АНКЕТА
Боль в спине
Инструкция по заполнению: выберите один из вариантов ответа (поставьте галочку / крестик в квадратик, либо подчеркните один из предложенных вариантов ответов).
Ваши ФИО
(впишите ответ)
Ваш пол женский - мужской -
Ваш возраст

(впишите ответ)
Ваш вид деятельности
(впишите ответ)
Когда первый раз появилась эта проблема со здоровьем? Указать дату точную или примерную

(впишите ответ)
Вы можете назвать что либо необычное, что этому предшествовало:
а) климатические раздражители -
b) перегрев или охлаждение организма -
с) солнечное воздействие -
d) скачки атмосферного давления и смена погоды -
е) что-то другое-
f) травмы физические или повреждения частей тела -
g) прием лекарственных препаратов-
h
) прием в больших дозах продуктов питания -
прием алкоголя -
j) перенапряжения на работе, в семье, в спорте –
k) слишком не активное времяпрепровождение –
l) проблемы в коллективе, на работе, дома –
m) недостаток любви -
n) длящееся чуство обиды –
o) потеря работы, большие проблемы в работе –
p) недостаток общения –
q) что-то другое ____________________________________________________________
(впишите ответ)
С какой периодичностью (сколько раз в год, в месяц, в день) повторяются недомогания, болезнь
_______________________________________________________________________________
(впишите ответ)
Как долго длится боль, недомогания
____________________________________________________________
(впишите ответ)
Место, где особенно четко ощущается боль или оно не определенно
____________________________________________________________
(впишите ответ)
Можете ли Вы назвать характер боли

а) ноющая -

b) стреляющая –

(в ногу, в руку, в затылочную область головы)
То что спровоцировало боль, недомогания в первый раз сейчас присутствует в вашей жизни?
а) да- b) нет – с) не знаю –
Какое (-ие) из перечисленных ниже заболеваний у Вас есть? Выберите вариант ответа.

а) остеохондроз -

b) межпозвоночная грыжа-

с) спондилез-
d ) стеноз -
е ) радикулит-
f ) остеопороз-
g ) миозит-
h ) сколиоз-

i)cпондилоартроз -
j ) плоскостопие-
к ) не знаю-
l ) другое-

(впишите ответ)
Был ли Вам поставлен диагноз «Остеохондроз»? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Какой вид остеохондроза Вам диагностировали? Выберите вариант ответа.
а ) шейный -

b) грудной-

с) поясничный-
d) комбинированный (распространенный) -

е) другое-
(впишите ответ)
Есть ли у Вас хронические заболевания (печени, желчного пузыря, почек, половых органов, органов дыхания (астма и т.д.), глаз, артрит, эпилепсия, псориаз, аллергия и т.д.)? Выберите вариант ответа.
д а-

(впишите ответ - какие именно)
нет-

не знаю -
У Вас были травмы позвоночника? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Боли в спине сопровождаются нарушениями мочеиспускания, болями в животе? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Боли в спине сопровождаются кровотечениями (для женщин) и другими выделениями из влагалища, схваткообразными болями в области матки? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Не возникает ли у Вас чувство, что вы никак не можете полностью расслабиться, даже во сне ощущается скованность и напряженность мышц? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Бывает ли у Вас ощущение «ползания мурашек» по шее, спине или пояснице? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Нет ли у Вас чувства, что спина вроде бы не сильно и болит, но в ней есть тяжесть, возможно, даже легкое онемение? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Часто ли у вас кружится голова? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Есть ли у вас ощущения, что «стреляет» то в руку, то в ногу? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Бывали ли случаи, что спину «скручивает» так, что невозможно пошевелиться? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Беспокоят ли вас болезненные ощущения, когда вы поднимаете правую или левую руку?
Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вам тяжело наклоняться? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
После неудачного или резкого поворота тела ощущаете ли вы резкую боль? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Испытываете ли вы боль при глубоком вдохе или выдохе и/или при наклонах вперед или в стороны? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Диагностика поясничного остеохондроза позвоночника
При наклоне головы вперед Вы испытываете боль в пояснице? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
При покашливании, чихании Вы испытываете боль в поясничном отделе? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
При вставании с кровати Вы испытываете боль в нижней части спины или бедре? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Не возникает ли у вас резкая боль при надавливании пальцами в область постницы? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Ощущаете ли Вы боль в шее утром, сразу после сна? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Не просыпаетесь ли Вы из-за боли в шее? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Не беспокоит ли Вас боль при запрокидывании головы? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Легко ли Вам поворачивать голову в стороны, наклонять вперед и назад? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Не «хрустит» ли шея во время движений головой? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Беспокоит ли Вас чувство боли или покалывания в руках? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Не болят ли плечи? Выберите вариант ответа.
 а) да- b) нет –
Вас беспокоят головные боли и/или головокружения? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете ограничение в движениях туловища и головы? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Какие из перечисленных симптомов Вы испытываете? Выберите вариант ответа.
б оли в затылке и плечевом поясе-

шум в ушах-

нарушение зрения-
перепады давления-
д ругое-

(впишите ответ - какие именно)
Вам трудно найти удобное положение во время сна? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Боль усиливается при ходьбе или при длительном стоянии? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете дискомфорт в области ягодиц, бедер, ног? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
У Вас есть ощущение «ватных ног», «деревянных ног», «слабости в ногах»? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
При наклоне туловища вперед и в «позе эмбриона» боль уменьшается или прекращается? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Боль сосредоточена в одном месте и не отдает в близлежащие органы, ткани и конечности и не сопровождается онемением и слабостью? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Боли обычно возникают после пребывания в однообразной позе (сидя, лежа), при переходе из состояния покоя к движению? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Боли сопровождаются ощущением скованности в поясничном отделе позвоночника и проходят после разминочных движений в пояснице? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы замечали в последнее время нарушение походки (тяжело стало ходить)? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете болевые ощущения более 3 месяцев преимущественно в крестцовой области, спине? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Боль постепенно усиливается? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Болевые ощущения возрастают в период отдыха, сна? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы чувствуете постоянную усталость? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы наблюдаете у себя потерю аппетита? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы наблюдаете у себя потерю веса? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
У Вас часто наблюдается воспаление, покраснение глаз? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы ощущаете «туман» перед глазами, ухудшение зрения? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
У Вас есть псориаз кожи и/или ногтей? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете болевые ощущения и отечность коленного, локтевого суставов или суставов пальцев рук, ног, позвоночника? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Какие из перечисленных симптомов Вы испытываете? Выберите вариант ответа.

частый понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи-
к ровотечения из анального отверстия-

«ложные позывы» на дефекацию-

боли в животе-

нарушение зрения-
перепады давления-
л ихорадка (температура от 37 до 39 градусов)-
н ичего из вышеперечисленного-
Вы испытываете боль в одной или двух ногах? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете боль во время ходьбы в одной или обеих ногах? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы ощущаете слабость в одной или двух ногах? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете боль, распространяемую вниз по ноге во время стояния? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете постоянные боли в ноге (-х), независимо от положения? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете острую боль в шее, плечевом поясе, руке «стреляющего» характера? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Тепло, как правило, уменьшает боль, а при охлаждении боль усиливается? Выберите вариант ответа.
 
а) да- b) нет – с) не знаю-
Боль стихает после прикладывания влажной повязки? Выберите вариант ответа.
 
а) да- b) нет – с) не знаю-
На фоне боли Вы испытываете мышечную слабость и потерю чувствительности руки (-к) и / или пальцев? Выберите вариант ответа.
 
а) да- b) нет – с) не знаю-
Боль, как правило, возникает в виде приступов? Выберите вариант ответа.
 а) да- b) нет –
Вы испытываете пульсирующую, прокалывающую, простреливающую боль в области поясницы? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Боль отдает в пах, ягодицы или бедра? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Боль стихает в положении покоя, лёжа, при постельном режиме? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
У Вас часто случаются переломы даже при незначительных травмах (несильный удар, падении на ровном месте)? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы ощущаете тугоподвижность и болезненность суставов? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете боли в шее, которая отдает в плечи, лоб, затылок, уши? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете боли в грудной клетке, пояснице, икроножных мышцах, которые усиливаются при надавливании и движении? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Боли не проходят после отдыха, болит даже в покое и ночью? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы ощущаете припухлость суставов, которая возникает периодически? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы не можете повернуть голову, разогнуться, наклониться? Выберите вариант ответа.
 а) да- b) нет –
Там, где болит, прощупываются плотные напряженные мышцы? Выберите вариант ответа.
 а) да- b) нет –
Кожа над болезненным местом горячая? Выберите вариант ответа.
 а) да- b) нет –
Вы часто болеете инфекционными заболеваниями (ОРВИ, грипп, ангина)? Выберите вариант ответа.
 а) да- b) нет –
У Вас одно плечо выше другого? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю-
У Вас обычно голова опущена к низу? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю-
Вы нащупываете у себя реберный горб? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю-
Вы испытываете утомляемость мышц голени и стопы после непродолжительной ходьбы, после непродолжительного стояния на месте? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы ощущаете утомляемость мышц голени после длительного пребывания в положении сидя? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы часто испытываете судороги в икроножных мышцах? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы ощущаете отечность в ногах к концу дня? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
У Вас частые мозоли, потертости, трещины кожи пяток, пальцев? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Какие факторы, на Ваш взгляд, провоцируют боли в спине? Выберите варианты ответа.
н агрузка, связанная с растяжением структур спины-
с огнутое или другое неудобное положение-
н ервное перенапряжение, стресс -
п ереохлаждение-
н еудобный матрас/подушка-
д лительное сидение/стояние в одной позе-
р езкое движение-
п еремещение тяжестей-

вибрации –

волнение о результате работы-

монотонность работы-

недоброжелательное отношение начальства-
д ругое-

(впишите ответ - что именно)
Испытываете боль в области между лопаток:
  а) да- b) нет – с) не знаю –
И спытываете боль в области межреберья
а ) да- b) нет – с) не знаю –
Б оль в позвоночнике возникает только при движении
а ) да- b) нет – с) не знаю –
Боль усиливается после приема пищи
а  ) да- b) нет – с) не знаю –
Вам трудно расслабиться? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
У Вас беспокойный, плохой сон? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете постоянное чувство тревоги? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Оцените уровень стрессовых ситуаций в Вашей жизни. Выберите вариант ответа.

а) низкий-

b) средней-
в ысокий -
Вы переживаете, беспокоитесь по любому поводу? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы эмоциональный человек (открыто выражаете свои эмоции)? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы ведете, преимущественно, малоподвижный (сидячий) образ жизни? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
В детстве, молодости Вы занимались спортом (зарядка, фитнес, профессиональный спорт)? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы занимаетесь спортом (зарядка, фитнес, профессиональный спорт) сейчас? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы готовы заняться спортом (зарядка, физкультура, фитнес)? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Сколько раз в неделю Вы занимаетесь спортом. Выберите вариант ответа.
  
а) 1-2 раза- b) 3-4 раза- с) каждый день -
Вы употребляете витамины? Выберите вариант ответа.
д а -

(впишите ответ - какие именно)
н ет-
Сколько жидкости, в среднем, в день Вы употребляете? Выберите вариант ответа.
а ) менее 2-х литров- b) около 2-х литров-
с) более 2-х литров-
Какие методы лечения Вы применяете(-ли) для снятия болей в спине? Выберите варианты ответа.
м едикаментозное (таблетки, мази, уколы)-
( впишите ответ - какие именно)

мануальная терапия-
лечебная физкультура-
вытяжение позвоночника на специальных тренажерах-
н етрадиционное лечение (гомеопатия, гирудотерапия (лечение пиявками и т.д.)-

(впишите ответ - какие именно)

другое -

(впишите ответ - какие именно)
н икакие-
Был ли эффект от лечения? Выберите вариант ответа.
а ) да-

(впишите ответ - какой именно)
b) нет-

(впишите ответ)
ПСИХОСОМАТИКА
Вас беспокоит Ваше материальное (финансовое) положение? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
У Вас есть конфликтные отношения с родственниками, коллегами? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вас устраивает Ваша личная жизнь? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
У Вас есть чувство, что Вас никто не любит? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы ощущаете отсутствие моральной поддержки со стороны близких Вам людей? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы испытываете чувство вины перед кем-нибудь? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы живете воспоминаниями о прошлом? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вам часто хочется сказать фразу: «Оставьте меня в покое»? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Вы ощущаете поддержку (финансовую, моральную) со стороны других людей? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
У Вас есть чувство, что Вас некому поддержать в жизни? Выберите вариант ответа.
  а) да- b) нет – с) не знаю –
Какую аппаратную диагностику Вы проходили ранее (не более полугода назад)? Выберите вариант ответа.

Рентген позвоночника -
К Т позвоночника -

МРТ позвоночника-
Как Вы относитесь, если Вам назначат лечебную физкультуру (в том числе в домашних условиях)? Выберите вариант ответа.
о чень хорошо-

если надо, то буду ходить-

не знаю (нейтрально)-

мне нежелательна лечебная физкультура-

категорически не приемлю-
Как Вы относитесь к медикаментозному лечению (это лечение с помощью лекарств - таблетки, мази, крема, уколы, капельницы, микстуры)? Выберите вариант ответа.
о чень хорошо-

если надо, то буду -

не знаю (нейтрально)-

мне нежелательно медикаментозное лечение-

категорически не приемлю-
Как Вы относитесь к гомеопатии (лечение, основанное на малых дозах раздражителя с целью повысить иммунитет)? Выберите вариант ответа.
очень хорошо-

если надо, то буду -

не знаю (нейтрально)-

мне нежелательно назначение гомеопатического лечения-
к атегорически не приемлю-
Как Вы относитесь к занятиям с психологом, путем вопросов и ответов (психолог- это специалист в области консультирования людей, который в ходе беседы с человеком, оказывает помощь в определении проблемы, несущей дискомфорт и разлад в жизни, в поиске истинных жизненных целей и задач, в поиске ресурсов для решения тех или иных проблем).
Выберите вариант ответа.
о чень хорошо-
е сли надо, то буду -

не знаю (нейтрально)-

мне нежелательно-

категорически не приемлю-
Как Вы относитесь к физиотерапии (это лечение с помощью природных и физических факторов: тепло и холод, ультразвук, электрический ток, магнитное поле, лазер, ультрафиолетовое, инфракрасное и другие виды излучений, лечебные грязи, вода, массаж, гирудотерапия и др.)? Выберите вариант ответа.
о чень хорошо-

если надо, то буду ходить-

не знаю (нейтрально)-

мне нежелательно назначение физиотерапии-

категорически не приемлю-
Как Вы относитесь к назначению комплекса микроэлементов, которые восстановят баланс в организме (это химические элементы (железо, медь, цинк и т. д.), содержащиеся в организме человека и необходимые для его нормальной жизнедеятельности- это витамины, биологически активные добавки (БАД) к пище (это биологически активные вещества, предназначенных для непосредственного приёма с пищей или введения в состав пищевых продуктов)? Выберите вариант ответа.
о чень хорошо-

если надо, то буду принимать-

не знаю (нейтрально)-

мне нежелательно-

категорически не приемлю-
Как Вы относитесь к лечебному питанию (рекомендациям по изменению питания). Выберите вариант ответа.
о чень хорошо-
е сли надо, то буду соблюдать -

не знаю (нейтрально)-

мне нежелательно-

категорически не приемлю-
Как Вы относитесь к хирургическим методам лечения (это метод лечения заболеваний путем хирургической операции)?
Выберите вариант ответа.
очень хорошо-

если необходимо, то буду оперироваться -

не знаю (нейтрально)-

мне нежелательно-
к атегорически не приемлю-
Вы хотите, чтобы Вам предложили несколько методов лечения на выбор?
 а) да- b) нет-
|