«Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова»
|
|
Скачать 291.47 Kb.
|
На правах рукописиАСИНОВСКОВИлья ГеннадиевичИнтраоперационная диагностика сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы в определении тактики хирургического лечения 14.01.17 – хирургия, 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^ : доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственных премий, Заслуженный врач РФ ВЕЛЬШЕР Леонид Зиновьевич, доктор медицинских наук, профессор ПРАЗДНИКОВ Эрик Нариманович ^ : ДИБИРОВ Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии с/ф; ^ доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, руководитель отделения восстановительной микрохирургии. ^ : ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России. Защита состоится «18» сентября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «___» ____________ 2012 г. Ученый секретарь Диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна ^ Актуальность исследования. Заболеваемость злокачественными опухолями щитовидной железы в мире неуклонно увеличивается и достигает до 10,0 новых случаев на 100 000 населения в год (Caron N.R., Clark O.H., 2004, Hodgson N.C. et al., 2004). В России, по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, число больных раком щитовидной железы составляет 62,1 на 100 000 населения (Чиссов В.И. и соавт., 2006), а темп прироста заболеваемости раком щитовидной железы является самым высоким среди всех опухолей (Петрова Г.В., 2007). Отмеченный значительный рост заболеваемости раком щитовидной железы обусловлен в настоящее время, в основном, ранней диагностикой заболевания. Эпидемиологические исследования последнего десятилетия свидетельствуют о смещении клинического спектра впервые выявленных опухолей щитовидной железы в сторону группы низкого клинического риска (Tuttle R.M. et al., 2010). Медико-социальное значение опухолей щитовидной железы во многом определяется тем, что дифференцированными (наиболее частыми) формами рака щитовидной железы заболевают люди в основном молодого, трудоспособного возраста (Ванушко В.Э. и соавт., 2006). Ранняя диагностика регионарных метастазов тиреоидного рака является одним из определяющих критериев для оценки риска летальности и учета индивидуальных прогностических факторов (Witte J. et al., 2002; Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al., 2006). Основанный на этих показателях индивидуальный план лечения и динамического наблюдения больных раком щитовидной железы позволяет избежать необоснованных обследований, хирургических манипуляций («превентивные» лимфаденэктомии) и агрессивного лечения (радиойодтерапия, супрессивная гормонотерапия), что может улучшить результаты лечения больных как с клинической, так и с экономической точки зрения (Маколина Н.П., Платонова Н.М., 2011). Вероятность метастатического поражения лимфатических узлов VI уровня лимфооттока шеи у больных раком щитовидной железы достигает 25% (Васин В.А. и соавт., 2000). Современные методы предоперационной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) являются недостаточно достоверными (Cooper D.S. et al., 2009; Фомина Н.Ю. с соавт., 2009). Единственным способом выявления метастазов в лимфатических узлах шеи в начальной стадии лимфогенной диссеминации опухоли до настоящего времени остаётся так называемая «профилактическая» лимфаденэктомия с последующим гистологическим исследованием удаленных лимфатических узлов (Втюрин Б.М. и соавт., 2001; Чернышев В.А. и соавт, 2007; Гинзбург Г.А. и соавт., 2007; Moley J.F. et al., 1999; Watkinson J. et al., 2006). Вместе с тем, общеизвестно, что хирургические вмешательства подобного рода сопровождаются увеличением числа хирургических осложнений, усложняют реабилитацию и нередко обуславливают стойкую инвалидизацию больного (Шевченко С.П., 2007; Goss M. et al., 2002). С целью улучшения диагностики раннего метастазирования у больных раком щитовидной железы представляется весьма актуальным использование концепции так называемого «сторожевого» лимфатического узла, разработанной в 1977 г. Cabanas R.M. Согласно его мнению, лимфатический дренаж из любого участка тела или органа осуществляется в каком-либо преимущественном направлении и, следовательно, должен существовать некий основной, так называемый «сторожевой», лимфатический узел, через который осуществляется преимущественный пассаж лимфыДля выявления сторожевых лимфатических узлов Cabanas R.M. предлагал использовать метод непрямой контрастной лимфангиографии. В нашей стране опубликованы результаты изучения оттока лимфы от щитовидной железы и особенности развития метастазов в лимфатических узлах шеи (Семеина Н.А., 1963; Точилин А.В., 1984; Астапьева О.Н. и соавт., 1992; Филлипов Ю.В. и соавт., 1999). Появились работы, посвященные способам идентификации регионарных лимфатических узлов и методам лимфодиссекции у больных раком щитовидной железы (Севрюков Ф.Е., 2009; Дымов А.А., 2011), однако, предлагаемые методики трудно применимы в повседневной клинической практике, а в представленных публикациях недостаточно полно оцениваются результаты морфологической диагностики, их влияние на прогноз и выбор схемы лечения больных раком щитовидной железы. Актуальность ранней диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы представляется чрезвычайно высокой, так как может позволить обоснованно увеличить или уменьшить объём хирургического вмешательства и рационально планировать специальное послеоперационное противоопухолевое лечение каждого конкретного больного. ^ – повышение эффективности диагностики лимфогенного метастазирования и улучшение результатов хирургического лечения больных раком щитовидной железы без клинически определяемых регионарных метастазов путем поиска сторожевых лимфатических узлов с использованием методов контрастирования. ^
^ Впервые определена целесообразность и необходимость интраоперационного применения метода непрямой тиреохромолимфографии для оценки состояния паратрахеальных лимфатических коллекторов и диагностики лимфогенных метастазов злокачественных опухолей щитовидной железы. Впервые проведен сравнительный анализ результатов гистологических исследований сторожевых и несторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы, установлен наиболее характерный тип метастазирования – микрометастазы – в сторожевые лимфатические узлы, выявлены характерные морфологические особенности строения сторожевых лимфатических узлов. Определена высокая точность (99,1%), чувствительность (94,7%) и специфичность (100%) интраоперационной непрямой хромолимфографии в диагностике сторожевых лимфатических узлов и путей метастазирования у больных раком щитовидной железы. Впервые показана возможность изменения объёма хирургического вмешательства, в частности, центральной шейной лимфодиссекции, на основании результатов интраоперационной непрямой тиреохромолимфографии и исследования сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы. ^ Разработанный алгоритм диагностики сторожевых лимфатических узлов методом интраоперационной непрямой тиреохромолимфографии у больных фолликулярными опухолями и тиреоидным раком распространенности T1-2NхM0 доступен для практического использования в хирургических отделениях, специализирующихся на лечении больных узловым зобом и злокачественными опухолями щитовидной железы. Предложенные рекомендации по морфологическому исследованию сторожевых лимфатических узлов позволяют провести адекватное стадирование распространенности опухоли и, соответственно, адекватно определить схему лечения и прогноз у больных раком щитовидной железы. ^
^ Разработанный алгоритм диагностики сторожевых лимфатических узлов у больных раком щитовидной железы с использованием интраоперационной непрямой тиреохромолимфографии и последующего морфологического их исследования внедрен в практическую деятельность онкологического отделения № 2 (опухолей головы и шеи) НУЗ «ЦКБ им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД». Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре онкологии и лучевой терапии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития. ^ Основные положения работы и ее результаты доложены на: клинич. конф. молодых ученых факультета «Актуальные вопросы клинической медицины», М., ММА им. И.М. Сеченова, 2003; научно-практич. конф. «Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики и лечения важнейших заболеваний», посвященной 90-летию ЦКБ им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», М., 2004; VIII Росс. онкологич. конгрессе, М., 2004; II съезде лимфологов России. Спб., 2005; ХХVII итоговой научн. конф. молодых учёных МГМСУ, М., 2005; II научно-практич. конф. «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России», М., 2006; ХХVI итоговой научн. конф. Общества молодых учёных МГМСУ, М., 2006; всеросс. научно-практич. конф. с международным участием «Опухоли головы и шеи», Анапа, 2006; научно-практич. конф. «Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических заболеваний», М., 2008; III научно-практич. конф. врачей онкологов ФМБА «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России», М., 2008; научно-практич. конф. «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная программа», М., 2009; III Конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи», М., 2009; объединенной научной конференции кафедр онкологии и лучевой терапии и факультетской хирургии № 1 МГМСУ, сотрудников ЦКБ им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» 16 апреля 2012 года. ^ Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Основано на самостоятельном выполнении непрямой тиреохромолимфографии и поиска сторожевых лимфатических узлов всем 152 больным узловым зобом и раком щитовидной железы; участия во всех оперативных вмешательствах на щитовидной железе и зонах лимфоотока, проведенных 152 больным, в качестве оперирующего хирурга или ассистента оперирующего хирурга; личном анализе всех историй болезни, журнала учета исследований и прочей медицинской документации; статистической обработке полученных данных; оформлении научных статей, выступлении на научно-практических конференциях с докладом результатов исследований; написании и оформлении диссертационной работы. ^ По материалам диссертационной работы опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. ^ Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 203 публикаций, из которых 99 публикаций отечественных авторов и 104 – зарубежных. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 23 рисунками. ^ Материалы и методы исследования Диссертационная работа основана на анализе результатов исследования 152 больных, страдающих узловым зобом и раком щитовидной железы, проходивших лечение в Онкологическом Центре НУЗ «ЦКБ им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД» с 2002 по 2008 гг. Исследования проводились согласно решению комитета по биомедицинской этике МГМСУ и в соответствии с положениями Хельсинской декларации по вопросам медицинской этики (2000). Диссертация выполнена на кафедре онкологии и лучевой терапии (зав. кафедрой – лауреат Государственных премий, Заслуженный врач России, д.м.н., профессор Л.З. Вельшер) и кафедре факультетской хирургии № 1 (зав. кафедрой – д.м.н., профессор О.Э. Луцевич) ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России (ректор – д.м.н., профессор О.О. Янушевич). В рамках нерандомизированного отбора в исследование были включены больные с различными по размерам доброкачественными узловыми образованиями и злокачественными опухолями щитовидной железы, не имеющие тяжелой сопутствующей соматической патологии. В работу не вовлекались больные, ранее подвергавшиеся оперативным вмешательствам (резекции) на щитовидной железе, больные с диагностированными на этапе обследования метастазами в регионарные лимфатические узлы или отдаленными метастазами, а также пациенты, получавшие ранее терапию радиоактивным йодом по поводу диффузного токсического зоба. Обследовано 152 пациента обоего пола: 125 (82,2%) женщин и 27 (17,8%) мужчин в возрасте от 18 до 76 лет. Средний возраст больных составил 51,82,57 года. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия злокачественного характера узлового образования щитовидной железы: контрольную и основную (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных по клиническим группам в зависимости от характера узлового образования щитовидной железы
Из 37 человек контрольной группы узловые образования щитовидной железы были представлены: коллоидным зобом – у 24 (64,8%), аденомой – у 10 (27,0%), узловой формой хронического аутоиммунного тиреоидита – у 3 (8,2%) человек (рис. 1).  ^ в зависимости от морфологического характера узловых образований Среди 115 человек основной группы распространенность опухоли соответствовала T1N0M0 у 82 больных (71,3%), T2N0M0 – у 29 больных (25,2%), T3N0M0 – у 4 больных (3,5%) (рис. 2).  ^ Больные с распространенностью опухоли, соответствующей T4, в исследовании не участвовали, т.к. у них всех на этапе предоперационного обследования выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах. Согласно с классификацией морфологических вариантов опухолей щитовидной железы ВОЗ (2004), среди 115 больных основной группы у 79 человек диагностирована папиллярная аденокарцинома (68,7%), у 27 человек – фолликулярный рак (23,5%). Медуллярный, плоскоклеточный и недифференцированный рак выявлен соответственно у 5 (4,4%), 2 (1,7%) и 2 (1,7%) человек (табл. 2). Таблица 2 Распределение пациентов в соответствии с морфологическим вариантом опухоли щитовидной железы
В план обязательного обследования пациентов обеих групп включали: общий осмотр, пальпаторное исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, УЗИ щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока (I-VII уровни), рентгенографию легких, тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию (ТАБ) узловых образований щитовидной железы под ультразвуковым контролем (УЗК) с последующим цитологическим исследованием мазков полученных пунктатов. При подозрении на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при УЗИ (диаметр узла более 1 см, выявление неоднородности его эхоструктуры, нарушение дифференцировки коркового слоя и сердцевины узла) выполняли ТАБ последних под УЗК с цитологическим исследованием полученного материала. Тиреосцинтиграфию с двумя радиофармпрепаратами: технеция 99-m-пертехнетатом и неспецифическим туморотропным радиофармпрепаратом «технетрил» применяли как вспомогательный метод диагностики и выполняли у части пациентов, когда цитологическое заключение о морфологии узлового образования было неоднозначным, подозрительным, то есть выявляло «фолликулярную» или «В-клеточную» опухоль щитовидной железы. Компьютерную томографию легких проводили только тем больным, у которых при рентгенологическом исследовании были заподозрены метастазы опухоли в легкие или лимфатические узлы верхнего средостения. Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов во время оперативного вмешательства использовали метод цветовой индикации лимфатических узлов синим красителем (непрямую тиреохромолимфографию). Для этого 1% водный раствор метиленового синего вводили за 15-20 минут до операции под ультразвуковым контролем в 2-3 точки ткани щитовидной железы по периферии опухоли в зависимости от её размеров по 0,5 мл в каждую точку. Во время операции сторожевые лимфатические узлы и идущие к ним лимфатические коллекторы окрашивались в синий цвет через 15-30 минут после введения (когда осуществлялся хирургический доступ к щитовидной железе и лимфатическим узлам VI уровня регионарного лимфоотока). Окрашивание сохранялось в течение 1,5-2 часов, чего хватало до конца операции. Операции на щитовидной железе проводились по общепринятой хирургической методике под общим обезболиванием. Всего использовано два вида хирургических вмешательств: экстрафасциальная тиреоидэктомия и гемитиреоидэктомия с перешейком. Тиреоидэктомия выполнена 115 (75,6%) пациентам: среди них – 13 (8,5%) больным с многоузловым зобом из контрольной группы и 102 (67,1%) больным раком щитовидной железы с распространенностью опухоли Т1-3N0M0 из основной группы. Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка произведена 37 (24,3%) пациентам, среди них: 24 (15,8%) больных с узловым зобом из контрольной группы и 13 (8,5%) больных со стадией рака, соответствующей Т1N0M0, и размерами опухоли менее 1,0 см – из основной. Всем 115 (100%) пациентам основной группы выполнено хирургическое вмешательство на VI группе лимфатических узлов шеи в объёме: центральная селективная шейная лимфодиссекция – у 101 больного (87,8%), центральная селективная шейная лимфодиссекция, дополненная видеоассистированным удалением клетчатки передне-верхнего средостения (VII группы лимфатических узлов шеи), – у 9 (7,8%) больных, селективная биопсия лимфатических узлов по методу «berry picking» («сбора ягод») – у 5 (4,4%) больных (табл. 3). Таблица 3 Распределение пациентов в соответствии с объёмом выполненных оперативных вмешательств
В контрольной группе не производили центральную селективную шейную лимфодиссекцию в полном объёме, ограничиваясь селективным удалением окрашенных синим красителем лимфатических узлов из пре- и паратрахеальной жировой клетчатки по методу «сбора ягод» у всех 37 (100%) пациентов. Все удалённые во время операции лимфатические узлы направляли на морфологическое исследование. Накопившие синий краситель лимфатические узлы специально выделялись из блока удаленной клетчатки. Сторожевые лимфатические узлы исследовали отдельно от несторожевых. Срочное гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов не проводили в связи с трудностью интерпретации материала. Все гистологические препараты исследовали в плановом порядке, с приготовлением из каждого парафиновых блоков и стекол с материалом, окрашенным гематоксилин-эозином. При этом сторожевые лимфатические узлы исследовали с изготовлением срезов толщиной 5 мкм, с частотой “шага” микротома 500 мкм, а все остальные (несторожевые) – с изготовлением 3 срезов из каждого лимфатического узла. Результаты, полученные при морфологическом исследовании сторожевых и несторожевых лимфатических узлов, сравнивали. Истинно положительным считался результат, при котором в сторожевом лимфатическом узле выявляли метастазы рака; истинно отрицательным – при котором ни в сторожевых узлах, ни в других лимфатических узлах метастазов не обнаруживали. Ложноотрицательным считался результат, при котором в сторожевых лимфатических узлах при морфологическом исследовании метастазов обнаружено не было, однако, они выявлялись в других, несторожевых, лимфатических узлах. Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием компьютерных программ «Statistica 6.0» (StatSoft Ink., USA), «Word 6.0» и «Excel 5.0» (Microsoft, USA) с помощью стандартных методов вариационной статистики, включая вычисление t-критерия Стьюдента для оценки значимости различий при парных измерениях значений показателей и корреляционный анализ. Для описания данных использовалось среднее значение и стандартное отклонение M±m, различия считались статистически значимыми при р<0,05 (Гланц С., 1999, Реброва О.Ю., 2003). ^ У всех 152 (100%) пациентов в паратрахеальной клетчатке обнаружены накопившие синий краситель (сторожевые) лимфатические узлы. Накопление синего красителя определялось визуально, было одинаково выраженным для всех лимфатических узлов. Всего после проведенных по вышеизложенным методикам лимфаденэктомий у 115 пациентов основной группы было визуализировано 1158 лимфатических узлов: 544 (47%) сторожевых лимфатических узлов, в среднем – 4,74±0,6 у одного больного и 614 (53%) неокрашенных синим несторожевых лимфатических узлов, в среднем – 5,58±0,7 у одного больного. Среди пациентов с распространенностью опухоли, соответствующей Т1, среднее количество визуализированных сторожевых лимфатических узлов составило 4,24±0,26 на человека, а при Т2–3 – 5,94±0,18 на человека (р<0,05). У 37 пациентов контрольной группы визуализировано 99 сторожевых лимфатических узлов, в среднем – 2,7±1,3 у одного больного. По характеру выявленных морфологических изменений лимфатические узлы, накапливающие синий краситель, подразделяли на следующие типы: I тип – лимфатические узлы с признаками фолликулярной гиперплазии; II тип – лимфатические узлы с проявлениями неспецифических реакций стромы: тучно-клеточной реакцией, гранулематозной реакцией, склеротическими и фиброзными процессами; III тип – неизмененные лимфатические узлы. При коллоидном зобе и аденомах (71,4% и 57,1%, соответственно) в регионарных лимфатических узлах наиболее часто встречаются неспецифические изменения, проявляющиеся в тучно-клеточной и гранулематозной реакциях, склеротических и фиброзных процессах в строме лимфатических узлов. Отмечено преобладание реакции по типу фолликулярной гиперплазии среди контрастированных лимфатических узлов при аденомах (39,3% среди всех исследований) по сравнению с коллоидным зобом (всего 1,6% среди всех исследований) (рис. 3).  Рис. 3. Распределение лимфатических узлов при гистологическом исследовании по типам I, II и III в зависимости от морфологической структуры узлового образования щитовидной железы (р<0,05) Из 115 (100%) оперированных нами больных с диагнозом рак щитовидной железы без клинически определяемых на дооперационном этапе регионарных метастазов после планового гистологического исследования они выявлены у 19 (16,5%) человек. Из них у 14 (12,2%) человек метастазы определялись только в сторожевых лимфатических узлах и не определялись в несторожевых, а у 4 (3,4%) человек метастазы выявлены и в сторожевых, и в несторожевых лимфатических узлах. Не обнаружено метастазов у 96 (83,5%) человек. У 1 (0,9%) больного выявлены метастазы в несторожевых лимфатических узлах при их отсутствии в сторожевых (ложноотрицательный результат). По выявленным морфологическим изменениям все удаленные лимфатические узлы разделяли на следующие группы: 1 группа – лимфатические узлы с преобладанием фолликулярной гиперплазии; 2 группа – лимфатические узлы с преобладанием синусного гистиоцитоза; 3 группа – лимфатические узлы с макрометастазами (размер метастаза более 2 мм) рака щитовидной железы; 4 группа – лимфатические узлы с микрометастами (размер метастаза менее 2 мм) рака щитовидной железы; 5 группа – интактные лимфатические узлы (табл. 4). Таблица 4 Распределение сторожевых и несторожевых лимфатических узлов (л/у) по гистологическим типам
При анализе зависимости частоты выявленных метастазов рака щитовидной железы от стадии первичной опухоли определено, что в группе пациентов с распространенностью опухоли Т2–Т3 этот показатель составил 27,3%, что значительно больше, чем в группе с стадией Т1 – 10,9% . Полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте микрометастазирования в сторожевые лимфатические узлы у пациентов с большей величиной первичной опухоли (р<0,05). Проведено исследовании зависимости частоты метастазирования рака щитовидной железы в сторожевые лимфатические узлы от морфологического варианта первичной опухоли (табл. 5). Определено, что у больных с медуллярным и недифференцированным раком частота метастазирования в сторожевые лимфатические узлы выше, чем у больных с высоко дифференцированными формами рака щитовидной железы (р<0,001). Таблица 5 Частота метастазирования рака щитовидной железы в сторожевые лимфатические узлы при разных морфологических вариантах первичной опухоли
Случай с ложноотрицательным результатом у 1 (0,3%) человека можно объяснить полным замещением ткани лимфатических узлов опухолевой тканью, утерей ими функции сторожевых, выключением из путей лимфооттока, изменением тока лимфы в соседние лимфатические узлы регионарного коллектора. Проведен анализ хирургических осложнений. Среди 42 (100%) больных, перенесших вмешательство в объёме резекция/удаление щитовидной железы в сочетании с биопсией сторожевых лимфатических узлов по методу «сбора ягод», у 3 (8,1%) наблюдали следующие осложнения: односторонний паралич возвратного нерва – 2 (5,4%) пациентов, гипопаратиреоз – у 1 (2,7%) пациента. Среди 110 пациентов (100%), перенесших вмешательство на щитовидной железе в комбинации с селективной центральной лимфодиссекцией, наблюдались следующие послеоперационные осложнения: односторонний паралич гортани у 12 человек (10,9%), гипопаратиреоз – у 26 (23,6%), кровотечения из послеоперационной раны – у 2 (1,8%). Учитывая, что гипопаратиреоз у 5 пациентов сочетался с параличом возвратного гортанного нерва, а у 1 пациента – с послеоперационным кровотечением, доля больных с проявлениями осложнений составила 31,8%. Среди 5 пациентов, у которых операция на щитовидной железе выполнялась в комбинации с удалением сторожевых лимфатических узлов по методу «сбора ягод», только в 1 случае наблюдалось осложнение в виде проявлений гипопаратиреоза. Учитывая щадящий характер произведенного метода лимфодиссекции, эти пациенты при анализе хирургических осложнений были отнесены нами к контрольной группе.  ^ При одинаковых объёмах хирургических вмешательств на щитовидной железе частота осложнений у пациентов, подвергшихся стандартной селективной центральной лимфодиссекции, по сравнению с больными, перенесшими биопсию окрашенных синим лимфатических узлов без удаления блока жировой клетчатки (метод «сбора ягод»), выше в 5,5 раз при гемитиреоидэктомии и в 2,3 раза – при тиреоидэктомии (р<0,05) (рис. 4). ВЫВОДЫ
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
В. А. Карлов (заслуженный врач рф, член-корреспондент рамн, профессор, д м. н., Московский государственный |
|
«Московский государственный медико-стоматологический университет» Влияние реконструктивных операций на альвеолярном отростке на состояние верхнечелюстных пазух |
|
«Московский государственный медико-стоматологический университет» Эффективность клинического применения отечественных и зарубежных стекловолоконных штифтов при реставрации... |
|
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Член-корреспондент рамн, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич |
|
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Клинико-биохимическое обоснование применения гомеопатических препаратов при удалении третьих моляров |
|
«Московский государственный медико-стоматологический университет» Внутриканальное воздействие постоянным током с использованием серебряно-медного проводника при лечении... |
|
Мониторинг лечения хронического апикального периодонтита у пациентов разных возрастных групп Гоу впо «московский государственный медико – стоматологический университет росздрава» |
|
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Сравнительная клинико-биохимическая оценка эффективности применения лазерных технологий и традиционного... |
|
Гоу впо мгмсу росздрава академический календарь студента I курса Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агенства по здравоохранению... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям