Шахпаронова наталья владимировна постинсультные нарушения высших функций: феноменология, прогноз, реабилитация
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
«Лобный» нейропсихопатологический синдром ^ и оценке своей роли в процессе восстановления наблюдалось у больных с локализацией очага поражения в лобных долях (в ПП у 45 чел; в ЛП у 30 чел.). Так по методике «Локус контроля» было выявлено (рис.17), что при поражении лобных структур ПП у 93% больных выявлялась неадекватная мотивация по отношению к оценке своей роли в реабилитации, тогда как при поражении лобных структур ЛП она была отмечена у 80% больных.  *-р<0,05 Рис.17. Уровень мотивации к проводимым реабилитационным мероприятиям в зависимости от стороны поражения при «лобном синдроме» (0 – нет нарушений, 1 – легкие, 2 – умеренные, 3 - выраженные нарушения). Более низкая мотивации по отношению к проводимым реабилитационным мероприятиям сочеталась у больных с поражением ПП с более низким уровнем тревоги, отражающим недостаточно адекватную оценку своего состояния и перспектив. Таким образом, у больных с поражением лобных долей в 93% случаев при поражении правого полушария и у 80% при поражении левого полушария отмечается неадекватная мотивация по отношению к оценке своей роли в реабилитации и это сочетается с более низким уровнем тревожности, что позволяет оценить это как снижение критичности к своему состоянию. ^ В случаях с легкой степенью ПИД было достаточно проведение курсов рациональной психотерапии, что в комплексе с проводимыми реабилитационными мероприятиями приводило к улучшению состояния больных. При средней степени ПИД проведение психотерапии не всегда оказывалось достаточным, и тогда назначались антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В случаях с тяжелой степенью ПИД назначение антидепрессантов было обязательным, но несмотря на комплексное лечение и реабилитационные мероприятия, не всегда удавалось преодолеть выраженность ПИД (проявления депрессии сохранялись у 30% больных, хотя степень их выраженности уменьшалась). В целом, проведение комплексной терапии ПИД приводило к улучшению состояния у 82% больных. Проведение комплексной реабилитации позволяет у многих больных с “правополушарным” нейропсихопатологическим синдромом добиться значительных успехов в восстановлении двигательных навыков и социальной реадаптации. Комплекс реабилитации включал:
Проведение комплексного лечения больных с НППС позволило добиться снижения выраженности эмоционально-волевых нарушений у 63% больных и увеличения уровня активности в повседневной жизни у 48% больных. У этих больных часто наблюдается диссоциация между относительно удовлетворительным восстановлением элементарных движений (объема движений, силы) и плохим восстановлением двигательных навыков (ходьбы, самообслуживания). Большинство больных с нейропсихопатологическим «лобным» синдромом, несмотря на длительное восстановительное лечение, остаются полностью беспомощными в повседневной жизни, часто – прикованными к постели. При «лобном» НППС, кроме аспонтанности, наблюдалась выраженная неадекватность мотивации к проводимым реабилитационным мероприятиям (у 80% больных с очагом в левой лобной доле, у 93% больных с очагом в правой лобной доле). Это сказывалось на восстановлении активности в повседневной жизни, которая оставалась сниженной у 67,4% больных. Эффективность комплексного лечения больных с «лобным» НППС была невысокой: умеренное и небольшое восстановление отмечалось лишь у 35% больных. ^ Было обследовано 265 пациентов с афазией (82 женщины и 183 мужчин) в возрасте от 19 до 81 года. Согласно критериям ВОЗ, больных молодого возраста (до 44 лет) было 48 человек, среднего (45-59 лет) – 120 человек, пожилого и старческого возраста (60-89г) – 97 человек. Средний возраст больных с афазией – 54,6 года. 240 человека перенесли ишемический инсульт, 25 человек – геморрагический инсульт. Оценка локализации ишемических поражений мозга проводилась по отношению к зонам Брока и Вернике. Были рассмотрены различные варианты поражения этих зон, при этом оценивалась степень восстановления речи при корковых, корково-подкорковых и глубоких очагах. Нейропсихологическое исследование больных проводилось по методу А.Р.Лурия, а также использовалась методика исследования речи, разработанная Л.С.Цветковой (1981). Всем больным проводилось исследование письма (автоматизированное письмо, письмо букв, слов, фраз), чтения (букв, слогов, слов, коротких рассказов) и счета (чтение и письмо простых и сложных цифр, выполнение простых счетных операций). Восстановление письма, чтения и счета оценивалось по 3-х балльной системе: 1 - значительное восстановление, 2 - умеренное восстановление, 3 – небольшое восстановление. Рассматривалось влияние на восстановление речи ряда социобиологических (возраст, пол) и клинических факторов (форма и тяжесть афазии в остром периоде инсульта; размер и локализация очага поражения головного мозга; наличие нескольких очагов поражения головного мозга). Все больные с афазией были разделены на 4 группы: 1 группу составили больные с подкорковой афазией (ПКА) – 46 человек, к концу наблюдения степень выраженности речевого дефекта у 20 оценивалась как легкая, у 22 – как умеренная, у 4 – как грубая афазия. 2 группу – больные с моторной афазией (МА) – 76 человек: 36 человек с легкой афазией, 35 больных со средней степенью выраженности речевых нарушений и 5 человек с грубыми речевыми нарушениями. 3 группу – больные с сенсорной афазией (СА) – 60 человек: 14 больных с легкой, 35 больных со средней и 11 больных с грубой степенью выраженности речевых расстройств. 4 группу - больные с сенсо-моторной афазией (СМА) – 83 человека: 5 больных с легкой, 25 больных со средней и 53 больных с грубой степенью выраженности речевых расстройств. Средний возраст больных с афазией был – 54,6г., в том числе больных с сенсорной афазией – 59,5 лет, больных с моторной афазией – 53,4г., с сенсо-моторной афазией –50,3г., подкорковой афазией –55,2 г. Анализируя восстановление речи у больных разных возрастных групп, можно отметить лучшее восстановление речи в молодом возрасте: у лиц молодого возраста значительное восстановление речи наблюдалось у 45,8%, у лиц среднего возраста - 28,5%, у лиц пожилого возраста – 22,7%. Показатели степени восстановления речи у женщин несколько выше, чем у мужчин. К концу восстановительного периода легкие и умеренные речевые нарушения составляли у женщин 81,7%, а у мужчин - 68,4% от всех речевых расстройств. ^ В остром периоде инсульта при «корковых» формах речевых нарушений тотальная афазия (ТА) наблюдалась у 78 больных, грубая сенсо-моторная афазия – у 58 больных, грубая сенсорная афазия – у 43 больных, грубая комплексная моторная афазия - у 40 больных. Форма афазии в остром периоде инсульта в значительной степени определяется не только размерами очага поражения, но и сопутствующим отеком мозга, функциональными изменениями типа диашиза и т.д. Поэтому в дальнейшем может происходить определенная трансформация речевого синдрома. Преобладание тотальной афазии в остром периоде инсульта можно объяснить тем, что при сосудистом поражении мозга часто образуются большие очаги, распространяющиеся на обе речевые зоны. Худшее восстановление речи наблюдалось у больных с тотальной афазией (у 56 больных оставался грубый речевой дефект) (рис.18). Общая тенденция в обратном развитии тотальной афазии сводится в первую очередь к уменьшению сенсорных речевых нарушений. У 40 больных в остром периоде инсульта наблюдалась комплексная моторная афазия. Степень ее восстановления была высокой: у 23 больных к концу восстановительного периода она была легкой, а у 16 больных - средней степени выраженности. У 43 больных в остром периоде инсульта наблюдалась грубая комплексная сенсорная афазия, в дальнейшем отмечена следующая трансформация речевого синдрома: у 11 больных отмечено значительное восстановление, у 23 больных – умеренное, у 9 больных афазия оставалась выраженной.  *р-<0,05 Рис.18. Степень восстановления речи при различных инициальных формах афазии. ^ Из 265 больных у 174 обнаружен один корковый или корково-подкорковый очаг поражения. Анализируя данные, представленные на рисунке 19 можно отметить, что худшее восстановление речи наблюдалось при обширных корково-подкорковых очагах, захватывающих кору и белое вещество лобно-теменно-височных долей мозга и подкорковые образования. Влияние размеров инфаркта мозга на восстановление речи следует рассматривать в двух аспектах. Во-первых, с увеличением размеров инфаркта в бассейне левой средней мозговой артерии увеличивается вероятность поражения функционально значимых зон и, во-вторых, при увеличении размеров очага поражения разрушается большое количество связей между различными областями и увеличивается количество пораженных участков мозга, которые могли бы участвовать в компенсации развившегося дефекта. Небольшие и средние очаги поражения (рис.20), локализующиеся в корковых зонах Брока и Вернике, вызывают в острый период инсульта относительно грубые нарушения речи в виде соответственно грубой моторной или сенсорной афазии. Однако при преимущественно корковых очагах в дальнейшем наблюдается значительный регресс речевых нарушений, и к концу восстановительного периода отмечаются лишь негрубые моторные или сенсорные речевые расстройства (у 21,3% больных отмечается значительное восстановление, а у 68,1% умеренное восстановление).  *р<0,05 Рис.19. Степень восстановления речи при различной локализации очага (при корковом и корково-подкорковом поражении). При поражении одной речевой зоны в сочетании с поражением подкорковых структур преобладает небольшая степень восстановления речи (у 38,6% больных).  *-р<0,05 Рис.20. Степень восстановления речи при различных размерах очага. О  пределенный интерес представляют те случаи, где при КТ/МРТ исследовании обнаружено несколько очагов поражения. Такая КТ/МРТ картина наблюдалась у 42 больных. Значительное восстановление речи наблюдалось у 10 (23,8%) больных, умеренное восстановление – у 17 (40,5%) больных, незначительное восстановление – у 15 (35,7%) человек. Анализируя данные, представленные на рисунке 21, можно увидеть, что худшее восстановление речи, наблюдается при множественных очагах поражения и корково-подкорковых очагах (38,6% и 35,7% соответственно. Рис.21. Степень восстановления речи при множественных очагах поражения (где, *-р<0,05). ^ Особый интерес представляют больные с подкорковой афазией (46 человек). В острый период инсульта у 10 из них была тотальная афазия, у 17- грубая сенсо-моторная афазия, у 12 - грубая моторная афазия, у 7 – грубая дизартрия. По мере восстановления речи, к концу восстановительного периода у 19 наблюдалась сенсо-моторная афазия различной степени выраженности, у 10 – моторная афазия, у 6 – сенсорная афазия, у 11-дизартрия. Анализируя степень восстановления речи при различных инициальных формах подкорковой афазии (рисунок 22), можно отметить, что при тотальной афазии в остром периоде в дальнейшем наблюдалось умеренное - у 60% больных, или небольшое восстановление - у 40% больных. При наличии в остром периоде грубой сенсо-моторной афазии значительное восстановление наблюдалось у 41,2% больных, умеренное восстановление – у 58,8% больных. При моторной афазии в остром периоде преобладало значительное восстановление - у 66,7% больных, умеренное восстановление у 33,3% больных. Анализ особенностей восстановления речи в случаях подкорковой афазии при различном генезе инсульта – ишемическом и геморрагическом, показал, что значительное восстановление речи наблюдалось у половины больных (55,6%) с ишемическим инсультом, в то время как при кровоизлиянии - лишь у 26,3%. Небольшое восстановление речи при ишемическом инсульте наблюдалось у больных, имевших достаточно большие инфаркты, которые захватывали не только подкорковые образования, но и подлежащее белое вещество центральных извилин и височной доли.  Рис.22. Степень восстановления речи при различных инициальных формах подкорковой афазии (где, *-р<0,05). Анализируя восстановление речи при различной величине инфаркта у больных с подкорковой афазией следует отметить, что в этой группе больных отсутствовали инфаркты средних размеров: были либо небольшие инфаркты (расположенные в лентикулярном ядре или зрительном бугре), либо относительно большие инфаркты, захватывающие все подкорковые образования. Значительное восстановление речи преобладало у больных с небольшими инфарктами (76,5%), умеренное восстановление было у 23,5% больных. У больных с большими подкорковыми инфарктами значительное восстановление речи наблюдалось у 20%, умеренное восстановление – у 60%, небольшое восстановление – у 20%. В группе больных с небольшим восстановлением преобладали больные, где инфаркт распространялся не только на подкорковые образования, но и на прилежащее белое вещество центральных извилин и височной доли. В группе больных с умеренным восстановлением у 4 больных инфаркт был с геморрагическим пропитыванием, у 4 больных имелись проявления дисциркуляторной энцефалопатии и у 2-х больных имелись дополнительные очаги в подкорковых образованиях правого полушария головного мозга. Таким образом, лучшее восстановление речи наблюдается у больных с моторной афазией (легкие речевые нарушения к концу восстановительного периода выявляются у 47,4% больных), а также у лиц молодого возраста и у женщин. Худшее восстановление речи наблюдается у лиц, имеющих в остром периоде инсульта тотальную афазию (незначительное восстановление речи оставалось у 35,6% больных), обширный корково-подкорковый очаг поражения (незначительное восстановление речи оставалось у 35,7% больных), множественные очаги поражения (незначительное восстановление речи оставалось у 38,6% больных). При подкорковой афазии лучшее восстановление наблюдается при преобладании в остром периоде моторного компонента (у 66,7% больных) и небольшого очага поражения. ^ Восстановление письма у больных с афазией Лучшее восстановление письма наблюдается у больных с подкорковой афазией: у 41,3% письмо восстановилось полностью, у 50% восстановилось значительно или умеренно.  *-p<0,05 Рис.23.Степень восстановления письма при различных формах афазии (0-нарушений письма нет; 1-значительное восстановление письма; 2-умеренное восстановление письма; 3-небольшое восстановление.) У больных с подкорковой афазией восстановление письма шло параллельно восстановлению речи, а в ряде случаев опережало ее (рис.23). Лишь у 8,6% больных восстановление письма было незначительным. У этих больных наблюдалось тяжелое течение инсульта, которое осложнилось геморрагической трансформацией инфаркта. Наихудшее восстановление письма наблюдалось у больных с сенсо-моторной афазией: у 51% больных отмечалось незначительное восстановление письма, у 41% - восстановление письма было умеренным, больных с полным восстановлением письма не было. Объясняется такое плохое восстановление письма тем, что именно в этой группе больных были обширные очаги поражения, захватывающие лобно-теменно-височные доли доминантного полушария. У больных с моторной афазией в 89% случаев отмечено значительное и умеренное восстановление письма. Отличительной особенностью нарушения письма у этой группы больных были персеверации, перестановки букв в словах, пропуски букв. При сенсорной афазии: в 61% случаев наблюдалось умеренное восстановление письма, у 10% больных - небольшое восстановление. У данной группы больных больше всего страдало письмо под диктовку (как за счет нарушения фонематического слуха у больных с сенсорной афазией, так и за счет уменьшения слухо-речевой памяти у больных с акустико-мнестической афазией) при относительно сохранном списывании. У 10% больных с сенсорной афазией отмечено полное восстановление письма - в тех случаях, когда комплексная сенсорная афазия трансформировалась по мере восстановления речи в в амнестико-семантическую или легкую акустико-мнестическую афазию. ^ Лучшее восстановление чтения наблюдалось у больных с подкорковой афазией (рис.24): отсутствовала алексия у 43,4% больных, значительное восстановление наблюдалось у 30,4% больных, умеренное – у 17,4% больных, небольшое восстановление – лишь у 8,8% больных (у больных с геморрагической трансформацией ишемического очага). Необходимо отметить, что степень восстановления чтения зачастую превосходило восстановление речи и письма.  *p-0,05Рис.24. Степень восстановления чтения при различных формах афазии (0-нарушений чтения нет; 1-значительное восстановление чтения; 2-умеренное восстановление чтения; 3-небольшое восстановление чтения). Худшее восстановление чтения наблюдается у больных с сенсо-моторной афазией: небольшое восстановление чтения – у 49,3% больных, значительное восстановление лишь у 9,6% больных. При моторной афазии преобладало умеренное и значительное восстановление чтения – у 85,5% больных. У больных с сенсорными (акустико-гностическая и акустико-мнестическая) формами афазии преобладает умеренное восстановление чтения – у 58,3% больных. Особенностью чтения у этой группы больных является «угадывающее» чтение (у всех больных до болезни чтение представляло собой высокоавтоматизированный навык), но зачастую больные были не в состоянии прочитать отдельную букву или слог, малознакомое слово. Существенное значение имеют также трудности удержания объема поступающей информации. ^ Худшее восстановление счета наблюдается у больных с сенсо-моторной афазией: незначительное восстановление – у 51,8%, умеренное – у 36,1% (рис.25). Связано это с поражением височно-теменно-затылочных отделов мозга и развитием выраженных семантических нарушений. У больных нарушается разрядность строения числа, нарушаются все операции с числами (нарушается счет с переходом через 10, нарушаются операции умножения и деления). Лучшее восстановление счета наблюдается при подкорковой афазии: не имели акалькулии 43,5% больных, значительное восстановление счета отмечено у 26% больных. Хорошее восстановление счета наблюдается при моторной афазии: не имели нарушений счета 35,5 % больных, значительно восстановился счет у 35,5% больных. Плохо восстановился счет у 7,8% больных (у этих больных наблюдалось или распространение очага поражения на теменную долю (4 больных) или имелся дополнительный очаг поражения в правой теменной доле (2 больных). При сенсорной афазии развитие акалькулии связанно с поражением височной и частично теменно-затылочной долей левого полушария головного мозга. Отмечалось умеренное восстановление счета у 61,7% больных, не имели нарушений счета 10% больных. Развитие акалькулии можно объяснить тем, что при поражении теменно-затылочной доли развивается оптическая и оптико-пространственная агнозия (амнезия на числа) при сохранности разрядности строения числа и операций счета. Поэтому по мере восстановления зрительного восприятия идет и восстановление счета. При поражении левой височной доли нарушаются узнавание числа со слуха и счетные операции со слуха. Цифры и счетные операции, представленные в письменной виде, больной понимает и узнает лучше. По мере восстановления речи (и, прежде всего, акустического восприятия) идет и восстановление счета.  *p-0,05 Рис.25. Степень восстановления счета при разных формах афазии (0-нарушений счета нет; 1-значительное восстановление счета; 2-умеренное восстановление счета; 3-небольшое восстановление счета). ^ ЭЭГ проводилось 37 больным с афазией: 7 больным с моторной афазией, 10 больным с сенсорной афазией, 10 больным с сенсо-моторной афазией и 10 больным с подкорковой афазией. При визуальной оценке ЭЭГ у больных с постинсультной афазией отмечаются патологические изменения как локальные, так и диффузные. Для больных с афазией характерна межполушарная асимметрия различной выраженности с наличием патологической активности: дельта / тета волны, пароксизмальной активности или их сочетание. Частота основного коркового ритма чаще была замедлена у больных с подкорковой афазией по сравнению с корковой (50% и 37% соответственно). Угнетение корковой активности чаще встречалось при корковой афазии (в 26%), чем при подкорковой (10 %). Наряду с дельта активностью у многих больных было сочетание пароксизмальной и медленной активности в основном умеренной степени выраженности особенно в группе с сенсо-моторной афазией. Эпилептиформные знаки проявлялись более отчетливо в группе с сенсорной афазией. Гипервентиляция у многих больных усиливала проявление патологической активности, особенно в группах с сенсорной и сенсо-моторной афазией. Анализ электрических процессов в головном мозге у больных с постинсультной афазией показал, что у них может быть выпадение функции двух типов. Первое, в основном за счет ишемического очага с уменьшением мозгового кровотока в этой зоне и появление за счет этого очаговой медленно-волновой активности (дельта очаг). За счет чего и возникает выпадение функции (очаговые дельта волны как отражение минус функции). Вторая причина выпадения функции может быть связана с непроизвольным устойчивым разрядом нейронов мозга за счет эпилептогенного фокуса, т.е. можно предположить, что в возникновении афазии участвует процесс перераздражения нейронов коры в левой височной области. Полученные данные позволяют сделать вывод, что для адекватного ведения больного и назначения адекватной терапии больным с постинсультной афазией, необходимо проведения ЭЭГ, даже если у больного не было эпиприпадков. При наличии устойчивой эпилептиформной активности (спайков, ПЛЭРов, ТИРДА) может быть показано назначение антиэпилептической терапии. ^ При обследовании больных с афазией психологом возникают трудности в оценке их когнитивной сферы. Поэтому в качестве объективного метода оценки когнитивной функции нами использовались показатели когнитивных ВП. Выделяли ответы мозга при опознании значимых отличающихся стимулов в условиях пассивного восприятия и при их счете. В качестве контрольной группы исследовались когнитивные ВП у больных с очагом в правом полушарии и в сходной возрастной группе у здоровых испытуемых. При афазии когнитивные функции по показателям Р300 изменены были в целом незначительно и в большинстве случаев практически не отличались от нормы, несмотря на то, что некоторые больные в силу ограничения речевой функции производят впечатления лиц с когнитивными нарушениями и мало поддаются обследованию психологом. В результате электроэнцефалографического исследования у больных с постинсультной афазией получены следующие данные:
^ 1. Качество жизни и пол. Снижение качества жизни отмечали 74,7% женщин и 59,3% мужчин. Мы, как и большинство исследователей, связываем это с тем, что женщины выполняют основную домашнюю работу, а после инсульта семья вынуждена переложить все домашние дела на свои плечи, что приводит к снижению самооценки. ^ По мере увеличения возраста снижается качество жизни больных: в возрасте до 44 лет снижение качества жизни отмечают 60,9% больных, в возрасте от 45-59 лет - 68%, в возрасте 60-74года – 65,4%, в возрасте старше 75 – 71,4%. ^ Качество жизни больных, имеющих очаг поражения в вертебрально-базилярной системе, в целом значительно выше, чем у больных, имеющих полушарные очаги: лишь 56,4% больных считают, что инсульт снизил их качество жизни. Более выраженное снижение качества жизни наблюдалось у больных с поражением левого полушария (70,8% больных) по сравнению с больными, имеющими поражение правого полушария (63,8% больных). Объясняется это тем, что «правополушарные» больные часто не осознают свой дефект и не могут адекватно оценить свои возможности. ^ По нашим данным, чем больше полушарный очаг поражения, тем хуже качество жизни больных: при больших очагах поражения снижено качество жизни у 77,8% больных, при средних очагах – у 68,1% больных, при малых очагах – у 46,9% больных. Такая оценка связана, прежде всего, с тяжестью двигательного дефекта. ^ По нашим исследованиям депрессия отрицательно влияет на качество жизни: чем тяжелее депрессия, тем хуже оценивают качество жизни больные. Так, при отсутствии депрессии снижение качества жизни отмечают 42,2% больных, при легкой депрессии снижение качества жизни наблюдается уже у 76,2% больных, при умеренной депрессии – у 82,6% больных, а при тяжелой депрессии – у 83,3%. ^ Тревожность оказывает более выраженное влияние на качество жизни, чем депрессия. При выраженной тревоге 100% больных считают, что качество жизни у них снижено значительно. В то же время, при отсутствии тревоги лишь 41,3% больных считают свое качество жизни пониженным. ^ Анализируя данные о влиянии когнитивных нарушений на качество жизни, можно отметить, что по мере нарастания КН качество жизни постепенно снижалось: так при легких КН снижение качества жизни наблюдалось у 54,2% больных, при умеренных КН – у 64,5% больных, при выраженных КН – у 78,8% больных. ВЫВОДЫ
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям