Ирригация в современной эндодонтии: от стандартных алгоритмов до сложных случаев Часть 1: Стандартный алгоритм Автор: Filippo Santarcangelo (Бари,Италия)
|
|
Скачать 193.33 Kb.
|
|
Ирригация в современной эндодонтии: от стандартных алгоритмов до сложных случаев Часть 1: Стандартный алгоритм Автор: Filippo Santarcangelo (Бари,Италия) Почему мы проводим ирригацию? Успешное эндодонтическое лечение согласно формулировке профессора Шильдера, отца современной эндодонтии, зависит от способности специалиста механически и химически очистить систему корневых каналов и впоследствии провести её трёхмерную обтурацию [1]. Пульпа находится в полости зуба, которая, в свою очередь, легко доступна для обработки вращающимися и ручными инструментами (основные каналы), и, как было подтверждено многочисленными клиническими и гистологическими исследованиями, в полости зуба имеются труднодоступные или абсолютно недоступные участки (дельты, петли, перешейки, латеральные и дополнительные каналы и дентинные канальцы). В частности, латеральные и дополнительные каналы значительно чаще обнаруживаются в апикальной трети корня и в области бифуркаций моляров. При формировании каналов некоторые участки остаются нетронутыми инструментом вне зависимости от используемой техники, таким образом, около половины поверхностной анатомии корневых каналов остаётся необработанной. [2] Сложное строение полости зуба и системы корневых каналов может быть одним из определяющих факторов неудачи эндодонтического лечения, даже в качественно вылеченных зубах по причине нестандартных и иногда непредсказуемо расположенных пространств, которые встречаются в корневых каналах [3,4]. Учитывая вышесказанное, одним из наиболее увлекательных вызовов, который бросает нам современная эндодонтия, является биохимическое очищение полости зуба (доступных и недоступных участков). Если очищение проводится в соответствии с современным (трёхмерным) протоколом, система корневых каналов может быть впоследствии обтурирована гуттаперчей и цементом. Ирригация, таким образом, играет решающую роль в определении отдалённых результатов эндодонтического лечения. Какие ирригационные растворы следует использовать? Выбор, основанный на научных доказательствах Я вспоминаю время, когда ещё обучался в университете, и однажды провожал отца на приём к стоматологу (общей практики), поскольку ему требовалось провести лечение корневых каналов. Я был чрезвычайно поражён тем, что стоматолог постоянно давал отцу ополаскивать полость рта физиологическим раствором, чередуя с перекисью водорода, и тогда я спросил, почему проводится подобная процедура. Он ответил, что их так обучали, никак не мотивировав выбор такого алгоритма. В любой области медицины клиницист должен следовать логике и должен опираться на литературные данные. Поэтому, для рационального выбора ирригационного раствора Вы должны сначала ответить на вопрос: «Что мы хотим удалить из корневого канала?» Ответ прост; мы хотим удалить органическую ткань (пульпу), бактерии и токсины, а также органические и неорганические опилки и продукты распада, которые неизбежно образуются при использовании вращающихся и ручных инструментов. На данном этапе выбор прост и естественен. Данные литературы выдвигают на первый план гипохлорит натрия в концентрации 6% в качестве предпочтительного ирригационного раствора, так как он обладает способностью растворять органические вещества и уничтожать бактерии и биоплёнку внутри корневого канала [5-10]. Полное очищение корневого канала достигается лишь при сочетании с веществом, способным уничтожить неорганические компоненты, образующиеся после инструментальной обработки. Необходимо использовать хелатирующий агент, а именно 17% ЭДТА или 10% лимонную кислоту. [11-14] В качестве ирригационного раствора для системы корневых каналов был предложен 2% водный раствор хлоргексидина. Данный препарат имеет антибактериальные свойства, но его способности растворять органический и неорганический компоненты ограничены. [15,16] Кроме того, при смешивании гипохлорита натрия с хлоргексидином образуется токсичное и канцерогенное соединение под названием парахлоранилин, использование которого в качестве ирригационного раствора не рекомендуется. [17] Как мы проводим ирригацию корневых каналов? К сожалению, даже сегодня биохимическое очищение является самым недооценённым этапом эндодонтического лечения, и это подтверждается тем фактом, что многие коллеги, в основном, стоматологи общей практики до сих пор проводят ирригацию теми же иглами и шприцами, что и для внутримышечных инъекций (Рис. 1).  ^ Если учесть, что игла имеет достаточно большой размер, она не может проникнуть глубже устья корневого канала, поэтому ирригация сводится к простой замене ирригационного раствора в пульпарной камере. На самом деле, ирригационный раствор должен проникнуть во все участки корневого канала и главное, чтобы он очистил области, недоступные для инструментальной обработки. Только после этого гуттаперча, которая становится пластифицированной благодаря теплу, способна заполнить пространства, открытые ирригационными растворами в фазу обтурации. Мы должны комплексно лечить систему корневых каналов подобно хирургу, который удаляет все области инфекции и воспаления; ирригационные растворы, следовательно, становятся продолжением наших рук и наших инструментов. Если мы осознаём важность ирригации, мы также должны осознавать, что этот процесс не может быть импровизацией и требует специально разработанных технологически продвинутых инструментов. По сути, существует два подхода. Первый подход основан на традиционном использовании положительного давления, которое продвигает ирригационный раствор в корневой канал с помощью специальных шприцев и игл различной формы. [18] Второй подход, напротив, основан на применении новой системы отрицательного давления, когда ирригационный раствор вводится в пульпарную камеру, спускается внутрь канала, а затем аспирируется микроканюлей. Микроканюля является ключевым элементом в создании отрицательного апикального давления. Она медленно возвращает гипохлорит, который ассистент вносит в пульпарную камеру, благодаря аспирации (отрицательному давлению) в области апекса (апикальное давление). Таким образом, гипохлорит проходит через весь корневой канал перед аспирацией у апикального отверстия. [19-21] Какая бы техника не использовалась, чем ближе ирригационный раствор располагается к апикальному отверстию, тем лучше будет очищение. Как долго мы должны проводить ирригацию? Временные рамки процесса ирригации являются чрезвычайно важным клиническим вопросом, они тесно связаны с вопросами эргономики в стоматологической практике. С приходом никель-титановых инструментов в эндодонтию время формирования канала значительно сократилось, но это не означает, что корневые каналы сразу готовы для обтурации. Каждый, кто торопится обтурировать каналы в конце препарирования, пропуская этап ирригации или уделяя этому недостаточно времени, совершает ошибку. Многочисленные неудачи, встречающиеся в последнее время, парадоксально связаны со скоростью формирования каналов, когда ирригация проводилась недостаточное количество времени. Напротив, более оправданно и выгодно посвящать время, сэкономленное за счёт быстрого формирования каналов с помощью никель-титановых инструментов, процедуре биохимического очищения, которая повысит качество лечения корневых каналов. В литературе отсутствует чёткое определение количества времени, которое нужно затратить на ирригацию корневых каналов, поскольку процесс лечения зависит от многих факторов, таких как: квалификация специалиста, анатомия корневых каналов и физико-химические свойства ирригационного раствора. [22] Скорее, мы должны опираться на мнения признанных специалистов в области эндодонтии. Доктор Buchanan напоминает нам, что: «Эффект данных растворов (NaOCl) достигается лишь при прямом контакте со всеми стенками обработанного канала в течение значительного периода времени, от 20 до 40 минут для дезинфекции и растворения органических тканей».[23] Завершая мысль, я хотел бы повторить эту концепцию: даже в пятницу после полудня, если Вы лечите последнего пациента и Ваши мысли уже о предстоящих выходных; препарирование было чрезвычайно лёгким и быстрым, не поддавайтесь искушению немедленно обтурировать каналы, если Вы недостаточно времени посвятили ирригации. Побродите по клинике, разомнитесь, выпейте кофе, позвоните коллеге или другу, ответьте на email, и смею Вас заверить, что ирригационные растворы в это время работают для Вас внутри канала! Мы учимся на своих ошибках Десять лет назад один из моих лучших друзей почувствовал острую боль в области верхнего правого латерального резца. Я оказывал ему неотложную помощь в своём кабинете. Был диагностирован острый верхушечный периодонтит, рентгеновский снимок подтвердил предыдущее несоответствующее эндодонтическое лечение: канал был едва обтурирован наполовину с незначительной апикальной рентгенопрозрачностью. Мы решили назначить лечение на следующий день. С самого начала я понял, что корневой канал был очень широким и, к счастью, проходимым под корневой пломбой, поэтому определение правильной рабочей длины и препарирование канала было очень простым и быстрым. Возможно, этот случай был самым простым в моей карьере на тот момент, поэтому я поспешно провёл ирригацию гипохлоритом натрия, будучи убеждённым (ошибочно) в том, что в таком широком канале ирригационный раствор быстро окажет дезинфицирующее действие. После этого я обтурировал корневой канал гуттаперчей и цементом, используя технику горячей вертикальной конденсации. Шесть лет спустя мой друг пришёл ко мне в кабинет с отёком лица и болью по причине развившегося абсцесса того же латерального резца. На рентгенограмме обнаружился участок рентгенопрозрачности в 5 раз больше, чем во время первичного лечения (Рис. 2).  Рисунок 2: Рентгенограмма до повторного вмешательства, которая, несмотря на кажущуюся правильно выполненную обтурацию, демонстрирует большое периапикальное поражение, по размерам превышающее размер очага 6-летней давности. Невзирая на тот факт, что моя корневая пломба была отлично позиционирована апикально, меня, к несчастью, постигла неудача. Итак, что же могло произойти? Недостаточное время ирригации? Недостаточное проникновение ирригационного раствора в апикальную треть? Будучи глубоко разочарованным и полным сожаления, я назначил антибиотики и неделю спустя провёл повторное перелечивание данного зуба. После удаления гуттаперчи я увидел, что вращающиеся инструменты покрыты серыми опилками и продуктами распада со стенок корневого канала, что указало на неадекватное очищение в процессе предыдущего лечения (Рис. 3).  ^ GT 40-.08 с канавками, заполненными инфицированным дентином и продуктами распада. Эти некротические ткани, скорее всего, помешали проведению качественной трёхмерной обтурации корневого канала с помощью цемента и гуттаперчи. Учитывая предыдущий опыт, в этот раз я посвятил большую часть времени биохимическому очищению, то есть я подавал ирригационный раствор до уровня апикального отверстия, часто обновлял его с помощью аспирационной микроканюли, позиционированной на всю рабочую длину и выполнявшей, таким образом, ирригацию с использованием отрицательного давления (Рис. 4).  Рисунок 4: Определение рабочей длины. Я использовал микроканюлю из нержавеющей стали в качестве верификатора (будучи полой, она менее рентгеноконтрастна, чем К-файл на рентгенограмме) для того, чтобы продемонстрировать, что ирригация была безопасно проведена до апикального отверстия, так как мы использовали технику отрицательного давления. Данная техника ирригации проводится путём введения ирригационного раствора в пульпарную камеру, который затем спускается с помощью микроканюли внутрь канала и аспирируется на кончике инструмента. Затем я провёл горячую вертикальную конденсацию (Рис. 5 – 7).  Рисунок 5: Горячая вертикальная конденсация. Рентгенологический контроль спустя 1 год показывает очевидное улучшение, а рентгенологический контроль спустя 3 года показывает полное выздоровление.  ^  Рисунок 7: Контроль спустя 3 года: Рентгенологическая картина полного выздоровления. Данный клинический случай показывает, что, выделение достаточного количества времени на ирригацию, также как и обогащение Вашей эндодонтической экипировки новыми технологиями ирригации, является разумной стратегией. Я люблю определять ирригацию в эндодонтии как «процедуру, зависимую от времени и от технологии»! Каким образом мы улучшаем ирригацию? В поисках идеального инструмента Литературные данные демонстрируют, что если 6% гипохлорит находится в непосредственном контакте с пульпой достаточное количество времени и в достаточном объёме, он полностью растворит её. То же самое происходит с бактериями (даже если они имеют форму биоплёнки), вирусами и спорами — они разрушаются. Аналогично кальций хелатирующий агент, такой как 17% ЭДТА показывает свою отличную способность удалять неорганические компоненты смазанного слоя, покрывающего стенки канала после срезания дентина в процессе формирования канала. Итак, зачем нам усиливать действие ирригационного раствора? Техника активации ультразвуковыми или инфразвуковыми инструментами часто предлагается некоторыми клиницистами и исследователями, во-первых, для ускорения и улучшения биохимической реакции между ирригационным раствором и субстратом и, во-вторых, для мобилизации ирригационного раствора, поскольку есть опасения, что он может не проникнуть во все анатомические области, особенно в те, которые не подверглись инструментальной обработке. Инструменты, предназначенные для очищения, такие как тонкие гибкие иглы или аспирационные микроканюли, в настоящее время широко доступны, поэтому внесение и распределение ирригационных растворов по всему каналу более не представляет трудности. Необходимо ответить на другой вопрос. Тесному контакту между стенками корневого канала и ирригационному раствору мешает плёнка из некротических тканей, которая остаётся на стенках после формирования, которое мы проводим своими инструментами. Перед непосредственным соприкосновением со стенками канала ирригационные растворы должны сделать «большой объём работы» по растворению данной плёнки, и если бы существовал инструмент, который мог бы быстро отделить её, тогда наши ирригационные растворы незамедлительно действовали бы на чистой поверхности стенок корневого канала. Этот инструмент должен, помимо всего прочего, воздействовать на стенки корневого канала без дальнейшего образования опилок. Я бы хотел немного отступить от темы. Яркий пример эргономики в работе можно привести, рассматривая труд домохозяек; им всегда нужно сделать много, хорошо и как можно быстрее. Одно из их занятий заключается в удалении жира с грязных тарелок и кастрюль. Для выполнения данной работы они не просто используют моющую жидкость, но для большей эффективности оттирают поверхность губкой и щётками. Аналогичным образом, эндодонтисты должны не просто вносить гипохлорит в каналы, ожидая от него чудесного удаления некротического слоя со стенок канала, их дезинфекции и даже проникновения в латеральные каналы, апикальную дельту и дентинные канальцы. Именно поэтому в своей каждодневной практике я испытываю необходимость в применении собственных внутриканальных щёток, представляющих собой ирригационные иглы (Рис. 8) с щетинками, которые я прикрепляю к специальным удобным силиконовым рукояткам, подобным К-файлам, чтобы получить улучшенный контроль (Рис. 9 – 11).  Рисунок 8: Специальная ирригационная игла с щетинками: используя лабораторный диск, я удаляю последние 2 мм без щетинок, также как и пластмассовую часть, затем я устанавливаю силиконовую рукоятку.  ^  Рисунок 10: Детальное изображение щетинок, используемых для очищения стенок корневого канала от некротических тканей.  ^ По окончании формирования, во время ирригации гипохлоритом и ЭДТА, я работаю этими самодельными щётками вверх/вниз, проводя чистящие движения для отделения некротической плёнки со стенок корневого канала. С клинической точки зрения, это даёт мне чувство глубокого удовлетворения, потому что я заметил, что ирригационный раствор становится мутным после процедуры, что доказывает отделение некротических тканей и общую эффективность данного метода. Анатомические ограничения В эндодонтии, как правило, основную трудность представляют последние несколько миллиметров корневого канала, иными словами, апикальная треть, где расположено 90% выходных отверстий корневого канала. Апикальная треть от природы узкая и глубоко расположена, поэтому её нужно адекватно промывать ирригационными растворами. Однако, это ещё не всё. Одним из обязательных условий эндодонтической ирригации является обновление ирригационного раствора в более глубокой части канала, апикальной трети. Из-за высокой буферной ёмкости дентина, ирригационный раствор через некоторое время теряет свою эффективность, и нуждается в обновлении. Установив необходимость доставки и обновления ирригационного раствора в апикальной трети, перед нами встаёт вопрос анатомии корневых каналов. Анатомия корневых каналов препятствует проведению каждого этапа лечения, включая ирригацию. Естественно, ситуация осложняется, если мы имеем дело с апикальной третью длинного или узкого канала или, ещё хуже, после изгиба. Другими словами, имея подобную анатомию, где формирование и обтурация одинаково сложны, проведение ирригации также сложно. Успешное лечение в таких случаях реально зависит от способности специалиста сформировать, очистить и обтурировать корневой канал в целом, даже если он изогнутый, узкий или длинный (Рис. 12 – 19).  Рисунок 12: Нижний моляр, служащий опорой мостовидного протеза, имеет признаки острого апикального периодонтита; мы можете видеть периапикальную рентгенопрозрачность.  Рисунок 13: Дистальный корень имеет непредвиденный изгиб последних 3 мм длины. Апикальная треть была сформирована только ручными инструментами; сначала К-файлами, а затем ручными файлами GT, изогнутыми с помощью щипцов EndoBender, которые используются для изгибания файлов без повреждения режущих граней.  ^ GT 10% конусности.  Рисунок 15: Ирригационные иглы, как и другие эндодонтические инструменты, можно изгибать под разную кривизну в случаях сложной анатомии, чтобы внести ирригационный раствор в труднодоступные области. ^ тверстия. Отрицательное давление продвигает ирригационный раствор вниз, проходя изгиб, вплоть до апекса без риска выталкивания ирригационного раствора в периапикальные ткани.  Рисунок 16: Рентгенограмма, показывающая расположение микроканюли в области апекса дистального корня. Вы можете видеть, насколько изогнут канал на протяжении последних миллиметров длины.  ^  Рисунок 18: Рентгенологический контроль спустя 1 год, косая проекция, рентгенологическая картина заживления.  ^ еский контроль спустя 1 год, прямая проекция, не отмечено рентгенопрозрачности. Предсказуемый протокол ирригации 1 - Перед введением инструмента в корневой канал и, следовательно, после раскрытия пульпарной камеры, промойте 6% гипохлоритом натрия. 2 - Удалите избыток гипохлорита и внесите гель ЭДТА в пульпарную камеру; он будет действовать, как смазка, и будет облегчать обработку ручными инструментами. Ещё одна важная функция заключается в предотвращении образования пробки из пульпарных тканей, так как они уплотняются при движении инструментов вовнутрь. 3 - Обильная ирригация гипохлоритом натрия после использования каждого вращающегося инструмента. 4 - По окончании формирования, просушите и приступайте к промыванию 17% жидкой ЭДТА в течение 5 минут (обновляя каждые 2 минуты). 5 - Просушите и проведите окончательное обильное промывание гипохлоритом, многократно обновляя раствор в глубоких участках. 6 - Обратите внимание на клинические признаки, которые укажут на продление времени ирригации. Образование пузырьков внутри раствора гипохлорита может указывать на продолжающееся «разъедающее действие» в отношении органических остатков и потребует увеличения времени нахождения ирригационного раствора в корневом канале. Аналогично, если в процессе высушивания Вы увидите точечное красное прокрашивание бумажных штифтов, это указывает на наличие пульпы на латеральных стенках канала или латеральные канальцы, недоступные для обработки. В данных случаях будет полезно увеличить время ирригации (Рис. 20 – 25).  Рисунок 20: Верхний клык, поражённый пульпитом.  Рисунок 21: К–файл 0.20, введённый на всю рабочую длину.  Рисунок 22: Бумажный штифт, который в конце лечения имел следы крови на боковых поверхностях, заставил меня предположить наличие латеральных каналов и увеличить время ирригации.  ^  ^  Рисунок 25: Рентгенологический контроль спустя 6 месяцев, рентгенопрозрачности не отмечено. 7 - Перед высушиванием корневых каналов я провожу технику внутриканального нагрева с целью ускорения растворения органических остатков, которые могут быть в канале. [24] Я подогреваю гипохлорит в течение 3 секунд до 200º, используя самый тонкий нагревающий плаггер System-B, пытаясь не касаться стенок корневого канала. Я повторяю эту манипуляцию от 4 до 5 раз, пока мой ассистент удаляет испарения жидкости. Я считаю эту технику особенно эффективной для растворения органических веществ, которые могли остаться после препарирования корневых каналов в месте их соединения и в недосягаемых анатомических областях С – образных каналов. 8 - Промойте чистым спиртом и просушите бумажными штифтами для дегидратации корневого канала. Заключение Упорное и скрупулёзное очищение повышает качество лечения в целом и создаёт твёрдое основание для конечного успеха эндодонтического лечения. Биохимическое очищение больших участков, недоступных для инструментальной обработки, таких как анастомоз, является тестом на эффективность данного протокола. И, несомненно, эти обширные соединения между каналами, заполненные органическими остатками и бактериями до лечения, полностью очищаются под действием ирригационных растворов. Затем, проводится горячая вертикальная конденсация, обеспечивающая трёхмерную обтурацию, с помощью гуттаперчи и цемента (Рис. 26 – 29)  ^ -образного канала.  Рисунок 27: Верхний первый премоляр был лечён по поводу пульпита. На рентгенограмме виден анастомоз в средней и апикальной трети.  Рисунок 28: Перелечивание верхнего второго премоляра по поводу острого апикального периодонтита. На рентгенограмме виден анастомоз в средней и апикальной трети и нестандартная анатомия.  Рисунок 29: На рентгенограмме показан нижний второй моляр с протяжённым анастомозом между мезиальной и дистальной частями. References
|
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям