Приказ от 17 октября 2005 г. N 365 Об утверждении клинико-организационных руководств, практического руководства для врачей, методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи
|
|
Скачать 3.07 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 17 октября 2005 г. N 365 Об утверждении клинико-организационных руководств, практического руководства для врачей, методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению Челябинской области На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.01.2004 N 46 "Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области", с целью определения порядка оказания медицинской помощи, рационального использования лекарственных препаратов с доказанной эффективностью и целевого применения диагностических методов исследования, в рамках повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами по соответствующим темам: 1.1. Клинико-организационные руководства: 1.1.1. По диагностике и лечению хронического инфекционного тубулоинтерстициального нефрита (хронического пиелонефрита) (приложение 1); 1.1.2. По диагностике и лечению железодефицитной анемии (приложение 2); 1.1.3. По диагностике и лечению ревматоидного артрита (приложение 3); 1.1.4. По диагностике и лечению хронического панкреатита (приложение 4); 1.1.5. По диагностике и лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (приложение 5); 1.1.6. По оказанию медицинской помощи больным эпилепсией (приложение 6); 1.1.7. По оказанию медицинской помощи больным с перинатальными поражениями центральной нервной системы (приложение 7); 1.1.8. По диагностике и лечению микробно-воспалительных заболеваний мочевыводящей системы у детей (приложение 8); 1.1.9. По оказанию неотложной помощи детям с острой обструкцией верхних дыхательных путей (приложение 9); 1.1.10. По диагностике и лечению ювенильного ревматоидного артрита (приложение 10); 1.1.11. По оказанию помощи детям с острой ревматической лихорадкой (приложение 11); 1.1.12. По диагностике и лечению системной красной волчанки у детей (приложение 12); 1.2. Практическое пособие для врачей: 1.2.1. Фенилкетонурия (приложение 13); 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г. Министр здравоохранения Челябинской области В.А.ШЕПЕЛЕВ Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Челябинской области от 17 октября 2005 г. N 365 ^ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО НЕФРИТА (ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА) 1.0. Хронический инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит (хронический пиелонефрит - ХТИН). 1.1. Определение хронического пиелонефрита и его классификация. Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный, иммуноопосредованный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне. 1.2. Классификация: 1.2.1. МКБ 10: N 11 Хронический ТИН: инфекционный (пиелонефрит). 1.2.2. По активности воспалительного процесса: - фаза активного воспаления - фаза латентного воспаления - фаза ремиссии 1.2.3. По клиническим проявлениям манифестируется: - интоксикационным синдромом - поллакиурическим синдромом - гипертензионным синдромом - анемическим синдромом - синдромом ХПН 1.2.4. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, гестационный, старческий, пиелонефрит при сахарном диабете. 1.3. Основные клинические синдромы: мочевой, дизурический, интоксикационный, лихорадка, болевой синдром в поясничной области, астеновегетативный, синдром полиурии, никтурии, артериальной гипертензии. 1.4. Диагностика. Необходимый объем исследования зависит от уровня и профиля лечебного учреждения: ┌────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐ │Объем исследований, критерии│Общетерапевтическое│Нефрологическое│ │ диагностики │ отделение │ отделение │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Лабораторные методы │ │ │ │диагностики │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.1. Общий анализ мочи: │ + │ + │ │- удельный вес мочи: ниже │ │ │ │ 1015 │ │ │ │- лейкоциты: больше 3 в поле│ │ │ │ зрения - у мужчин, более 5│ │ │ │ в поле зрения - у женщин │ │ │ │- эритроциты: не характерны │ │ │ │- белок не более 1 г/л (не │ │ │ │ характерен) │ │ │ │- РН: чаще щелочная, может │ │ │ │ оставаться кислой │ │ │ │- осадок: соли-ураты, │ │ │ │ оксалаты │ │ │ │- цвет: светло-желтый, │ │ │ │ мутный │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.2. Анализ мочи по │ + │ + │ │Нечипоренко: лейкоциты │ │ │ │более 4000 │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.3. Проба по Зимницкому: │ + │ + │ │изостенурия, гипостенурия, │ │ │ │снижение суточного диуреза │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.4. Бактериологическое │ + │ + │ │исследование мочи: │ │ │ │диагностический титр - рост │ │ │ │бактерий более 100000 в 1 мл│ │ │ │мочи для Escherichia coli, и│ │ │ │более 10000 для │ │ │ │Staphylococcus │ │ │ │saprophiticus, Proteus │ │ │ │mirabilis. │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.5. Посев мочи на │ + │ + │ │микобактерию туберкулеза │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.6. Суточная протеинурия │ + │ + │ │и отдельные белковые фракции│ │ │ │мочи │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.7. Общий анализ крови │ + │ + │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.8. Биохимическое │ │ + │ │исследование крови: │ │ │ │- креатинин и мочевина │ + │ │ │ сыворотки крови, │ │ │ │- скорость клубочковой │ │ │ │ фильтрации и реабсорбции, │ │ │ │- электролиты сыворотки │ + │ │ │ крови, │ │ │ │- уровень мочевой кислоты, │ │ │ │- общий белок, │ │ │ │- фракции липопротеинов, │ │ │ │ холестерина и │ │ │ │ триглицеридов, │ │ │ │- параметры ПОЛ и АОЗ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Инструментальные методы │ │ │ │диагностики │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.9. Обзорная, │ + │ + │ │внутривенная урография: │ │ │ │- ранними │ │ │ │ рентгенологическими │ │ │ │ признаками служат снижение│ │ │ │ тонуса верхних мочевых │ │ │ │ путей, уплощенность и │ │ │ │ закругленность углов │ │ │ │ форниксов, сужение и │ │ │ │ вытянутость чашечек, │ │ │ │- на поздних стадиях │ │ │ │ отмечают резкую деформацию│ │ │ │ чашечек, их сближение, │ │ │ │ пиелоэктазии, наличие │ │ │ │ пиелоренальных рефлюксов. │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.10. Ультразвуковое │ + │ + │ │исследование почек (УЗИ): │ │ │ │- расширение почечной │ │ │ │ лоханки, огрубение контура│ │ │ │ чашечек, неоднородность │ │ │ │ паренхимы с участками ее │ │ │ │ рубцевания, │ │ │ │- деформация контура почки, │ │ │ │ уменьшение ее линейных │ │ │ │ размеров и толщины │ │ │ │ паренхимы, │ │ │ │- выявляет сопутствующие │ │ │ │ уролитиаз, поликистоз │ │ │ │ почек, пузырно- │ │ │ │ мочеточниковый рефлюкс, │ │ │ │ обструктивную уропатию │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.11. Радиоизотопные │ При наличии │ + │ │методы (ренография, │ диагностической │ │ │динамическая компьютерная │ базы │ │ │сцинтиграфия почек): │ │ │ │- асимметрия кривых, │ │ │ │- изменение характера │ │ │ │ ренограмм, │ │ │ │- особенности накопления и │ │ │ │ распределения изотопа в │ │ │ │ почках │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.12. Компьютерная │ │ + │ │томография почек │ │ │ │(по показаниям): │ │ │ │- масса и плотность │ │ │ │ паренхимы почек, │ │ │ │- состояние лоханок │ │ │ │- состояние сосудистой │ │ │ │ ножки, │ │ │ │- состояние паранефральной │ │ │ │ клетчатки, │ │ │ │- наличие образований │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ КонсультантПлюс: примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. │1.4.9. Ретроградная │ │ + │ │цистоскопия (по показаниям):│ │ │ │- пузырно-мочеточниковые │ │ │ │ рефлюксы, │ │ │ │- инфравезикулярная │ │ │ │ обструкция │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │1.4.10. Дополнительные │ │ + │ │обследования: │ │ │ │- глазное дно │ │ │ │- ЭКГ │ │ │ │- суточное мониторирование │ │ │ │ АД │ │ │ │- гинеколога │ │ │ │- уролога │ │ │ └────────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘ 1.5. Лечение. 1.5.1. Диета: - общий стол, водный режим - 1,5 - 2 л жидкости/сутки. - при наличии АГ ограничение поваренной соли до 3 - 4 г/сутки. 1.5.2. Антимикробная терапия. Назначается: - при активном и латентном пиелонефрите - с учетом чувствительности обнаруженного при бактериальном посеве возбудителя - дозы подбирают с учетом скорости клубочковой фильтрации (при наличии диагностической базы) ┌─────────────────┬──────────┬─────────────┬───────────┬─────────┐ │ Препарат │ Способ │Среднетяжелые│ Тяжелые │Кратность│ │ │применения│ инфекции │инфекции │ приема │ │ │ │ (суточная │(суточная │ (раз в │ │ │ │ доза) │ доза) │ сутки) │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Амикацин │ в/в, в/м │ 15 мг/кг │ 15 мг/кг │ 1 - 2 │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Ампициллин │ в/в, в/м │ 2 - 4 г │ 6 - 8 г │ 4 │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Амоксициллин │ Внутрь │ 1,5 - 3 г │ - │ 3 │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Амоксициллин/ │ в/в │ 3,6 - 4,8 г │6,6 - 8,8 г│ 3 │ │клавуланат │ │ │ │ │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Имипенем │ в/в │ 1,5 - 2,0 г │ 3 - 4 г │ 3 - 4 │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Меропенем │ в/в, в/м │ 1,5 г │ 3 - 4 г │ 3 - 4 │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Нетилмицин │ в/в, в/м │ 4 - 5 мг/кг │ 6 мг/кг │ 1 - 2 │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Норфлоксацин │ Внутрь │ 0,8 г │ - │ 2 │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Цефуроксим │ в/в, в/м │2,25 - 4,5 г │ 9 г │ 3 │ │(цефуроксим │ внутрь │ 0,5 - 1,0 │ │ 2 │ │ аксетил) │ │ │ │ │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Цефотаксим │ в/в, в/м │ 3 - 4 г │ 6 - 8 г │ 3 - 4 │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Цефтриаксон │ в/в, в/м │ 1 г │ 2 - 4 г │ 1 - 2 │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Цефоперазон │ в/в, в/м │ 4 - 6 г │8 - 12 г │ 2 - 3 │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Цефоперазон/ │ в/в, в/м │ 4 г │ 8 г │ 2 │ │сульбактам │ │ │ │ │ ├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤ │Ципрофлоксацин │ в/в, │ 0,2 - 0,4 г │0,4 - 0,8 г│ 2 │ │ │ внутрь │0,25 - 0,5 г │1,0 - 1,5 г│ 2 │ └─────────────────┴──────────┴─────────────┴───────────┴─────────┘ 1.5.3. Уросептики Назначаются самостоятельно или в сочетание с антимикробной терапией - Производные нитрофурана: нитрофурантоин (фурадонин), фурагин 0,2 - 0,4 г/сутки. - Сульфаниламидные препараты: котримоксазол (бисептол, бактрим, септрим) в дозе 0,96 г/сутки. - Производные нафтиридина: препараты налидиксовой кислоты - невиграмон, неграм, налицид. Чаще используют для профилактики обострений по 10 - 12 дней в дозе 2 - 4 г/сутки. - Производные 8-оксихинолина: нитроксалин (5-НОК) - чаще для профилактики обострений курсами по 2 - 3 недели в дозе 0,4 г/сут. - Растительные уросептики: толокнянка, шалфей, зверобой, ромашка, шиповник, брусника, березовые почки, почечный чай. 1.5.4. Дезагреганты для улучшения микроциркуляции: трентал 0,1 г 3 раза в день, курантил 75 мг 3 раза в день, курсами по 10 - 14 дней. 1.6. Показания к госпитализации: 1.6.1. Экстренная госпитализация - в урологическое отделение при развитии обструкции МВП - в палату интенсивной терапии при развитии сепсиса 1.6.2. Плановая госпитализация - в общетерапевтическое отделение при неосложненном латентном и активном пиелонефрите - в нефрологическое отделение при развитии осложнений и в сложных диагностических случаях. 1.7. Длительность пребывания пациентов в стационаре: 1.7.1. латентный пиелонефрит - до 14 дней 1.7.2. активный пиелонефрит - до 21 дня 1.8. Диспансеризация - осмотр нефролога - 2 раза в год - общий анализ крови и мочи - 2 раза в год - креатинин и мочевина сыворотки крови - 2 раза в год - измерение АД - 2 раза в год - осмотр терапевта, гинеколога, уролога, окулиста - 1 раз в год - посевы мочи, проба Нечипоренко, проба Зимницкого - 1 раз в год - электролиты, общий белок, мочевая кислота, СКФ, холестерин, липиды крови - 1 раз в год - ЭКГ, УЗИ почек, глазное дно, ренография - 1 раз в год (уровень диспансеризации с учетом диагностической базы). 1.9. Санаторно-курортное лечение (в период ремиссии). Санатории Трускавец, Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Байрам-Али, Янган-Тау, Кисегач, Урал, Увильды. Первый заместитель Министра здравоохранения Челябинской области М.Г.МОСКВИЧЕВА Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Челябинской области от 17 октября 2005 г. N 365 ^ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Предисловие: Клинико-организационное руководство "ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ" разработано и внесено на рассмотрение рабочей группой в составе: Коробкин А.В. (руководитель) - главный внештатный гематолог Главного Управления здравоохранения Челябинской области, заведующий гематологическим отделением Челябинской областной клинической больницы, канд. мед. наук; Шапошник О.Д. - доцент кафедры терапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, канд. мед. наук; Федорченко Г.Ю. - главный внештатный гематолог Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска). Содержание: Введение: ЖДА наблюдается у 10 - 30 % взрослого населения. Наиболее распространенная форма анемии в мире (80 - 95 %). У женщин (до 20 %) ЖДА возникает значительно чаще, чем у мужчин. Цель стандарта - унифицировать методы диагностики и лечения ЖДА в Челябинской области. Область применения: Стандарт предназначен для практических врачей всех специальностей. Нормативные ссылки: Приказ МЗ РФ от 16.11.1988 N 824 "О мерах по дальнейшему совершенствованию качества медицинской помощи больным с заболеваниями системы крови". Определения и термины (глоссарий): Железодефицитная анемия - гипохромная микроцитарная анемия, вследствие абсолютного снижения запасов железа в организме. Обозначения и сокращения: ЖДА - железодефицитная анемия ЖКТ - желудочно-кишечный тракт Нб - гемоглобин Fe - железо Требования: Международная классификация болезней (МКБ-10) ^ - D50 Железодефицитная анемия Включена: анемия: сидеропеническая гипохромная - D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая) Постгеморрагическая (хроническая) анемия Исключены: острая постгеморрагическая анемия (D62) Врожденная анемия вследствие кровопотери и плода (Р61.3) - D50.1 Сидеропеническая дисфагия Синдром Келли-Патерсона Синдром Пламмера-Винсона - D50.8 Другие железодефицитные анемии - D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная Этиология: - хроническая кровопотеря (чаще маточные и желудочно-кишечные кровопотери) - алиментарные факторы (недостаточное поступление железа в организм) - нарушение всасывания железа в ЖКТ - резекция желудка и/или кишечника - синдром мальабсорбции - опухоли - увеличение потребности организма в железе (в подростковом возрасте, при беременности, при глистных инвазиях) При формулировке диагноза необходимо обязательно указывать этиологию ЖДА. Клинические диагностические критерии: - Анемический синдром - Сидеропенический синдром (ангулярный стоматит, атрофия и изменения ногтей и волос, атрофия слизистой ЖКТ, дисфагия, извращение аппетита) Лабораторные исследования: Необходимо проведение обязательных лабораторных исследований: Определение содержания гемоглобина; Подсчет количества эритроцитов, ретикулоцитов; Определение цветового показателя или концентрации гемоглобина в эритроците; Подсчет количества тромбоцитов; Подсчет количества лейкоцитов и формулы крови; Определение содержания сывороточного железа; Определение общей железосвязывающей способности сыворотки; Определение ферритина сыворотки; Исследование костного мозга стернальный пунктат и трепанобиопсия подвздошной кости (по показаниям). Указанные методы исследования являются практически общедоступными и должны проводиться у каждого больного с анемией. Дополнительные методы исследования для определения причины ЖДА: - фиброгастродуоденоскопия - колоноскопия - ректороманоскопия - онкообследование - исследование кала на скрытую кровь - исследование кала на яйца глистов - исследование функции щитовидной железы - общий анализ мочи - осмотр гинеколога - осмотр проктолога Условно выделяют две формы железодефицитных состояний: А. Латентный дефицит железа; Б. Железодефицитная анемия. Степени тяжести анемии
Основные лабораторные критерии ЖДА: Низкий цветовой показатель (< 0,85); Гипохромия эритроцитов; Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците; Микроцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови); Уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга; Уменьшение содержания железа в сыворотке крови (меньше 12,5 мкмоль/л или по нормам лаборатории ЛПУ); Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки ОЖСС > 85 мкмоль/л; Снижение уровня ферритина в сыворотке (< 15 мкг/л). Критерии диагностики дефицита железа по показателям транспортного и запасного фондов железа ┌─────────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┐ │ Показатели │ Норма │ Латентный │ Анемия │ │ │ │ дефицит │ │ ├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │Количество Нв │ │ │ │ │в г/л женщины: │ │ │ │ ├─────────────────┤ │ │ │ │Вне беременности │ 120 - 150 │120 │< 120 │ ├─────────────────┤ │ │ │ │Беременные │ 110 - 140 │110 │< 110 │ ├─────────────────┤ │ │ │ │Мужчины │ 130 - 160 │130 │< 130 │ ├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │Сывороточное │12,5 - 30,5 │12,5 │< 12,5 │ │железо в ммоль/л │ │ │ │ ├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │ОЖСС в ммоль/л │44,7 - 64,4 │64,4 - 84,9 │< 85 │ ├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤ │Ферритин │ 15 - 150 │15 │< 15 │ │сыворотки крови │ │ │ │ │в мкг/л │ │ │ │ └─────────────────┴────────────────┴───────────────┴─────────────┘ Лечение ЖДА: Принципы терапии: Устранение причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа; Возмещение дефицита железа в крови и тканях; Диетотерапия недостаточна; Применять только препараты железа; Предпочитать прием препаратов железа внутрь; Назначать адекватные дозы препаратов железа на длительный срок с целью устранить не только анемию, но и тканевой дефицит железа; В выборе препарата и суточной дозы исходить из знания содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного; Проводить профилактическое лечение препаратами железа при необходимости; Парентеральное введение ограничить абсолютными показаниями; Не прибегать к гемотранфузиям без жизненных показаний (Нв < 40 - 50 г/л, анемическая, гипоксемическая прекома). Диета при ЖДА: Любая диета не приводит к устранению ЖДА, т.к. всасывание железа ограничено. Основной источник железа - это мясные продукты. Лечение препаратами железа: В настоящее время общепринята трехэтапная схема терапии препаратами железа. Этапы лечения:
Большинство больных ЖДА следует лечить пероральными формами препаратов железа (пролонгированными или короткодействующими). Суточная доза определяется этапом терапии. Количество таблеток, капсул, капель подбирается с учетом содержания элементарного железа в одной таблетке или капсуле. Пролонгированные препараты обычно принимают один, реже два раза в день, короткодействующие препараты - три и более раз в день. Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь: ┌──────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┐ │Вид соединения│ Название │ Содержание │Дополнительные│Лекарственная│ Суточное │ │ железа │ препарата │элементарного│ компоненты │ форма │количество,│ │ │ │железа (Fe++)│ │ │ таблеток │ ├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤ │Сульфат железа│ Ферроплекс │ 10 мг │Аскорбиновая │Драже │ 8 │ │ │ │ │кислота │ │ │ ├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤ │Сульфат железа│Ферроградумет│ 105 мг │Пластическая │Таблетки с │ 1 - 2 │ │ │ │ │субстанция │оболочкой │ │ │ │ │ │(градумет) │ │ │ │ │ │ │высвобождает │ │ │ │ │ │ │железо в │ │ │ │ │ │ │зависимости от│ │ │ │ │ │ │потребности │ │ │ │ │ │ │организма │ │ │ ├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤ │Сульфат железа│ Тардиферон │ 80 мг │Мукопротеоза │Таблетки │ 1 - 2 │ │ │ │ │(улучшает │ │ │ │ │ │ │биодоступность│ │ │ │ │ │ │и │ │ │ │ │ │ │переносимость │ │ │ │ │ │ │ионов Fe), │ │ │ │ │ │ │аскорбиновая │ │ │ │ │ │ │кислота │ │ │ ├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤ │Сульфат железа│ Фенюльс │ 45 мг │Аскорбиновая │Капсулы │ 2 │ │ │ │ │кислота, │ │ │ │ │ │ │Витамины │ │ │ │ │ │ │группы B │ │ │ │ │ │ │Никотинамид │ │ │ ├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤ │Сульфат железа│ Сорбифер │ 100 мг │Аскорбиновая │Таблетки с │ 1 - 2 │ │ │ Дурулес │ │кислота │оболочкой │ │ │ │ │ │Пластиковая │ │ │ │ │ │ │матрица │ │ │ ├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤ │Полимальтозный│ Феррум-Лек │ 50 мг │Полимальтоза │Сироп │ 10 - 30 │ │комплекс Fe+++│ │ │ │ │ кап. │ │ │ │ 100 мг │ │Таблетки │ 1 - 3 │ └──────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────┘ Внимание! Подбор дозы препаратов железа осуществляют исходя из следующих данных: При содержании железа в сыворотке крови в пределах 10 - 12 мкмоль/л для восстановления транспортного железа достаточно назначения 23 - 25 мг элементарного железа в сутки в течение 2-х месяцев, что составляет на курс 1355 мг железа; При содержании железа в сыворотке крови < 8 мкмоль/л, суточная доза железа должна составлять 46 - 51 мг, а курсовая - 3100 - 3200 мг. Или возможно назначение в среднем до 70 - 100 мг элементарного железа в сутки при оптимальной курсовой дозе в 6500 - 7000 мг на протяжении 3-х месяцев. Лечение по этой схеме обеспечивает восстановление и запасного фонда железа; В случаях недостаточной эффективности ферротерапии при устранении источника потери крови в настоящее время применяют антиоксиданты, улучшающие эффект ферротерапии (витамины C, E); При тенденции к снижению показателей транспортного фонда и тем более при рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1 - 2 мес. Критерии нормального ответа на терапию препаратами железа при ЖДА: Субъективное улучшение через 48 часов после начала лечения; Клиническое улучшение (уменьшение мышечной слабости в результате активации дыхательных ферментов) может наступить к 5 - 6 дню; Максимальный ретикулоцитоз через 8 - 12 дней; Повышение уровня гемоглобина у многих больных начинается через 3 - 3,5 недели терапии с нормализацией уровня гемоглобина через 6 - 8 недель; Эффективность лечения считается достаточно высокой, если концентрация гемоглобина еженедельно возрастает в среднем на 5 г/л; Контроль содержания гемоглобина необходимо проводить на фоне лечения каждые 10 дней; Исследование железа сыворотки крови ежемесячно (после 7 - 10 дневного перерыва в приеме препаратов железа). Нормализация показателей железа сыворотки крови происходит через 3 - 6 месяцев; Рефрактерность ЖДА обусловлена неадекватностью назначаемой терапии. В случае замедленного наступления положительного эффекта: Добавить к терапии антиоксиданты, например, витамин E в дозе от 100 до 300 мг в сутки; Для лучшего усвоения препараты железа не следует совмещать с приемом пищи, их лучше принимать за час до еды или через 2 часа после еды. Если возникают диспепсические явления, то можно уменьшить дозу или сменить препарат; Целесообразно сочетать прием препаратов железа с аскорбиновой кислотой, которая улучшает его всасывание. Аскорбиновая кислота включается в состав некоторых препаратов железа; в других случаях ее можно принимать отдельно в таблетках (по 0,1 три раза в день), совмещая с приемом препаратов железа. Факторы, влияющие на всасывание железа Усиливают всасывание железа: - Аскорбиновая кислота; - Органические кислоты (лимонная, яблочная). Усвоение железа из хлеба, овощей усиливается при добавлении цитрусовых (полезно пить за едой апельсиновый сок); - Животные белки (мясо и рыба). Тормозят всасывание железа: - Растительные волокна, отруби; - Таннины: не следует употреблять много крепкого чая; комплексирование таннинов с ионами железа уменьшает их всасывание на 50 %; - Жиры (следует ограничить до 70 - 80 г/сутки); - Оксалаты и фосфаты; - Соли кальция, молоко. Показания к парентеральному введению препаратов железа ограничены: К парентеральному введению препаратов железа следует прибегать только в исключительных случаях: - При наличии патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника и др.); - Абсолютная непереносимость препаратов железа при приеме внутрь (тошнота, рвота), не позволяющая продолжать дальнейшее лечение. В настоящее время встречается редко из-за появления новых поколений препаратов (Сорбифер Дурулес, Мальтофер и др.); - Необходимость быстрого насыщения организма железом, когда больным с ЖДА планируются оперативные вмешательства; Железосодержащие лекарственные препараты для парентерального введения:
Для определения ориентировочной дозы препарата железа, назначаемого парентерально, предложен ряд формул. Расчет курсовой дозы препарата производится с учетом массы тела больного и уровня гемоглобина, отражающего степень дефицита железа: А = К x (100 - 0,6 x Нб) x 0,0066 где А - число ампул препарата, содержащих 100 мг железа на курс лечения; К - масса тела больного, кг; Нб - содержание гемоглобина, г/л. Другая формула: В = 15 x Нб x К x 3 где В - необходимое количество железа на курс лечения, мг; Нб - содержание гемоглобина, г/л; К - масса тела больного, кг. У взрослых не следует применять в сутки более 100 мг железа в виде парентеральных препаратов; у детей, в зависимости от возраста доза составляет 25 - 50 мг в сутки. Превышение ее способствует развитию гемосидероза. Парентеральные препараты железа требуют тщательного соблюдения правил их введения. Большое число реакций обусловлено быстрым внутривенным введением, тогда как эти препараты из-за их сильной кислотности необходимо вводить очень медленно, предварительно растворив в физиологическом растворе хлорида натрия, желательно капельно или с помощью инфузомата. Нельзя вводить в вену раствор быстрее, чем за 10 минут! Диспансеризация при ЖДА Цель диспансерного наблюдения - профилактика рецидивов, поддержание нормального уровня Нб и уровня железа в организме, профилактика и лечение заболеваний, которые привели к развитию анемии. Сроки наблюдения - в течение года, при условии сохранения нормальных показателей. Диспансерное наблюдение при ЖДА осуществляют терапевт (врач общей практики) совместно с врачом-специалистом в зависимости от причины заболевания (см. раздел - причины ЖДА). Во время диспансерного наблюдения проводится профилактическое лечение, контроль за показателями крови один раз в три месяца. При рецидиве анемии лечебно-диагностические мероприятия повторяются и сроки диспансерного наблюдения продляются. Консультации гематолога в период диспансерного наблюдения 1 - 2 раза в год. Первый заместитель Министра здравоохранения Челябинской области М.Г.МОСКВИЧЕВА Приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения Челябинской области от 17 октября 2005 г. N 365 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям