Опубликовано в журнале «Репродуктивное здоровье в Беларуси», №6, 2009

Скачать 157.67 Kb. Название Опубликовано в журнале «Репродуктивное здоровье в Беларуси», №6, 2009 Дата 24.03.2013 Размер 157.67 Kb. Тип Документы

Содержание Цель исследования. Материалы и методы.

Опубликовано в журнале «Репродуктивное здоровье в Беларуси», №6, 2009. Биохимические маркеры метаболического синдрома у детей Беляева Л.М., Сукало С.А, Король С.М., Юрага Т.М., Лятун А.А. Белорусская медицинская академия последипломного образования Артериальная гипертензия (АГ), инсулинорезистентность (ИР), дислипидемия и абдоминальный тип ожирения – группа факторов риска развития атеросклероза и сахарного диабета 2-го типа, в комплексе рассматриваемых как метаболический синдром (MC). Исследования свидетельствуют о широкой распространённости МС среди взрослых. Есть данные, что при наличии этого синдрома у родителей возрастает риск клинических проявлений МС у их детей, особенно в период полового созревания [28]. Исследования, посвящённые изучению МС у детей, только начинаются. Распространённость МС среди детей практически не изучена, есть только предварительные данные (3–4%). У взрослых частота МС около 25% в популяции [2, 5, 22, 23, 24, 25]. Согласно критериям Международной ассоциации диабета (International Diabetes Federation), МС можно диагностировать с возраста старше 10 лет (таблица 1), при абдоминальном ожирении и наличии двух или более компонентов (повышенный уровень триглицеридов, пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности - ЛПВП, АГ, повышенный уровень глюкозы в сыворотке крови) [30]. Гормональные и метаболические нарушения при МС обуславливают развитие ранних форм атеросклероза, что создает предпосылки для возникновения и быстрого прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и развития осложнений. Проблемы АГ, избыточной массы тела и/или ожирения у детей в настоящее время рассматриваются в качестве ведущих в современной медицине, так как представляют угрозу ранней инвалидизации и сокращают продолжительность жизни [2, 4, 5, 6, 7, 10, 21, 30, 31]. В качестве основных факторов риска развития метаболического синдрома рассматривают генетическую предрасположенность к АГ и ожирению, чрезмерное употребление быстроусвояемых углеводов, продуктов с высоким содержанием жира и/или калорий, а также гиподинамию. У пациентов с МС установлены также признаки поражения печени, эндотелиальной дисфункции, нередко диагностируется поликистоз яичников, повышение уровня маркеров воспаления (СРБ, α-ФНО), металлозы (повышение концентрации кадмия, свинца и снижение содержания цинка, хрома, меди в сыворотке крови), нарушения в системе коагуляции. Ведущая роль в патогенезе МС принадлежит ИР. Таблица 1 Критерии метаболического синдрома/риска его развития у детей и подростков (определение IDF). Возрастная группа (количество лет) Ожирение (окружность талии) Уровень триглицеридов Уровень холестерина (ЛПВП) Артериальное давление Уровень глюкозы (ммоль/л) или ранее диагностированный диабет От 6 до <10 ≥90 перцентилей Метаболический синдром нельзя диагностировать, но необходимо проводить дальнейшие измерения, если в семейном анамнезе есть метаболический синдром или сахарный диабет типа 2, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония и/или ожирение. От 10 до <16 ≥90 перцентилей или критическая точка для взрослых, если ниже ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл) <1,03 ммоль/л (<40 мг/дл) Систолическое ≥130 мм рт. ст. или диастолическое ≥85 мм рт. ст. ≥5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или ранее диагностированный СД типа 2 (если ≥5,6 ммоль/л, рекомендуется оральный тест на толерантность к глюкозе) >16 Используются уже существующие критерии IDF для взрослых ИР – это состояние, сопровождающееся снижением чувствительности периферических тканей к действию инсулина, которое встречается не только при сахарном диабете 2-го типа, но и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушениями обмена веществ. На чувствительность тканей к инсулину влияет множество факторов, в частности, генетическая предрасположенность, возраст, наличие избыточной массы тела и/или ожирения (абдоминальный тип), дислипидемия, АГ. Установлено несколько причин, приводящих к развитию и прогрессированию ИР: уменьшение количества β-клеток; изменение их функции при нормальном их количестве; а также сочетание снижения массы β-клеток и изменения их функции. Уменьшение количества β-клеток связывают с феноменом липотоксичности и глюкозотоксичности. Свободные жирные кислоты оказывают ингибирующее влияние на окисление глюкозы, а также участвуют в деструкции клеток поджелудочной железы. Важным аспектом в развитии и прогрессировании ИР является нарушение секреции инсулина. Компенсаторная гиперинсулинемия, поддерживающая нормальный транспорт глюкозы в клетку, в условиях ИР, приводит к ряду метаболических нарушений, которые могут способствовать активации процессов атерогенеза. Выделяют непрямые и прямые методы оценки действия инсулина in vivo. Непрямые методы (эндогенные) направлены на оценку эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся пероральный глюкозотолерантный тест, внутривенный глюкозотолерантный тест, постоянная инфузия глюкозы с модельной оценкой. При проведении прямых методов осуществляют инфузию инсулина и оценивают его эффекты на метаболизм глюкозы. Чаще используют инсулиновый тест толерантности, инсулиновый супрессивный тест, эугликемический гиперинсулинемический клэмп. Для оценки ИР предложен ряд индексов, основанных на соотношении концентраций инсулина и глюкозы в плазме крови натощак и после нагрузки глюкозой. Индекс F. Caro – отношение глюкозы (мг/дл) к инсулину (мкМЕ/мл) в плазме крови натощак. Критерием наличия ИР считается значение индекса менее 6,0. Используется для оценки ИР модель оценки гомеостаза (Homeostasis Model Assesment – HOMA). Об ИР говорят, если индекс HOMA-IR больше 2,7.     В настоящее время в патогенезе МС рассматривают роль действия различных биологически активных веществ: гормонов, аминокислот, в частности, гомоцистеина. Гомоцистеин является деметилированным производным незаменимой аминокислоты метионина. Гомоцистеин, циркулирует в крови, метаболизируется с образованием цистатионина, который в дальнейшем превращается в аминокислоту цистеин. Цистеин входит в состав почти всех природных белков и глутатиона. В организме цистеин выполняет защитную функцию, связывая токсичные ионы тяжёлых металлов, соединения мышьяка, цианиды, ароматические углеводороды. Промежуточный продукт метаболизма цистеина – таурин, аминокислота способствующая улучшению энергетических процессов и играющая важную роль в обмене жиров. В метаболизме гомоцистеина участвует ряд ферментов, кофакторами которых являются витамины группы В (В6, В12 и фолиевая кислота). Гомоцистеин, находящийся в плазме крови, является источником продукции гомоцистина (димер гомоцистеина), смеси дисульфидов и тиолактона гомоцистеина, карбонильная группа которого способна реагировать со свободными концевыми аминогруппами белков, нарушая при этом их пространственную структуру. Эти соединения способствуют повреждению сосудистого эндотелия, что приводит к «обнажению» субэндотелиального матрикса и гладкомышечных клеток. Липопротеиды низкой плотности под влиянием тиолактона гомоцистеина образуют мелкие плотные частицы, склонные к агрегации, которые поглощаются макрофагами, формирующими колонии «пенистых клеток» внутри зарождающейся «атеромной бляшки». Есть мнение, что гомоцистеин является активным мутагеном для гладкомышечных клеток и специфически участвует в развитии атеросклероза. Избыток гомоцистеина в сыворотке крови способствует активации ряда факторов свёртывания (V, VII, XII и др.), что усиливает агрегацию тромбоцитов и снижает синтез окиси азота эндотелием сосудов [20]. В плазме крови здорового человека гомоцистеин в следовых количествах находится в восстановленной форме. Из поступающего с пищей в кровь – 70% гомоцистеина связывается с альбумином. Содержание общего гомоцистеина в крови повышается с возрастом человека, причём, у мужчин выявляется более высокий его уровень. У здоровых детей и подростков этот показатель около 5 мкмоль/л и ниже (О.П.Шевченко, Г.А.Олефриенко, 2002; G.Welch., J.Loscalo., 1998; C.Warren, 2002). Установлено, что гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на эндотелий сосудов и является одним из ранних предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, АГ, атеросклероз и др.. Повышенный уровень гомоцистеина в крови способствует развитию атерогенного и тромбофилического эффектов [14]. Есть данные, что гипергомоцистеинемия ассоциировуется с осложнениями беременности, возникновением определенных видов пороков развития плода, нейродегенеративными заболеваниями и канцерогенезом [26]. ^ Цель исследования. По результатам клинических (сбора генеалогического анамнеза, анамнеза жизни и болезни, характеристики клинических проявлений заболевания и лабораторных (показателей липидного спектра крови: фосфолипидов, триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ЛПВП, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), содержанию малонового диальдегида (МДА), витаминов А и Е, инсулина, цистеина и гомоцистеина в сыворотке крови) исследований определить клинико-лабораторные проявления метаболических нарушений у подростков с артериальной гипертензией, имеющих избыточную массу тела или ожирение. ^ Материалы и методы. Обследовано 55 пациентов в возрасте от 11 до 17 лет. Пациенты разделены на 3 группы: 1-ая группа – пациенты со стабильной АГ (СтАГ) и избыточной массой тела или ожирением - 20 пациентов, 2-ая группа – пациенты с лабильной АГ (ЛАГ) на фоне вегетативной дисфункции с избыточной массой тела или ожирением - 20 пациентов, 3-я группа – пациенты, имеющие избыточную массу тела или ожирение - 15 пациентов, группа сравнения с нормальным артериальным давлением. В качестве группы контроля обследовано 20 практически здоровых детей в возрасте 11– 17 лет. Здоровыми считались дети I–II групп здоровья, не болевшие в течение месяца перед обследованием. Группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту. Обследование включало: сбор генеалогического анамнеза, анамнеза жизни и болезни, характеристику клинических проявлений и особенностей течения заболевания, а также клинико-лабораторные исследования (липидный спектр крови: фосфолипиды, триглицериды, общий холестерин, ЛПНП, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), содержание цистеина, гомоцистеина и уровень малонового диальдегида, витаминов А, Е, инсулина в сыворотке крови). Исследования проводились на базе 4-й ДГКБ г. Минска и ЦНИЛ БелМАПО. Статистическая обработка данных производилась с помощью программы STATISTIKA 6.0. Достоверность различий между показателями оценивалась при помощи критериев Стьюдента и Манна-Уитни. Различия считались достоверными при p<0,05. Результаты и обсуждение. При анализе генеалогического анамнеза у 84,4% обследованных подростков установлена наследственная отягощенность по АГ (61%), ожирению (34%) и сахарному диабету 2-го типа (24%), причем у трети этих пациентов имелось сочетание ожирения и АГ у родственников, из анамнеза установлено неблагополучное течение перинатального периода у 60% обследуемых. При исследовании липидного спектра у детей с ЛАГ и СтАГ установлен повышенный уровень триглицеридов. Уровень ЛПВП снижен в группах пациентов с ЛАГ и СтАГ по сравнению с контрольной группой (таблица 2). По данным литературы для пациентов с МС характерны повышенный уровень триглицеридов и низкая концентрации ЛПВП в сочетании с повышенным апопротеином В. Низкий уровень ЛПВП и высокий – триглицеридов часто обнаруживаются у пациентов с ИР. Таблица 2. Коэффициент атерогенности и содержание фосфолипидов, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, общего холестерина в сыворотке крови пациентов. Показатель 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа Контрольная группа Фосфолипиды ммоль/л 2,82 (1,78 – 3,74) 2,82 (1,96 – 3,36) 2,89 (1,9 – 3,22) 2,6(2,26 -3,39) Триглицериды ммоль/л 1,1 (0,92 – 1,57) * 1,03 (0,71 – 1,23) * 0,8 (0,55 – 0,92) 0,57(0,52 – 0,82) Липопротеиды высокой плотности 1,04 (0,81 – 1,35) 1,1 (0,85 – 1,42) 1,12 (1,04 – 1,56) 1,12 (0,96 – 1,26) Коэффициент атерогенности 3,01 (2,1 – 4,8) 2,82 (1,69 – 3,56) 2,25 (1,6 – 2,89) 2,7 (2,02 – 3,3) Общий холестерин ммоль/л 4,32 (3,97 – 4,87) 4,06 (3,56 – 4,31) 3,91 (3,42 – 4,77) 4,08(3,66 – 4,46) * - р<0,01 по сравнению с контрольной группой Уровень инсулина в группе пациентов со СтАГ был достоверно повышен по сравнению с контрольной группой (р<0,01), группой пациентов с ЛАГ (р<0,01) и группой сравнения (р<0,01) и составил 37,9 (17,6 - 63,0). Уровень инсулина в группе пациентов с ЛАГ был достоверно повышен по сравнению с контрольной группой и группой сравнения (р<0,01) и составил 18 (13,86 – 22,86). В группе сравнения достоверных различий уровня инсулина по сравнению с контрольной группой не выявлено. Данные представлены на рисунке 1. При расчёте индекса НОМА-IR ИР была достоверно выявлена в группе пациентов со СтАГ. Значения индекса составили 8,6 (4,13 – 16,91), что достоверно выше по сравнению с контрольной группой, группой пациентов с ЛАГ и группой сравнения (р<0,01). В группе пациентов с ЛАГ индекс был повышен по сравнению с контрольной группой (р<0,01) и составил 4,01 (2,81 – 4,98). Рисунок 2. Рисунок 1 – Уровень базального инсулина в сыворотке крови пациентов сравниваемых групп. Рисунок 2 – Значения индекса НОМА-IR в исследуемых группах. Уровень гомоцистеина у детей со СтАГ, ЛАГ, а также в группе пациентов, имеющих избыточную массу тела или ожирение, с нормальным АД был повышен по сравнению с контрольной группой. Уровень цистеина в сыворотке крови пациентов обследуемых групп был повышен по сравнению с группой контроля (Таблица 3). Таблица 3 – Уровни гомоцистеина и цистеина в сыворотке крови пациентов обследуемых групп. Показатель 1-ая группа n=19 2-ая группа n=20 3-я группа n=15 Контрольная группа n=15 Гомоцистеин, мкмоль/л 7,1 (6, 34 – 9,0)* 7,2 (5,7 – 9,8)** 6,75 (5,95 – 7,95)** 6,2 (4,2 – 7,1) Цистеин, мкмоль/л 242 (231 – 265)* 257 (228 – 284)* 246 (222 – 270)* 195 (164 – 225) * - р<0,01 по сравнению с контрольной группой ** - р<0,05 по сравнению с контрольной группой Данные литературы свидетельствуют об активации процесса ПОЛ при ожирении, что приводит к накоплению первичного продукта – гидроперекисей, диеновых коньюгатов и вторичного – МДА. В исследуемых группах пациентов уровень МДА в плазме крови был значительно повышен в группе пациентов с ЛАГ и со СтАГ, что свидетельствует об активности процессов ПОЛ (таблица 4). Таблица 4 – Средняя концентрация малонового диальдегида, витаминов А и Е в сыворотке крови обследованных пациентов Группа Показатель Малоновый диальдегид, мкмоль/л Витамин А, мкмоль/л Витамин Е, мкмоль/л Пациенты с СтАГ, n = 20 М±SD 9,49±1,9** 1, 67±1,38 3,75±1,72** Me 10,54 1,18 3,6 Пациенты с ЛАГ, n = 20 М±SD 8,93±2,43 2,44±1,39 3,98±2,46** Me 8,25 2,44 3,26 Группа сравнения n = 15 М±SD 8,12±1,55 2,93±1,42* 2,64±1,83* Me 7,82 2,93 2,64 Контрольная группа n = 20 М±SD 8,6±1,5 1,75±0,8 4,64±1,76 Me 8,38 1,98 5,15 * - р<0,01 по сравнению с контрольной группой ** - р<0,05 по сравнению с контрольной группой Антиокислительная система организма включает ферментные и неферментные ингибиторы перекисного окисления. Витамины А и Е входят в первичную систему антиоксидантной защиты. Будучи одним из основных антиоксидантов, витамин А – фактор профилактики сердечно-сосудистых и дегенеративных заболеваний. Ретинол обладает способностью акцептировать свободные радикалы. У всех пациентов с ЛАГ и СтАГ уровень витамина А был в норме. Витамин Е (токоферол) – жирорастворимый витамин-антиоксидант. Он регулирует обмен белков и липидов, тормозит перекисное окисление ненасыщенных жирных кислот (образование липоперекисей). По результатам нашего исследования уровень витамина Е был значительно снижен у пациентов со СтАГ и ЛАГ, что предполагает нарушение в процессах антиоксидантной защиты. Выводы. Для подростков, страдающих артериальной гипертензией с избыточной массой тела или ожирением характерно наличие наследственной отягощённости по артериальной гипертензии (61%), сахарному диабету 2-го типа (34%) и ожирению (24%). У пациентов с лабильной и стабильной артериальной гипертензией установлены признаки дислипидемии, характеризующейся повышением уровня триглицеридов и снижением липопротеидов высокой плотности, что свидетельствует о ранних признаках атеросклероза. Для пациентов с избытком массы тела или ожирением в сочетании со стабильной и лабильной артериальной гипертензией характерно наличие инсулинорезистентности, что может способствовать развитию и прогрессированию сердечно-сосудистой патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также канцерогенезу. Повышенное содержание гомоцистеина в плазме крови, высокая активность перекисного окисления липидов и нарушения в процессах антиоксидантной защиты можно рассматривать в качестве ранних признаков метаболического синдрома и атеросклероза у детей. ЛИТЕРАТУРА Александров А.А. и др. Распределение жира в организме: с чем связаны его прогностические свойства в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости // Кардиология. – 1996. – №3. – С. 57–62. Аметов А.С. Ожирение – эпидемия ХХI века // Тер. арх. – 2002. – № 74 (10). – С. 5–7. Беляева Л.М, Дубовик Н.В., Король С.М., Матюшко Т.С. Характеристика гормональных и биохимических показателей у детей и подростков из семей с наследственной отягощенностью по артериальной гипертензии // Сб. матер. VIII съезда педиатров Республики Беларусь. - 2006. - С.36-38. Беляева Л.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков / – Минск: Белорус. Наука, 2006. – 162с. Беляева Л.М., Дубовик Н.В., Король С.М., Войтова Е.В. Ранние предикторы метаболического синдрома у детей // Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». - Москва. – 2008. – С. 212-214. Беляева Л.М., Король С.М Дифференциальный диагноз артериальной гипертензии. // Научно-практ. журнал ARS Medica,-2008.№4 (5) июнь 2008. – С.79-82. Беляева Л.М., Король С.М. Артериальные гипертензии // Научно-практ. журнал ARS Medica. - 2008. - №4 (5) июнь 2008. – С.71-78. Беляева Л.М., Король С.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков / – Минск: БелМАПО,2005. – 129с. Бутрова С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении // Лечащий врач. – №7. -1999. - С. 25-28. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение / М.: Медпрактика. – М. – 2002. – 128с. Зборовская И.А., Банникова, М.В. Антиоксидантная система организма, ее значение в метаболизме. Клинические аспекты // Вестн. РАМН. - 1995. - №6. - С.53-59. Зенков Н.К., Меньщикова, Е.Б., Шергин, С.М. Окислительный стресс. Диагностика, терапия, профилактика. – Новосибирск. - 1993. - 181с. Мараховский Ю.Х. Гомоцистеин, фолиевая кислота и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / Ю.Х. Мараховский // Медицина. - 2000. - № 1. - С. 21-24 Ребров В.Г. Витамины и микроэлементы / В.Г. Ребров, О.А. Громова. – М.: АЛЕВ-В, 2003 – 670 с. Ровда Ю.И., Ровда Т.С. Современные аспекты артериальной гипертензии и метаболического синдрома у подростков // Педиатрия. – 2002. – №4. – С.82-86. Скальный А.В. Микроэлементы и здоровье детей / А.В. Скальный, А.Т. Быков, Г.В. Яцык – М., 2002. – 133 с. Солнцева А.В. Эндокринные эффекты жировой ткани // Медицинские новости. - №3.-2009. - С. 7-11. Солнцева А.В. Эндокринные эффекты жировой ткани // Медицинские новости. - №3.-2009. С. 7-11 Трисветова, Е.П. Физиологическое значение магния и его роль при кардиоваскулярной патологии / Е.П. Трисветова, А.А. Бова // Здравоохранение. – 2001. – № 6. – С. 21–25. Фетисова И.Н. Полиморфизм генов фолатного обмена и болезни человека / И.Н. Фетисова, А.С. Добролюбов, М.А. Липин // Вестник новых медицинских технологий. – 2007. – № 1. – С. 23-28. Холодова Е.А., Данилова Л.И., Шутова В.И. Ожирение: клинико-гормональные аспекты // Здравоохранение. – 2008. – №2. – С. 20-25. Ann Jessup. The Metabolic Syndrome: Look for It in Children and Adolescents, Too! / Ann Jessup and Joanne S. Harrell// Clinical Diabetes. 2005. - Vol. 23. - №1. – Р. 26-32. Anusha H. Hemachandra et al. Birth Weight, Postnatal Growth, and Risk for High Blood Pressure at 7 Years of Age: Results From the Collaborative Perinatal Project// Pediatrics. – 2007. - № 119. – P.1264-1270. Chen W., Srinivasan S.R., Elkasabany A., Berenson G.S.: Cardiovascular risk factors clustering features of insulin resistance syndrome (Syndrome X) in a biracial (Black-White) population of children, adolescents, and young adults: the Bogalusa Heart Study// Am J Epidemiol. - 1999. - №150. – P.667–674. Cruz M.L., Huang T.T.K., Johnson M.S. et al.: Insulin sensitivity and blood pressure in black and white children// Hypertension. - 2002. - № 40. - P.18–22. Cruz M.L., Weigensberg M.J., Huang T.T.K. et al.: The metabolic syndrome in overweight hispanic youth and the role of insulin sensitivity// J Clin Endocrinol Metab. – 2004. - № 89. - P.108 - 113. Dandona P., Aljada A., Chaudhuri A. еt al. Metabolic syndrome. A comprehensive perspective based on interactions between obesity, diabetes, and inflammation // Circulation. – 2005. – Vol. 110. - № 11. – P.1448-1454. Dietz W.H. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease / Dietz W.H. // Pediatrics.- 1998. – Vol. 101. – P. 518-525 Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H.: Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey// JAMA 2002. - № 287. – P. 356–359. Livingstone В. Epidemiology of childhood obesity in Europe. // Eur J Pediatr. – 2000. – Vol.159 (Suppl.1) – Р. 14-34. Martha L. Cruz and Michael I. Goran. The Metabolic Syndrome in Children and Adolescents/ Current Diabetes Reports. – 2004. - №4. – P. 53–62. Paul Zimmet et al. The metabolic syndrome in children and adolescents: the IDF consensus. // Diabetes Voice. – 2007. – Vol. 52, № 4. – P. 29–32. Reaven G., Banting M. Lecture: role of insulin resistance in human disease/ – Ann. Rev. Med. – 1993. – Vol. 44. – Р.121-131. Report of the second task on blood pressure control in children. // Pediatrics. – 1987. – Vol. 79 (1) – Р. 116–137. </40>

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Опубликовано в журнале «Кардиология в Беларуси» – №3 (04). – 2009. – С. 55-63		Опубликовано в журнале «Педиатрия» №5, 2009
	Опубликовано в журнале Педиатрия №5. 2009. С. 33-36		Опубликовано в журнале «Медицинская панорама»
	Опубликовано в журнале "Гастробюллетень" (Санкт-Петербург), 2001, №1, с. 12 14		Опубликовано в журнале "Гастроэнтерология Санкт-Петербурга", 2002, №4, с. 33-35
	Опубликовано в журнале «Теория и практика физической культуры». 2012.№11. С. 40-44		Репродуктивное здоровье современной молодежи
	Репродуктивное здоровье женщин с онкогематологическими заболеваниями		Ж. Воспитание школьников. – 2007. – № – С. 54 -58 Репродуктивное здоровье подростков

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---