Михайловна Комплексная коррекция cтатических деформаций у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени 14. 00. 51. восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
|
|
Скачать 498.99 Kb.
|
|
Диссертационный совет Д 208.072.07 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Сквозновой Татьяны Михайловны. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Галина Евгеньевна Иванова. АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИНа правах рукописиСквознова Татьяна МихайловнаКомплексная коррекцияcтатических деформаций У ПОДРОСТКОВ^14.00.51. – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 ^
^ ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «___» _____________2008 года в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «_____» ______________ 2008 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор^ � Актуальность проблемы За последнее десятилетие сформировались негативные тенденции в динамике основных параметров здоровья детей и подростков. По статистическим сводкам Минздравсоцразвития РФ, доля здоровых детей снизилась с 45,5 до 32,1% с одновременным увеличением удельного веса детей, имеющих хроническую патологию, до 16,2%. Наиболее выраженный рост заболеваемости отмечается у детей школьного возраста. В условиях интенсификации учебного процесса, на фоне неблагоприятных социально-гигиенических условий и сложной экологической обстановки, детский организм остро нуждается в двигательной активности, которой он обделен в силу вышеуказанных факторов. (Голдырев А.Ю., Ишал В.А., 2000; Хрущев С.В., 2002; Петров К.Б., 2002, Сарнадский В.Н., 2006; Дидур М.Д. с соавт.; 2007, Спивак Е.М., 2002; Ветрилэ С.Т., 2004). По данным Росстата за 2005 г., дети школьного возраста составляли 19,6 млн., или 68%, всего детского населения. Более половины из них имели функциональные нарушения, причем наиболее часто это наблюдалось среди старших подростков. Общая заболеваемость подростков в возрасте 15-17 лет за последние 5 лет выросла на 12,5%, в связи с заболеваниями костно-мышечной системы – на 7,6%. Частота нарушений осанки у детей перед поступлением в школу составила 97,3, а к окончанию школы – 113 на 1000 осмотренных. Серьезность проблемы нарушений осанки у детей и подростков обусловлена тем, что без своевременной коррекции cтатические деформации становятся предрасполагающим фактором для развития структурных изменений в позвоночнике и заболеваний внутренних органов, являющихся причиной снижения или потери трудоспособности в зрелом возрасте (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е.,1981; Крейз Р., 1999; Васильева Л.Ф., Михайлов А.М., 2002; Аболишин А.Г., 2006). Результаты визуальной диагностики, осуществляемой во время профилактических и медицинских осмотров, не могут претендовать на объективность и служить основанием для планирования индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Вместе с тем методы рентгенологической диагностики, из-за высокого уровня канцерогенного риска для растущего организма, не рекомендуются для проведения массовых осмотров и динамического наблюдения детей (Бакурский С.Н., 2002; Рыбаков Д.П., Дидур М.Д., Васильева И.В., 2004; Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., 2005). Указанные проблемы актуальны и в отношении деятельности оздоровительных центров, фитнес-клубов, тренажерных залов, которые посещают подростки с нарушениями осанки (Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2002; Цыкунов М.Б., Поляев Б.А., 2004; Юнусов Ф.А. с соавт., 2004; Дидур М.Д. с соавт., 2005). Очевидно, что решение данной проблемы заключается в дальнейшем совершенствовании лечебно-профилактических мероприятий, внедрении в широкую практику инструментальных неинвазивных методов диагностики и мониторинга. Наряду с зарекомендовавшими себя методами профилактики и консервативной коррекции статических деформаций позвоночника (Мовшович И.А., 1961; Каптелин А.Ф., 1972; Мошков В.Н., 1977; Кон И.И., 1981; Фонарев М.И., 1983; Ловейко И.Д., 1988; Епифанов В.А., 1990 и др.), в настоящее время существует потребность в методологии применения современного спортивного и реабилитационного оборудования (Цыкунов М.Б., Поляев Б.А., Малахов О.А. и др., 2003; Епифанов В.А., 2004). Все вышеизложенное определяет актуальность избранной темы. ^ Повышение эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени на основе разработки и изучения воздействия комплексных, дифференцированных программ восстановительного лечения с использованием современных реабилитационных технологий. ^
^ На основании комплексного клинического обследования и анализа результатов собственных исследований (трехмерной биомеханической диагностики позвоночника, стабилометрического тестирования, электронной динамометрии) описаны общие и частные биомеханические особенности статических деформаций у подростков. Определены механизмы статико-динамических нарушений у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени: взаимовлияние разновысокости нижних конечностей, нарушения биомеханики таза и мышечно-тонического дисбаланса. Определены группы признаков, необходимых для формирования индивидуальных программ восстановительного лечения подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени. Обосновано комплексное применение современных реабилитационных методик, активизирующих основные механизмы восстановления функциональных нарушений у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени: проприоцептивные тренировки на «нестабильной» платформе, занятия на медицинских тренажерах, петлевом комплексе и фитболах. Доказана необходимость применения проприоцептивного тренинга в комплексных лечебно-оздоровительных программах коррекции статических деформаций у подростков. В рамках комплексной программы восстановительного лечения разработаны и обоснованы новые методики:
Доказана высокая эффективность комплексной коррекции статических деформаций и функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата на основе предложенных принципов организации восстановительного лечения подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени. ^
^ Разработана программа коррекции статических деформаций, представляющая собой комплексное восстановительное лечение подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени. Предложенная программа позволяет достоверно повысить эффективность восстановительного лечения по сравнению с традиционными методами лечения и обладает длительным положительным последействием. Разработана система оценки результатов инструментальных методов исследований для выявления особенностей биомеханики позвоночника, позволяющая систематизировать диагностические критерии биомеханической диагностики, обосновать выбор методов коррекции и проводить мониторинг функциональных изменений костно-мышечной системы под воздействием восстановительного лечения. На основе изучения отечественного и зарубежного опыта по применению физических упражнений при нарушениях осанки, современных представлений об организации двигательного акта человека и собственных исследований, предложены рекомендации для разработки оригинального комплекта оборудования для корригирующей гимнастики и медико-социальной реабилитации (РУ № ФС 02012006/5091-06 от 29.12.2006). По результатам медицинских испытаний комплект оборудования рекомендован Росздравнадзором к применению в лечебно-профилактических учреждениях. Разработаны и изданы методические рекомендации по организации и проведению занятий с подростками на тренажерах, фитболах, мягких модулях и на другом современном реабилитационном оборудовании с целью профилактики и коррекции нарушений осанки. Внедрение Основные положения диссертации внедрены в практику работы медицинского центра «Здоровое поколение» г. Москвы – клинической базы Российской академии медико-социальной реабилитации, ГКБ №15 – клинической базы кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии МГМСУ. Материалы работы (вопросы биомеханической диагностики, разработки комплексных программ реабилитации, применения медицинских тренажеров и др.) используются на практических семинарах и курсах повышения квалификации специалистов восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины. Обучение прошли специалисты из г. Москвы (поликлиника ММА им. И.М. Сеченова, детская городская больница №19 им. Т.С. Зацепина, Центральная поликлиника ФСБ РФ) и других регионов РФ (ЦРБ г. Ливны Орловской области, городская поликлиника № 4 г. Йошкар-Ола, ВФД г. Алексеевка Белгородской области, городская больница г. Геленджик и многие др.). ^ Основные положения диссертации представлены в научных докладах:
Апробация диссертации состоялась 13.04.2007 на заседании кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко. Публикации По теме диссертации опубликованы 27 печатных работ, из которых 9 – в научно-практическом журнале «ЛФК и массаж. Лечебная физкультура и массаж», включенном ВАК в перечень ведущих научных изданий в 2004-2006 г. ^ Диссертация написана на русском языке, на 272 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 2 схемы, 23 таблицы, 52 рисунка с графиками и фотографиями, 6 приложений. Библиографический указатель включает 303 источника (210 отечественных и 93 зарубежных автора). ^ Теоретическое и методологическое обоснование методов коррекции статических деформаций У человека имеются генетически детерминированные предпосылки для адаптации к вертикальному положению. В процессе совершенствования осанки и основных движений в центральной нервной системе происходит закрепление доминирующей функциональной системы. Осанка тоже является одной из форм движения, так как вертикально расположенное тело постоянно балансирует в гравитационном поле (Бернштейн Н.А., 1947; Гурфинкель В.С., 1965; Анохин П.К., 1978; Сологуб Е.Б., 1981, Коган О.Г., 1983; Lewit K., 1986; Меерсон Ф.З., 1993; Bergman R.A., 1998; Озеров В.П., 2002; Кашуба В.А., 2003; Васильева Л.Ф., 2007). Физиологические особенности подросткового возраста – быстрое общее физическое развитие, в том числе морфологическое развитие мозга при его функциональной «незрелости», в сочетании с ограничением естественной двигательной активности, – являются объективными факторами, способствующими формированию у подростков статико-динамических нарушений. (Фридланд М.О., 1954; Иванов И.Л., Хрущев С.В., 1998; Лучихин Л.А., 1991; Тизул А.Я., 2001; Ямпольская Ю.А., 2003; Дидур М.Д. и соавт., 2007). Дефекты осанки и сколиозы – состояния, которые (несмотря на существенные различия в этиологии, патогенезе и прогнозе) с точки зрения биомеханики можно рассматривать как статические деформации, формирующиеся в результате нарушения процесса регуляции вертикальной позы (Ратнер Ю.А., 1991; Беленький В.Е., 1998; Петров К.Б., 2002). Центральная нервная система выполняет функцию центра по приему и обработке всей поступающей информации в плане ее приоритетности, по выработке адекватных программ, на основе которых реализуется управление функциями организма, в том числе осанкой и движением. Согласно «принципу сенсорных коррекций», предложенному Н.А. Бернштейном, совершенствование деятельности нейромышечной системы происходит на основе афферентной информации о ходе выполнения движения (биологической обратной связи), которая «в каждом двигательном акте, протекающем в форме кольцевого процесса, мобилизует центральные настроечные системы». В условиях длительной статической нагрузки, вследствие ранее перенесенной травмы, структурных нарушений и (или) психо-эмоционального напряжения нарушается последовательность активации мышц, которая, при отсутствии коррекции, приводит к неоптимальному постуральному программированию – стойкому повышению тонуса отдельных мышц и снижению тонуса других. Нарушения в программе активации мышц функциональных цепей при выполнении движения являются, в свою очередь, причиной формирования неоптимального двигательного стереотипа (Janda V., 1986; Tittel K., 1994; Myers Т. 1997; 1997; Lenhart P., Seibert W., 2001; Leutert G., Schmidt W., 2004; Cheitow L., 2004). «Тренирующий эффект представления движений связан, с одной стороны, с многократным повторением соответствующих программ, записанных в мозгу, а с другой – с дополнительным воздействием обратной афферентации, обеспечивающей условия для реальных сдвигов на периферии. …При упражнении как раз совершается выработка подходящих для данного движения технических фонов и срабатывание всех этих фонов между собою и с основным, ведущим уровнем этого движения. Выработка фонов движения в низовых уровнях носит еще название автоматизации движения» (Бернштейн Н.А., 1947). Для ускорения процесса автоматизации движения и его стабилизации на практике используется прием включения освоенного движения в более сложную двигательную задачу (Данилова Н.Н., Крылова А.К., 1997; Покровский В.М. и соавт., 1998). Коррекция программ регуляции движений осуществляется первоначально под контролем ведущего уровня и проходит фазы определения мышечного состава и осознанного выполнения упражнений. После выработки двигательного навыка его регуляция «спускается» на фоновый уровень и по мере автоматизации движений выходит из-под контроля сознания (рис. 1). Программа комплексной коррекции статических деформаций разрабатывалась на основе современных научных представлений о механизмах двигательной регуляции, о структурно-функциональных взаимоотношениях в костно-мышечной системе (по данным литературных источников) и на результатах собственных наблюдений за подростками со статическими деформациями. Это позволило обосновать выбор методов коррекции и последовательность их проведения в составе комплексных мероприятий – ортостатической коррекции и методов лечебной физкультуры. Ортостатическая коррекция предусматривала устранение анатомического укорочения нижней конечностей (подпяточник) и деформаций сводов стоп (супинаторы) как частой причины нарушения стабильности вертикальной стойки. По показаниям осуществлялось предварительное лечение у специалиста по мануальной терапии. Методы лечебной физкультуры применялись для избирательной коррекции мышечно-тонического дисбаланса и проприоцептивного тренинга под воздействием физических упражнений с фитболами, на петлевом комплексе, медицинских тренажерах и на «нестабильной» платформе. Активная мышечная коррекция проводилась по индивидуальной программе в соответствии с характером и локализацией выявленных мышечно-тонических нарушений на фоне общеукрепляющих физических упражнений. Пассивная мышечная коррекция являлась неотъемлемой частью коррекции статических деформаций. Методологической основой ее проведения послужили современные представления о структорно-функциональном единстве мышц и фасций – о функциональных мышечных цепях. Она проводилась в следующих формах: а) коррекция положением с использованием реабилитационного оборудования; б) тейпирование в области проекции функционально перегруженных мышц (аддукторы и экстензоры бедра, экстензоры головы и туловища и др.), а также крестцово-подвздошного сочленения после устранения функциональной блокады. Проприоцептивная коррекция осуществлялась в форме тренировки на «нестабильной» платформе для компенсации дефицита афферентной информации из функционально слабых мышц, для нейродинамической перестройки регуляторных структур кинестетического анализатора и стабилизации вертикального положения. Вначале упражнения выполнялись без предметов – на удержание равновесия, стоя на одной ноге на платформе под визуальным контролем положения тела (по 3-5 секунд). В дальнейшем – в том же исходном положении, но с гимнастическими снарядами. «Нестабильная» платформа применялась с целью создания условий для выработки потока афферентации от проприорецепторов. Во время тренировок на платформе регуляция двигательного аппарата со стороны ЦНС происходила в условиях «повышенной готовности», что способствовало оптимизации постуральных программ для удержания равновесия. Коррекция проводилась комплексно, в зависимости от характера выявляемых функциональных нарушений, причем дифференцированное применение средств и методов лечебной физкультуры являлось основной частью индивидуальной программы для каждого подростка. Оценка эффективности осуществлялась в соответствии с динамикой параметров биомеханических исследований. ^ Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и комплексной коррекции осанки 312 подростков, в том числе: с дефектами осанки – 216 человек (69,2%), со сколиозами I и II степени – 96 человек (30,8%), в возрасте от 14 до 16 лет (средний возраст – 14,93 ± 0,67 лет). Среди обследуемых было 172 (55,1%) мальчика и 140 (44,9%) девочек. Группы наблюдения составили подростки с нарушениями осанки из числа московских школьников 7–8-х классов, проходивших диспансерный осмотр в медицинском центре «Здоровое поколение» за период 2002-2006 г. Экспресс-оценка опорно-двигательного аппарата проводилась с использованием биомеханических инструментальных исследований и осмотра врача ЛФК. Клинический диагноз устанавливался на основании результатов рентгенологических исследований, заключений ортопеда и педиатра. В объем наблюдений вошли подростки со сколиозами I и II степени, у которых по результатам обследования (показатели теста Риссера, анамнестические данные о сроках первичного выявления деформации и др.) исключались вероятность прогрессирования и противопоказания для активной двигательной коррекции. В соответствии с диагнозом все пациенты были разделены на две группы наблюдения: с дефектами осанки – 216 человек (69,2%) и со сколиозами I и II степени – 96 человек (30,8%). Общая характеристика групп наблюдения представлена в табл. 1. Таблица 1 Общая характеристика групп наблюдения
Каждая из двух групп наблюдения методом случайной выборки была разделена на две подгруппы: основную и контрольную. По общепринятым для этих состояний методикам и по показаниям всем подросткам назначались процедуры лечебной гимнастики и ношение подпяточника или супинаторов. В основных подгруппах в комплексе с аналогичными процедурами проводились проприоцептивные тренировки на «нестабильной» платформе, занятия на медицинских тренажерах и фитболах. Для оценки исходного состояния подростков, обоснования и разработки индивидуальных программ реабилитации, динамического и итогового контроля их эффективности использовались клинический и инструментальный методы исследования. Клинические исследования включали: анализ медицинских документов, сбор анамнеза, оценку статики и динамики по общепринятым методикам, выявление локальной плотности и болезненности мягких тканей при пальпации, мануальное мышечное тестирование. Для инструментальной диагностики применялись: стабилометрическая платформа (Zebris, Германия), ультразвуковой сканер позвоночника с программным обеспечением WinSpine (Zebris, Германия), электронный динамометр (Digimax, Германия), лазерный анализатор микроциркуляции крови с программным обеспечением (ЛАКК-02, ООО НПП «ЛАЗМА», Россия), измерительная система подвижности шейного отдела позвоночника, измеритель перекоса таза, гониометр и др. Заключение составлялось на основе комплексного анализа протоколов ультразвукового сканирования (А), стабилометрии (Б) и плантографии (В), объединенных в один формат (рис. 2). Результаты инструментальных биомеханических исследований оценивали в соответствии с разработанной схемой (табл. 2). Таблица 2 Схема оценки параметров биомеханических исследований
Лечебно-оздоровительные мероприятия осуществлялись на тренажерном оборудовании фирмы Steens (Норвегия), петлевом комплексе Terapi Master (Германия), тренажере для проприорецептивной стимуляции «Постуромед» (Германия), фитболах, комплекте оборудования «Реамед» (Россия). Статистический анализ проводился с использованием программы Microsoft Excel для Windows-97, SPSS 6.01.1993. Для сравнения количественных показателей использовался критерий Стьюдента. Результаты исследования и их обсуждение При обращении подростков в медицинский центр (как правило, в сопровождении родителей) характерным признаком являлось акцентирование внимания на плохую осанку и отсутствие активных жалоб на болевые или какие-либо другие патологические симптомы. Дефекты осанки, выявленные у подростков 1-й группы (216 человек, или 69,2% наблюдений), согласно МКБ-10 были отнесены к подрубрике М40 Кифоз и лордоз. Все изменения физиологических изгибов (уплощение или увеличение) сочетались с асимметриями анатомических ориентиров во фронтальной плоскости, установленными инструментально, поэтому определения «асимметричная осанка» или «функциональное нарушение осанки во фронтальной плоскости» были характерны для всей группы в целом. Выявляемые при инструментальном и клиническом обследованиях изменения физиологических изгибов позвоночника (типы нарушения осанки) были разделены на 4 подгруппы: 1а. Увеличение грудного кифоза (сутулость, круглая спина). 1б. Увеличение поясничного лордоза (вогнутая спина). 1в. Увеличение грудного кифоза и поясничного лордоза (кругло-вогнутая спина). 1г. Уплощение физиологических изгибов позвоночника (плоская спина). Данное деление соответствовало общепринятой классификации по типам осанки (сутулость, круглая, вогнутая, кругло-вогнутая, плоская спина) позволяло акцентировать внимание на уровне и направлении изменений физиологических изгибов позвоночника и определяло кодировку этих состояний по МКБ-10: М40 Кифоз и лордоз, М40.0 Кифоз позиционный, М40.4 Лордоз позиционный, М40.5 Синдром прямой спины (табл. 3). Таблица 3 Распределение подростков по типам нарушения осанки
Как видно из табл. 3, наибольший удельный вес среди всех типов нарушения осанки составили случаи выявления плоской спины (49,5%), наименьший (8,8%) – кругло-вогнутой спины. Увеличение грудного кифоза (круглая спина и сутулость) оказалось более характерным для мальчиков, чем для девочек (15,3% и 8,8% соответственно). Увеличение поясничного лордоза (вогнутая спина) преобладало у девочек (5,1% и 3,7% соответственно). Нарушение осанки в сагиттальной плоскости у всех подростков сочеталось с фронтальной асимметрией надплечий, лопаток, треугольников талии и перекосом таза. В 1-й группе по результатам ультразвукового сканирования асимметричность гребней таза в среднем составляла 8,1 ± 2,6 мм, надплечий – 11,7 ± 2,4мм (р < 0,05). По данным стабилометрии были выявлены достоверные признаки нестабильности вертикальной стойки. Длина пути статокинезиограммы за 30 секунд регистрации составила 44,1 ± 6,1 см, а ее площадь – 4,4 ± 1,6 см² (р < 0,01), что в 1,5-2,5 раза превышало показатели здоровых сверстников. С  колиозы во 2-й группе наблюдений были верифицированы как сколиоз I степени – 58 человек (60,4%) и II степени – 38 человек (39,6%). Степень сколиоза определялась в соответствии классификацией В.Д. Чаклина (1973).У подростков с I степенью сколиоза искривление носило С-образный характер, угол Кобба не превышал 10°. У подростков со II степенью деформация имела С- (5 чел.) или S-образную форму (33 чел.), угол Кобба в пределах 11-25°. Во всех случаях на рентгенограммах наблюдались торсия позвоночника. Признаками первичной дуги искривления считались: более выраженные рентгенологические изменения и ипсилатеральное расположение первичной дуги и направления общего отклонения туловища.Из общего количества наблюдений у 8 человек (8,3%) был выявлен грудной сколиоз, у 16 человек (16,7%) – поясничный, у 39 (40,6%) – грудопоясничный (табл. 4). Таблица 4 Распределение подростков по форме и локализации сколиоза
Наибольший удельный вес от общего количества подростков со сколиозами – 87,5% (84 чел.) составили приобретенные и идиопатические сколиозы. По данным анамнестических сведений, осмотра педиатра и ортопеда, рентгенологических исследований, у 12 (12,5%) подростков была верифицирована врожденная форма сколиоза. Из анамнеза в ряде случаев установлены: дискинезия желчевыводящих путей, нефроптоз, энурез, раннее снижение зрения. При визуальном осмотре у большинства из них отмечалась вялость осанки и значительное опущение сводов стоп. На рентгенограммах были выявлены люмбализация, spina bifida occulta и другие врожденные аномалии скелета. У всех подростков со сколиозами при инструментальном обследовании определены фронтальные асимметрии, абсолютное значение которых в большинстве случаев превосходило аналогичные данные в группе с дефектами осанки. Фронтальные асимметрии в целом по 2-й группе составили: гребней таза – 17,3 ± 3,4 мм, надплечий – 12,1 ± 2,7мм (р < 0,05). Стабилометрические исследования, также как и в группе с дефектами осанки, в 100 % наблюдений указывали на достоверные признаки нестабильности вертикальной стойки. Длина пути статокинезиограммы за 30 с составила 48,2 ± 6,9см, а ее площадь – 3,5 ± 1,5 см² (р <0,05). Выявленные у подростков функциональные нарушения костно-мышечной системы, характеризовались многообразием проявлений и высоким удельным весом (табл. 5). Таблица 5 Характеристика и частота выявления функциональных нарушений костно-мышечной системы у подростков (n = 312)
Совокупность выявленных функциональных нарушений в сочетании с нестабильностью вертикальной стойки позволили определить двигательный стереотип обследованных подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени как неоптимальный, что послужило основанием для его коррекции. ^ В качестве активной коррекции статических деформаций при дефектах осанки и сколиозах I-II степени во всех группах наблюдения применялись общепринятые методики лечебной гимнастики. В основных группах наряду с этим проводились проприоцептивные тренировки, занятия на медицинских тренажерах, петлевом комплексе и фитболах на протяжении двух и более месяцев. Для определения мышц и мышечных групп, участвующих в постуральном мышечном дисбалансе, использовались методики визуальной и инструментальной диагностики, пальпации и мануального мышечного тестирования. Общая оценка постурального дисбаланса осуществлялась при сопоставлении результатов визуальной и инструментальной трехмерной диагностики по взаиморасположению костных ориентиров (мест прикрепления мышц), изгибов позвоночника и отклонения его продольной оси от вертикали. Анализ совокупности всех данных проводился на основе закономерностей формирования перекрестных синдромов (Janda V., 1986; Lewit K., 1986) и миофасциальных функциональных цепей (Myers Т., 1997; Leutert G., Schmidt W., 2004). В соответствии с выявляемым составом мышц и мышечных групп, участвующих в постуральном дисбалансе, производился выбор специальных корригирующих упражнений. Ключевыми объектами мышечной коррекции являлись: паравертебральная область справа/слева, плечевой пояс/лопатки, таз/нижние конечности. Соблюдение условий для адекватной избирательной коррекции тонусо-силового дисбаланса осуществлялось за счет дозирования нагрузки, выбора исходного положения, формы опорной поверхности, амплитуды и направления движения туловища и конечностей. Выбор исходных положений предполагал ортостатическую разгрузку и исключение замещения функции ослабленной мышцы более сильной мышцей-синергистом. Упражнение выполнялось в таком положении, в котором «замещающая» мышца не могла участвовать в движении – за счет фиксации точек ее прикрепления или изначально максимального их сближения. При дефектах осанки задачами активной коррекции являлись укрепление и восстановление тонусо-силового баланса:
Корригирующие упражнения при дефектах осанки носили симметричный характер. При явлениях гипермобильности стабилизация ПДС осуществлялась посредством назначения изометрических упражнений для постуральных мышц, участвующих в формировании мышечных «корсета» и «воротника». Выполнение динамических и изометрических упражнений на тренажерах сочеталось с дыхательными упражнениями (на укрепление mm. intercostales externi et interni и вспомогательной дыхательной мускулатуры) и самовытяжением на наклонной плоскости, петлевом комплексе и/или фитболах. При сколиозах наряду с аналогичными задачами проводились:
Большое значение придавалось формированию у подростков заинтересованного и осознанного участия в активной коррекции осанки – позитивной мотивации, влияющей на нейромышечные программы осанки и движения как на фактор психической афферентации. С этой целью в доступной и наглядной форме с ними проводились совместные разборы результатов инструментальной диагностики с акцентом на основные задачи и методы коррекции. В такой же форме осуществлялись повторные (через 2-3 недели) консультации для текущего контроля и коррекции плана занятий. Индивидуальные программы коррекции выполнялись с соблюдением общих рекомендаций для занятий лечебной физкультурой с детьми и подростками (Иванов С.М., 1970; Фонарев М.И., 1983; Ловейко И.Д., 1988, Хрущев С.В., 1994). Рекомендации по проведению занятий на тренажерахК занятиям в тренажерном зале допускались подростки, не имевшие противопоказаний. Противопоказания: врожденные и приобретенные пороки сердца в стадии декомпенсации; хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения; нервно-психические заболевания, сопровождающиеся судорожными состояниями; значительное отставание умственного развития (выраженные формы дебильности, имбецильность); болевой синдром, вызванный развитием корешкового синдрома или сопутствующим ювенильным остеохондрозом; острые простудные и инфекционные заболевания; повышенная температура тела (свыше 37,2°С), а также причины, непосредственно связанные с условиями занятий в тренажерном зале: появление и сохранение болевого синдрома на протяжении двух и более дней после посещения тренажерного зала; отсутствие клинико-инструментального обследования при наличии неврологической симптоматики; занятия без консультации и без сопровождения специалиста. Врачебно-педагогический контроль при выполнении физической нагрузки осуществлялся по изменению пульсовой реакции на высоте нагрузки и в конце занятий в сравнении с исходным значением пульса. Визуальные наблюдения во время тренировок оценивались согласно классификации внешних признаков утомления, разработанной профессором С.В. Хрущевым (1994). Важным условием коррекции осанки считалась профилактика развития боли и сильного утомления во время выполнения тренировок, так как данные факторы вследствие дополнительного афферентного потока, влияющего на программирование, могли усугубить дисбаланс мышц. В нашей работе мы руководствовались следующими критериями расчета допустимых нагрузок. ^ Рекомендуемая начальная величина отягощений для подростков с нарушениями осанки – 50-60% от максимально возможного веса из положения лежа (Villiger В., Spring H., 1991). Субъективным критерием оценки оптимальности нагрузки считалась способность к многократному безболезненному повторению упражнения с ощутимым для подростка усилием. Примечание: при исходно низком уровне физической подготовленности увеличение интенсивности нагрузок проводилось за счет постепенного увеличения повторений каждого упражнения без отягощений (занятия на петлевом комплексе). ^ . Адекватная силовая нагрузка должна вызывать утомление после 10-12 повторений. Темп выполнения упражнений – средний или медленный. Количество серий (две и более) тесно связано с количеством включаемых упражнений в серию, темпом их выполнения и общей продолжительностью одного занятия. Паузы между каждой серией (2-3 минуты) заполнялись дыхательными упражнениями, приемами самовытяжения и аутомобилизации. ^ . Для начинающих оптимально проведение ежедневных занятий по 30 минут, для подготовленных – 45-60 минут три раза в неделю. Общая продолжительность курса определялась индивидуально, но не менее двух месяцев – для получения явного и стойкого клинического эффекта. Каждое занятие на тренажерах состояло из трех частей: подготовительной, основной и заключительной. ^ (10-12 минут) – выполнение аэробных нагрузок с использованием различных видов тренажеров (петлевой и блочный тренажеры – для выполнения циклических нагрузок в максимально облегченных условиях, в том числе в положении лежа). ^ (20-45 минут) – занятия на силовых тренажерах в положении лежа, сидя или стоя, с упором на наклонную плоскость. Вначале выполнялись симметричные упражнения на мелкие, далее – на средние и крупные мышечные группы. В основную часть входили общеразвивающие и корригирующие упражнения, а также изометрические упражнения на функциональных кушетках. В каждую серию включалось до 10-15 упражнений. ^ (5-7 минут) – занятия на гимнастической стенке или наклонной плоскости для выполнения приемов самовытяжения. Первые тренировки проводились только индивидуально, в сопровождении специалиста. После освоения методики занятий, правил и приемов эксплуатации тренажерного оборудования подростки допускались к самостоятельным тренировкам. ^ Оценка эффективности корригирующих мероприятий осуществлялась по результатам двух и более месяцев занятий. С этой целью проводились повторные клинико-инструментальные исследования и сравнительный анализ полученных показателей с исходными, в том числе в сопоставлении с данными в контрольной (К) и основной (О) подгруппах. ^ анатомического укорочения нижней конечности, выявляемых у подростков, как показал стабилометрический контроль, повышала стабильность вертикальной стойки. Эти наблюдения свидетельствовали о необходимости выявления и устранения укорочения конечности как фактора, влияющего на нарушение статики. При функциональном укорочении коррекция длины конечности проводилась на основе восстановления тонусо-силового баланса мышц таза и нижних конечностей. Оценка физиологических изгибов позвоночника осуществлялась в сравнении с нормативными данными. Границы нормы физиологических изгибов (в градусах) для каждого подростка определялась в соответствии с данными о его возрасте, поле, весе и росте, вносимыми в компьютерную программу. По окончании курса во всех группах произошло увеличение удельного веса нормативных значений грудного кифоза и поясничного лордоза (рис. 3). Наиболее высокий удельный вес восстановления отмечался в основной группе с дефектами осанки, в том числе грудного кифоза – с 8,3 до 40,1% и поясничного лордоза – с 24,0 до 52,6% (в сравнении с контрольной группой - с 12,5 до 25,0 и 25,0 до 41,7 % соответственно). Аналогичная динамика отмечалась в группе со сколиозами, однако, в сравнении с 1-й группой, она оказалась ниже как в основной, так и в контрольной подгруппе. В основной группе со сколиозами удельный вес нормативных значений грудного кифоза под влиянием коррекции увеличился с 8 до 28%, поясничного лордоза – с 21,3 до 46,7% (в сравнении с контрольной группой с 9,5 до 19% и с 19,1 до 33,3% соответственно). При сравнении соотношения удельного веса увеличения или уплощения сагиттальных изгибов с нормой в каждой из групп до и после курса коррекции было установлено, что восстановление физиологических изгибов произошло в основном за счет более заметного сокращения случаев их уплощения. Исключение составили подростки с уплощением поясничного лордоза из группы сколиоза, у которых эта деформация носила более стойкий характер. По данным ультразвукового сканирования было установлено достоверное (р < 0,05) снижение уровня фронтальных асимметрий. В группах наблюдений уменьшилась асимметричность гребней таза: в 1-й с 8,1 ± 2,6 мм до 3,5 ± 1,4 мм в основной (до 4,2 ± 1,6 мм в контрольной), во 2-й с 17,3 ± 3,4 мм до 4,6 ± 1,7 мм в основной (до 4,9 ± 1,3 мм в контрольной); надплечий: в 1-й с 11,7 ± 2,4 мм до 4,4 ± 1,6 мм в основной (до 6,3 ± 1,8 мм в контрольной), во 2-й с 12,1 ± 2,7 мм до 6,1 ± 1,3 мм в основной и до 8,9 ± 2,2 мм в контрольной. Уровень снижения фронтальных асимметрий, выявленных в результате ультразвукового сканирования, был заметнее в группе с дефектами осанки, причем больше в основной, чем в контрольной подгруппе (рис. 4). Обращает на себя внимание более заметное выравнивание высоты стояния гребней таза, которое было характерно для всех групп. Остаточная асимметрия надплечий была выше и более характерна для контрольных подгрупп. Объективным критерием оценки статики считали результаты контрольного постурологического тестирования, характеризующие устойчивость вертикальной стойки. С этой целью сопоставляли результаты стабилометрических исследований в группах наблюдения с аналогичными исследованиями здоровых сверстников (табл. 6). Таблица 6 Динамика стабилометрических параметров (тест «Balance»)
Примечания: *Р < 0,01 и **Р >0,05; *** у здоровых сверстников (n =22); SPL и АоЕ – длина и площадь статокинезиограммы за 30 минут; SDх, SDy –девиации ОЦД в сагиттальной и фронтальной плоскостях; аоЕ – угол отклонения результирующего вектора колебаний от сагиттальной плоскости. В группе с дефектами осанки достоверно (Р < 0,01) выявлялась положительная динамика: уменьшение длины и площади статокинезиограммы, в группе со сколиозами – смещение девиаций ОЦД преимущественно в сагиттальную плоскость (SDх > SDy), причем более заметные изменения произошли в основных группах. Как видно на рис. 5, во всех группах в результате комплексной коррекции осанки наблюдалась тенденция к стабилизации вертикальной стойки. Инструментальный контроль эффективности проприорецептивной стимуляции на «Постуромеде» позволил выявить значительное улучшение осанки и увеличение стабильности вертикальной стойки у подростков уже через 2-3 недели, тогда как пациентам, не выполнявшим проприоцептивных тренировок, для аналогичных изменений потребовалось два и более месяцев. Кроме того, 26 (8,3%) подросткам с гипермобильностью позвоночно-двигательных сегментов после курса коррекции проводились повторные исследования подвижности позвоночника, из них у 14 (4,5 %) через 1,5-3 года после лечения. Во всех случаях прохождения полного курса комплексного восстановительного лечения отмечалась положительная динамика: безболезненность при движениях и стабилизация ПДС по результатам инструментальных исследований (рис. 6). По данным электронной динамометрии под влиянием курса занятий на медицинских тренажерах у подростков с нестабильностью ПДС было зарегистрировано увеличение силы разгибателей шеи с 93,97 ± 15,23 N до 167,57 ± 29,83 N (р < 0,05), разгибателей туловища – с 120,14 ± 21,87 N до 238,29 ± 18,54 N (р < 0,05). Лазерная допплеровская флоуметрия, позволила зафиксировать активизацию микроциркуляции в паравертебральных мышцах под влиянием специальных упражнений на медицинских тренажерах более чем на 19 % от исходного уровня. Анализ результатов комплексной коррекции функциональных нарушений в группах подростков с нарушениями осанки наглядно продемонстрировал необходимость дифференцированного подхода при определении задач и методов коррекции для каждого пациента. Накопленные в процессе работы наблюдения и результаты обработки протоколов инструментальных исследований позволили сделать следующие выводы. Выводы 1. Подростковый возраст характеризуется функциональной слабостью мышечной системы и «незрелостью» нейромышечной регуляции. Снижение двигательной активности подростков усугубляет влияние этих факторов на процесс естественной проприоцептивной коррекции осанки и движений, что приводит к неоптимальному постуральному программированию. В результате комплексного клинико-инструментального обследования подростков выявлены: тонусо-силовой дисбаланс постуральной мускулатуры и нестабильность вертикальной стойки (100%), нарушения распределения плантарной нагрузки (95,2%), опущение сводов стоп (84%), функциональное укорочение нижней конечности (42%), нарушение общей подвижности позвоночника (49,4%). 2. Разработанная программа восстановительного лечения подростков с дефектами осанки и сколиозами I-II степени является интегральным комплексом консервативных методов коррекции:
3. Основными принципами разработки и выполнения индивидуальной программы коррекции статических деформаций являются:
4. Активная мышечная коррекция при дефектах осанки предусматривает укрепление и восстановление тонусо-силового баланса мышц, участвующих в формировании физиологических изгибов позвоночника и в поддержании баланса вертикальной стойки в сагиттальной плоскости. При сколиозах первоочередными задачами являются восстановление тонусо-силового баланса во фронтальной плоскости, коррекция тонуса и укрепление сегментарной мускулатуры позвоночника. 5. Биомеханическими инструментальными показателями, позволяющими с высоким уровнем достоверности (р < 0,05) оценить осанку, а в дальнейшем и эффективность корригирующих мероприятий, являются: абсолютная величина изгибов позвоночника и наклона таза в сагиттальной плоскости, фронтальные асимметрии и угол тазо-плечевой ротации в проекции на горизонтальную плоскость. 6. Стабилометрические параметры (положение и девиации общего центра давления, длина и площадь статокинезиограммы) у подростков с нарушениями осанки должны оцениваться только в сравнении с аналогичными показателями здоровых сверстников. Достоверное увеличение указанных параметров по сравнению с возрастной нормой является показанием для проведения корригирующих мероприятий. 7. Рациональное применение современного реабилитационного оборудования физические упражнения на медицинских тренажерах и фитболах в сочетании с проприоцептивным тренингом оказывает комплексное корригирующее влияние на двигательный стереотип подростков. При сравнении результатов курса коррекции статических деформаций в основной группе были отмечены более значительные изменения параметров, отражающих улучшение осанки и стабильность вертикальной стойки. У подростков, сочетавших физические упражнения с проприоцептивными тренировками, улучшение биомеханических параметров вертикальной стойки наблюдалось уже через 2-3 недели, тогда как в контрольных группах для аналогичных изменений потребовалось два и более месяцев. Инструментальный контроль отдаленных результатов коррекции (1,5-3 лет) выявил длительное положительное последействие разработанной программы комплексной коррекции статических деформаций. ^
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Список сокращенийОДА – опорно-двигательный аппарат ПДС – позвоночно-двигательный сегмент КПС – крестцово-подвздошное сочленение ЛГ – лечебная гимнастика ОЦД – общий центр давления SPL – длина статокинезиограммы SD х, SD y – стандартные отклонения колебаний ОЦД в сагиттальной (х) и фронтальной (у) плоскостях WoE – ширина статокинезиограммы НоЕ – высота статокинезиограммы АоЕ – площадь статокинезиограммы аоЕ – угол преимущественного направления колебаний Ро (перекос таза) – положение таза по отношению к горизонтальной плоскости ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия Р/Sh (тазо-плечевой перекос) – угол между линией плечевого пояса (аcromion dex. et sin.) и линией тазового пояса (сrista iliaca dex. et sin.) во фронтальной плоскости Shd – разница высот стояния лопаток по отношению к позвоночнику Phd – асимметрия положения верхушек гребней подвздошных костей во фронтальной плоскостиShd – асимметрия лопаток (acromion dex. et sin.) во фронтальной плоскости Li – суммарный угол наклона позвоночного столба к вертикальной оси во фронтальной плоскости |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям