтилкрахмала (Гемохес).




    1. Темп инфузионной терапии у пациентов с предполагаемой гиповолемией составляет 500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов за 30 минут и может быть повторен после оценки ответа (увеличение АД, темпа диуреза) и переносимости (отсутствие признаков внутрисосудистой перегрузки объемом жидкости). Инфузионная терапия должна проводится с тщательной оценкой волемии, и учитывая венодилатацию и синдром капиллярной утечки агрессивная инфузионная терапия может потребоваться в течение длительного времени (до 24 часов). Жидкостный баланс в это время всегда положительный, расчет потребности в инфузионной терапии относительный, с учетом клинических проявлений и результатов мониторинга




    1. При отсутствии недостаточности коронарного кровообращения, острой кровопотери, коррекция анемии рекомендуется только при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л (рекомендуемые цифры гемоглобина 70-90 г/л).




    1. Использование свежезамороженной плазмы для коррекции лабораторных нарушений в системе гемостаза в отсутствие кровотечения или запланированных процедур с риском кровотечения не рекомендуется. Не рекомендуется переливать свежезамороженную плазму с целью восполнения объема циркулирующей жидкости (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парентерального питания. В соответствии с приказом Министерства Здравоохранения РФ от 25 ноября 2002 г. №363 показаниями для переливания СЗП являются:

  • острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.

  • острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

  • болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

  • передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);

  • при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;

  • коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.




    1. У пациентов с тяжелым сепсисом тромбоцитная масса должна переливаться, когда их уровень менее 5*109/л независимо от наличия клиники кровотечения. Если уровень тромбоцитов 5-30*109/л, тромбоцитная масса переливается в случае если есть риск кровотечения. Для проведения оперативных вмешательств или инвазивных процедур необходим уровень тромбоцитов 50*109/л и более.




  1. Вазопрессоры

    1. Инфузионная терапия является фундаментальным аспектом гемодинамической поддержки у пациентов с септическим шоком, и в идеале коррекция волемии должна всегда предшествовать назначению вазопрессоров. Терапия вазопрессорами должна быть начата, если на фоне адекватной инфузионной терапии сохраняется гипотензия и гипоперфузия. Вазопрессорная терапия может потребоваться непродолжительное время, даже при наличии признаков гиповолемии на фоне продолжающейся инфузионной терапии. При среднем артериальном давлении ниже 70 мм.рт.ст. срывается механизм ауторегуляции сосудистого тонуса и перфузия начинает линейно зависеть от среднего артериального давления, поэтому важно добиться адекватной перфузии путем назначения вазопрессоров и достижения сАД ≥ 70 мм.рт.ст. (сАД = (АДсист + 2*АДдиаст)/3)




    1. Все симпатомиметики должны вводиться через центральный венозный катетер.Нет доказательств преимущества того или иного вазопрессорного препарата перед другим, и норадреналин, и адреналин и дофамин могут использоваться для коррекции гипотонии при сепсисе. Дофамин используется при отсутствии противопоказаний (прежде всего нарушения сердечного ритма) в дозе до 10 мкг/кг/мин, если на фоне титрования дофамина сохраняется гипотония или появились нарушения сердечного ритма, то препарат выбора – адреналин.




    1. Низкие дозы дофамина для почечной защиты (renal-дозы) не должны использоваться в программе лечения тяжелого сепсиса.




    1. Использование вазопрессина может рассматриваться у пациентов с рефрактерным шоком, у которых сохраняется гипотензия несмотря на адекватную инфузионную терапию и высокие дозы обычных вазопрессоров.




  1. Инотропная терапия

    1. У пациентов с сохраняющимся низким сердечным выбросом, несмотря на адекватную инфузионную терапию, добутамин может использоваться для увеличения сердечного выброса. Если на фоне проводимой терапии сохраняется гипотензия, то добутамин необходимо сочетать с вазопрессорами.




  1. Кортикостероиды

    1. Внутривенные кортикостероиды (гидрокортизон (SOLU-CORTEF) 200-300 мг/день разделенных на 3-4 введения или в виде непрерывной инфузии, в течение 7 дней) рекомендуется у пациентов с септическим шоком, у которых, несмотря на адекватную инфузионную терапию, сохраняется потребность во введении вазопрессоров для подержания адекватного артериального давления.




    1. Дозы кортикостериодиов более 300 мг/сутки не должны использоваться в программе лечения пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.




    1. При отсутствии клиники септического шока кортикостероиды не должны использоваться для лечения пациентов с сепсисом. Нет противопоказаний для базисной терапии основного или фонового заболевания (в том числе, пульс-терапии)




  1. Рекомбинантный человеческий активированный протеин C.

    1. Одними из характерных проявлений сепсиса являются нарушения системной коагуляции (активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза), которые в итоге приводят к гипоперфузии и органной дисфункции. В последних исследованиях, показана эффективность заместительной терапии рекомбинантный человеческим активированным протеином C у пациентов с тяжелым сепсисом.




    1. Активированный протеин С рекомендуется использовать у пациентов с высоким риском (APACHE II ≥ 25, сепсис-индуцированная полиорганная недостаточность, септический шок или сепсис-индуцированный РДСВ). Абсолютные противопоказания, связаны с риском кровотечения или если риск относительных противопоказаний выше чем ожидаемая польза от назначения активированного протеина С.




  1. Искусственная вентиляция легких

    1. Искусственная вентиляция легких показана всем пациентам с септическим шоком. Показано, что ИВЛ помимо нормализации кислородного транспорта и уменьшения работы дыхания, может уменьшить скорость развития септического каскада, которая резко возрастает в условиях гипоксии.




    1. Вид респираторной поддержки у пациентов с тяжелым сепсисом зависит от степени гипоксии и органной дисфункции (оксигенотерапия масочным способом, неинвазивная ИВЛ, ИВЛ). Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту), нормализация венозного возврата крови и SаO2>90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания вполне позволяют воздержаться от перевода на ИВЛ, но обязательна оценка органной дисфункции в динамике. Все сомнения в адекватности респираторной поддержки должны решаться в пользу ИВЛ.




    1. Необходимо избегать высоких дыхательных объемов при сепсис-индуцированном остром повреждении легких (ОПЛ)/ остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС), которые провоцируют высокое давление плато. Расчет дыхательного объема проводится из расчета 6-8 мл/кг идеальной (расчетной) массы тела, при гарантированном объеме минутной вентиляции для поддержания SaO2/SpO2=88-95%. Давление плато в конце вдоха необходимо поддерживать на уровне менее 30 см.вод.ст., манипулируя не только дыхательным объемом, но и продолжительностью вдоха в дыхательном цикле (Ti)




    1. Умеренная гиперкапния допустима у пациентов с ОПЛ/ОРДС, если заданные параметры вентиляции необходимы для минимизации давления плато и дыхательных объемов.




    1. Положительное давление в конце выдоха, должно предотвращать коллапс легочной ткани. Один из подходов определения необходимого уровня ПДКВ – руководствуясь уровнем FiO2, необходимого для поддержания адекватной оксигенации, выставляют соответствующий уровень ПДКВ. Некоторые эксперты подбирают ПДКВ исходя из показателей комплайнса (получают самый высокий уровень комплайнса, что отражает процесс рекруитмента (recruitment – процесс восстановления воздушности легочной ткани, путем вовлечения в газообмен спавшихся альвеол)).

FiO2
0.3
0.4
0.4
0,5
0,5
0,6
0.7
0.7
0.7
0.8
0.9
0.9
0.9
1.0

PEEP
5
5
8
8
10
10
10
12
14
14
14
16
18
20-24




    1. Пациентам находящимся на ИВЛ необходимо поднимать головной конец кровати на 30-45 градусов для профилактики развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.




    1. Рекомендуемые режимы седации – перемежающаяся болюсная седация или продленное длительное введение с ежедневным прерыванием/снижением скорости инфузии с пробуждением и, при необходимости, повторным титрованием. Менее значимо на гемодинамике отражается введение препарата в виде продленной инфузии




    1. Миорелаксанты для синхронизации пациента с респиратором используются только как крайняя мера. Если возникает необходимость в введении миорелаксантов, то рекомендуется болюсное введение по требованию.




    1. Отлучение от респиратора должно быть своевременным, дыхательная реабилитация у пациентов находившихся на ИВЛ должна начинаться после того как соблюдены следующие критерии:

      1. Пациент в сознании;

      2. Гемодинамика устойчивая (без вазопрессоров);

      3. Не развились другие потенциально опасные состояния;

      4. Низкие уровни давления плато и необходимого ПДКВ;

      5. Уровень FiO2, который может быть обеспечен лицевой маской или носовыми канюлями.

Если попытка спонтанного дыхания успешна, необходимо рассмотреть вопрос о экстубации.

Положительная динамика в течении основного заболевания, отсутствие нового заболевания

Не требуется введения вазопрессоров и продленной седации

Кашлевой рефлекс при санации

PaO2/FiO2 > 200 мм.рт.ст.

PEEP ≤ 5 см.вод.ст.

Минутная вентиляция < 15 л/мин.

f/Vt ≤ 105 во время 2 минутной попытки спонтанного дыхания

↓ ↓

ДА

↓
НЕТ → продолжаем ИВЛ

Попытка спонтанного дыхания в течении 30-120 минут


Частота дыхания > 35 раз/минуту

Сатурация кислородом < 90%

Пульс > 140/мин или увеличился на 20% и более

Систолическое артериальное давление >180 мм.рт.ст. или <90 мм.рт.ст.

Возбуждение, потливость или беспокойство

f/Vt > 105


Если возникнет, хотя бы один из этих критериев во время проведения попытки, то результат признается отрицательным и требует продолжения ИВЛ

↓ ↓

НЕТ

↓
ДА → продолжаем ИВЛ

Оценить кашлевой рефлекс (способность откашливать мокроту)

Оценить адекватность защиты дыхательных путей

↓ ↓

ДА

↓
НЕТ → продолжаем ИВЛ

Экстубация






  1. Контроль гликемии.

    1. После первичной стабилизации пациентов с тяжелым сепсисом, необходимо поддерживать уровень гликемии не выше 8,3 ммоль/л. Коррекция гипергликемии проводится путем инфузии инсулина внутривенно через дозатор. Контроль гликемии проводится каждые 2 часа, после стабилизации гликемии – контроль через 4 часа.




    1. У пациентов с тяжелым сепсисом стратегия контроля гликемии должна включать нутритивный протокол с преимуществом энтерального доступа.




  1. Нутритивная поддержка

    1. Развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур, что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение нутритивной поддержки является крайне важным компонентом лечения.




    1. Нутритивная поддержка может проводиться энтеральным, парентеральным или комбинированным способом, в зависимости от клинической ситуации.




    1. Включение раннего энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.




    1. Расчет объемов нутритивной поддержки проводиться на показатели идеальной (расчетной) массы тела:

      1. Белок 1,5-2,5 гр/кг/сутки

      2. Жиры 0,5-1,5 гр/кг/сутки

      3. Глюкоза 2-6 гр/кг/сутки

      4. Энергия 30-35 ккал/кг/сутки (Б:Ж:У=20%:30%:50%)

      5. Расчет энергии необходимой для утилизации 1 грамма аминоазота вводимого парентерально – 150 ккал на 1 г. аминоазота.




    1. Для контроля нутритивного статуса необходимо оценивать в динамике уровень общего белка, мочевины крови и суточную экскрецию мочевины с мочой (у пациентов без признаков почечной недостаточности). Что позволит рассчитать истинную потребность в белке и оценить уровень метаболизма:




Суточная потребность в белке (гр.)
=
(Аминоазот мочевины мочи(гр.) + 4 гр. аминоазота на внепочечные потери +

2-4 гр. аминоазота на анаболические процессы) * 6,25




Аминоазот мочевины мочи (гр.)
=
Суточное количество мочевины мочи (ммоль/сутки) * 0,028



    1. Нутритивная поддержка при септическом шоке:

      1. Проводиться после достижения целей стартовой целенаправленной терапии (коррекции гиповолемии, коррекции гипоксемии, отсутствие признаков гипоперфузии и расстройств микроциркуляции (если сохраняются признаки гипоперфузии, то приоритетным направлением терапии является гемодинамическая поддержка);

      2. Энтеральное питание только с целью предотвратить атрофию слизистой ЖКТ, транслокацию и развитие СПОН. (20 мл/час).

      3. Основной объем дотации нутриентов парентеральным путем.




  1. Профилактика тромбоза глубоких вен

    1. Пациентам с тяжелым сепсисом должна проводится профилактика тромбоза глубоких вен низкомолекулярными гепаринами или низкими дозами нефракционированного гепарина. У пациентов, у которых имеются противопоказания к использованию гепарина (такие как тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, продолжающееся кровотечение или свежее внутричерепное кровоизлияние) показано использование механических средств профилактики (специальные градуированные компрессионные чулки, устройства перемежающейся компрессии), противопоказанием служит наличие заболеваний периферических сосудов. У пациентов с высоким риском (например сочетание тяжелого сепсиса и тромбоза глубоких вен в анамнезе) рекомендуется сочетать фармакологическую и механическую профилактику.




  1. Профилактика стрессовых язв

    1. Профилактика стрессовых язв должна проводиться у всех пациентов с тяжелым сепсисом. H2-блокаторы более эффективны, чем сукральфат (Вентер) и схожие препараты. Ингибиторы протонной помпы не сравнивались с H2-блокаторами, поэтому их относительная эффективность неизвестна. Они показывают схожие результаты в способности поднимать желудочный pH.


Выводы.


    1. Терапия тяжелого сепсиса и септического шока должна базироваться на подходах, эффективность которых подтверждена методами доказательной медицины. Это позволит добиться положительных результатов и оптимизации материальных расходов.

    2. Единое понимание патогенеза и основных подходов к терапии сепсиса у врача акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога, позволит быстро и эффективно реализовать необходимый лечебно-диагностический алгоритм, что, в свою очередь, приведет к повышению качества оказываемой помощи.


Литература.

  1. Б.Р.Гельфанд, Д.Н.Проценко, Е.Б.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Ю.Я.Романовский Интенсивная терапия сепсиса; Consilium Medicum; 2003 г.; №8.

  2. В.А.Руднов Септический шок: современное состояние проблемы; Consilium Medicum; 2003 г.; №3.

  3. С.А.Шляпников Проблемы классификации, диагностики и лечения сепсиса; Инфекции и антимикробная терапия; 2002 г.; №1.

  4. Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Методические рекомендации; Москва 2004.

  5. В.А.Руднов Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса; Инфекции и антимикробная терапия; 2002 г.; №1.

  6. Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Москва 2002.

  7. Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили, И.Н. Лейдерман Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. Москва 2002.

  8. В.М. Луфт, А.Л. Костюченко, И.Н. Лейдерман Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. Санкт-Петербург-Екатеринбург 2003.

  9. Алан Л. Бахман Искусственное питание. Санкт-Петербург 2001.

  10. Основы клинического питания. Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания. Петрозаводск 2003.

  11. Ф. Блус, К. Рейнхарт Лечение сепсиса. Освежающий курс лекций, Архангельск 2004.

  12. Н.А. Ефименко, И.А. Гучев, С.В. Сидоренко Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск 2004.

  13. Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд, Е.Н. Топазова, Е.А. Алексеева Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Москва 2002.

  14. R. Phillip Dellinger et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 vol. 32., №3.

  15. Mitchell M. Levy et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. Crit Care Med 2003 vol. 31., №4.

  16. P.-F. Laterre, X.Wittebode Clinical review: Drotrecogin alfa (activated) as adjunctive therapy for severe sepsis – practical aspects at the bedside and patient identification. Critical Care 2003, №7.

  17. Richard H. Kallet Evidence-based management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Resp Care 2004 vol., 49 №7.

  18. Sat Sharma Septic shock. www.emedicine.com. 19 october 2004
</90></200></500></5></70></70></90></32>
отлично
  1
Ваша оценка:

Похожие:

Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока icon Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока

 Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока icon «Комплексная интенсивная терапия тяжелого сепсиса у хирургических больных (клинические случаи)» Попов
Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока icon Глюкокортикостероиды в интенсивной терапии сепсиса и септического шока. Новый взгляд на проблему

 Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока icon Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия
Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока icon Интенсивная терапия терминальных состояний

 Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока icon «Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии»
Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока icon «Интенсивная терапия. Неотложная медицина. Кровь и гемотрансфузии»

 Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока icon F. E. E. A. course 3 Интенсивная терапия, ургентная медицина, кровь и переливание крови
Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока icon Программа семинара «реанимация и интенсивная терапия в педиатрии» День

 Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока icon Вопросы к экзамену для курсантов фув цикл Интенсивная терапия на
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Новые материалы

опубликовать
Документы