Актуальность проблемы

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) до настоящего времени остается одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии, постоянно находясь в центре внимания ученых и клиницистов. Большие успехи в понимании этиологии и патогенеза ЯБ, достигнутые в последние десятилетия позволили выйти на качественно новый уровень лечения этого заболевания. Успешная эрадикация Helicobacter pylori (H.pylori) способствует не только быстрому и качественному заживлению язвенных дефектов, но и прекращению хронического рецидивирования болезни, а значит ее полному излечению (Ющук Н.Д., Маев И.В., с соавт., 2002; Бурков С.Г., Бурдина Е.Г., 2003; Ивашкин В.Т. с соавт., 2005; Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Калинин А.В., Хазанов А.И., 2007; Treiber G., Lambert J.R., 1998).

В то же время, до настоящего момента, остаются нерешенными многие вопросы, так или иначе связанные с хроническим течением ЯБ, сопутствующей патологией гастродуоденальной зоны, вызывающей вторичные нарушения, требующие коррекции.

Частое вторичное вовлечение в патологический процесс при ЯБ ДПК и сопутствующем хроническом дуодените билиарной системы и поджелудочной железы обусловлено тесной анатомо-физиологической взаимосвязью этих органов. При этом параллельно нарушается деятельность всей гастродуоденогепатопанкреатической системы, и, прежде всего, ее моторная и пищеварительная функции. Так, по некоторым данным, у пациентов с ЯБ ДПК в 37,4% случаев выявляется хронический панкреатит, в 91,2% дискинезии желчевыводящих путей, а у 28,1% больных имеются изменения биохимических показателей, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс печени (Комаров Ф.И., с соавт., 1983; Самсонов А.А., 1996; Маев И.В., Самсонов А.А., 2005).

Нарушения полостного пищеварения у больных ЯБ ДПК могут развиваться вследствие действия разнообразных патогенетических факторов тесно связанных друг с другом. В первую очередь это развитие вторичного хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, в патогенезе которого ведущее значение играют факторы вызывающие внутрипротоковую гипертензию (функциональный и органический дуоденостаз, папиллит, дисфункция сфинктера Одди), а также нарушение гормональной регуляции панкреатической секреции. Кроме того, существенное значение играет вторичная панкреатическая недостаточность при инактивации ферментов поджелудочной железы и снижение активности собственных ферментов ДПК (Минушкин О.Н., 1998; Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Логинов А.С., Парфенов А.И. 2000; Калинин А.В., 2001; Коротько Г.Ф., 2002; Буклис Э.Р., 2004; Маев И.В., с соавт., 2005; Ахмедов В.А., 2007).

Таким образом, у больных ЯБ ДПК, особенно при ее длительном, с частыми рецидивами течении, имеются условия для формирования синдрома мальдигестии, наличие которого требует, по-видимому, коррекции с помощью заместительной терапии полиферментными средствами.

В то же время отсутствуют исследования по комплексному изучению состояния процессов полостного пищеварения при ЯБ ДПК и разработке эффективных методов коррекции их нарушений с помощью полиферментных препаратов. Имеющиеся в литературе работы малочисленны, и касаются, в основном, особенностей течения хронического панкреатита в сочетании с ЯБ (Панфилова Н.М., 1998; Фраймович М.И., Сухова Н.А., 1998; Кумар С., 1999).

^ Цель исследования

Оценка состояния полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori, и разработка эффективного, патогенетически обоснованного способа коррекции его нарушений с помощью полиферментных препаратов.

^ Задачи исследования

Изучить клинические проявления, а также данные эзофагогастродуоденоскопии, суточного рН-мониторирования и фракционного дуоденального зондирования у больных с различной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.
Уточнить состояние полостного пищеварения и внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, и их зависимость от длительности язвенного анамнеза.
Исследовать показатели трофологического статуса у больных с различной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.
Провести сравнительный анализ эффективности стандартной схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) и комплексной схемы с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, имеющих признаки нарушения полостного пищеварения.

Научная новизна

Впервые с помощью клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования проведено комплексное изучение клинической картины, трофологического статуса, состояния полостного пищеварения, внешнесекреторной функции поджелудочной железы и моторно-тонической функции билиарного тракта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.

Впервые исследованы особенности формирования синдрома нарушенного полостного пищеварения у пациентов с разной длительностью ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.

На основании проведенной работы для эффективной коррекции нарушений полостного пищеварения у пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, разработана схема с включением полиферментного препарата в виде минимикросфер в энтеросолюбильной оболочке.

^ Практическая ценность работы

Показана ведущая роль вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы в патогенезе синдрома мальдигестии у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori. Показана важность клинико-копрологических показателей и оценки пищевого статуса в диагностике синдрома нарушенного полостного пищеварения у больных с ЯБ ДПК.

Предложен эффективный метод комплексной коррекции синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.

Результаты, полученные в исследовании, позволят ориентировать врачей на необходимость выявления у больных ЯБ ДПК синдрома нарушенного пищеварения, а также на включение в схему терапии пациентов с данными нарушениями современных полиферментных средств.

^ Личный вклад автора

Автором было обследовано 180 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori. В ходе подготовки к выполнению диссертационной работы Голубевым Н.Н. были освоены методики суточного рН-мониторирования, фракционного дуоденального зондирования и статистической обработки полученного материала.

^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Наличие синдрома нарушенного пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, влияет на клиническое течение заболевания, способствуя появлению симптомокомплекса, связанного с явлениями мальдигестии.
Выраженность и частота регистрации признаков мальдигестии у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, растет с увеличением длительности заболевания.
Основными методами диагностики нарушений пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, являются копрологическое исследование и определение уровня панкреатической эластазы 1 в кале, уровень которой отрицательно коррелирует с длительностью язвенной болезни.
У пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, с явлениями мальдигестии эффективным является включение в схему терапии полиферментного препарата в виде минимикросфер, в энтеросолюбильной оболочке, назначение которого в адекватных дозах позволяет эффективно корригировать имеющиеся нарушения пищеварения и явления трофологической недостаточности.

^ Апробация работы

Материалы диссертации апробированы 27 ноября 2007 года на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ и ФГУ «Поликлиника №2» УД Президента РФ.

Основные положения диссертации представлены на XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ в 2006г, а также на XI и XII Гастроэнтерологических Неделях, Москва, 2005, 2006г.г.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, в практику работы трех терапевтических отделений МСЧ №33 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включая обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 236 источников (155 отечественных и 81 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 34 рисунками.

^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами было обследовано 180 пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, в стадии обострения, из них 104 (57,8%) мужчины и 76 (42,2%) женщин в возрасте от 18 до 70 лет.

С целью проведения глубокого анализа полученных данных и оценки выраженности синдрома нарушенного пищеварения все пациенты были разделены на 3 группы по длительности течения заболевания. В 1-ю группу включены 60 пациентов с анамнезом ЯБ до 10 лет, во 2-ю 60 пациентов с анамнезом от 10 до 20 лет, и в 3-ю 60 пациентов с анамнезом более 20 лет. Средний возраст больных соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах составил 41, 46,6 и 59,6 лет, а средняя длительность язвенного анамнеза 3,5, 15,6 и 25,9 лет.

В план обследования были включены сбор жалоб, анамнеза, клиническое исследование, стандартные лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) и инструментальные методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ), оценка качества жизни с помощью опросника SF 36. Диагностика и контроль эффективности эрадикации H.pylori проводился с помощью С¹³-уреазного дыхательного теста (УДТ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале. Для оценки функционального состояния ДПК и желчевыводящих путей (ЖВП) проводилось фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ). Секреторная функция желудка исследовалась с помощью суточного рН мониторирования. Состояние полостного пищеварения и внешнесекреторная функция поджелудочной железы оценивались с помощью копрологического исследования и определения панкреатической эластазы 1 в кале. Обследование пациентов проводилось при поступлении, на 7 и 21 день лечения, а также через 8 недель от начала терапии.

Для сравнения эффективности комплексной схемы лечения ЯБ с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке (Креон 10000) и стандартной эрадикационной схемы в коррекции нарушений полостного пищеварения больные ЯБ ДПК каждой группы с признаками мальдигестии, были рандомизированы на две подгруппы: 1А (12 человек) и 1Б (12 человек), 2А (27 человек) и 2Б (26 человек), 3А (30 человек) и 3Б (30 человек).

Пациентам подгрупп А проводилась эрадикационная терапия (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней и назначался полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке, доза которого подбиралась в соответствии с данными фекального эластазного теста (более 200 мкг/г – 50000 ЕД FIP липазы в сутки, 100 – 199 мкг/г – 100000 ЕД FIP липазы в сутки). После окончания курса антихеликобактерной терапии пациентам в течение 7 недель проводилась поддерживающая терапия полиферментным препаратом в энтеросолюбильной оболочке в прежней дозировке и омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Пациентам подгрупп Б проводилась только эрадикационная терапия с дальнейшим назначением омепразола в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 2 месяцев 7 недель.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программ BIOSTAT и STATISTICA 6.0. Применялись критерии χ2 с поправкой Бонферрони, дисперсионный анализ, t критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, коэффициент корреляции Пирсона.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В клинической картине практически у всех пациентов преобладал болевой абдоминальный синдром (табл. 1). При анализе характера болевого синдрома были выявлены некоторые различия между группами. У пациентов 3 группы достоверно чаще регистрировались ранние боли, в то время как поздние боли отмечались в данной группе достоверно реже. На боли постоянного характера также несколько чаще жаловались пациенты 3 группы.

Во всех группах боль наиболее часто локализовалась в пилородуоденальной зоне. В то же время у пациентов 3 группы чаще отмечался боли в правом (13,3%) и левом (18,3%) подреберье, в параумбиликальной области (5,0%) и боли опоясывающего характера (8,3%).

Помимо этого у части больных 2-й (48,3%) и 3-й (38,3%) групп при расспросе в анамнезе были выявлены нетипичные для ЯБ ДПК симптомы, которые могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс ЖВП. Так, во второй группе достоверно преобладали пациенты с болями спастического характера с локализацией в правом подреберье или эпигастральной области (33%), тогда как в 3 группе чаще регистрировались дистензионные боли (28,3%).

При анализе проявлений диспепсического синдрома был выявлен традиционно широкий спектр желоб с некоторыми особенностями. Так, в частности, у пациентов 3 группы достоверно чаще регистрировались тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, а у больных 2-й и 3-й групп, в сравнении с первой, достоверно чаще имелись такие признаки нарушенного полостного пищеварения как метеоризм, неустойчивость стула и диарея (см. табл. 1). Так, метеоризм регистрировался лишь в 26,7% случаев в 1-й группе, тогда как во 2-й и 3-й группах он отмечался соответственно у 78,3 и 100% обследованных. На диарею жаловались 3,3% больных в 1-й группе, 15,0% во 2-ой и 21,7% в 3-й. Неустойчивый стул достоверно чаще регистрировался у пациентов с длительным течением ЯБ ДПК - 20,0 и 28,3% во 2-й и 3-й группе против 6,7% в 1-й.

Таблица 1

Характеристика болевого и диспепсического синдрома у больных с разной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori (в %).

Характеристики болевого синдрома		1 группа	2 группа	3 группа
Болевой синдром		96,6	98,3	100
Безболевая форма		3,4	1,7	0
Периодический болевой синдром	Ранние боли	5,0	8,3	25,0**
Периодический болевой синдром	Поздние боли	86,7	81,1	56,7**
Постоянный болевой синдром		5,0	8,3	18,3
Локализация	Область мечевидного отростка	18,3	13,3	13,3
	Пилоро-дуоденальная зона	70,0	66,7	50,0*
	Правое подреберье	5,0	10,0	13,3
	Левое подреберье	3,3	6,7	18,3*
	Параумбиликальная область	0	1,7	5,0
Иррадиация	Без иррадиации	81,7	83,3	80,0
	В спину	13,3	13,3	11,7
	Опоясывающая иррадиация	1,7	1,7	8,3
Характеристика диспепсических симптомов
Изжога		20,0	25,0	23,3
Отрыжка		26,7	30,0	31,7
Горечь во рту		5,0**	26,7	41,7
Тошнота		13,3	15,0	20,0
Рвота		5,0	10,0	16,7
Снижение аппетита		1,7	5,0	15,0*
Тяжесть в эпигастрии		31,7	28,3	48,3*
Тяжесть в правом подреберье		3,3	13,3	38,3*
Метеоризм		26,7	78,3**	100,0**
Запор		48,3	38,3	30,0
Диарея		3,3**	15,0	21,7
Неустойчивость стула		6,7**	20,0	28,3

*- p<0,05, ** - p<0,01 - достоверные различия по частоте данного симптома в сравнении с двумя другими группами.

По данным объективного исследования у пациентов 2-й и 3-й группы достоверно чаще выявлялись болезненность в правом подреберье и в параумбиликальной области. Болезненность же в левом подреберье достоверно чаще регистрировалась у больных 3-й группы (табл. 2). Указанные симптомы косвенно свидетельствовали о вовлечении в патологический процесс соседних с ДПК органов, в первую очередь ЖВП и поджелудочной железы.

Таблица 2

Характеристика объективных симптомов у больных с разной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori (в %).

Симптомы	1 группа	2 группа	3 группа
Болезненность в эпигастральной области	98,3	95,0	96,6
Локальное мышечное напряжение	18,3	16,6	13,3
Положительный симптом Менделя	25,0	20,0	18,3
Болезненность в правом подреберье	8,3**	26,6	33,3
Болезненность в левом подреберье	1,7	5,0	18,3**
Болезненность в параумбиликальной области	0*	6,7	15,0
Болезненность и урчание по ходу толстого кишечника	23,3	25,0	31,6
Увеличение печени	5,0	15,0	21,7
Слабоположительные симптомы Керра, Мерфи, Ортнера	3,3**	26,7	35,0

** - p<0,01 - достоверные различия по частоте данного симптома в сравнении с двумя другими группами.

При оценке результатов исследования трофологического статуса было отмечено, что по мере увеличения длительности язвенного анамнеза растет количество пациентов с антропометрическими признаками недостаточности питания. Во всех группах преобладали пациенты с нормальными значениями индекса массы тела (65,0, 60,0 и 48,3% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группе), однако умеренный или средне выраженный дефицит массы тела достоверно чаще выявлялся у больных 3-й группы (30,0%), тогда как в 1-й и 2-й группах он регистрировался только в 6,7 и 15,0% случаев (p<0,01).

При анализе результатов ЭГДС достоверных различий между группами по характеристике язвенного дефекта (локализация, форма, размер) получено не было. В то же время рубцовая деформация ДПК достоверно чаще встречалась у пациентов 2-й (60,0%) и 3-й (65,0%) групп, в сравнении с 1-й (45,0%) (р<0,05).

По данным ультразвукового исследования поджелудочной железы с увеличением длительности ЯБ отмечается достоверный рост числа больных, имеющих признаки хронического панкреатита. В целом такие изменения как повышенная эхогенность и неоднородность паренхимы поджелудочной железы, неровность и нечеткость ее контуров достоверно реже выявлялись у пациентов 1-й группы (57,1%), в сравнении со 2-й (83,3%) и 3-й (100%). Расширение главного панкреатического протока регистрировалось у 15,0 и 18,3% обследованных пациентов соответственно во 2-й и 3-й группе, тогда как этот признак не был выявлении ни в одном случае.

Анализ кислотообразующей функции желудка по данным суточного рН-мониторирования показал, что состояние гиперацидности достоверно чаще наблюдалось у больных с анамнезом ЯБ ДПК до 10 лет: 70,0% в 1-й группе, 40,0% во 2-й и 33,3% в 3-й (p<0,05). В то же время у пациентов с длительным течением ЯБ значительно чаще регистрировались нормацидность (30,0, 20,0 и 30,0% случаев соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах) и гипоацидность (0% пациентов в 1-й группе, 33,3% во 2-й и 30,0% в 3-й, p<0,01). Среднее значение рН в теле желудка составило 1,39±0,33 в 1-й группе, 2,0±1,31 во 2-й и 2,23±1,31 в 3-й. Исследование степени закисления ДПК показало, что у больных 1-й группы чаще регистрировались избыточная (36,7% против 20,0 и 13,3% соответственно во 2-й и 3-й группах) или опасная степень закисления (43,3% против 23,3% и 16,7% соответственно во 2-й и 3-й группах) кишки. В то время как патологическое закисление ДПК во 2-й и 3-й группах имелось у достоверно большего количества обследованных в сравнении с первой – соответственно 43,3, 50,0 и 16,7% (p<0,05) (табл. 3). В целом средний % времени с рН в ДПК менее 3,0 составил в 1-й группе 36,2±13,87, во 2-й 43,93±19,11 и в 3-й – 44,93±22,03.

Полученные данные свидетельствуют о том, что степень закисления ДПК может зависеть не только от степени желудочной кислотной продукции, но и от ощелачивающей способности ДПК, которая, по-видимому, снижена у больных с длительным анамнезом заболевания при прогрессировании хронического дуоденита, нарушении моторно-тонической функции органа, вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы и ЖВП. В свою очередь закисление ДПК способствует преждевременной инактивации панкреатических ферментов, по-видимому, играя важную роль в формировании вторичной панкреатической недостаточности и мальдигестии у больных ЯБ.

Таблица 3

Показатели суточного рН-мониторирования у больных с разной длительностью ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori (в %).

Показатели		1 группа	2 группа	3 группа
Тело желудка	Гиперацидное состояние	70,0*	40,0	33,3
	Нормоацидное состояние	30,0	20,0	30,0
	Гипоацидное состояние	0**	33,3	30,0
	Анацидное состояние	0	6,7	6,7
ДПК	Избыточное закисление	36,7	20,0	13,3
	Опасное закисление	43,3	23,3	16,7
	Патологическое закисление	16,7*	43,3	50,0
	Отсутствие закисления	3,3	13,3	20,0
Дуоденогастральные рефлюксы		20,0*	50,0	56,7

*- p<0,05, ** - p<0,01 - достоверные различия по частоте встречаемости данного показателя в сравнении с двумя другими группами.

По данным ФХДЗ у 96,7% обследованных больных ЯБ ДПК имелись определенные моторно-тонические нарушения ЖВП. У больных 1-й группы достоверно чаще встречался изолированный спазм сфинктера Одди (35,0%). Во 2-й и 3-й группах достоверно чаще регистрировалось сочетание гипертонуса сфинктера Одди соответственно с гиперкинетической (65,0%) и гипокинетической (65,0%) дисфункцией желчного пузыря (табл. 4).

Такая динамика характера моторных расстройств ЖВП отражает, по-видимому, стадийное течение патологического процесса. Гиперкинетическая активность желчного пузыря может являться компенсаторной реакцией в ответ на спазм сфинктера Одди и повышение давления в просвете ДПК. Гипокинез желчного пузыря может рассматриваться как декомпенсация его моторной функции. Важно отметить, что у 80,0 - 95,0% обследованных пациентов имелся спазм сфинктера Одди, который может являться важным патогенетическим фактором развития приходящей гипертензии панкреатических протоков и повреждения паренхимы поджелудочной железы.

Таблица 4

Состояние моторной функции ЖВП по данным ФХДЗ у больных с разной длительностью ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori (в %).

Показатели	1 группа	2 группа	3 группа
Изолированная дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу	35,0*	10,0	5,0
Дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу в сочетании с дисфункцией желчного пузыря по гиперкинетическому типу	30,0	65,0* ***	10,0
Дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу в сочетании с дисфункцией желчного пузыря по гипокинетическому типу	20,0	20,0	65,0* ***
Изолированная дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу	0	0	0
Изолированная дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу	5,0	5,0	20,0
Нормокинезия и нормотония сфинктера Одди и желчного пузыря	10,0	0	0

*- p<0,05 - достоверные различия по частоте встречаемости в сравнении с двумя другими группами; *** p<0,01 – достоверно более частая встречаемость признака в сравнении с другими показателями в каждой из групп.

При анализе показателей копрограммы были выявлены особенности, свидетельствующие о наличии у пациентов с ЯБ ДПК нарушений процессов полостного пищеварения, которые особенно выражены при длительном течении заболевания. В первую очередь нарушалось переваривание белков и жиров. Умеренная и выраженная креаторея достоверно регистрировалась у пациентов 3-й группы, соответственно в 43,3 и 30% случаев. Умеренная стеаторея встречалась во 2 и 3 группе соответственно в 23,3 и 28,3% случаев, а выраженная в 15,0 и 26,7%, что достоверно больше показателей 1-й группы (p<0,01), где значительные нарушения переваривания жиров полностью отсутствовали (табл. 5).

Таким образом, у значительного числа больных ЯБ ДПК имелись признаки нарушения полостного пищеварения, носящие комплексный характер (табл. 5). Однако наиболее выраженные изменения касались панкреатического компонента пищеварения, признаки нарушения которого в виде выявления нейтрального жира, мышечных волокон и растительной клетчатки имелись, в целом, у 40,0% больных 1-й группы, 88,3% 2-й и 100% 3-й.

Таблица 5

Показатели микроскопического исследования кала у пациентов с разной длительностью течения ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori (в %).

Показатели		1 группа	2 группа	3 группа
Мышечные волокна	2 балла – умеренно	15,0	25,0	43,3*
Мышечные волокна	3 балла – много	1,7	8,3	30,0*
Соединительная ткань	2 балла – умерено	6,7	10,0	30,0*
Соединительная ткань	3 балла – много	0	3,3	8,3
Нейтральный жир	2 балла – умеренно	0*	23,3	28,3
Нейтральный жир	3 балла - много	0*	15,0	26,7
Жирные кислоты	2 балла – умерено	0	1,7	10,0
Жирные кислоты	3 балла – много	0	0	0
Растительная клетчатка	2 балла – умеренно	3,3	6,6	30,0*
Растительная клетчатка	3 балла – много	0	0	0
Крахмал	2 балла – умеренно	0	3,3	5,0
Крахмал	3 балла – много	0	0	0

* p<0,01 - достоверные различия по частоте встречаемости в сравнении с двумя другими группами.

Предположение о том, что доминирующую роль в развитии синдрома мальдигестии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, играет нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, подтвердили результаты определения уровня панкреатической эластазы 1. Умеренная экзокринная панкреатическая недостаточность имелась у 43,3 и 61,7% больных соответственно во 2-й и 3-й группе, тогда как у пациентов 1-й группы она встречалась только в 3,3% случаев (p<0,01). Пациентов с выраженным нарушением экзокринной функции поджелудочной железы ни в одной из групп выявлено не было. Средний уровень панкреатической эластазы в 1-й группе был достоверно выше, чем во 2-й и в 3-й группах, и составил соответственно 388,8 ± 80,74, 214,9 ± 45,73 и 194,2 ± 48,41 мкг/г кала (p<0,05). Кроме этого была выявлена тесная отрицательная корреляционная связь между длительностью ЯБ ДПК и уровнем эластазы 1 (r = - 0,08014, р < 0,01).

Таким образом, по данным клинического и лабораторного исследования у части пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, имеются признаки синдрома мальдигестии, связанные с развитием умеренной панкреатической недостаточности. Наличие синдрома нарушенного полостного пищеварения является показанием для назначения полиферментных препаратов.

^ Результаты терапии. На фоне проводимой терапии уже к 7 дню болевой синдром был практически полностью купирован у подавляющего числа пациентов. Лишь у 3,7 - 10% пациентов во 2-й и 3-й группах сохранялись незначительные болевые ощущения, которые были полностью купированы к 21 дню терапии. Параллельно, хотя и с некоторым отставанием, регрессировали и объективные симптомы заболевания (табл. 6).

Существенные различия между подгруппами были выявлены при анализе проявлений синдрома кишечной диспепсии. Во всех группах, у пациентов, получавших полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке, наблюдалось значительно более быстрая регрессия симптомов метеоризма, неустойчивости стула и диареи (табл. 7).

Таблица 6

Динамика болевого синдрома и данных объективного обследования у больных ЯБ ДПК на фоне проводимой терапии (частота выявления признака до и после лечения, в %).

Подгруппы	До лечения	На 7 день	На 21 день
Подгруппы	Болевой синдром
1А	100	0	0
1Б	100	0	0
2А	96,3	3,7
2Б	100	7,7	0
3А	100	6,7	0
3Б	100	10	0
	Объективные симптомы
1А	100	41,7	0
1Б	100	50,0	0
2А	96,3	40,7	0
2Б	96,2	50,0	0
3А	100	43,3	0
3Б	93,3	40,0	0

Таблица 7.

Динамика симптомов метеоризма, диареи и неустойчивости стула у больных ЯБ ДПК на фоне проводимой терапии (частота выявления признака до и после лечения, в %)

Подгруппы	До лечения	На 21 день	На 60 день
Подгруппы	Метеоризм
1А	66,7	25,0	8,3
1Б	66,7	58,3	50,0
2А	88,9	18,5**	11,1**
2Б	88,5	73,1	65,4
3А	100	20,0**	13,3**
3Б	100	83,3	66,7
	Диарея и неустойчивость стула
1А	25,0	0	0
1Б	25,0	25,0	0
2А	44,4	11,1	7,4
2Б	34,6	30,8	23,1
3А	46,7	10,0**	10,0*
3Б	53,3	46,7	36,7

*- p<0,05, **- p<0,01, - достоверные различия по сравнению с показателями другой подгруппы.

Оценка динамики объективных антропометрических данных (ИМТ) у пациентов, имеющих до начала исследования признаки недостаточности питания (16,7-33,3% больных), показала, что в подгруппах А после 2 месяцев терапии полиферментным препаратом указанные изменения сохранялись только у 3,3-3,7% обследованных, тогда как в подгруппах Б показатели ИМТ у большинства больных с недостаточностью питания оставались на прежнем уровне (табл. 8).

Таблица 8.

Динамика ИМТ у больных ЯБ ДПК, имеющих дефицит массы тела, на фоне проводимой терапии (частота выявления признака до и после лечения, в %).

Подгруппы	До лечения	На 60 день
1А	16,7	0
1Б	16,7	16,7
2А	18,5	3,7
2Б	15,4	11,5
3А	33,3	3,3*
3Б	26,7	26,7

*- p<0,05 - достоверные различия по сравнению с показателями другой подгруппы.

По данным контрольной эзофагогастродуоденоскопии (21 день терапии) полное рубцевание язвенного дефекта было достигнуто у 90,0-100% пациентов, и достоверно в подгруппах не различалась. У остальных больных язва находилась на стадии рубцевания.

При контрольном УЗИ органов брюшной полости какой-либо существенной динамики изменений поджелудочной железы, отражающих фиброз и склероз ее паренхимы, отмечено не было.

Эрадикация H. pylori по данным ¹³С-уреазного дыхательного теста и ПЦР в кале была достигнута в 87,5% случаев у пациентов 1-й группы, 84,9% во 2-й и у 86,7% 3-й. Достоверных различий в эффективности антихеликобактерной терапии между подгруппами получено не было.

По данным повторного дуоденального зондирования у большинства пациентов, особенно принимавших полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке, было зарегистрировано значительное улучшение моторно-тоничекой функции ЖВП. В первую очередь во всех подгруппах уменьшился процент больных со спазмом сфинктера Одди (с 70,0-100% до 18,2-40%), тогда как при оценке функции желчного пузыря отмечены менее выраженные изменения. Так в 3-й группе существенных динамики показателей моторики желчного пузыря не было получено ни в одной из подгрупп, что, по-видимому, связано с преобладанием у данной категории больных гипотонии желчного пузыря и признаков хронического бескаменного холецистита (табл. 9).

Таблица 9.

Динамика частоты нормализации нарушений моторной функции сфинктера Одди и ЖП у больных ЯБ ДПК на фоне проводимой терапии (в %).

Подгруппы	До лечения	На 60 день
Подгруппы	Динамика моторно-тонической функции сфинктера Одди
1А	100	30
1Б	70,0	40,0
2А	90,0	20,0
2Б	100	30
3А	72,7	18,2
3Б	88,0	33,3
	Динамика моторно-тонической функции желчного пузыря
1А	60,0	10,0
1Б	50,0	30,0
2А	100	30,0
2Б	80,0	50,0
3А	90,9	72,7
3Б	100	88,9

Анализ динамики копрологических показателей выявил, что у значительного числа пациентов, принимавших полиферментный препарат, улучшение полостного пищеварения наблюдалось уже к 21 дню терапии. К концу наблюдения умеренные копрологические признаки мальдигестии сохранялись лишь у 22,2 - 23,3% обследованных во 2А и 3А подгруппах, тогда как во 2Б и 3Б подгруппах они имелись соответственно в 69,2 и 90,0% случаев (табл. 10).

^ Таблица 10.

Динамика нормализации копрологических показателей у больных ЯБ ДПК на фоне проводимой терапии (в %).

Подгруппы	До лечения	На 21 день	На 60 день
1А	100	50,0	0*
1Б	100	91,7	41,7
2А	100	51,8	22,2**
2Б	100	76,9	69,2
3А	100	63,3*	23,3**
3Б	100	93,3	90,0

*- p<0,05, **- p<0,01 - достоверные различия по сравнению с показателями другой подгруппы

При анализе показателей качества жизни (физический и психический компонент здоровья) по данным опросника SF-36 исходно ни в одной группе достоверных различий между подгруппами А и Б зарегистрировано не было (табл. 11, 12).

К 60 дню наблюдения во всех шести подгруппах был отмечен достоверный рост физического компонента здоровья. Так во 2А и 2Б подгруппах этот показатель составил соответственно 58,75±6,62 50,66±4,91 против 48,96±5,00 и 46,57±5,34 до начала лечения (p<0,01), а в 3А и 3Б соответственно 54,18±7,84 и 47,43±4,32 против 42,39±3,88 и 44,05±4,32 (p<0,01). При этом после проведенной терапии данный показатель в подгруппах 2А и 3А был достоверно выше, чем в контрольных (табл. 11).

Таблица 11

Состояние физического компонента здоровья (РН) у больных с разной длительностью ЯБ ДПК, ассоциированной с H.pylori, до лечения и на 60 день после начала терапии (Среднее ± стандартное отклонение).

Группа		При поступлении	На 60 день
1	А	47,97±6,18	58,75±5,53*
1	Б	49,93±5,11	55,71±6,40*
2	А	48,96±5,00	58,75±6,62* **
2	Б	46,57±5,34	50,66±4,91*
3	А	42,39±3,88	54,18±7,84* **
3	Б	44,05±4,32	47,43±4,32*

*- p<0,01 – достоверные различия с показателями, полученными до начала терапии; **- p<0,01 - достоверные различия по сравнению с показателями другой подгруппы

Аналогичная картина была отмечена при анализе психического компонента здоровья. Во 2-й и 3-й группах был зарегистрирован достоверный рост этого показателя в сравнении с исходным уровнем. Кроме этого уровень психического компонента здоровья был достоверно выше у пациентов подгрупп А в сравнении с подгруппами Б (p<0,01) (табл. 12).

Таблица 12

Состояние и психического компонента здоровья (МН) у больных с разной длительностью ЯБ ДПК, ассоциированной с H.pylori, до лечения и на 60 день после начала терапии (Среднее ± стандартное отклонение).

Группа		При поступлении	На 60 день
1	А	51,48±10,59	58,80±9,13
1	Б	48,62±8,06	54,49±6,27
2	А	38,74±5,27	51,31±8,21* **
2	Б	37,05±9,24	43,14±8,47*
3	А	30,31±8,49	48,51±12,26* **
3	Б	31,82±9,45	39,97±10,78*

*- p<0,01 – достоверные различия с показателями, полученными до начала терапии; **- p<0,01 - достоверные различия по сравнению с показателями другой подгруппы.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о высокой клинической эффективности комплексной схемы антихеликобактерной терапии с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке в купировании проявлений синдрома мальдигестии, нормализации показателей трофологического статуса, процессов полостного пищеварения и повышении качества жизни у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.

Выводы

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, имеются признаки сопутствующей патологии поджелудочной железы и билиарного тракта, прогрессирующей с увеличением длительности анамнеза язвенной болезни.
Клинические и копрологические признаки синдрома нарушенного полостного пищеварения выявляются у 40,0% пациентов с длительностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки менее 10 лет, 88,3% пациентов с длительностью от 10 до 20 лет и у 100,0% пациентов с продолжительностью заболевания более 20 лет.
Нарушения полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождаются признаками умеренно выраженной трофологической недостаточности у 6,7% с больных с длительностью ЯБ ДПК менее 10 лет, 15,0% больных с длительностью заболевания от 10 до 20 лет и у 30,0% пациентов с анамнезом заболевания более 20 лет.
По данным фекального эластазного теста умеренная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы была выявлена у 3,3% пациентов с длительностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до 10 лет, у 43,3% пациентов с продолжительностью язвенной болезни от 10 до 20 лет и у 61,7% пациентов с продолжительностью язвенной болезни более 20 лет. При этом выявлена достоверная обратная корреляция между длительностью язвенной болезни и концентрацией панкреатической эластазы 1 в кале.
Клиническая эффективность схемы стандартной противоязвенной терапии в отношении улучшения показателей полостного пищеварения составляет 58,3% у пациентов с длительностью язвенной болезнью до 10 лет, 30,8% с продолжительностью от 10 до 20 лет и только 10% у пациентов с длительностью заболевания более 20 лет
Использование полиферментного препарата в схемах лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приводит к коррекции нарушений полостного пищеварения у 100% пациентов с длительностью анамнеза до 10 лет, 77,8% с анамнезом от 10 до 20 лет и у 76,7% пациентов с анамнезом более 20 лет.
Терапия полиферментным средством у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и признаками синдрома мальдигестии легко переносится больными, не сопровождается побочными эффектами и способствует улучшению показателей качества жизни, как физического, так и психического здоровья.

^ Практические рекомендации.

При обследовании больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, особенно при ее длительном течении, необходимо учитывать возможность поражения поджелудочной железы и билиарного тракта с формированием синдрома мальдигестии.
Для выявления признаков нарушения пищеварения у данной категории пациентов на первом этапе целесообразно использовать тщательное клиническое обследование с оценкой трофологического статуса антропометрическим методом и полное копрологическое исследование.
При наличии клинических и копрологических признаков синдрома мальдигестии с целью уточнения их причины рациональным является определение уровня панкреатической эластазы 1 в кале.
Для коррекции нарушений полостного пищеварения и достижения более полного клинического эффекта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, целесообразно использовать полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке (Креон 10000), доза которого составляет 50000 ЕД липазы в сутки при уровне панкреатической эластазы 1 более 200 мкг/г, и 100000 ЕД липазы в сутки при уровне панкреатической эластазы 1 от 100 до 199 мкг/г.
С целью предотвращения инактивации липазы и позднего высвобождения ферментов в тощей кишке назначение полиферментного препарата целесообразно сочетать с омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Курс комплексной полиферментной и антисекреторной терапии составляет 8 недель.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

Голубев Н.Н., Зайцева Ю.В. Полиферментные препараты в комплексной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. – Сборник трудов XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, Москва, МГМСУ 2006. – с. 73 – 74.
Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Ведищева Е.Л. Коррекция синдрома внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2006. – №4 – с. 22 - 27.
Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Белявцева Е.В., Жаркова Е.В. Нарушения полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и их коррекция современной эрадикационной и полиферментной терапией. Альманах клинической медицины. Материалы научно-практической конференции ЦФО РФ «Новое в патогенезе, диагностике и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori» – 2006. – Том XIV – с. 46 - 54.
Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Белявцева Е.В., Мотузова Е.В. Коррекция синдрома мальдигестии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. - № 5. – Приложение 28. – С. 47.
Маев И.В., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А., Голубев Н.Н. Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. - № 5. – Приложение 30. – С. 46.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы

Внедрение

Похожие: