Канукова фариза умарбековна влияние комбинированной антигипертензивной терапии на суточный ритм артериального давления, центральную и регионарную (церебральную) гемодинамику у больных гипертонической болезнью
|
|
Скачать 290.68 Kb.
|
|
На правах рукописи КАНУКОВА ФАРИЗА УМАРБЕКОВНА ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА СУТОЧНЫЙ РИТМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ЦЕНТРАЛЬНУЮ И РЕГИОНАРНУЮ (ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ) ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.01.04 - Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Владикавказ – 2010 Работа выполнена в государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ доктор медицинских наук, профессор АСТАХОВА Замира Татарбековна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор БУРДУЛИ Николай Михайлович доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: «Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится 30 ноября 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 при ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, д. 40) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан «______» _______________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.Г. Джиоев ^ Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых актуальных проблем медицины в России и в мире, так как является причиной высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вследствие широкой распространенности заболевания и низкой эффективности контроля артериального давления (АД). Основная цель современной антигипертензивной терапии – снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Поэтому терапия артериальной гипертензии направлена не только на коррекцию артериального давления, но и на обратное развитие изменений в органах-мишенях, наличие которых повышает риск осложнений. Доказано, что наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ является самым главным независимым прогностическим фактором сердечных и церебро-васкулярных осложнений, а также сердечно-сосудистой и общей смертности. Однозначных объяснений этому феномену пока нет, однако высказываются предположения, что степень ГЛЖ в большей степени коррелирует с уровнем активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и степенью ремоделирования артерий в некоторых сосудистых бассейнах, чем с уровнем АД, а сам уровень АД имеет менее достоверную связь с этими параметрами. В настоящее время доказано, что из всех классов антигипертензивных средств, наиболее выраженным органопротективным эффектом обладают препараты, влияющие на РААС, т.е. ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Наиболее изучены в отношении действия на процессы ремоделирования сердца и сосудов ИАПФ. В то же время, практически отсутствуют данные о влиянии на процессы ремоделирования сосудов мышечно-эластического типа как ИАПФ, так и БРА. А также, в настоящее время, мало работ, посвященных сравнительному анализу влияния комбинированной терапии ИАПФ и БРА в сочетании с тиазидными и тиазидоподобными диуретиками у больных ГБ на процессы ремоделирования сердца и сосудов, относящихся к артериям мышечно-эластического типа. Это подтверждает важность изучения эффективности комбинированной терапии вообще и комбинации диуретик+ингибитор АПФ и диуретик+БРА, в частности, в лечении больных АГ, влияния ее на кровоснабжение мозга, функциональное состояние миокарда. Цель исследования – на основании изучения влияния длительного применения комбинаций эналаприла с индапамидом и лозартана с гидрохлортиазидом на структурно-функциональное состояние миокарда, центральную и церебральную гемодинамику, суточный ритм артериального давления у больных гипертонической болезнью с учетом исходной толщины комплекса интима-медиа сонных артерий разработать подходы к их дифференцированному назначению. ^ 1. Исследовать особенности суточного ритма артериального давления и структурно-функционального состояния миокарда у больных ГБ с учетом наличия утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий. 2. Изучить состояние кровотока в магистральных сосудах головного мозга у больных ГБ с учетом исходной толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. 3. Исследовать влияние первого приема и продолжительного применения комбинаций эналаприла + индапамид и лозартана + гидрохлортиазида на показатели суточного мониторирования артериального давления, центральную и церебральную гемодинамику, морфо-функциональные показатели левого желудочка у больных ГБ в зависимости наличия признаков сосудистого ремоделирования. 4. Провести сравнительный анализ клинико-инструментальных показателей эффективности применения исследуемых комбинаций гипотензивных препаратов у больных гипертонической болезнью. 5. На основании комплекса исходных показателей морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью разработать дифференцированный подход к выбору антигипертензивных препаратов, позволяющий оптимизировать лечение. ^ 1. Впервые установлено, что у больных гипертонической болезнью утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий ассоциируется с увеличением частоты нарушений суточного ритма АД, асимметрии объемного кровотока между контрлатеральными магистральными артериями головного мозга и индекса массы миокарда левого желудочка. 2. Получены новые данные относительно особенностей антигипертензивного действия и влияния на мозговой кровоток нефиксированной комбинации индапамида с эналаприлом (Энзикс, Энзикс дуо) и фиксированной комбинации гидрохлортиазида с лозартаном (Лозап плюс). 3. В работе показано, что лозартан в комбинации с гидрохлортиазидом (Лозап плюс) обеспечивают продолжительный, постепенно нарастающий антигипертензивный эффект и улучшают объемный мозговой кровоток, а эналаприл в комбинации с индапамидом вызывает быстрое и более значительное снижение АД. 4. Впервые выявлено, что у 17% больных ГБ быстрое и значительное снижение АД после первого приема комбинаций эналаприла с индапамидом (Энзикс, Энзикс дуо) приводит к снижению объемного кровотока в магистральных сосудах головного мозга и появлению клинических признаков ишемии мозга (вследствие нарушений ауторегуляции). При дальнейшем лечении этими препаратами ауторегуляция мозгового кровотока восстанавливается, и мозговое кровообращение улучшается. 5. Впервые доказано, что длительный прием комбинаций эналаприла 20 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс дуо) и лозартана с гидрохлортиазидом (Лозап плюс) сопровождается достоверным уменьшением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и регрессией гипертрофии миокарда левого желудочка, а также положительно влияет на вариабельность, утренний прирост и характер суточного ритма АД. ^ . 1. Показана высокая эффективность комбинаций лозартана с гидрохлортиазидом (Лозап плюс) и эналаприла 20 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс дуо) у больных ГБ с нарушениями суточного ритма и повышенной вариабельностью АД. Предложены алгоритмы выявления и коррекции стойких нарушений суточного ритма АД. 2. Установлено, что при лечении больных ГБ с нарушениями ауторегуляции мозгового кровотока преимущества имеет комбинация лозартана с гидрохлортиазидом (Лозап плюс), которая обеспечивает постепенное снижение АД и способствует восстановлению ауторегуляции объемного кровотока в магистральных артериях мозга. 3. Доказана возможность уменьшения полости левого желудочка и улучшение его сократимости у больных ГБ с исходной значительной дилатацией левого желудочка под влиянием продолжительного лечения ингибитором АПФ эналаприлом в комбинации с диуретиком индапамидом и блокатором рецепторов ангиотензина II лозартаном в комбинации с диуретиком гидрохлортиазидом.
^ 1. У больных гипертонической болезнью наблюдается неравномерное увеличение комплекса интима-медиа внутренних сонных артерий, что приводит к существенным различиям объемного мозгового кровотока в контрлатеральных артериях и увеличивает напряженность ауторегуляторных механизмов объемного мозгового кровотока. 2. Для больных гипертонической болезнью с утолщенным комплексом интима-медиа характерно более тяжелое течение заболевания, что проявляется более высокой артериальной гипертензией, более выраженными нарушениями суточного ритма АД, более выраженными признаками гипертрофии миокарда левого желудочка, чаще встречающимися нарушениями ауторегуляции мозгового кровотока, чем у больных с неутолщенным комплексом интима-медиа. 3. Толщина комплекса интима-медиа внутренних сонных артерий у больных гипертонической болезнью коррелирует с величиной массы миокарда левого желудочка (r=0,42; Р<0,01) и толщиной его стенок (соответственно, с толщиной задней стенки и межжелудочковой перегородки r=0,51 и r=0,54; Р<0,01 в обоих случаях), но не связана с размером полости левого желудочка. 4. Первый прием эналприла в комбинации с индапамидом (Энзикс, Энзикс дуо) у больных ГБ с сохраненной ауторегуляцией мозгового кровотока обеспечивают хороший гипотензивный эффект, не нарушают ауторегуляцию и не влияют на мозговой кровоток. Однако, у больных с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровотока антигипертензивный эффект этих препаратов сопровождается снижением объемного мозгового кровотока в магистральных артериях головного мозга и усугублением клинической симптоматики гипертензивной энцефалопатии, более выраженными на фоне приема эналаприла 10 мг. Первый прием комбинации лозартана 50 мг с гидрохлортиазидом 12,5 мг (Лозап плюс) оказывает менее выраженный гипотензивный эффект, но положительно влияет на вариабельность и утренний подъем АД, не вызывает снижения объемного мозгового кровотока и усугубления признаков гипертензивной энцефалопатии. Эффективность препарата нарастает при его длительном применении. 5. Комбинированная терапия эналаприлом 10 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс) приводит к относительно быстрому, но непродолжительному (5-7 часов) гипотензивному эффекту, не уменьшает вариабельность АД, у ряда больных сопровождается увеличением утреннего подъема и скорости утреннего подъема АД. У большинства больных ГБ, в связи с непродолжительностью действия эналаприла, требуется его трехкратный прием в сутки, что сопровождается низкой приверженностью пациентов к лечению. 6. Длительный прием комбинации эналаприла 20мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс дуо) и Лозартана 50 мг с гидрохлортиазидом 12,5 мг (Лозап плюс) обеспечивает стабильное снижение АД, уменьшение его вариабельности, утреннего прироста и скорости утреннего прироста, нормализацию суточного ритма АД, уменьшение исходно увеличенной толщины комплекса интима-медиа, улучшение объемного мозгового кровотока, регрессию гипертрофии левого желудочка без существенного влияния на показатели его насосной функции. ^ Автором лично проводились клиническое обследование больных, исследования функционального состояния сердца и церебральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью исходно и в динамике 24- недельной антигипертензивной терапии. Самостоятельно проводились суточное мониторирование АД, эхокардиография, доплерография сосудов головного мозга, статистическая обработка материала. Согласно данным исследования автор определял лечебную тактику обследованных больных, давал необходимые рекомендации. ^ Результаты исследований используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологических отделений Республиканской клинической больницы, терапевтических отделений клинической больницы СОГМА; внедрены в педагогический процесс на кафедре госпитальной терапии ЛФК и ВК ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава» ^ Основные положения работы доложены и обсуждены на IX научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО «СОГМА Росздрава» (г. Владикавказ 2010 год). Апробация проведена на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии с ЛФК и ВК; факультетской терапии с ВПТ, эндокринологией и профессинальными болезнями; пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела; терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) ФПДО; поликлинической терапии с внутренними болезнями педиатрического и стоматологического факультетов и фтизиопульмонологии в ГОУ ВПО «Северо-осетинская государственная медицинская академия Росздрава» 28 июня 2010 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. ^ Работа изложена на 192 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация содержит 22 таблиц, 19 рисунков и 2 клинических примера. Библиография включает 259 источников, в том числе 145 отечественных и 114 зарубежных. ^ В исследование включили 129 больных гипертонической болезнью ІІ стадии в возрасте от 32 до 60 лет. Средний возраст составил 46,2±1,2 года. Из них 40 женщин и 89 мужчин. Обследовали также 29 практически здоровых лиц того же возраста (средний возраст 45,1±3,2 лет) и пола, составивших контрольную группу. Продолжительность заболевания артериальной гипертензией, согласно данным анамнеза, колебалась от 2 до 28 лет. Диагноз гипертонической болезни выставляли на основании общеклинического и лабораторно-инструментального обследования (принятых ВОЗ/МОАГ [2001]). Больных, перенесших инфаркт миокарда, лиц с симптоматической артериальной гипертензией, с наличием клапанных пороков сердца, серьезных нарушений сердечного ритма, признаков застойной сердечной недостаточности (III ФК и более), сахарного диабета, заболеваний бронхолегочной системы, нарушений функции печени, почечной недостаточности, женщин в период беременности и лактации в исследование не включали. Всех обследованных пациентов распределили на две группы в зависимости от толщины комплекса интима-медиа (КИМ) общих сонных артерий. Первую группу составили 65 больных с неутолщенным комплексом (менее 0,9 мм), вторую - 64 больной с утолщенным КИМ (0,9 мм и более). Программа обследования включала в себя общеклиническое и инструментальное обследование, в том числе электокардиографию, эхокардиографию (ЭХОКГ), доплерографию сосудов головы, суточное мониторирование артериального давления (СМАД). ^ проводили с помощью монитора ВР - 3400 (Россия). Измерения АД осуществлялось каждые 15 минут в период бодрствования - дневной активности (с 7 до 22 часов) и каждые 30 минут во время ночного сна (с 22 до 7 часов). Анализировали средние значения САД и ДАД в периоды сна, бодрствования и за сутки в целом, суточные индексы систолического и диастолического АД, утренний прирост (УП) САД и ДАД и скорость их утреннего прироста (СУП), вариабельность САД и ДАД в течение суток (Вс), дневного (Вд) и ночного (Вн) периодов. ^ использовали для оценки основных параметров внутрисердечной и центральной гемодинамики. Исследовани проводили в режиме М- и секторального сканирования на аппаратах “Sonoline SL-1”, “Sonoline-Omnia” (фирмы “Simens” Германия) и “ALOKA Pro Sound SSD-500” (Япония) по общепринятой методике. Определяли толщину задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в периоды диастолы (соответственно Тзд и Тмд) и систолы (Тзс и Тмс соответственно), размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры полости левого желудочка в см. Объемы полости левого желудочка рассчитывали по формуле L.Teichholz, ударный и минутный объемы, ударный и сердечный индексы (УИ и СИ), фракцию выброса (ФВ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), пульсовое артериальное давление (АДп), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) – с применением общепринятых формул. ^ Исследование проводили на аппарате “ALOKA Pro Sound SSD-500” (Япония). Исследовали общую сонную артерию (ОСА), дистальный сегмент внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночную артерию (ПА) с обеих сторон. В изучаемых сосудистых областях определяли максимальную линейную скорость кровотока в систолу (Vmax), максимальную линейную скорость кровотока в диастолу (Vmin), среднюю скорость кровотока за один сердечный цикл (Vm). Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) измеряли в верхнем отделе общей сонной артерии, согласно существующим рекомендациям. Тонус и эластические свойства сосудов оценивали на основании значений индекса циркуляторного сопротивления сосуда (RI) и индекса пульсации (РІ). ^ при помощи программного обеспечения персонального компьютера с использованием пакета программ Microsoft Excel для Windows Professional. Рассчитывали средние значения изучаемых показателей и их ошибку (М±m). Достоверность различий определяли при помощи t-критерия Стьюдента. Для оценки достоверности динамики показателей под влиянием лечения использовали метод парного сравнения для связанных вариант. Корреляционный анализ проводили методом сопоставления данных с помощью параметрического (Пирсона) и непараметрического (Спирмена) корреляционного анализа. ^ Полученные нами данные свидетельствуют, что для пациентов с утолщенным комплексом интима-медиа характерны более значительные нарушения показателей СМАД по сравнению с больными с неутолщенным комплексом. А именно, у больных ГБ с толщиной КИМ 1,25±0.08 мм определяются достоверно (Р<0,05) большие показатели «нагрузки давлением» за сутки и, особенно, в период ночного сна, а также достоверно (Р<0,05) большая вариабельность АД в течение суток, чем у больные ГБ с не утолщенным комплексом интима-медиа. В группе больных с утолщением КИМ достоверно (Р<0,05) чаще встречали недостаточное снижение АД в ночной период, т.е. наличие суточного ритма АД типа «non-dipper», что в значительной степени связано с повышением концентрации вазоактивных веществ в плазме крови и повышенным тонусом симпатической нервной системы, а также повышение АД в период сна (тип «night-peaker», встречается в 2,2 раза чаще среди пациентов с утолщенным комплексом). Обнаруженная нами особенность, преобладания суточного ритма АД с недостаточным его снижением ночью, сочеталась с более высокой скоростью утреннего прироста АД у больных с утолщенным КИМ по сравнению с больными, имеющими неутолщенный КИМ. У больных гипертонической болезнью с утолщенным КИМ выявлены более высокие значения диастолического и систолического АД (Р<0,01), больший индекс времени (Р<0,05), и вариабельность АД (Р<0,05), чем у пациентов с неизмененной толщиной комплекса. Нами также обнаружена положительная корреляционная связь между толщиной комплекса интима-медиа, с одной стороны, среднесуточными значениями САД (r=0,67; P<0,001) и среднесуточной его вариабельностью (r=0,59; P<0,001) – с другой. Что свидетельствует о влиянии тяжести артериальной гипертензии на состояние сосудистой стенки, в частности на утолщение комплекса интима-медиа. Утолщение сосудистой стенки, в свою очередь, в дальнейшем может негативно влиять на течение артериальной гипертензии, способствуя увеличению сосудистого сопротивления и ухудшению кровоснабжения жизненно важных органов. Нами выявлена положительная корреляционная связь между толщиной КИМ с одной стороны и толщиной задней стенки ЛЖ (r=0,51; Р<0,001), межжелудочковой перегородки (r=0,54; Р<0,001) и ИММЛЖ (r=0,42; Р<0,01) – с другой. Таблица 1. Показатели СМАД у больных гипертонической болезнью с неизмененной (1гр.) и с увеличенной (2гр.) толщиной комплекса интима-медиа (М±m)
Примечание. Различия показателей между группами достоверны: * - P<0,05; - P<0,01; ●- P<0,001. Это совпадает с данными литературы и может свидетельствовать об общности патогенетических механизмов утолщения КИМ и развития гипертрофии ЛЖ при ГБ. Показатели центральной гемодинамики изученные в состоянии покоя достоверно (Р > 0,05) не отличались в исследуемых группах. Таблица 2. Показатели кровотока в магистральных сосудах головного мозга у больных гипертонической болезнью с неизмененной толщиной комплкса интима-медиа
Примечание: Достоверность различий показателей определена по сравнению с показателями лиц контрольной группы: * - P<0,05; ♦ - Р<0,01; - Р <0,001. Таблица 3.^
Примечание: Достоверность различий показателей определена по сравнению с показателями лиц контрольной группы: * - P<0,05; ♦ - Р<0,01; - Р <0,001 Общий объемный мозговой кровоток составил 692+16 мл/мин у больных 1-й группы и 656±47 мл/мин у больных 2-й группы, что достоверно (Р<0,05) не отличалось от аналогичных показателей лиц контрольной группы. Вместе с тем, обращает на себя внимание наличие асимметрии между величинами объемного МК в сонных и позвоночных артериях, как у больных 1-й группы- 48,4±4,5 мл/мин, и 16,4±5,4 мл/мин.соответственно, так и у больных 2-й группы (58,2±7,1 мл/мин, 23,4±3,5 мл/мин соответственно). Скоростные показатели кровотока во внутренних сонных и позвоночных артериях Vm, Vmax и Vmin достоверно (Р<0,05) не различались. Однако, наблюдалось достоверное (Р<0,05) увеличение IR в одной из ВСА как у больных 1-й так и 2-й групп . Проведенные нами исследования показали, что выраженность асимметрии объемного МК прямо пропорциональна степени увеличения утолщения КИМ. Колебания артериального давления у подавляющего числа больных ГБ не сопровождаются изменениями объемного МК при сохранной ауторегуляции МК. Однако при значительном повышении АД и нарушении ауторегуляции возникает неадекватное изменение объемного МК, которое сопровождается развитием клиники гипертонической энцефалопатии. ^ Комбинированная терапия эналаприлом 10 мг с индапамидом 2,5 мг приводила к быстрому и значительному, продолжающемуся 5-7 часов, гипотензивному эффекту, но не уменьшала вариабельности АД как в дневное, так и в ночное время, не уменьшала утренний подъем АД при приеме препаратов в вечернее время. Длительное лечение больных гипертонической болезнью эналаприлом 10 мг с индапамидом 2,5 мг требовала в большинстве случаев трехкратного приема эналаприла в сутки, что обуславливало невысокую приверженность больных к данной схеме лечения. Препараты с более продолжительным действием – эналаприл 20 мг с индапамидом 2,5 мг и лозартан 50 мг с гидрохлортиазидом 12,5 мг – влияли на показатели суточного мониторирования более благоприятно. Кратность их приема в сутки, обеспечивающая адекватный контроль АД в течение суток, у разных пациентов колеблется от одного до двух раз, что способствовало увеличению приверженности больных к лечению. Лозартан, являясь пролекарством, в сочетании с гидрохлортиазидом приводил к относительно медленному и постепенно нарастающему гипотензивному эффекту. При длительном лечении способствовал существенному достоверному снижению АД во все периоды суток, уменьшению нагрузки давлением (индекса времени), достоверному уменьшению вариабельности АД в течение суток, утреннего прироста и скорости утреннего прироста САД и ДАД. Данная комбинация препаратов способствовала улучшению характера и/или нормализации суточного ритма АД у пациентов с исходным его нарушением. Характер влияния изучаемых комбинаций на состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики существенно не различался. Четырехнедельный прием эналаприла 10 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс) больными с I и II стадией ГБ и с сохраненной систолической функцией левого желудочка способствовал снижению артериального давления и ОПСС, увеличению артериальной податливости, не оказывая существенного влияния на показатели насосной функции левого желудочка. У некоторых пациентов отмечена четкая тенденция к уменьшению исходно увеличенного ИММЛЖ. Однако, четырехнедельного лечения, как правило, недостаточно для значимой регрессии ГЛЖ. Длительная (на протяжении 6-месяцев) комбинированная терапия ингибитором АПФ эналаприлом 20 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс дуо) и лозартаном 50 мг с гидрохлортиазидом 12,5 мг у больных ГБ способствовала существенному уменьшению периферического сосудистого сопротивления и увеличение артериальной податливости, существенно не влияя на ударный и сердечный индексы. Обе схемы лечения способствовали регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка за счет уменьшения толщины исходно гипертрофированных стенок и величины полости левого желудочка. Более выраженное уменьшение ИММЛЖ наблюдается в подгруппах пациентов с исходно утолщенным комплексом интима-медиа. Следует отметить, что регрессия ГЛЖ была более выраженной в группе больных, принимавших комбинацию лозартана 50 мг с гидрохлортиазидом 12, 5 мг (Лозап плюс). Динамика объемного МК под влиянием комбинированной терапии эналаприлом 10 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс) была в значительной степени связана с изменениями АД. У 88% больных 1-й группы и у 82% больных 2-й группы через 2 часа после приема эналаприла 10 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс) наблюдалось снижение АД без существенного изменения общего объемного МК. При этом уменьшалась напряженность ауторегуляторных механизмов МК, что выражалось уменьшением асимметрии объемного МК в контралатеральных магистральных артериях головного мозга. У 11,1% больных 1-й группы и у 28,6% больных 2-й группы наблюдались различной выраженности нарушения ауторегуляции МК, которые проявлялись изменениями объемного МК в соответствии с колебаниями АД. У этих больных гипотензия сопровождалась уменьшением объемного МК в соответствующих сосудистых бассейнах. Снижение объемного МК сопровождалось нарастанием клинической симптоматики гипертонической энцефалопатии. Несомненно, что при неконтролируемом снижении АД у таких больных возможно развитие ишемических повреждений ткани мозга. Комбинированная терапия эналаприлом 20 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс дуо) в острой пробе у 89% больных 1-й группы и у 84% больных 2-й группы с сохранной ауторегуляцией, приводил к достоверному (Р<0,05) снижению САД и ДАД, и практически не влиял на общий объемный МК. При этом, асимметрия между контрлатеральными магистральными артериями значительно уменьшилась за счет увеличения кровотока в сосудах с уменьшенным кровотоком и уменьшения кровотока – в сосудах с относительно высоким кровотоком. Подобное перераспределение кровотока свидетельствует о нормализации регуляторных механизмов церебральной гемодинамики. Лозартан в сочетании с гидрохлортиазидом отличается медленным и постепенным снижением САД и ДАД в после первого приема этих препаратов. Более того, в отличие от предыдущих препаратов данная комбинация в первые часы после первого приема не изменяют общий объемный МК и мало влияют на кровоток в магистральных артериях головного мозга. Обследование больных через 6 месяцев непрерывной терапии комбинацией эналаприла 20 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс дуо) и лозартана 50 мг с гидрохлортиазидом 12,5 мг (Лозап плюс) свидетельствует о стабилизации АД на цифрах приближающихся к целевым, увеличении общего объемного МК, нормализации ауторегуляторных механизмов и уменьшении толщины интимы-медии. ВЫВОДЫ 1. У больных гипертонической болезнью наблюдается неравномерное увеличение комплекса интима-медиа внутренних сонных артерий, что приводит к существенным различиям объемного мозгового кровотока в контрлатеральных артериях и увеличивает напряженность ауторегуляторных механизмов объемного мозгового кровотока. 2. Для больных гипертонической болезнью с признаками сосудистого ремоделирования характерна высокая артериальная гипертензия, более выраженные нарушенияе суточного ритма АД, наличие выраженных признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, чаще встречающиеся нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, по сравнению с больными без признаков сосудистого ремоделирования. 3. Толщина комплекса интима-медиа внутренних сонных артерий у больных гипертонической болезнью коррелирует с величиной массы миокарда левого желудочка (r=0,42; Р<0,01) и толщиной его стенок (соответственно, с толщиной задней стенки и межжелудочковой перегородки r=0,51 и r=0,54; Р<0,01 в обоих случаях), но не связана с размером полости левого желудочка. 4. Первый прием эналприла в комбинации с индапамидом (Энзикс, Энзикс дуо) у больных ГБ с сохраненной ауторегуляцией мозгового кровотока обеспечивает выраженный гипотензивный эффект, не нарушает ауторегуляцию и не влияет на мозговой кровоток. Однако, у больных с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровотока антигипертензивный эффект этих препаратов сопровождается снижением объемного мозгового кровотока в магистральных артериях головного мозга и усугублением клинической симптоматики гипертензивной энцефалопатии. 5. Первый прием комбинации лозартана 50 мг с гидрохлортиазидом 12,5 мг (Лозап плюс) оказывает менее выраженный гипотензивный эффект, но положительно влияет на вариабельность и утренний подъем АД, не вызывает снижения объемного мозгового кровотока и усугубления признаков гипертензивной энцефалопатии. Эффективность препарата нарастает при его длительном применении. 6. Комбинированная терапия эналаприлом 10 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс) приводит к относительно быстрому, но непродолжительному (5-7 часов) гипотензивному эффекту, не уменьшает вариабельность АД, у 23% больных сопровождается увеличением утреннего подъема и скорости утреннего подъема АД. У 72% больных ГБ, в связи с непродолжительностью действия эналаприла, требуется его трехкратный прием в сутки, что сопровождается низкой приверженностью пациентов к лечению. 7. Длительный прием комбинации эналаприла 20мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс дуо) и Лозартана 50 мг с гидрохлортиазидом 12,5 мг (Лозап плюс) обеспечивает стабильное снижение АД, уменьшение его вариабельности, утреннего прироста и скорости утреннего прироста, нормализацию суточного ритма АД, уменьшение исходно увеличенной толщины комплекса интима-медиа, улучшение объемного мозгового кровотока, регрессию гипертрофии левого желудочка без существенного влияния на показатели его насосной функции. ^ 1. Необходимо учитывать исходную толщину комплекса интима-медиа, выраженность нарушения суточного ритма артериального давления, а также морфо-функциональные показатели левого желудочка для увеличения эффективности гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью, в случае выбора между комбинациями диуретика с различными представителями класса ингибиторов АПФ и БРА II. 2. Алгоритмы выявления и коррекции стойких нарушений суточного ритма АД, предложенные в работе, показали высокую эффективность комбинаций лозартана с гидрохлортиазидом (Лозап плюс) и эналаприла 20 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс дуо) у больных ГБ с нарушениями суточного ритма и повышенной вариабельностью АД. ^ ДИССЕРТАЦИИ
^ АГ - артериальная гипертензия; АД – артериальное давление; БРА II – блокатор рецепторов ангиотензина II; ВСА – внутренняя сонная артерия; ГБ – гипертоническая болезнь; ДАД– диастолическое артериальное давление; ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ИВ (ИВд, ИВн, ИВс) – индекс времени (соответственно, индекс времени среднедневной, средненочной, среднесуточный) ; КИМ – комплекс интима-медиа; МК – мозговой кровоток; ОСА – общая сонная артерия; ОМК – объемный мозговой кровоток; САД – систолическое артериальное давление; СИ АД – суточный индекс артериального давления; СМАД – суточное мониторирование артериального давления; УИ – ударный индекс; |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям