Источник: www thebody com Руководство по применению антиретровирусных препаратов при лечении вич-инфекции в педиатрии
|
|
Скачать 153.9 Kb.
|
Источник: www.thebody.comРуководство по применению антиретровирусных препаратов при лечении ВИЧ-инфекции в педиатрииВедение ВИЧ инфицированных пациентов в педиатрической практике ============================================================= Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV InfectionMonitoring of Pediatric HIV InfectionApril 15, 1999Иммунологические параметры у детей. При интерпретации показателей количества СД4 клеток у детей врач должен учитывать то, что их число изменяется с возрастом. Как абсолютные так и относительные показатели CD4 у неинфицированных новорожденных гораздо выше чем у ВИЧ-негативных взрослых, однако количество СД4 клеток постепенно снижается и достигает нормы взрослых на шестом году жизни. Учитывая возрастные изменения иммунологических показателей, была рказработана шкала клинических и иммунологических показателей для определения стадии ВИЧ инфекции у детей (см. Таблицу 1 и 2). Хотя абсолютные показатели СД4, определяющие уровень иммуносупрессии, изменяются с возрастом, процент СД4 клеток, соответствующий определенной имунной категории, остается постоянным. Таким образом, относительный показатель СД4 лучше отражает степень прогрессирования заболевания чем абсолютный. Так же как и у взрослых, клличество СД4 клеток у ВИЧ инфицированных детей уменьшается по мере развития болезни, и их уровень определяет серьезность прогноза у данного пациента (см. Таблицу 3). В связи с тем , что знание иммунного статуса (т.е. абсолютное и относительное количество СД4 клеток - Т-лимфоцитов) очень важно при ведении ВИЧ-инфицированных новорожденных и детей, данные исследования должны проводиться в кратчайшие сроки после получения положительных результатов ВИЧ тестирования и каждые три месяца после него. Те ВИЧ инфицированные новорожденные, у которых имеется иммунофенотипический вариант тимусного дефекта (т.е. количество СД4 клеток < 1.900/мм3; СД8 > 850/мм3), прогрессирование болезни происходит гораздо быстрее чем у новорожденных с другим вариантом профилем иммунопатологии. Наряду с абсолютным и относительным показателями количества СД4 используются результаты других исследований для принятия решений по антиретровирусной терапии и первичной профилактики у детей после первого года жизни!!! Однако, оценка количества СД4 осложняется высокой вариабельностью данных показателей в зависимости от состояния пациента. Даже незначительное сопутствующее заболевание или вакцинация может существенно снизить абсолютные и относительные показатели СД4. Поэтому данное исследование лучше проводить, когда клиническое состояние пациента стабильно. Изменение показателей СД4 могут определять изменения в тактике лечения только в том случае, если данное изменение подтверждено результатами хотя бы одного повторного, проведенного с интервалом как минимум 1 неделя. Таблица № 1. Пересмотренная система классификаций ВИЧ в педиатрии (1994г.): иммунный статус, основанный на абсолютных и относительных показателях CD4+ в зависимости от возраста.
Таблица 2. Обновленная в 1994 педиатрическая система классификации состояний, вызванных вирусом иммунодефицита человека: клинические категории*
^
Определение ВИЧ РНК у детей Вирусная нагрузка в периферической крови определяется с помощью количественных исследований на вирусную РНК. В период первичной инфекции у взрослых , количество копий ВИЧ РНК стремительно возрастает. ПО мере развития клеточного и гуморального иммунного ответа количество копий РНК снижается более чем в 20-30 раз, достигая стабильного низкого уровня (т.н. заданный вирусологический уровень) приблизительно в течение 6-12 месяцев после пеиода острой инфекции. В этом периоде прогрессирующая репликация вируса компенсируется иммунной системой организма. Проведенные исследования выявили, что пациенты с меньшим уровнем копий ВИЧ в период стабилизации РНК имеют медленное прогрессирование заболевания и лучшее клиническое состояние по сравнения с теми пациентами, у которых заданный вирусологический уровень выше. На основе результатов этих исследований были разработаны рекомендации по использованию результатов анализа ВИЧ РНК для принятия решений по поводу начала и изменения антиретровирусной терапии у взрослых пациентов. Данные рекомендации можно применять для определения в тактике лечения у педиатрических пациентов, особенно для тех детей, у которых ВИЧ инфекция приобретенная, а не переданная в перинатальном периоде. Для последней группы детей рекомендации можно применять после третьего года жизни. Изменение уровня ВИЧ РНК с течением болезни у детей отличается от взрослых. В первую очередьт, у ВИЧ инфицированных детей дольше сохраняются высокие уровни. В проведенном исследовании было выявлено, что уровень ВИЧ РНК был в основном низким при рождении ( < 10.000 копий/мл), стремительно возрастал к 2 месяцам жизни ( большинство новорожденных имели вирусную нагрузку > 100.000 копий/мл, показатели варьировали от неопределяемых величин до 10 миллионов копий/мл), азатем постепенно снижался; в среднем уровень вирусной нагрузки в течение первого года жизни составил 185.000 копий/мл. Кроме того, в отличие от взрослых, у детей количество копий РНК снижается медленно в течение следующих нескольких лет. График изменений вирусной нагрузки отражает возможность существования большего числа ВИЧ-чувствительных клеток у детей, незрелость их иммунной системы и увеличение охвата вируса по мере ее развития. Cогласно последним данным высокий уровень ВИЧ РНК (> 299.000 копий/мл) у детей младше 12 месяцев ассоциируются с прогрессированием заболевания и высокой смертностью; однако, уровни РНК новорожденных, у которых было отмечено прогрессирование болезни и тех, у кого болезнь протекала стабильно, в большинстве случаев были одинаковы. Большое количество РНК копий у детей (>100.000 копий/мл) также часто свидетельствовали о высоком риске прогрессирования заболевания и смерти, особенно при показателе количества СД4 < 15% (см. Таблицу 4 и 5). Подобные результаты были получены при предварительном анализе данных исследования PACTG 152, в котором ученые пытались установить связь между основными вирусологическими показателями и риском прогрессирования заболевания или смерти во время периода наблюдения (см. Таблицу 6). Было выявлено, что десятикратное уменьшение основных показателей уровня ВИЧ РНК соответствоваует снижению риска ухудшения клшинического состояния на 54%. В начале исследование среди детей младше 30 месяцев (средний возраст - 1.1 год)прогрессирование заболеваниея было отмечено у 11% с низкими показателями уровня ВИЧ РНК (от неопределяемых до 150.000копий/мл) и у 52% c чрезвычайно высоким уровнем вирусной нагрузки (выше 1.700.000 копий/мл). В то же время, в группе детей старшне 30 месяцев (средний возраст - 7.3 года) никто из детей с низкими показателями ВИЧ РНК (от неопределяемых до 15.000копий/мл) не имел ухудшения клинического состояния, в отличие от 34% детей из этой же возрастной группыс высоким уорнем ВИЧ РНК (выше 150.000 копий/мл), у которых болезнь прогрессировала. Дети со средними показателями ВИЧ РНК (15.000-50.000 и 50.000-150.000 копий/мл)имели прогрессирование заболевания в 13 и 16 процентов случаев соответственно. Результаты исследований в старшей возрастной группе (старше 30 месяцев) соответствуют данным аналогичных исследований среди взрослых пациентов, у которых частота ухудшения клинического сотстояния значительно увеличивалась при уровне ВИЧ РНК, превышающем 10.000-20.000 колий/мл. Не смотря на то, что высокий уровень вирусной нагрузки коррелирует с риском прогрессирования заболевания, ценность показателей ВИЧ РНК для прогнозирования развития болезни у отдельно взятого ребенка считается умеренной. Это связано с трудностью интерпретации показателей вирусной нагрузки у детей на первом году жизни, так как в этот период уровень ВИЧ РНК достаточно высок и часто отмечались одинаковые показатели у детей с относительно благополучным и неблагополучным развитием болезни. Дополнительные данные свидетельствуют отом, что мониторинг количества СД4 и копий ВИЧ РНК помогает риск летального исхода для инфицированного ребенка, а также сопоставление данных показателей обеспечивает более точное прогнозирование развития болезни. Вышеприведенные данные и заключения были представлены в нескольких исследованиях, включая исследования среди взрослых пациентов. ^
Таблица 5. Взаимосвязь между базисным уровнем РНК ВИЧ, количества CD4+ Т-лимфоцитов и длительным риском смерти у ВИЧ-инфицированных детей*
Методологические заключения по поводу интерпретации показателей ВИЧ РНК и их достоверности. Большинство опубликованных в исследованиях результатов определения ВИЧ РНК были получены с использованием замороженных, долго хранившихся, препаратов сыворотки и плазмы. Хранение препаратов и отсрочка их анализа способствует получению искаженных данных, поэтому данные ВИЧ РНК. Представленные в исследованиях не соответствуют кликническим ( когда анализ препарата производится сразу же после взятия материала). Кроме того в разных исследованиях используются разные методв и средства определения ВИЧ РНК. В следствие этого, непосредственное использование данных исследований для прогнозирования состояния больного в клинической практике достаточно проблематично. Результаты проводимых внатоящее время исследований помогут клинической интерпретации данных исследований с ВИЧ РНК среди новорожденных и детей старшего возраста. Использование определения ВМЧ РНК в клинической практике требует специфических знаний, более подробная информация о которых представлена в разнообразных источниках. В настоящее время используется несколько технологий для определения ВИЧ РНК, и каждая имеет свой порог чувствительности.Хотя результаты различных аналтизов обычно коррелируются, абсолютные показатели ВИЧ РНК полученные в результате анализа одного препарата двумя разными методиками могут отличаться в два раза (log10 0.3) и более. Например, результаты исследования препаратов плазмы на вирусную РНК количественным методом ПЦР (AmplicorHIV-1 Monitor, производство Roche Diagnostics Systems, New Jersey) приблизительно в два раза больше (log10 0.3) чем данные, полученные с использованием разветвленного ДНК-анализа (Quantiplex, производитель Chiron Corporation, Emeryville, California). Подобным образом, плазменный уровень РНК, полученный методом программного НК-анализа (NASBA, производитель Organon Technika, Durham, North Carolina) в два раза превышает данные, полученные с использованием Quantiplex, но практически соответсвует результатам ПЦР методом Amplicor HIV-1 Monitor. Таким образом при проведении ВИЧ РНК мониторинга у пациента необходимо использовать одну технологию анализа. При выборе метода опаределения вирусной нагрузки у детей и новорожденных следует учитывать количество крови необходимое для проведения анализа по той или иной технологии: NASBA-тест требует наименьшего количества крови (100 L плазмы), для Amplicor HIV-1-тест необходимо большее количество (200 L плазмы), Quantiplex требует наибольшего объема - 1мл плазмы. Известно, что существует биологические колебания уровня вирусной нагрузки, в следствие чего показатели ВИЧ РНК у взрослого пациента со стабильной клиникой могут уменьшатся или увеличиваться приблизительно в три раза (0.5 log10) в течение одного дня или нескольких дней. У детей подобные колебания выражены в большей степени. У детей, инфицированных в результате перинатальной трансмиссии, количество РНК копий медленно снижается в течение первых лет жизни, однако их уровень выше чем у большинства ВИЧ-инфицированных взрослых. Наиболее быстрое снижение ВИЧ РНК происходит в первые 12-24 месяца после рождения, в средний показатель снижения составляет 0.6 log10 в год. Более медленное снижение (0.3 log10 в год) происходит до 4-5 лет. Эти биоколебания должны учитываться при интерпретации РНК-анализа у детей. Клинически важными считаются только изменения показателей ВИЧ РНК в пять раз(0.7 log10) у детей младше 2 лет и в три раза(0.5 log10) у детей старше 2 летпосле повторного тестирования. В клинической практике для точности берется средний показатель двух последовательных анализов с разными образцами для сравнения с будущими результатами. Изменения в тактике лечения могут совершаться только в случае, еспи изменение результатов подтверждается данными второго анализа. Принимая во внимание трудности, связанные с интерпретацией ВИЧ РНК анализа у детей (возрастные изменения и т.д.), принятие клинических решений должно проводится с участием педиатра-специалиста по ВИЧ. Данная информация была предоставлена Информационной Службой по вопросам терапии ВИЧ/СПИД |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям