Инструментальная диагностика и малоинвазивное эндоскопическое лечение
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
|
На правах рукописи МАНЦЕРОВ Михаил Петрович Инструментальная диагностика и малоинвазивное эндоскопическое лечение патологических изменений фатеральной зоны, прогноз и профилактика осложнений. 14.00.27 – хирургия 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко Министерства обороны Российской Федерации» ^ член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор ЕФИМЕНКО Николай Алексеевич доктор медицинских наук ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор СУХОРУКОВ Александр Леонидович доктор медицинских наук, профессор БАЛАЛЫКИН Алексей Степанович доктор медицинских наук, профессор ДМИТРАЩЕНКО Алексей Алексеевич Ведущая организация: ФУГ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации» Защита диссертации состоится 28 июня 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета К 215.009.01 при ФГУ «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации. Автореферат разослан «___» _____________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного света доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф. ^ АПСТ атипичная папиллосфинктеротомия БДС большой дуоденальный сосочек ВПП внутрипеченочные протоки ВФ внутренний фактор ГПП главный панкреатический проток ДПК двенадцатиперстная кишка ЖВП желчевыводящие пути ЖКБ желчно-каменная болезнь ИМО интрамуральный отдел КТ компьютерная томография МДС малый дуоденальный сосок МРТ магнитно-резонансная томография ОЖП общий желчный проток ОП острый панкреатита ОПП общий печеночный проток ПБС панкреатобилиарная система ПЖ поджелудочная железа ПП папилломатозный папиллит ПСТ папиллосфинктеротомия ПФД парафатеральный дивертикул РДР ретродуоденальная перфорация РП реактивный панкреатит ТОХ терминальный отдел «холедоха» (общего желчного протока) УЗИ ультразвуковое исследование ФЗ фатеральная зона ХП хронический панкреатит ЧЧХГ чрескожная чреспеченочная холангиография ЭГДС эзофагогастродуоденофиброскопия ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭУС эндоскопическая ультрасонография ^ Актуальность темы Проблемы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы (ПБС) определяется распространённостью и неуклонны ростом заболеваемости, поздней диагностикой в связи с многообразием клинических проявлений, отсутствием рационального комплекса инструментальных методов обследования, сложностью радикального хирургического лечения и плохими отдаленными результатами, большими трудопотерями, инвалидизацией в молодом возрасте и высокой летальностью [Powell J., Miles R., Siriwardena A., 2002 ]. За последние 30 лет в 2 раза увеличилось число больных с хроническим панкреатитом (ХП), острым панкреатитом (ОП) и желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Наблюдается значительный рост заболеванием карциномой поджелудочной железы (ПЖ). Смертность от этого вида опухолей возросла в 3 раза. Рак ПЖ диагностируется в дожелтушном периоде лишь у 5% больных [Лысенко М.В., Урсов С.В., 2004 ]. Не существует единого алгоритма диагностического обследования больных с патологическими изменения протоковой системы панкретаобилиарной зоны. Наиболее доступные неинвазивные исследования, такие как абдоминальное УЗИ, компьютерная томография (КТ), обладают недостаточной информативностью и специфичностью для диагностики внутрипротоковых патологических изменений. УЗИ является доступным и наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики, позволяет определить уровень и причину обструкции желчевыводящих путей примерно у 60% и 50% больных соответственно [Шерлок Ш., Дули Д., 1999 ]. Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования желчных путей на всем протяжении. Высокотехнологичные неинвазивные методы (сцинтиграфия с иминодиацетатом (ИДА), МРТ брюшной полости, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) и внутрипротоковая эндосонография), обладающие высокой диагностической точностью чувствительность до 84,1% и специфичность до 70,8%) [Орлов С.Ю. и др. 2002], являются дорогостоящими и трудоёмкими. ЭУС, в т.ч. и внутрипротоковая, позволяет лучше визуализировать патологические изменения панкреатобилиарной системы [Amouyal P. И др. 2004 ], точность диагностики этого метода превосходит чрескожные УЗИ и КТ, но в связи с высокой стоимостью оборудования ЭУС является недоступной для большинства клиник и применяется лишь в немногих центрах. Учитывая необходимость оказания неотложной медицинской помощи данным пациентам, методом выбора остается только эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ), которая является не только диагностическим, но и, как правило, окончательным лечебным пособием. К сожалению, проведение эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке (БДС) и протоковой системе в ряде случаев приводит к развитию опасных осложнений, наиболее частым из которых является реактивный панкреатит (РП), возникающий по различным данным, у 1-40% больных [Мороз Е.В., 2006 ]. Острый панкреатит, особенно его тяжелые, деструктивные формы, независимо от этиологии, до настоящего времени остается одним из наиболее серьезных заболеваний. Он ассоциируется с риском развития угрожающих жизни осложнений, летального исхода, инвалидизации больных, длительной госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию. Лечение вторичного (билиарного) острого деструктивного панкреатита и осложнений хронического панкреатита является сложной проблемой. Однако малоинвазивное эндоскопическое лечение этих заболеваний развивается гораздо медленнее, чем при патологических изменениях внепеченочных желчевыводящих путей [Кубачев К.Г., Сергеев П.В. и др. 2007 ]. Одна из основных причин отказа хирургов и гастроэнтерологов от этих малонвазивных методов лечения – высокий риск развития постманипуляционного реактивного панкреатита, возникающего даже после канюляции устья БДС. Эндоскопические вмешательства на внепеченочных желчевыводящих путях в последнее десятилетие получили широкое распространение в плановой и неотложной хирургии желчных путей и ПЖ [Freeman L., 2002; Урсов С.В., 2006 ]. Накопленный опыт выполнения малоинвазивных эндоскопических вмешательств и совершенствование эндоскопической техникой позволили расширить показания к их осуществлению и значительно уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее частота их развития остается достаточно стабильной, составляя 3-7% [Рамозанов Р.М., Доминов А.М., Романовский В.И., 2002 ; Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., Гвоздик В.В. и др. 2007 ]. Нарушения панкреатобилиарного транзита обычно связывают с функциональными и морфологическими изменениями фатерова сосочка, во многих случаях (до 27%) острые отёчно-инфильтративные процессы в БДС являются вторичными относительно острого панкреатита [Николаев В.В., Оноприев А.В. и др., 2007 ]. Эндоскопическая оценка БДС, как объекта эндоскопической хирургии при острых заболеваниях ПБС, позволяет определить рациональный алгоритм чреспапиллярных вмешательств и прогнозировать технические ошибки и осложнения. Диагностика острых заболеваний ПБС и определения тактики хирургического лечения невозможны без точной диагностики рентгенанатомии желчной и панкреатической протоковой системы [Ефименко Н.А., Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., 2007 ]. Таким образом, ряд вопросов, касающихся диагностики заболеваний фатеральной зоны (ФЗ) и панкреатобилиарной системы во время ЭРХПГ, возможности эндоскопического малоинвазивного лечения осложненных форм острого и хронического панкреатита являются нерешенными и требуют изучения и дальнейших разработок. В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования в виде факторного, дискриминантного и регрессионного анализа [Клюжев В.М. и др. 1997 ; Фурсов А.Н., 2005 ]. Назрела необходимость количественно взвесить и оценить каждый фактор, затрудняющий удачное выполнение ЭРХПГ, выработать прогноз развития его осложнений и наметить пути профилактики. В настоящее время не решена актуальная проблема по раннему прогнозированию развития реактивного панкреатита и кровотечения из постпапиллотомного разреза после выполнения ЭРХПГ, что позволило бы оптимизировать диагностические подходы к этой проблеме и проводить целенаправленную превентивную терапию. Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы, сопровождающихся патологическими изменениями фатеральной зоны. ^
^ На большом клиническом материале обоснована патогенетическая взаимосвязь заболеваний панкреатобилиарной системы с патологическими изменениями фатеральной зоны. Сочетанное применение и анализ полученных результатов эндоскопических, лучевых, лабораторных и клинических данных внесли изменения в представления о патогенезе заболеваний фатеральной зоны, в алгоритм диагностического обследования и лечения. Систематизированы патологические изменения фатеральной зоны, обоснованы и разработаны критерии выбора тактики и вида малоинвазивного лечения заболеваний протоковой системы панкреатобилиарной зоны, новые варианты проведения комбинированной папиллосфинктеротомии (ПСТ) (атипичная диагностическая и декомпрессионная). Обосновано преимущество сочетанного применения ЭРПХГ с другими лучевыми методами обследования (эндоскопическая ультрасонография, внутрипротоковая ультрасонография, компьютерная томография, фистулохолангиография, энтерография) в диагностике заболеваний панкреатобилиарной системы. Систематизированы виды эндоскопических вмешательств, вычислены коэффициенты их сложности и трудоёмкости. Определены патогенетически и клинически обусловленные критерии различия между прогнозируемыми осложнениями после эндоскопических малоинвазивных операций на большом дуоденальном сосочке и «реакцией» на манипуляцию. Изучены и с помощью факторного анализа определены факторы риска развития различных осложнений, определена частота развития реактивного панкреатита как наиболее частого прогнозируемого осложнения ЭРПХГ. На основе дискриминантного анализа составлен прогноз развития осложнений после ЭРХПГ. Обоснован выбор вида малоинвазивного или традиционного оперативного вмешательства, уменьшающего количество и тяжесть осложнений, улучшающего качество жизни пациента. ^ Обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные стандартизованные варианты диагностики и малоинвазивные способы лечения заболеваний фатеральной зоны, желчной и панкреатической потоковой системы, которые позволяют существенно улучшить качество жизни больных. Предложена эндоскопическая классификация патологических изменений фатеральной зоны и определены алгоритмы диагностики и лечения заболеваний фатеральной зоны, основанные на использовании современных высокотехнологичных методов рентгеноэндоскопических исследований, что позволяет эффективно использовать стандартизированные программы обследования и дифференцированно подходить к выбору между традиционным хирургическим лечением и малоинвазивными операциями у пациентов с различными заболеваниями панкреатобилиарной системы. Сформулированы конкретные рациональные рекомендации по профилактике развития различных осложнений после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке. Разработаны и внедрены в лечебную практику схемы ранней медикаментозной профилактики реактивного панкреатита и различные эндоскопические методы, предупреждающие развитие осложнений после ЭРХПГ и папиллосфинктеротомии. Обоснован и определен нагрузочный объём работы для врача-эндоскописта при выполнении ЭРХПГ. ^ Основные результаты исследования применяются в лечебно-диагностическом процессе в ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка, в 5-м Центральном военном клиническом госпитале ВВС, 7-м Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале МО РФ, Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, в Институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии и хирургии ГИУВ МО РФ, на кафедре лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет ФА по здравоохранению и социальному развитию». ^ 1. Дуоденоскопические вмешательства позволяют своевременно диагностировать острые заболевания панкреатобилиарной системы, обусловленные патологическими изменениями фатеральной зоны и выполнить радикальные малонвазивные операции на большом дуоденальном сосочке. 2. Эндоскопические малонвазивные операции являются альтернативой традиционным хирургическим операциям, а при опухолевых поражениях фатеральной зоны и протоков панкреатобилиарной системы - этапом подготовки к полостной операции. 3. Выбор и проведение одного из изученных видов эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке, основанных на особенностях патологических изменений фатеральной зоны, позволяют существенно улучшить качество малонвазивных операций, существенно снизить количество и тяжесть осложнений. 4. Существует патогенетически и клинически обусловленная разница между прогнозируемым осложнением после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальным сосочке и «реакцией» на исследование, которую нецелесообразно рассматриваться как осложнение. Наиболее частым осложнением, возникающим после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке является реактивный панкреатит, развивающийся вследствие отека и спазма дистальных сфинктеров главного панкреатического протока и сопровождающимся развитием внутрипротоковой гипертензией. 5. Адекватная папиллосфинктеротомия, проведенная на всю длину интрамурального отдела, позволяет значительно снизить тяжесть реактивного панкреатита после ЭРХПГ, и поэтому не может быть отнесена к фактору «риска». 5. Выявленные факторы риска развития прогнозируемых осложнений после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке позволяют определить объём и вид эндоскопического малоинвазивного вмешательства. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2000-2005); Всеармейских эндоскопических симпозиумах в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (Красногорск, 1999); сборах главных эндоскопистов МО РФ (Москва, 2007); VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» (Москва, 2001); Международной конференции «Цифровая рентгенология и радиологические информационные системы» (Санкт-Петербург, 2002); Европейском конгрессе радиологов (ECR 2003, Вена, Австрия); научной конференции Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих. Спиральная компьютерная томография – XXI век» (Санкт-Петербург, 2002), Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике ХХI века» (Москва, 2002); научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003); на Российском научном форуме «Радиология 2003» (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ «Современные технологии в современной медицине (с участием стран ближнего и дальнего зарубежья) (Санкт-Петербург, 2003); II Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины 21 века» (Москва, 2006). Диссертация апробирована 18 сентября 2007 г. на заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (протокол № 01/07) Публикации По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 14 - в центральной печати. ^ Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из источников (отечественных и зарубежных). Работа иллюстрирована таблицей и рисунками. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены результаты обследования и лечения 1373 больных с различными заболеваниями панкреатобилиарной зоны, находившихся в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в период с 1993 по 2005 г. Обследованные больные разделены на две группы. В I группу включено 326 больных, проходивших лечение в период с 1993 по 1997 г. Во II группу вошло 1047 больных, обследованных с 1998 по 2005 г. Такое распределение больных на группы связано с разработкой и внедрением в нашу практику с 1998 г. новых расширенных способов проведения ЭРХПГ с эндоскопическими методами профилактики осложнений (табл. 1). Таблица 1 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям