Методические рекомендации для студентов педиатрического и лечебного факультетов (издание 3-е, переработанное)
|
|
Скачать 0.74 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения РФ Ставропольская государственная медицинская академия Схема клинического обследования и особенности написания истории болезни (истории развития) ребенка методические рекомендации для студентов педиатрического и лечебного факультетов (издание 3-е, переработанное) Ставрополь 2011 В.О. Быков, В.Ф. Доронин, Т.Т. Чередниченко, Н.В. Ткачева, Ю.А. Филимонов Схема клинического обследования больного ребенка В методических рекомендациях приведена унифицированная схема клинического обследования больного ребенка. Представлены особенности обследования детей с хирургической и неврологической патологией, а также новорожденных детей. Пособие содержит справочные данные, касающиеся основных констант здорового ребенка, центильные таблицы физического развития; краткий словарь медицинских терминов, использование которых поможет грамотному написанию истории болезни.
Схема исследования больного ребенка . Общие сведения о ребенке
. Данные расспроса больного и родственников на день курации Жалобы, предъявляемые больным (основные и второстепенные). К основным жалобам следует отнести те, которые играют важное значение для постановки диагноза или указывают на локализацию процесса. К второстепенным жалобам относят жалобы, уточняющие особенности самочувствия, течения болезни, состояния тех или иных органов или систем. ^ проводится по следующей схеме: локализация, иррадиация (для боли); качественная характеристика (что напоминает); время появления (когда появляется, заканчивается, как долго длится, как часто появляется); обстоятельства, при которых симптом появляется; факторы, облегчающие или усугубляющие проявления признака; интенсивность выраженности признака (боли). Полученную информацию необходимо изложить в последовательности ее появления и развития симптомов болезни, а также с учетом степени важности для постановки диагноза. ^ Когда и при каких обстоятельствах заболел ребенок, как начиналось заболевание (контакт с больным, нарушение диеты и т.д.). Начальные симптомы заболевания, последовательность появления новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обследования больного. Получал ли лечение (описать какое), его результаты. ^ Семейный анамнез (в том числе и в графическом виде). Состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Возраст родителей, их здоровье, профессия, сведения о семейной родословной (наследственные, семейные и хронические заболевания). Количество предшествующих беременностей у матери, их исходы. Сведения о братьях и сестрах больного ребенка: возраст, состояние здоровья (если умерли, то в каком возрасте, и по какой причине). Состояние здоровья или причины смерти ближайших родственников. Полученные сведения отражают в генетической карте. ^
2. ^ Ребенок родился доношенным, недоношенным, переношенным. Указать выявленные причины. Масса и длина тела при рождении. Проводились ли реанимационные мероприятия (указать какие), время первого прикладывания к груди. Наличие родовой травмы, кефалогематомы, переломов костей, парезов, параличей и иных заболеваний. Желтуха в неонатальном периоде (была ли, продолжительность, выраженность), отеки, врожденные уродства. Убыль массы тела (на сколько грамм, когда восстановилась). Срок отпадения пуповинного остатка. Состояние пупочной ранки в первые недели жизни. Длительность пребывания в родильном доме. Заболевания в периоде новорожденности (какие, проведенное лечение, результаты лечения). Профилактические прививки в родильном доме. 3. Вскармливание. Активность сосания, трудности с кормлением. Продолжительность естественного вскармливания. Сроки введения прикормов (последовательность введения, переносимость, количество), соблюдение техники кормления ребенка. Питание после года: кратность, характер пищи, распределение в течение суток. Особенности аппетита, питание перед поступлением в больницу. 4. ^ Динамика нарастания массы тела по месяцам. Сроки начала удерживания головы, появление способности сидеть, стоять, ходить, гулить, узнавать мать, интересоваться игрушками, произносить слоги, слова (запас слов к году, двум годам). Сроки прорезывания и выпадения молочных зубов. С какого возраста начал посещать детский сад или ясли (связь с увеличением заболеваемости), школу (поведение, успеваемость, память). Находился ли под регулярным наблюдением медицинских работников. 5. ^ Сон (характер, длительность сна в дневное и ночное время, режим сна, сонливость, ночные страхи и кошмары); гигиенические навыки (энурез, энкопрез, опрятность); речь (заикание, детский лепет, шепелявость, словарный запас); привычки (укачивание, тики, сосание пальца, покусывание ногтей, извращенный аппетит); дисциплина (дисциплинированность, негативизм, вспышки гнева, агрессивность, уход в себя); обучение (успехи, затруднения); половое развитие (интерес к половым отношениям, беременности, отношение к представителям противоположного пола, ночные поллюции и т.д.); личность ребенка (отношения с родителями, степень независимости, поведение в группе, классе, индивидуальная активность, отношения с друзьями). 6. ^ (указать когда, особенности течения, осложнения). Перечислите перенесенные инфекции (корь, краснуха, эпидемиологический паротит, коклюш и др.). Особенности течения. 7. ^ Какие прививки, и в каком возрасте были выполнены. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы (сроки, результаты). Отводы от прививок (причины, продолжительность). 8. ^ Численность семьи, условия проживания (размеры жилища, характер отопления, санитарное состояние квартиры, освещенность). Уход за ребенком: кто ухаживает, прогулки, соблюдение режима дня, сон, купание, занятия физкультурой, массаж. 9. ^ Контакт и место контакта с инфекционным больным. При подозрении на инфекционный гепатит В отразить все манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых (инъекции, пункции, лабораторные исследования, операции, профилактические прививки, аллергологические пробы, стоматологические манипуляции) на протяжении последних 6 месяцев и конкретные сроки их проведения. В некоторых случаях необходимо выяснить случаи купания в водоемах, употребление воды из источников, пребывание в другой местности, наличие отхождение члеников глистов или аскарид и т.д. 10^ �. Реакции на ранее применяемые препараты (описать характер реакции и на какие препараты). Аллергические заболевания в анамнезе: алергодерматозы, экзема, крапивница, нейродермит, отек Квинке, бронхиальная астма, непереносимость пищевых продуктов. Аллергологический анамнез у ближайших родственников. ^ я Оценка общего состояния больного и его обоснования. Примечание: в настоящее время приняты следующие степени оценки состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней степени тяжести, агональное. При оценке степени тяжести необходимо учесть: а) стояние сознания (ясное, сопор, кома), б) наличие и степень нарушения функции жизненно важных органов и систем, в) положение больного (вынужденное, пассивное, активное). При оценке степени тяжести состояния учитывают также результаты проведенного параклинического исследования (степень выраженности нарушений), характер самого заболевания. 1. Общий вид больного: положение, самочувствие, выражение лица, телосложение (правильное, неправильное). 2. Температура тела. 3. Масса тела в килограммах, длина тела в см., окружность головы и грудной клетки в см. Указать периоды резкого изменения массы тела (похудание, прибавка массы тела). Необходимо попытаться установить причинно-следственные связи изменения массы тела (питание, заболевания и т.д.). 4.^ : цвет, особенности окраски (землистый, бледный, бронзовый, пигментации, депигментации). При описании цианоза указать его характер (локальный, периферический, генерализованный, отношение к физической нагрузке, положению тела). Эластичность кожи (при снижении эластичности указать степень), влажность, температурная реакция кожи (теплая, холодная). Подкожные кровоизлияния и их характер (петехии, экхимозы, гематомы и др.). Степень влажности (повышенная, сниженная). Сухость кожи, шелушение, опрелости, везикулы, корочки. Сыпи: характер сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйка, струп, эрозии, трещины, язвы); распространение сыпи по телу. Рубцы и их подвижность. Состояние волос (истонченность, грубые, непигментированные, сухие, ломкие, короткие, длинные, гетеротиния, изреженность, усиленный рост, эластичность, блеск, дистрофические изменения, выпадение волос), ногтей (продольные, поперечные борозды, отслоение ногтевых пластинок, патологическая ломкость ногтей). 5. ^ (губ, носа, глаз, век, неба): цвет, высыпания, сухость (указать степень), налеты. Необходимо подробно описать налет на языке, миндалинах, зеве (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой). 6. ^ развитие (умеренное, пониженное, повышенное), распределение подкожно-жирового слоя (равномерное, неравномерное). Тургор тканей (при снижении указать степень). Отеки (распространение, стойкость, динамика, связь с временем суток), выраженность (массивные, умеренные слабые), локализация (лицо, конечности, живот, поясница, туловище, анасарка). 7. Лимфоузлы: размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с окружающими тканями. При описании размеров лимфоузлов можно использовать сравнение с размерами ореха, гороха и т.д., или выражать размеры лимфатических узлов в сантиметрах. 8. Мышцы: степень развития мускулатуры (средняя, слабая, высокая, атрофия мышц), состояние мышечного тонуса (нормальный повышенный, сниженный). При наличии перечисленных изменений указать их характер (локальный или генерализованный). Сила мышц (снижена, соответствует возрасту). 9. ^ деформации, искривления. У грудных детей описать форму головы, размягчение костей, состояние родничков и швов черепа (размеры, состояние краев). Указать наличие лобных, теменных бугров, степень их выраженности. Рахитические "четки", "браслеты". Изгибы и искривления позвоночника: лордоз, кифоз и др., степень выраженности изменений. Форма грудной клетки: цилиндрическая, бочкообразная, воронкообразная и т.д. Акромегалия. Болезненность при пальпации и поколачивании грудной клетки, трубчатых костей, позвоночника. 10. Суставы: конфигурация, деформация, изменение кожи (гиперемирована, лоснится, сухая, атрофичная, шелушится, бледная, не измененная), местное повышение температуры в области сустава, движения в суставах (активные, пассивные), свободные, ограниченные. Болезненность при ощупывании, при пассивных или активных движениях, хруст, флюктуация. Наличие костных шипов. 11. Глаза: состояние зрения (очки, контактные линзы, жалобы на боли в глазах, покраснение глаз, слезотечение, двоение, пелена перед глазами, пятна, вспышки, состояние слизистых оболочек). 12. Слух: состояние слуха, шум в ушах, головокружение, боли в ушах, выделения из наружного слухового прохода. 13. Нос и придаточные пазухи: заложенность носа (частота, характер выделений, продолжительность, зуд), носовые кровотечения. Патология придаточных пазух (в анамнезе). ^ 1. Черепно-мозговые нервы: обоняние, осязание, вкус, органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение), нистагм (указанием его формы - вертикальный, горизонтальный, ротаторный), величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция. Слух и вестибулярный аппарат. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо. 2. ^ : обычная, атаксическая, паретическая, спастическая. Координация движений. Поза Ромберга. Гиперкинезы, судороги, тремор. 3. Рефлекторная сфера (корнеальный, глоточный рефлексы). Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях, их симметричность, выраженность. Патологические рефлексы. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, их границы. 4. ^ дермографизм, потливость, переносимость транспорта, симптомы Ашнера, солярный рефлекс и др. Указать характеристику выявленных изменений (эйтония, ваготония, симпатотония). 5. ^ напряжение и выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др. Исследование органов дыхания 1. Голос: громкий, слабый, сиплый и др. Носовое дыхание: свободное, затрудненное, дышит ртом, характер выделений из носа (серозные, гнойные, геморрагические), количество выделений. Кашель: сухой, лающий, влажный (указать примерное количество и характер мокроты), короткий, приступообразный, болезненный, битональный и др. Динамика кашля. 2. ^ симметричность, асимметрия (выпячивание или западение одной половины грудной клетки), западение над- и подключичных ямок, характеристика межреберных промежутков. Положение лопаток: нормальное, прилегание, отставание (крыловидные лопатки). Симметричность или асимметричность дыхательных движений грудной клетки. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Характер дыхания: свободное, стенотическое, стридорозное, стонущее, затрудненное, храпящее, свистящее. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Число дыханий в минуту. Характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная. Раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры. Болезненность грудной клетки при пальпации (если есть, то указать локализацию). Определение голосового дрожания. Трение плевры на ощупь. 3. ^ данные сравнительной перкуссии, характер перкуторного звука и его особенности над различными областями грудной клетки. При необходимости – провести топографическую перкуссию. 4. ^ характер дыхания (везикулярное, пуэрильное, ослабленное, жесткое и др.), наличие локальных изменений дыхания, соотношение продолжительности вдоха и выдоха; хрипы и их локализация (количество, характер, звучность, калибр влажных хрипов, выслушиваются на вдохе или на выдохе), шум трения плевры, выслушивание голоса (бронхофония). Дыхательно-пульсовой коэффициент. ^ 1. Осмотр и ощупывание сердечной области: выпячивания в области сердца (сердечный горб), видимые пульсации. Верхушечный толчок - его место расположения; характер - положительный или отрицательный; сила (усиленный, ослабленный), высота (приподнимающий пальпирующий палец или куполообразный), ширина (локальный, разлитой). Шумы при ощупывании области сердца (пресистолическое или систолическое дрожание, шум терния перикарда). 2. ^ границы относительной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка в сантиметрах. 3. Аускультация сердца: тоны - их чистота, звучность (ясные, глухие, приглушенные, акцентуированные), изменение тембра. Усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации, расщепление, раздвоение, ритм галопа, эмбриокардия. Шумы, их характер и интенсивность. Интенсивность шума следует оценивать дробью, в которой в числителе указывается громкость шума, а в знаменателе - максимальная его интенсивность (1/6, 3/6 и т.д.). Указать отношение шума к тонам, точку максимального выслушивания, проводимость, изменчивость в зависимости от физической нагрузки, положения тела. Сердечный ритм. Шум трения перикарда: характер, локализация. 4.^ : видимая пульсация артерий (сонные, в области яремной ямки, артерии конечностей); пульс: характеристика пульса (наполнение, напряжение, величина, ритм, частота, дефицит пульса), сравнение пульса на обеих руках. Капиллярный пульс. Данные аускультации артерий: выслушивание сонной и бедренной артерий - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. 5. ^ набухание и видимая пульсация, венный пульс (положительный или отрицательный), шум волчка. 6. Артериальное давление (максимальное, минимальное в мм ртутного столба), на левой и правой руке, на ногах (при подозрении на коарктацию аорты), функциональные пробы (Шалкова, ортостатическая, клиноортостатическая). ^ 1. Полость рта, губы, зубы (зубная формула), десны (разрыхленность, гиперемия, отечность, налеты), язык (бледный, розовый, синюшный, иктеричный, сухой, влажный, налеты, трещины, изъязвления), глотка, миндалины (величина, цвет, наличие и характер налетов, спаянность их с подлежащими тканями, лакуны и пр.). 2. ^ конфигурация, состояние пупочного кольца, подкожные вены, грыжи. Окружность живота в сантиметрах. Перистальтика. Напряжение мышц. Болезненность при пальпации и ее локализация. Данные глубокой пальпации: прощупывание кишечника (форма, толщина, подвижность, болезненность, спазмированность, урчание, метеоризм). Данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит), ее уровень. Аускультация желудка и кишечника - выслушивание перистальтики. Симптомы Менделя, Образцова, Мейо-Робсона, Кача, Шоффара и др. 3. ^ трещины, зияние, податливость. Выпадение прямой кишки. 4. Осмотр каловых масс, их характеристика, цвет, консистенция, примеси, запах и пр. Исследование гепато-лиенальной системы 1. Печень - ее прощупываемость, размеры при пальпации и перкуссии, край (острый, заостренный, закругленный, зазубренный, болезненность), консистенция, поверхность (гладкая, бугристая). 2. Желчный пузырь - его прощупываемость, болезненность. Симптомы Кера, Ортнера, Егорова, Френикус-симптом, Мерфи, Сквирского, Курвуазье и др. 3. Селезенка - ее прощупываемость в положении больного на спине, на боку, размеры, край, болезненность, консистенция. ^ 1. Осмотр области почек и мочевого пузыря (припухлости, выпячивания). Прощупывание почек и их смещаемость. Пальпация проекции мочеточников. Болезненность при поколачивании в поясничной области. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря. 2. ^ (частота, болезненность, затруднения при мочеиспускании, объем порций, недержание мочи). 3. Моча - цвет, прозрачность, примеси, осадок, запах, пенность и пр. Исследование эндокринной системы 1. Щитовидная железа, ее величина, консистенция. Наличие глазных симптомов (при гипертиреозе). 2. Половые органы, их соответствие полу и возрасту. Вторичные половые признаки, степень выраженности, соответствие полу. 3.^ (гигантизм, карликовость, отставание в росте) и массы тела (ожирение и его степень, недостаток массы и его степень), пропорциональность тела. ^ Предварительный диагноз (первое резюме, сводка патологических данных) - это обобщение результатов сбора анамнеза, объективного исследования больного и формулирование предварительного диагноза. Предварительный диагноз формулируется на основании действующих классификаций. В первом резюме необходимо перечислить все данные (длительность заболевания, его наиболее характерные проявления), которые позволяют обосновать наличие того или иного заболевания. В зависимости от сложности, имеющейся у больного патологии, возможны два основных варианта формулирования предварительного диагноза. Вариант 1. На основании имеющейся у больного симптоматики можно сразу предположить наличие, какого- либо конкретного заболевания. Это наиболее распространенный нозологический принцип диагностики. Вариант 2. На основании имеющихся у больного проявлений заболевания сразу нельзя предположить наличие, какого либо конкретного заболевания. В этом случае пользуются синдромальным принципом диагностики. Сущностью этого подхода является объединение всех проявлений заболевания в синдромы. На следующем этапе выделяют ведущий синдром (или симптом). С помощью специальных дифференциально-диагностических критериев устанавливают все те заболевания, при которых встречается выделенный синдром. Затем методом исключения устанавливают имеющееся у больного заболевание. Предварительный диагноз в этом случае завершается выделением ведущего синдрома или симптома. Заключение по предварительному диагнозу должно быть ясным и логичным. В тех случаях, когда диагноз ясен и (или) подтверждается уже имеющимися параклиническими данными его можно сразу формулировать как окончательный. Внимание! При наличии у больного нескольких заболеваний необходимо обосновывать предварительный диагноз в каждом случае отдельно с указанием основного заболевания. Его осложнений и сопутствующих заболеваний. ^ Для установления окончательного диагноза в большинстве случаев необходимо проведение дополнительного обследования2. Следует составить план обследования, включающий лабораторные, инструментальные и другие исследования, консультации специалистов. Если имеются несколько заболеваний или осложнений – план обследования должен включать каждое из имеющихся заболеваний. ^ Результаты проведенных исследований могут, как подтверждать предполагаемый диагноз, так и не соответствовать ему. Следовательно, результаты всех исследований должны быть проанализированы по следующему плану: а) соответствуют ли полученные результаты норме или нет: б) соответствуют ли полученные результаты предполагаемому диагнозу или же противоречат ему. В тех случаях, когда результаты исследований не соответствуют или же противоречат предполагаемому диагнозу необходимо наметить дальнейшую тактику (поиск причин, вызвавших изменения в результатах дополнительных методов исследования). Результаты анализа дополнительных данных следует представить в виде таблицы. Таб. ^
^ Проведение дифференциального диагноза является обязательной составной частью диагностического процесса. Существуют два основных варианта проведения дифференциального диагноз: а) нозологический и синдромальный. Сущностью нозологического варианта дифференциального диагноза является исключение нозологических единиц (заболеваний), имеющих сходную симптоматику с предполагаемым у больного заболеванием. Для проведения дифференциального диагноза используют всю имеющуюся в распоряжении врача информацию (анамнез, клинику, результаты дополнительного исследования). При проведении синдромального дифференциального диагноза в специальной литературе (справочники по дифференциальной диагностике) находят все заболевания, при которых встречается выделенный синдром или симптом. В дальнейшем проведение дифференциального диагноза не отличается от нозологического варианта. Результаты дифференциального диагноза следует представить в виде таблицы. Таб. ^
Результатом проведенного дифференциального диагноза является мотивированное заключение о причинах исключения у больного данной патологии. ^ (согласно действующим классификациям). В качестве аргументов, подтверждающих окончательный диагноз, используют результаты дополнительных методов исследования и проведенного дифференциального диагноза. ^ я (краткое изложение современного состояния вопроса). . Особенности клиники и течения заболевания у курируемого больного. Анализ причин, приведших к заболеванию. . Принципы лечения основного заболевания В этом разделе необходимо указать особенности режима, питания, медикаментозной и иной терапии при разных формах заболевания, разной степени его тяжести. Например, при изложении принципов антибактериальной терапии острых пневмоний необходимо осветить взаимосвязь назначения антибактериальной терапии с возрастом больного, местом его заражения, степенью тяжести заболевания, особенностями клинической и рентгенологической картины заболевания. Необходимо описать подходы к определению количества используемых препаратов, выбору доз, продолжительности применения лекарственных средств, сочетаемость препаратов. ^ й В этом разделе истории болезни необходимо назначить больному конкретное лечение, питание и режим. Указать дозы препаратов, пути введения, сроки и схемы применения. ^ �) Реабилитация – комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление (или поддержание) нарушенных функций организма и трудоспособности больных. Реабилитация включает восстановительное лечение, оздоровительные мероприятия, психологическую коррекцию, активное участие членов семьи в восстановительном лечении. Восстановительное лечение может быть немедикаментозным (диетотерапия, климатолечение, физиотерапия, дыхательная гимнастика, ЛФК, массаж и т.д.) и медикаментозным. Реабилитационные мероприятия могут проводиться в специализированных детских учреждениях, отделениях восстановительного лечения, санаториях и т.д. ^ включают в себя санацию очагов хронической инфекции, регулирование психо-эмоциональных нагрузок, психологическую коррекцию, рекомендации, направленные на улучшение качества жизни, советы по питанию и т.д. Прогноз – должен включать следующие его аспекты: прогноз для жизни, прогноз для выздоровления, прогноз по развитию осложнений, прогноз по особенностям течения заболевания, ближайший и отдаленный прогноз. ^ Эпикриз представляет собой выписку из истории болезни и должен в краткой форме включать в себя все основные данные истории болезни (анамнез, основные патологические изменения, выявленные при объективном исследовании, ход обследования, все результаты исследований, клиническое течение заболевания, его особенности, сведения о проведенном лечении и его результатах, сведения об исходе заболевания), рекомендации. Содержание эпикриза должно включать следующие составные части:
Подпись ^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям