Оптимизация тактики ведения беременности у женщин с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой 14. 00. 01. Акушерство и гинекология
|
|
Скачать 294.28 Kb.
|
На правах рукописиКРАСНОВА Наталья Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРОЙ 14.00.01. – АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» Научные руководители: Кандидат медицинских наук, профессор Лопатина ^ Доктор медицинских наук Соколова Марина Юрьевна Официальные оппоненты: Академик РАМН, профессор Серов Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет. Защита диссертации состоится ____ __________200__ года в ____ часов назаседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ МО (101000, г. Москва, ул. Покровка, д.22а.) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии. Автореферат разослан «____» ___________ 2007год. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ольга Федоровна Серова ^ Актуальность проблемы. Одной из причин акушерских кровотечений является идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), которая представляет собой заболевание аутоиммунной природы. По опубликованным данным распространенность ИТП среди взрослых и детей колеблется от 1 до 13 на 100000 человек (George N., Bramsan D. 1995г.; Simon M., Pollet P., 1996г.). Известно, что среди больных ИТП преобладают женщины в соотношении 3,9:1, а в репродуктивном возрасте это соотношение возрастает до 9:1, т.е. ИТП среди геморрагических диатезов наиболее часто (в 40%) является причиной геморрагического синдрома в акушерской и гематологической практике. В последнее десятилетие совершенствование диагностики и лечение ИТП, значительно улучшили прогноз заболевания и выживаемость больных, что привело к возрастанию в структуре экстрагенитальной патологии частоты беременных с ИТП. Несмотря на значительные успехи в изучении клинической картины ИТП и прогресс в исследовании патогенеза и лечения, ряд важных вопросов в отношении сохранения и ведения беременности, остаются нерешенными. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода, акушерские осложнения, факторы риска их возникновения, частота и причины неблагоприятных исходов беременности для матери и плода, требуют дальнейшего изучения. Отсутствует единый взгляд на возможность сохранения и тактику ведения беременности у больных с ИТП. Одни авторы указывают на частую активацию ИТП при беременности и после родоразрешения (Leone J, et al., 1996; Read E.C., 1991), другие отмечают, что во время беременности наблюдается улучшение самочувствия больных и прогноз болезни в целом не ухудшается (Шехтман М.М., Бархатова Г.П., 1986; Климанский В.А., Алтыбаев У.А., 1989; Boyer A.D., 1992). Требуют дальнейшего изучения вопросы выбора методов лечения, снижающие частоту кровотечений и других осложнений при ИТП; различия в клинических исходах между лечением кортикостероидами и иммуноглобулинами. Таким образом, большая практическая важность, связанная с планированием беременности при ИТП, оценкой активности заболевания, тактикой лечения во время гестации и после родоразрешения, отсутствие единого подхода к эффективной комплексной терапии, побудили нас предпринять настоящее исследование. Целью исследования явилась совершенствование ведения беременности и родов, а также определение эффективности применения высоких доз внутривенного иммуноглобулина во время беременности у женщин с ИТП. Для осуществления поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
В предлагаемой нами работе на основании объективных методов обследования проведено комплексное изучение проблемы беременности и ИТП. В результате проведенной работы определены основные факторы риска, влияющие на неблагоприятный исход беременности для женщин, страдающих ИТП, которыми являются: острое течение заболевания; хроническое непрерывно рецидивирующее течение заболевания с высокой клинической и гематологической активностью процесса, рефрактерное к основным патогенетическим методам лечения. Установлена прямая зависимость между клинической формой и степенью тяжести заболевания матери и частотой различных осложнений в раннем неонатальном периоде у новорожденного. Предложены и научно обоснованы оптимальные схемы и методы лечения больных с ИТП при наступлении беременности в зависимости от формы и стадии заболевания. Обосновано применение лечебных доз внутривенного иммуноглобулина в комплексном лечении беременных с ИТП. ^ В результате проведенного исследования разработана тактика рационального ведения и лечения таких больных при вынашивании беременности, родов и в послеродовом периоде в зависимости от стадии и формы патологического процесса, способствующие уменьшению риска обострений и осложнений заболевания матери, успешному течению и завершению гестационного процесса и антенатальной охране плода. Определены рациональные дозы и длительность назначения кортикостероидных препаратов. Обосновано внедрение эффективных современных методов лечения ИТП у беременных (использование лечебных доз иммуноглобулина). Положения, выносимые на защиту: 1.Беременность и роды у больных с ИТП существенно не ухудшают течения заболевания и не влияют на прогноз болезни за исключением больных с острой формой заболевания и тяжелым течением хронической ИТП, рефрактерных к основным видам терапии. Хроническая форма ИТП легкого и среднетяжелого течения, исходно низкая активность заболевания, продолжающаяся не менее 6 месяцев до зачатия, является благоприятным фоном для планирования беременности. 2. Течение беременности, родов и послеродового периода, число акушерских осложнений у женщин с ИТП, а также неонатальные исходы зависят от характера течения тромбоцитопенического заболевания и её активности в начале гестации и прямо пропорционально степени тяжести ИТП 3. Базовым лечением беременных с обострением ИТП является глюкокортикоидная терапия в средних терапевтических дозах (0,5-0,7 мг/кг в сутки). Стабилизация положительного эффекта достигается использованием длительной глюкокортикоидной терапии в малых поддерживающих дозах (5-10 мг в сутки). Лечебные дозы иммуноглобулина являются методом выбора при лечении хронической ИТП у беременных как эффективное средство скорой помощи борьбы с кровотечениями (обусловленными крайне низким уровнем тромбоцитов < 10 тыс./мкл); а также с гемопротекторной целью перед оперативным вмешательством (спленэктомией или родоразрешением). Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены и доложены на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006 г.); на XIV национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007г.). По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ. Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (4 сентября 2007 г.), заседаниях апробационной комиссии ФГУ НЦ АГиП (24 сентября 2007 г.) . Практическое внедрение полученных результатов Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий (директор - академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих). Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в учебный процесс и практическую работу клинических подразделений Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий. ^ Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список используемой литературы содержит 68 отечественных и 130 иностранных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 10 рисунками. ^ Материалы и методы исследования В соответствии с поставленной целью группу исследования составили 118 беременных с верифицированным диагнозом ИТП, находившихся на лечении в НЦ АГиП и ГНЦ РАМН в период с 1995 по 2007 гг.. Основную группу составили 26 беременных, наблюдаемых нами в период с 2003 по 2007-й гг.; группу сравнения составили 96 больных по данным архивного материала. Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода проанализированы у 118 новорожденных. Наряду с общепринятыми клиническими методами обследования больных применялись специальные методы: - гемастазиологические: подсчет количества циркулирующих тромбоцитов в цельной крови; определение агрегационных свойств тромбоцитов с использованием в качестве стимуляторов аденозиндифосфата, адреналина и коллагена; определение протромбинового индекса (ПИ), активированного времени рекальцификации (АВР), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), концентрации фибриногена; тромбоэластография цельной крови (ТЭГ) с оценкой хронометрической (r+k) и структурной (mа, И.Т.П.)коагуляции; растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ); концентрация x-y фрагмента Д-димера; исследование ингибиторов свертывания крови и фибринолиза; содержание антитромбина III (ATIII) и ингибитора активатора плазминогена (PAI)). - определение активности волчаночного антикоагулянта (ВА); антифосфолипидные антитела (АФА) IgM и IgG. - гистологическое исследование костного мозга с проведением трепанобиопсии подвздошной кости и цитологическое исследование пунктата костного мозга. - иммунологические тесты: антитромбоцитарные антитела; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК); общая функциональная активность системы комплемента /С/ и отдельных ее компонентов (Ст-Сс); уровень лимфоцитов (Т- и В-) в периферической крови; определение содержания Т-хелперов и Т-супрессоров; содержание иммуноглобулинов классов «G», «А», «М» в сыворотке. Гормональное обследование включало в себя определение в плазме крови концентрации эстриола, эстрадиола, кортизола. Для наблюдения за состоянием плода на протяжении всей беременности проводился ультразвуковой скрининг; с 24 недель беременности исследовался кровоток сосудов плаценты, пуповины и плода методом доплерометрии, с 36 недель беременности - кардиотокографическое исследование. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием статистических программ «Microsoft Excel 2000» и «Statgraph» с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Достоверными считались показатели при р<0,05. ^ Из клинической характеристики больных следует, что возраст больных колебался от 19 до 39 лет. (29 ±0,5лет), средняя продолжительность заболевания составила 10,5 ±0,7 лет (от 2 до 19 лет). О тяжести заболевания у больных судили с учетом критериев, положенных в основу классификации ИТП. Распределение беременных с ИТП по подгруппам в зависимости от формы и степени тяжести заболевания представлено в таблице 1.Таблица 1 Распределение беременных с ИТП по подгруппам в зависимости от формы и степени тяжести заболевания
Как видно из таблицы, основная масса беременных (>90%) как основной, так и группы сравнения имела хроническую форму заболевания. Наибольшее количество больных с хронической формой заболевания имело к моменту зачатия клинико-гематологическую ремиссию. Распределение больных с хронической ИТП в зависимости от периода болезни к моменту зачатия представлено в таблице 2. ^ по подгруппам в зависимости от периода болезни к моменту зачатия
Пик заболеваемости (68%) приходился на период жизни от 15 до 31 года, т.е. на репродуктивный возраст. При анализе анамнестических факторов, которые предшествовали началу заболевания и могли спровоцировать его дебют, выявлено, что в 30% случаев начало заболевания было связано с перенесенными инфекциями; 7% больных указывали, что кровоточивость впервые появилась на фоне психо-эмоционального и физического напряжения; 6,5% - после профилактического введения сывороток и вакцин; 6% больных заболевание проявилось после оперативных вмешательств (обширных хирургических операций, абортов и др.); 5,5% - в результате повышенной инсоляции и резкой перемены климата. Наиболее обширной была подгруппа больных (45%), у которых заболевание возникло в период гормональных перестроек: менархе, беременность, роды и послеабортный период. Этот факт свидетельствует о большой корреляции между перестройкой гормональной системы и возникновением данного заболевания, а также формированием его клинической картины. При анализе менструальной функции выявлено, что средний возраст наступления менархе у обследованных нами составил 15,3 лет. Это совпадает с данными литературы о более позднем наступлении менархе у больных ИТП (Саутина В.О.,1967; Решетникова М.Е.,1987; Gatenby R.1989). Обращало на себя внимание наличие нарушений менструального цикла более чем у трети женщин, что подтверждает прямую зависимость нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы от тяжести аутоиммунного тромбоцитопенического заболевания и совпадает с результатами исследований Л.М. Цепа (1980); Tomaski D. (1982); Baravelli S. (1990). Нами отмечено, что 53 из 118 включенных в исследование женщин (45%) кроме ИТП имело в анамнезе заболевание с аутоиммунным механизмом развития. Аналогичные данные приводят в своих исследованиях Н.П. Шабалов (1974); В.Г. Савченко (1984); М.Е. Решетникова (1991) и др., которые указывают на частое сочетание этого заболевания с другой аутоиммунной патологией: аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматизм, ревматоидный артрит, атопическая бронхиальная астма и др. Практически у всех обследованных женщин отмечались частые аденовирусные заболевания и заболевания верхних дыхательных путей (до 3 заболеваний в год), а также хронические бактериальные и вирусные инфекции, - у 28,4% больных отмечался хронический тонзиллит в детстве и переходном возрасте, у 19,6% хронический пиелонефрит, у 31,2% выявлялась герпетическая, цитомегаловирусная инфекция и хламидиоз. Отмечена высокая частота хронических восполительных заболеваний половых органов - в анамнезе у каждой третьей женщины (в 32,1% случаев) встречался эндометрит и/или сальпингоофорит. Такая высокая частота воспалительных заболеваний подтверждает тот факт, что инфекционные агенты могут быть причиной индукции аутоиммунного ответа. Течение и прогноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры на протяжении беременности и в послеродовом периоде Выявление наиболее значимых факторов риска развития обострений ИТП у беременных с учетом многочисленных показателей проводилось на основе анализа ретроспективных клинических данных, а в дальнейшем подтверждено и дополнено при проспективном наблюдении. Полученные результаты позволили определить, что к основным факторам риска неблагоприятного течения ИТП относятся: наличие к моменту зачатия клинико-гематологических признаков активности тромбоцитопенического процесса; активация вирусной персистенции; обострение хронической бактериальной инфекции. Возраст больной, продолжительность болезни, метод лечения, применяемый до наступления беременности, количество беременностей в анамнезе не имели достоверного прогностического значения. Аналогично данным М.М. Шехтмана (1989), Fraga A. et al. (1993) наиболее угрожаемыми периодами гестации по частоте обострения ИТП были I триместр (8-10 нед.) и II триместр (20-24 нед.) беременности. В I триместре обострения возникали в 35% всех случаев, во II триместре – в 25%, в III триместре обострение болезни наблюдалось у 10% больных. Можно думать, что снижение частоты обострений во II и III триместрах беременности объясняется увеличением количества кортикостероидных гормонов и продолжительностью их циркуляции в материнском организме в этот период гестации из-за замедления метаболизма кортикостероидов и начала функционирования надпочечников плода. Сравнение частоты обострений в период гестации в зависимости от степени тяжести заболевания и стадии болезни показало, что у больных с хронической формой ИТП легкого течения они возникали достоверно реже, частота их была в 10 раз меньше, чем у больных с острой формой и хронической формой тяжелого непрерывно рецидивирующего течения (12%, 98% и 82,6% соответственно). У больных с клинико-гематологической ремиссией к моменту зачатия обострения отмечались в 6 раз реже, чем у больных в стадии клинико-гематологического обострения и в 2 раза реже, чем у больных в стадии клинической компенсации. В абсолютном большинстве случаев обострения сопровождались разнообразными проявлениями геморрагического синдрома (рис.2). Уровень тромбоцитов в период обострения колебался в пределах 10-30 тыс/мкл, а в 38% случаев определялись единичными в поле зрения.  ^ В период обострения в крови в высоком титре определялись антитромбоцитарные антитела и ЦИК. Кроме этого, у больных с обострением ИТП было отмечено снижение относительных значений Т-лимфоцитов (СD3+) до 54±2,6%, Т-хелперов (СD4+) до 37,1±1,2%, достоверное повышение естественных киллеров (СD16+) до 20,4±1,4%, тогда как средние относительные и абсолютные показатели содержания Т-супрессоров (СD8+) находились на верхней границе нормы, что сопровождалось снижением иммунорегуляторного индекса. Таким образом, мониторинг активности ИТП в период беременности, подтвердив результаты исследований Алтыбаева У.А., Климанского В.А. (1987), Estes D. и соавт.(1995), Kimura S и соавт. (1999) показал, что течение ИТП на фоне беременности, риск и тяжесть её обострений определяются стадией заболевания при зачатии и степенью тяжести его течения. Влияние идиопатической тромбоцитопенической пурпуры на течение и исход беременности При ретроспективном анализе течения беременности у больных с ИТП, нами были выявлены виды осложнений, которые значительно превышали популяционные показатели (таблица 3). ^
*По данным Минздрава РФ за 1999-2001 г.г. Так, в группе больных с хронической формой ИТП легкого течения осложнения наблюдались у 8 % больных, тогда как в группе с тяжелым течением в 70,3 % случаев. Частота осложненного течения беременности у больных в стадии ремиссии или клинической компенсации не превышали общепопуляционные показатели. У больных с признаками клинико-гематологического обострения осложнения отмечались в 65,3%. Кроме того, ретроспективный анализ показал, что при наступлении беременности на фоне стойкой ремиссии среди осложнений беременности длительно существующая угроза прерывания встречалась реже в 2,8 раза (р<0,05), развитие гестоза происходило в 2,6 раза реже (р<0,05), частота преждевременных родов была в 3,9 раза меньше (р<0,05). Высокий процент потерь беременности (30%) наблюдался у больных с хроническим непрерывно рецидивирующим течением и у 42% больных, имевших клинико-гематологические и иммунологические признаки активности заболевания до наступления беременности. Динамический контроль за состоянием системы гемостаза свидетельствовал о наличии двух вариантов его функционирования. У 86,4% беременных с ИТП наблюдалась компенсация плазменного звена гемостаза к моменту родов, что предотвращало геморрагические осложнения в родах. Во всех этих наблюдениях родоразрешение было произведено через естественные родовые пути. Заместительная терапия гемопрепаратами нами не проводилась. Патологической кровопотери не было и родильницы были выписаны из стационара на 6-8 сутки. В большинстве случаев это относилось к беременным в стадии клинико-гематологической ремиссии основного заболевания на протяжении всей беременности. Повышенная кровопотеря и риск её возникновения в родах и в послеродовом периоде отмечались в случаях отсутствия адаптации плазменных факторов системы гемостаза к гестационному периоду, на которые ложится основная нагрузка в обеспечении гемостаза в условиях дефицита тромбоцитов. Подобные нарушения наблюдались у беременных с хронической ИТП, как правило, в стадии клинико-гематологического обострения (криза) и в случаях присоединения осложнения беременности (в 13,6% случаев). Этим беременным, как правило, требовалась заместительная терапия свежезамороженной плазмой в профилактических целях. Полученные нами данные согласуются с данными других авторов (Алеев С.Н., 1988; Макацария А.Д., Брагинская С.Г.,1998; Гербачевская А.А.,2000; Suares C.R..,1999), которые также свидетельствуют о двух вариантах функционирования системы гемостаза у больных с наследственными и приобретенными заболеваниями крови: с наличием адаптации плазменных факторов крови, свойственных физиологически протекающей беременности, и отсутствием таковых. Кровопотеря в родах через естественные родовые пути составила в среднем 370±50мл и колебалась от 230 до 510 мл; при оперативном родоразрешении колебалась от 400 до 1260 мл и в среднем составила 830±50 мл. Реинфузия эритроцитов во время операции кесарева сечения произведена 5 больным, средняя кровопотеря у которых составила 890±40 мл, объём реинфузированных эритроцитов в среднем составил 1100±150мл. Из 26 курируемых нами беременностей 20 (76,9%) закончились своевременными родами, 6 (23,1%) – преждевременными. Оперативное родоразрешение производилось у 4 больных по акушерским показаниям. В одном случае это была острая гипоксия плода, в двух случаях – слабость родовой деятельности и в одном случае причиной экстренного оперативного родоразрешения стал клинически узкий таз. Патология плода имела место у каждой 10-й больной с легким течением хронической ИТП (у 9% больных), а при тяжелом и среднетяжелом течении хронической ИТП – у каждой 3-й (у 33% больных). Анализируя исход родов для плода и течение периода новорожденности у 118 детей, мы пришли к выводу, что доношенные дети рождались в удовлетворительном состоянии, с массо-ростовыми показателями, не отличающимися от популяционных. Средняя масса доношенных новорожденных составила 3420±80г.(n= 96), недоношенных новорожденных 2450±35г.(n=22). Неонатальная тромбоцитопения отмечалась у 45% (n=118) детей, которая усиливалась в 1-2 недели жизни, а также проявления геморрагического диатеза в виде петехиальных высыпаний, которые возникали сразу или вскоре после родов и сохранялись, как правило, в течение 2-3 недель после рождения. У детей, матери которых страдали тяжелой непрерывно рецидивирующей формой ИТП (n=23), неонатальная тромбоцитопения имела место в 17 случаях (73%). При чем у 6 новорожденных (35%) диагностировано желудочное кровотечение и внутричерепные кровоизлияния и симптоматика была выражена настолько значительно, что дети получали зондовое питание, а в 3-х случаях дети находились на ИВЛ в течение суток. Значительная частота возникновения неонатальной тромбоцитопении у новорожденных от обследованных нами беременных с ИТП, можно объяснить тем, что в последние годы значительно расширены показания для пролонгирования беременности у женщин с более тяжелым течением ИТП. Таким образом, исходы беременностей, неонатальные и перинатальные исходы также зависели от степени тяжести основного заболевания у матери и стадией его к моменту наступления беременности. Лечение больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой во время беременности Основные методы патогенетического лечения известны, но не отработаны принципы, терапевтические дозы и режимы, применимые у беременных с ИТП, нет общепринятых рекомендаций. Эти обстоятельства побудили нас к совершенствованию и систематизации лечебной тактики у данной категории женщин, особенно при резистентности к общепринятой терапии. Анализ результатов лечения глюкокортикостероидами мы провели на основании ретроспективного материала, а также в группе проспективного наблюдения в комплексном лечение больных ИТП. Решающим для выбора терапии являлось наличие геморрагического синдрома, клинических и лабораторных признаков активности тромбоцитопенического процесса. Лечение ГК в нашем наблюдении получали 82 беременные женщины, в т.ч. 13- из группы проспективного наблюдения. Для более эффективного анализа лечебного эффекта от применения ГК беременные данной группы были распределены на 2 подгруппы: - 1 группа А - 51 человек, в т.ч. 5- из проспективной группы ( 62%, n=82) - беременные, у которых лечение проводилось непрерывно в течение I месяца и большими дозами ГК препаратов (не менее I мг/кг веса тела в сутки); - 2 группа Б - 31чел. Из них 8 беременных основной группы (30%, n=82) - беременные, которым гормональная терапия назначалась не менее I месяца в средних терапевтических дозах (0,5-0,7 мг/кг веса тела в сутки). В результате проведенного анализа установлено, что стероидная терапия в указанных дозах привела к непосредственному клинико-гематологическому эффекту у 71% больных группы А и 64% больных группы Б. Таким образом, различий в получении непосредственного эффекта для достижения уровня «полной клинико-гематологической ремиссии» при применении курсовой терапии в больших (1 мг/кг в сут.) и средних (0,5-0,7мг/кг в сут.) дозах нами не было установлено. (рис.2).  А Б Рис.2 Эффективность основного курса глюкокортикоидной терапии (курс введения 1 месяц) при использовании высоких (А) и средних (Б) доз ГК при обострении заболевания во время беременности. В связи с этим, при назначении основного курса стероидной терапии во время беременности мы считаем целесообразным применение глюкокортикоидов в средних терапевтических дозах. При купировании признаков клинико-гематологического обострения почти у половины беременных продолжали определяться антитромбоцитарные антитела и ЦИК. Эти иммунологические нарушения отражали неполное подавление аутоиммунного процесса. Таким больным проводилась длительная поддерживающая терапия ГК. Теоретическим обоснованием целесообразности проведения поддерживающей терапии ГК явились результаты экспериментальных исследований (Петров Р.В. 1989; Тищенко Л.М. 1990; Сарницкий И.П. 1991; Kercher D., Oertel J., 1999; Curran G. 2001) , показавшие, что малые концентрации глюкокортикоидных гормонов во время развития иммунного ответа приводят к подавлению потенциально опасной экспансии лимфоидных элементов. Глюкокортикоиды оказывают выраженное влияние на процессы миграции лимфоидных клеток, препятствуя фиксации антител на клетках-мишенях (Захарова Л.А., Василенко A.M.,1989; Шхинек Э.К. с соавт.,1994). Эффективность поддерживающей терапии доказана на значительной группе больных, страдающих ИТП, в работах М.Е.Решетниковой (1986) и Mc.Millan et al. (1997). Поддерживающая терапия глюкокортикоидными гормонами в нашем исследовании осуществлялась у большинства больных длительно, в среднем 4-6 месяцев в дозах 5-10 мг в сутки. Сравнительная оценка такой терапии была проведена в двух группах больных: у получавших и не получавших поддерживающую терапию. Эти группы были аналогичны и сопоставимы по клинико-гематологическим данным и по эффективности основного курса глюкокортикоидной терапии. Длительная поддерживающая терапия кортикостероидами была проведена у 22 из 82 беременных.  А Б Рис.3. Результаты применения малых доз ГК для стабилизации эффекта основного курса лечения в группах больных с поддерживающей (А) и без поддерживающей (Б) терапии. В контрольную группу вошли 17 беременных, которые по разным причинам не получали поддерживающеего гормонального лечения (рис.3). В результате было установлено, что в исследуемой группе больных состояние "полной клинико-гематологической ремиссии" и "частичной клинико-гематологической ремиссии" сохранялось в течение года у 78%, а у больных контрольной группы только у 26%. Данные различия статистически достоверны и указывают на эффективность проведения поддерживающей глюкокортикоидной терапии после основного курса в случае его эффективности. Тем не менее, из всех наблюдаемых нами женщин четвертая часть оказалась резистентной к проводимой ГК терапии, а каждая третья вынуждена была длительно находиться на поддерживающей стероидной терапии в связи с угрозой возобновления геморрагического синдрома. Возникающие при этом побочные эффекты являются серьёзной терапевтической проблемой. В связи с чем нами было проведено лечение внутривенным иммуноглобулином у 26 беременных (из их числа 14 получили накануне основной курс ГК без эффекта, а 12 – получали ГК ранее более длительно без стойкого клинико-гематологического эффекта). Показаниями к применению ИГВВ в данной группе были: выраженный геморрагический синдром, крайне низкий уровнем тромбоцитов (<10тыс/мкл) –16; резистентность к другим видам терапии – 8; подготовка к спленэктомии - 2 ИГВВ назначался в курсовой дозе 30г из расчета 400мг/кг/сут в течение трех дней. Полное купирование клиники геморрагического синдрома наблюдалось. у всех больных на вторые сутки от начала терапии. Повышение числа тромбоцитов до «безопасного» уровня регистрировалось на 2-е сутки после начала терапии у 25 из 26 больных. У 2 из 26 больных количество тромбоцитов существенно не повысилось, но были купированы почечное и кишечное кровотечения, что дало возможность осуществить спленэктомию без осложнений. Таким образом, у большинства беременных в результате проведения основного курса ВВИГ сформировалась длительная клинико-гематологическая ремиссия (рис.4)  ^ иммуноглобулина у беременных с ИТП (n=26) После проведения основного курса ВВИГ в дозе 400 мг/кг/сут трехкратно, 8 беременным, с целью закрепления полученного эффекта от иммуноглобулинотерапии, проводилось лечение глюкокортикоидными гормонами в дозах 10-15 мг в сутки, в среднем 3-6 месяцев. В результате такого сочетания дозировок и длительности гормональной терапии у 4 из 8 наблюдаемых беременных наступила "полная ремиссия" заболевания, продолжавшаяся до окончания беременности и после родоразрешения; 1 - "значительное улучшение", с установлением тромбоцитов на уровне выше 100тыс/мкл, 1 - состояние "улучшения" при уровне тромбоцитов выше 50тыс/мкл, и у 2-х больных возник рецидив, проведенное поддерживающее лечение оказалось неэффективным. При этом, в связи с усугубляющейся тромбоцитопенией пришлось вновь провести курс иммуноглобулина в дозе 400мг/кг/сут в течение 3 дней, с последующим переходом на поддерживающую терапию. В этом случае нам удалось добиться состояния "ремиссии" и избежать спленэктомии в результате применения малых доз препарата и повторных курсов ВВИГ. Таким образом, у беременных с нормализованным в результате основного курса ВВИГ уровнем тромбоцитов положительный эффект от поддерживающей кортикостероидной терапии был получен у 6 из 8 случаев, при котором стабильно высокий уровень тромбоцитов оставался до родов. Сравнительный анализ эффективности лечения больных, иммуноглобулином и ГК продемонстрировал, что «полная клинико-гематологическая ремиссия» была достигнута в 98%(n=26) наблюдений в группе, пролеченных ИГВВ; а в группе больных, пролеченных стероидными препаратами, удалось достичь подобного ответа лишь у 30% больных. Кроме того, введение ИГВВ приводило к быстрому купированию геморрагического синдрома в течение 36 часов против 16-го дня у получавших стандартные дозы ГК, что оказалось особенно важным при угрожающих жизни кровотечениях. Каких-либо побочных явлений, связанных с применением ИГВВ отмечено не было. Включение в комплексную терапию беременных с ИТП внутривенного иммуноглобулина позволила значительно повысить эффективность лечения: предотвратить обострения заболевания в ходе гестации и после родоразрешения в 1,6 раза; снизить частоту акушерских кровотечений в 2,3 раза; уменьшить неблагоприятные исходы беременности и родов в 1,9 раза (с 35% до 18,4%), что достоверно показано в сравнительном анализе с группой больных традиционного характера ведения (рис.5). ^  (ретроспективного анализа) (проспективного наблюдения)Рис.5.Эффективность оптимизации тактики ведения беременности у женщин с ИТП. Таким образом, проведенное исследование позволило изучить, систематизировать и дополнить знания об особенностях взаимного влияния беременности на течение ИТП и влияние ИТП на развитие акушерских осложнений, выявить важнейшие предрасполагающие факторы развития неблагоприятных исходов для матери и плода. ВЫВОДЫ
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям