Беспокоит периодический кашель. Головные боли
|
|
Скачать 145.72 Kb.
|
Общие сведения:
При поступлении: Приступы удушья накануне ночью, до 12 раз. Постоянный кашель, с отхождением мокроты зеленоватого цвета. Экспираторная одышка. На данный момент: Беспокоит периодический кашель. Головные боли.^ Считает себя больной с 2002г, когда ночью внезапно почувствовала нехватку воздуха, мучил сильный кашель. Следуюшей ночью симптомы повторились. Обратилась к участковому терапевту, который поставил диагноз: ОРВИ. Бронхиальная астма? От госпитализации больная отказалась. Через неделю ночью приступ удушья повторился, больная почувствовала себя гораздо хуже. Присоединился постоянный кашель с мокротой зеленоватого цвета. Повторно обратилась к участковому терапевту и была госпитализирована в стационар. В стационаре поставили диагноз: Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. ^ Родилась в г. Петрозаводске, в срок. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Венерические заболевания отрицает. Окончила 9 классов. Окончила ПТУ по специальности продавец-кассир. Курит в течении 10 лет, около 10 сигарет в день. Употребляет алкоголь. Питание несбалансированное и нерегулярное. Болезни, перенесенные в детстве: частые простудные заболевания (больше 3х раз в год), пневмония. Туберкулез отрицает. В 2001 году переболела гепатитом А. Аллергию на лекарственные вещества отрицает. Отмечает появление сильного кашля при контакте с шерстью домашних животных, пылью. В сыром помещении ощущает нехватку воздуха.Сопутствующие заболевания: нет. ^ Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 154 см, вес 52 кг. Телосложение пропорциональное, умеренное развитие подкожно-жировой клетчатки. Нормостеник. Окраска кожи и видимых слизистых обычная. Кожа чистая, нормальной влажности и эластичности. Тип оволосения женский. Ногти нормальной формы, не ломкие. Мышечная система в тонусе, средней степени развития. Активная и пассивная подвижность суставов в полном объеме. Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, подключичные, подмышечные, паховые – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные. ^ Пульс 80 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках. АД 110/70 мм.рт.ст. При наружном осмотре верхушечный толчок не виден. Пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии слева. Перкуссия сердца: ^ Левая граница: в 5 межреберье слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Правая граница: в 4 межреберье - на 2 см кнаружи от правой грудинной линии. Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями ^ Левая граница: в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии. Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями. ^ Левая граница: 2 межреберье слева на 2 см кнутри от левой грудинной линии. Правая граница: 2 межреберье справа по грудинной линии. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Шумов нет. ^ Грудная клетка нормальной формы, без деформаций. Дыхание ритмичное, с жестким оттенком. ЧД 19 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не усиленно, проводится во все отделы легкого. ^
^
^ справа 7 см слева 8 см При аускультации: везикулярное дыхание с жестким оттенком, выслушиваются свистящие хрипы. ^ При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, не обложен. Нитевидниые и гибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Миндалины нормальной величины. Аппетит снижен. Стул ежедневный. Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. ^ Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, эластичной консистенции, диаметр 1,5 см, поверхность гладкая; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра мягкой консистенции диаметр 2,5 см, безболезненная. Поперечно – ободочная кишка прощупывается в виде мягкого, гладкого цилиндра толщиной 3 см, легко смещается, безболезненна. Границы желудка не определяются. При пальпации печень на уровне реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна. Границы печени по Курлову: 1.поперечник по правой среднеключичной линии 12 см 2.поперечник по передней срединной линии 10см 3.поперечник по левому реберному краю 9см. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Перкуторные размеры селезенки: поперечник 6 см, длинник 8см. Со стороны мочевыделительной, нервной и эндокринной систем патологии нет. ^ При поступлении основными жалобами были: наличие приступов удушья ночью. Постоянный кашель, с отхождением мокроты зеленоватого цвета. Экспираторная одышка. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание внезапное развитие данных симптомов в ночное время суток и при контакте с бытовыми аллергенами. Всё вышеперечисленное позволяет заподозрить заболевание симптоматически напоминающее бронхиальную астму. ^ На основании анамнестических и данных объективного осмотра у пациентки выявлен:^По анамнестическим и физикальным данным, основываясь на характерную симптоматику можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести. Для уточнения диагноза и полного исключения других патологий необходимо проведение дополнительных исследований: исследования крови, мокроты (общий анализ мокроты, атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование), спирография, ЭКГ, анализы крови (клинический и биохимический), анализ мочи.^
Лабораторные исследования:
Инструментальные исследования:
2.Данные лабораторно-инструментальных исследований: Клинический анализ крови:
RW «-», ГК I (0), Rh«+». Биохимический анализ крови:
Анализ мочи общий за 15.09.2004: Относительная плотность 1017 Белок “-“ Реакция кислая Эпителий плоский 0-1 п/зр Ley 2-5 п/зр Er 0-1 п/зр ^ Цвет серыйХарактер слизистый-гнойный Консистенция вязкая Ley значительное количество Er 2-4-5 Эпителий плоский: незначительное количество. Атипические клетки не обнаружены. Спирография за 15.09.2004: Характер нарушений: смешанный с преобладанием обструктивного. Весьма значительное снижение ЖЕЛ. Крайне резкое нарушение бронхиальной проходимости. ^ Синусовая тахикардия, неполная блокада правого пучка Гиса. Неспецифические изменения фазы реполяризации. VIII. Клинический диагноз и его обоснование.На основании:а)жалоб пациента: приступы удушья ночью. Постоянный кашель, с отхождением мокроты зеленоватого цвета. Экспираторная одышка. ^ ^г)данных лабораторно-инструментальных исследований: увеличение эозинофилов крови в 2 раза. Данные спирографии: весьма значительное снижение ЖЕЛ. Крайне резкое нарушение бронхиальной проходимости. Можно поставить клинический диагноз: бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести. ^ В развитие болезни играют роль внешние и внутренние факторы. Внутренние факторы- биологические дефекты иммунной и эндокринной системы, чувствительности и реактивности бронхов, эндотелия сосудов легких. ^ , способствующие клинической реализации биологических дефектов, включают: 1) аллергены (пылевые, лекарственные, производственные, аллергены животных и другие); 2) инфекции (вирусы, грибы, некоторые виды бактерий); 3) механические и химические раздражители (силикатная и хлопковая пыль, пары кислот, щелочей и пр.); 4) метеорологические и физико-химические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, физические усилия и др.); 5) фармакологические воздействия (-адреноблокаторы, НПВП и т.д.) ^ : центральным звеном патогенеза бронхиальной астмы является неинфекционный воспалительный процесс в бронхах, который вызывается воздействием различных воспалительных клеток и выделяемых ими биологических активных веществ- медиаторов. В свою очередь воспаление в бронхах ведет к развитию их гиперчувствительности и гиперреактивности, предрасполагая таким образом бронхиальное дерево к сужению в ответ на различные стимулы. ^ Режим II, стол 2а. При данном заболевании необходима полноценная диета с достаточным содержанием суточных белков 100г, жиров 90г и углеводов 450г. Ограничение потребления поваренной соли до 4-6 г/сут. Необходимо исключить всевозможные пищевые аллергены (цитрусовые, шоколад, какао, специи и т.д.). Не употреблять в пищу овощи, фрукты красного цвета. Кулинарная обработка обычная рациональная, с сохранением витаминов. Энергетическая ценность 3100 ккал (12979 кДж). ^ - Ингаляционное введение аэрозоля Сальбутамол- 12мл, аэрозоля Бекломет- 300 мкг – при приступе удушья. (Сальбутамол относится к 2- адреноблокаторам, Бекломет- кортикостероидный препарат). - В/в капельно: sol. NaCl 0,9%- 400 мл, sol. Prednisoloni 150 мг 2 р/д - Tab. Prednisoloni 0,5 мг утром. - Sol. Euphyllini 2,4% - 10ml. Вводить внутривенно, капельно, предварительно развести в 200 мл физиологического раствора. (Эуфиллин- спазмолитик. Расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие) ^ - Tab. Volmax 1 табл. на ночь (симпатомиметик длительного действия, для предотвращения ночного приступа бронхиальной астмы). - Aerosoli Serevent 1 ингаляция в сутки (пролонгированный 2- агонист) - Tab. Zafirlucast 0,02 1 табл.-2 р/д (антагонист лейкотриеновых рецепторов) ^ - Массаж грудной клетки - Комплекс дыхательной гимнастики - Рекомендована иглорефлексотерапия ^ 15.09.2004г. Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на приступ удушья ночью (купирован сальбутамолом), кашель с отхождением мокроты зеленоватого цвета. Температура отсутствует. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 85 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 20 в мин. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит снижен, физиологические отправления не нарушены. 16.09.2004г Состояние удовлетворительное. Жалобы на приступ удушья утром. На момент осмотра жалобы на кашель с мокротой зеленоватого цвета, количество отходящей мокроты уменьшилось, реология ее изменилась (стала более жидкой). Кожа обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 80 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца приглушены. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Живот мягкий, безболезненный. 17.09.2004г Состояние удовлетворительное. Жалобы на кашель с отхождением свежей мокротой зеленоватого цвета, утром был приступ удушья. Кожа обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 75 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца приглушены. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Живот мягкий, безболезненный. ^ В отношении жизни – благоприятный, с ограничением трудоспособности. При адекватной терапии и профилактике можно избежать пояления симптомов бронхиальной астмы. ^ 1)Санаторно-курортное лечение (курорты с горным морским воздухом) 2)Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнениями. 3)Массаж 4)Физиотерапевтические процедуры 5)Консультация аллерголога и постановка проб. ^ XIV. Эпикриз. ххх-ххх-ххх 1977 года рождения, продавец. Поступила 14.09.2004г. в пульмонологическое отделение БСМП по срочным показаниям в стадии приступа бронхиальной астмы.На основании жалоб: приступы удушья накануне ночью, до 12 раз. Постоянный кашель, с отхождением мокроты зеленоватого цвета. Экспираторная одышка. Данных объективного исследования: аускультативно- везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, наличие свистящих хрипов. Данных лабораторно-инструментальных исследований: увеличение эозинофилов крови в 2 раза. Данные спирографии: весьма значительное снижение ЖЕЛ. Крайне резкое нарушение бронхиальной проходимости. Поставлен клинический диагноз: ^ Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.. Сопутствующие заболевания: нет. Лечение: Режим II, стол 2а. ^ - Ингаляционное введение аэрозоля Сальбутамол- 12мл, аэрозоля Бекломет- 300 мкг – при приступе удушья. - В/в капельно: sol. NaCl 0,9%- 400 мл, sol. Prednisoloni 150 мг 2 р/д - Tab. Prednisoloni 0,5 мг утром. - Sol. Euphyllini 2,4% - 10ml. Вводить внутривенно, капельно, предварительно развести в 200 мл физиологического раствора. ^ - Tab. Volmax 1 табл. на ночь - Aerosoli Serevent 1 ингаляция в сутки - Tab. Zafirlucast 0,02 1 табл.-2 р/д Физиотерапевтическое воздействие: - Массаж грудной клетки - Комплекс дыхательной гимнастики - Рекомендована иглорефлексотерапия Рекомендуется: 1)Санаторно-курортное лечение (курорты с горным морским воздухом) 2)Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнениями. 3)Массаж 4)Физиотерапевтические процедуры 5)Консультация аллерголога и постановка проб. ^ Список использованной литературы: 1) Внутренние болезни. Учебник для вузов, М., «ГЭОТАР-МЕД», 2001г 2) Яхонтова О. И., Рутгайзер Я. М., Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов, Петрозаводск, Изд-во Петрозаводского государственного университета, 1995г.
5) Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Внутренние болезни, Москва «Медицина», 1999г. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Высшего профессионального образования Цнс в виде нейролейкоза (головные боли, головокружения), костей (боли в костях, легких (кашель, одышка) |
|
Одним из наиболее частых поводов обращения больных к неврологу являются головные боли. Головные боли |
|
Продолжительность программы от 12 дней Медицинские показания: остеохондроз позвоночника и сопровождающие |
|
Плоскостопие у детей — диагностика и профилактика Результат – сначала быстрая усталость даже при небольшой нагрузке, головные боли, боли в спине, а... |
|
Головные боли |
|
В. В. Осипова, Г. Р. Табеева Первичные головные боли Практическое руководство |
|
Здравствуйте, меня мучают сильные головные боли, прошел обследование… |
|
Боль в суставах, мышцах, зубная, головные боли, насморк, бронхи, варикозное расширении вен, пролежни |
|
Комплекс болезней. Бывают ли у вас дни общего недомогания? ( вялость, упадок сил, сонливость, слабые |
|
Курс лечения состоит из 15 20 получасовых сеансов. Показания к применению: -синдром хронической усталости, |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям