Опорно-двигательный аппарат здоровых людей и больных с синдромом центрального гемипареза 14. 03. 01 анатомия человека
|
|
Скачать 0.63 Mb.
|
|
На правах рукописи Деревцова Светлана Николаевна ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕМИПАРЕЗА 14.03.01 - анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Красноярск - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» ^ доктор медицинских наук, профессор Николаев Валериан Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Прокопенко Семен Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Горбунов Николай Станиславович доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ольга Исаевна Ведущая организация ГОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет Росздрава" Защита состоится «____» ________________ 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1 Автореферат разослан «____» _______________ 2011 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова ^ Актуальность проблемы. Физическое развитие остается одним из важнейших показателей здоровья человека, подчиняется биологическим законам и отражает общие закономерности роста и развития организма. В основе целостного и разностороннего изучения физического статуса человека лежат исследования морфофункциональных параметров. Темпы изменений морфофункциональных параметров, таких как масса, длина и окружности тела в различные периоды жизни не одинаковы. Большая часть имеющейся по данному вопросу литературы посвящена изучению физического развития детского и юношеского организма. Та часть работ, которая относится к исследованию старших возрастных групп населения, связана или с популяционной оценкой физического развития населения, или посвящена изучению определенных групп населения. Особенно очень мало наблюдений за морфофункциональными показателями онтогенетической динамики популяций крупных промышленных центров России (Николаев В.Г., 2003; Николаев В.Г. с соавт., 2010). Физическое развитие предусматривает изучение пропорциональности телосложения, широко представленное в работах В.В. Бунака (1937), П.Ф. Шапаренко (1991), Е. Н. Хрисанфовой, И. В. Перевозчикова (1991), Н.Н. Медведевой (2006). Однако определение пропорций человека осуществлялось не всегда с учетом пола, возраста и соматотипа. Недостаточно изучены функции опорно-двигательного аппарата здоровых людей, включающие ходьбу, подвижность суставов. Биомеханические характеристики суставов конечностей и ходьба у них представлены без учета биологических особенностей организма, пола и возраста. В работах исследователей КрасГМУ за последние 20 лет проведено исследование физического развития не только здорового населения города и края (Ефремова В.П., 1996; Ходкевич О.А., 1997; Макаренко Т.А., Цхай В.Б., 2000), но и больных с различными заболеваниями (Грищенко Е.Г с соавт., 2002; Руденко П.Г. с соавт., 2009; Винник Ю.Ю. с соавт., 2010; Исаева Н.В. с соавт., 2010). Однако исследование физического статуса больных после нарушений мозгового кровообращения, приводящих к двигательным дисфункциям опорно-двигательного аппарата и инвалидизации, до настоящего времени не проводилось. Двигательные нарушения, по данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта наблюдаются у 81,2% выживших больных (гемиплегия – у 11,2%, грубый и выраженный парез – у 11,1%, легкий и умеренный парез – у 58,9%) (Рябова В.С., 1986). Разработанные методы лекарственной терапии, эффективные в остром и раннем восстановительном периоде инсульта, практически не способствуют восстановлению двигательных функций, особенно в поздние сроки заболевания (Вейн А.М. с соавт., 2001; Кадыков А.С., 2003; Батышева Т.Т. с соавт., 2004; Feigenson J. S., 1981; Smith М. В. с соавт, 1982; Volpe B. T. с соавт., 2000). Для коррекции двигательного дефекта у таких больных в позднем периоде заболевания необходима разработка новых методов нейрореабилитации и прогнозирования исхода восстановительного лечения (Верещагин Н.В. с соавт., 2002; Леонтьев М.А., Малашенко М.М., 2002; Аракчаа Э.М. с соавт., 2004; Суслина З.А. с соавт., 2006; Volpe B. T. с соавт., 2000; Savel'eva I. E. с соавт., 2006). Значительная роль в реабилитации постинсультных больных с двигательными нарушениями отводится особенностям биомеханики опорно-двигательного аппарата (Демиденко Т.Д., 1989; Балунов О.А., 1994; Кадыков А.С. с соавт., 1994; Белова А.Н., 2002; Ондар В.С. с соавт., 2009; Витензон А.С., Петрушанская К.А., 2010). Изучение функций опорно-двигательного аппарата у таких больных, как правило, проведено на аппаратных комплексах, которые показывали только изменения стереотипа движения конечностей, "выпадение" элементов цикла шага (Батышева Т.Т. с соавт., 2003; Черникова Л.А., 2005; Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., 2008). Однако исследования было неполным, так как не учитывались пространственные характеристики ходьбы, вариабельность шага, подвижность суставов конечностей и изучение функций опорно-двигательного аппарата было проведено без учета биологических особенностей организма, полового диморфизма и возрастного аспекта. Изучение физического статуса и биомеханических функций опорно-двигательного аппарата здоровых людей и больных с синдромом центрального гемипареза позволит разработать прогностические критерии восстановительного лечения двигательных нарушений у данной категории больных. ^ Выявить закономерности изменчивости физического статуса и биомеханических функций опорно-двигательного аппарата конечностей у здоровых людей и больных с синдромом центрального гемипареза, оценить их влияние на течение реабилитационного периода и разработать прогностические критерии результативности восстановления двигательных нарушений. ^ 1. Определить антропометрические показатели, соматотип и пропорции тела здоровых мужчин и женщин юношеского, зрелого, пожилого возрастов и изучить биомеханические функции опорно-двигательного аппарата конечностей. 2. Провести анализ показателей антропометрического обследования больных с синдромом центрального гемипареза в зависимости от пола, возраста и соматотипа. 3. Изучить биомеханические функции опорно-двигательного аппарата конечностей у больных с синдромом центрального гемипареза в зависимости от пола, возраста, соматотипа и степени выраженности пареза. 4. Выявить особенности восстановления ходьбы у мужчин и женщин с разной степенью выраженности гемипареза второго периода зрелого и пожилого возрастов с помощью костюма "Адели". 5. Разработать метод коррекции двигательных нарушений в верхней конечности с помощью костюма "Айвенго" и оценить его эффективность. 6. Сравнить антропометрические показатели, пропорции тела и показатели исследования биомеханических функций опорно-двигательного аппарата конечностей больных с синдромом центрального гемипареза и здоровых людей города Красноярска. 7. На основе результатов антропометрических и биомеханических исследований разработать прогностические критерии результативности восстановления двигательных нарушений у мужчин и женщин с синдромом центрального гемипареза. ^ Проведена сравнительная характеристика показателей физического статуса здоровых людей, что позволило пополнить банк данных по изучению здоровья населения города. Изучена биомеханика крупных суставов верхней и нижней конечностей в онтогенезе у мужчин и женщин (от юношеского до пожилого возрастов) и в зависимости от соматотипа. Изучены особенности параметров ходьбы у здоровых мужчин и женщин различных возрастных периодов и соматотипов, что дополняет раздел анатомии "Опорно-двигательный аппарат человека". Определены антропометрические характеристики, конституциональная принадлежность, пропорциональность телосложения и биомеханические особенности опорно-двигательного аппарата больных обоего пола с синдромом центрального гемипареза. Изучены биомеханика в крупных суставах конечностей, параметры ходьбы в зависимости от пола, возраста, соматотипа и степени выраженности пареза у постинсультных больных. Обоснован метод коррекции с использованием лечебного костюма "Айвенго" для целенаправленного восстановления функций верхней конечности (Патент на изобретение №2325895 от 10 июня 2008г.). Разработаны прогностические критерии результативности восстановительного лечения двигательных нарушений у мужчин и женщин с синдромом центрального гемипареза на основе результатов антропометрических и биомеханических исследований. ^ Комплексное исследование физического статуса, изучение биомеханики суставов конечностей и особенностей параметров ходьбы в онтогенезе здоровых мужчин и женщин в зависимости от соматотипа существенно расширяют и углубляют имеющиеся сведения об анатомии опорно-двигательного аппарата человека. Установленные закономерности изменчивости пространственных характеристик шага здоровых мужчин и женщин зрелого и пожилого возрастов позволяют достоверно сравнивать ходьбу между здоровыми людьми и больными с нарушением функции ходьбы. Созданная база данных по физическому статусу больных с синдромом центрального гемипареза может явиться теоретическим обоснованием выделения диспансерных групп, которые должны наблюдаться в кабинетах вторичной профилактики инсульта амбулаторно-поликлинического звена, центрах нейрореабилитации стационарного типа. Результаты, полученные путем расчета коэффициента вариабельности шага (КВШ), могут быть использованы для определения категории реабилитационной сложности больного с дефицитом двигательной активности конечностей. Разработанный лечебный костюм "Айвенго" для восстановления двигательных функций верхней конечности показал высокую эффективность в нейрореабилитации и используется в центре нейрореабилитации ФГУЗ СКЦ ФМБА России. Разработаны прогностические критерии результативности восстановления двигательных функций конечностей у больных с синдромом центрального гемипареза на основе антропометрических и биомеханических исследований, что рекомендуется к использованию при выборе групп больных для реабилитационного курса. ^ 1. Физический статус, опорно-двигательный аппарат здоровых людей характеризуется половыми, возрастными и конституциональными особенностями. 2. Физическое развитие, пропорциональность телосложения, ходьба и биомеханика суставов конечностей больных с синдромом центрального гемипареза имеют половую, возрастную, конституциональную зависимость. 3. Выявлены особенности восстановления двигательных нарушений в верхней конечности у больных с синдромом центрального гемипареза при использовании костюма "Айвенго". 4. Разработаны прогностические критерии результативности реабилитационного периода у больных с синдромом центрального гемипареза. ^ Тема диссертационной работы представлена и утверждена проблемной комиссией "Морфология человека" КрасГМА (2007), Ученым Советом КрасГМА (2007). Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на научной конференции "Актуальные вопросы интегративной антропологии" (Красноярск, 2001); Международной научной конференции "Актуальные проблемы спортивной морфологии и интегративной антропологии", посвященной 70-летию со дня рождения проф. Б.А. Никитюка (Москва, 2003); V и VII Международном конгрессе "Актуальні проблемі функциональноï морфологіï та інтегративноï антропологіï (Вінница, 2004, 2007); Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 10-летию медицинского факультета и кафедры анатомии и гистологии человека БелГУ (Белград, 2006); Международной научной конференции "Актуальные вопросы и достижения современной антропологии" (Новосибирск, 2006); Международной научной конференции, посвященной 450-летию г. Астрахани (Астрахань, 2007); IX научно-практической конференции "Наука. Университет. 2009" (Новосибирск, 2009); I Международной телеконференции "Фундаментальные медико-биологические науки и практическое здравоохранение" (Томск, 2010). Публикации По теме диссертации имеется 40 научных публикаций, в том числе 15 статей и 2 тезисов в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 23 публикаций в материалах международных и всероссийских конференций, имеется патент на изобретение № 2325895 (Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 июня 2008 г.). Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором. ^ Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и 35 приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 69 рисунками. Список литературы состоит из 304 отечественных и 148 зарубежных источников. ^ Материал и методы исследования Антропометрическое обследование 1059 человек, не имевших в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, проведено в межкафедральной лаборатории интегративной антропологии кафедры анатомии человека КрасГМУ, на базе Енисейской клинической больницы СОМЦ Росздрава и городской клинической больницы №20 города Красноярска. Обследованные здоровые мужчины и женщины распределены по возрастным группам, согласно рекомендациям VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии (М., 1965). Мужчин обследовано в количестве 417 человек. Первую группу (139 человек; средний возраст 24,68±0,97 лет) составили мужчины юношеского и I периода зрелого возрастов (статистически значимых различий в исследованных подвыборках не найдено). Во вторую группу вошли мужчины II периода зрелого возраста (140 человек; средний возраст составил 47,74±0,56 лет). Мужчины пожилого возраста определены в третью группу (138 человек; средний возраст составил 66,11±0,42 лет). Женщины обследовано в количестве 642 человек. Первую группу (334 человека; средний возраст 23,51±0,78 лет) составили женщины юношеского и I периода зрелого возрастов (статистически значимых различий в исследованных подвыборках не найдено). Во вторую группу вошли женщины II периода зрелого возраста (165 человек; средний возраст составил 45,13±0,48 лет). Женщины пожилого возраста определены в третью группу (143 человека; средний возраст составил 62,08±0,44 лет). Всем обследованным проведены антропометрические измерения по 29 измерительным признакам, позволяющим определить габаритные размеры и компонентный состав тела с использованием методики В.В Бунака (1937, 1941) в модификации В.П. Чтецова с соавт. (1978, 1979). Антропометрическое обследование проведено с помощью антропометра для определения длины и сегментов тела; толстотного и скользящего циркулей для измерения дистальных диаметров сегментов конечностей, диаметров грудной клетки, плеч и таза; медицинских весов для взвешивания; сантиметровой ленты для регистрации обхватных размеров и калипера электронного цифрового КЭЦ-100-1-И фирмы ОАО "Твес" для определения толщины подкожно-жировых складок. Соматотипирование по методу W.L. Rees - H. Eysenck (1945) у здоровых людей проводили с использованием показателей: длины тела и поперечного диаметра грудной клетки, костного компонента тела человека, который менее всего изменяется в течение онтогенетического цикла (Николаев В.Г. с соавт., 2006). В зависимости от величины индекса все обследованные распределялись на три соматотипа: астенический (величина индекса более 106), нормостенический (от 96 до 106) и пикнический (величина индекса менее 96). Определение пропорций тела по В.В. Бунаку (1961) и Е.Н. Хрисанфовой (1999) у всех обследованных производилось с помощью антропометра, определялись высоты стояния анатомических точек и размеры тела вычисляли, как проекционные расстояния между определенными точками: длина корпуса = длина тела – высота лобковой точки; длина туловища = высота верхнегрудинной точки - высота лобковой точки; длина руки = высота плечевой точки – высота пальцевой точки; длина плеча = высота плечевой точки – высота лучевой точки; длина предплечья = высота лучевой точки – высота шиловидной точки; длина кисти = высота шиловидной точки - высота пальцевой точки; длина ноги = полусумме (высота подвздошно-остистой точки + высота лобковой точки; длина бедра = длина ноги – высота верхнеберцовой точки; длина голени = высота верхнеберцовой точки – высота нижнеберцовой точки; высота стопы = высоте нижнеберцовой точки (Медведева Н.Н., 2008). Для характеристики пропорций тела измеряли ширину плеч и таза, рассчитывали индексы пропорциональности: индексы относительной ширины плеч, таза; тазо-плечевой указатель и относительные величины (длина корпуса, туловища, ноги, руки относительно длины тела) (Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В., 2002, 2005). Изучали корреляционные связи элементов. Для проведения корреляционного анализа между показателями, характеризующими продольные и поперечные размеры тела, в качестве исходного размера мы использовали длину корпуса. Измерение объема движений в крупных суставах верхней и нижней конечностей осуществляли гониометром фирмы Kawe (Германия), который состоит из двух бранш, соединенных с измерительной шкалой, градуированной от 0 до 180 градусов. Отклонение от анатомической позиции в любой из плоскостей измерения (фронтальной, сагиттальной и вертикальной) описывается положительным числом градусов в диапазоне от 0 до 180. У здоровых людей измерения объема движений в крупных суставах верхней и нижней конечностей проводили гониометром справа и слева. Для изучения ходьбы и объективной оценки характеристик шага на кафедре нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО, в Сибирском клиническом центре ФМБА России г. Красноярска использовали специальную установка – "Устройство для определения шагоскоростных характеристик человека" (патент на изобретение №2321345 от 10 апреля 2008г.). Установка позволяет определить общее количество шагов, их частоту, длину каждого шага, рассчитать среднюю длину шага, среднюю скорость. Для объективной интерпретации полученных данных, возникла необходимость введения дополнительного расчетного показателя, позволяющего оценивать результаты у разных испытуемых, а также сравнивать ходьбу между различными группами обследуемых - ходьбу здоровых людей и больных с нарушением функции ходьбы (Похабов Д.В. с соавт., 2009). С этой целью был введен коэффициент вариабельности шага (КВШ), вычисляемый по формуле: КВШ = (MаксДШ – MинДШ) / СДШ, где СДШ – средняя длина шага, MинДШ – минимальная длина шага, MаксДШ – максимальная длина шага. Результаты антропометрического обследования заносились в "Протоколы обследования (контрольная группа)". Также проведено антропометрическое обследование 214 больных (119 мужчин и 95 женщин), перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), II периода зрелого и пожилого возрастов с наличием в диагнозе синдрома центрального гемипареза на базе "Енисейской клинической больницы" СОМЦ Росздрава города Красноярска и на кафедре нервных болезней. Обследование проводилось с 2001 по 2009 годы в вышеупомянутом лечебном учреждении, которое в декабре 2009 года переименовано в ФГУЗ СКЦ ФМБА РФ города Красноярска. Обследуемые распределены на группы согласно рекомендациям VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии (М., 1965) (рис. 1.).  Больные вышеперечисленных возрастных групп для обследования выбраны не случайно, так как по данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН наиболее уязвимый возраст для возникновения мозгового инсульта от 51 года до 63 лет (Кадыков А.С. с соавт., 2008). Больные находились на стационарном этапе реабилитационного курса в позднем восстановительном периоде (от 6 месяцев до года после перенесенного инсульта). У больных с синдромом центрального гемипареза (СЦГ) определены габаритные размеры и компонентный состав тела, пропорции тела, проведено соматотипирование по методу W.L. Rees - H. Eysenck (1945), измерение объема движений в крупных суставах верхней и нижней конечностей на здоровой и пораженной половине тела по R. Braddom, M. Hettle (1996) и изучение ходьбы. Исследование биомеханических характеристик суставов и ходьбы мужчин и женщин, перенесших инсульт, проводили до начала и после окончания курса восстановительного лечения. У больных с СЦГ степень выраженности пареза определялась по шкале НИИ неврологии РАМН (Столярова Л.Г. с соавт., 1982), которая предусматривает оценку нарушений ходьбы, силы и тонуса мышц. Объем произвольных движений в крупных суставах верхней и нижней конечностей, мышечный тонус и степень нарушения навыков ходьбы оценивали по баллам, на основании чего выставлялся диагноз больным со степенью выраженности пареза: умеренный, выраженный или грубый парез. Диагноз больному выставлялся врачом-неврологом после соответствующего осмотра. В период реабилитационного курса больным предлагался лечебный костюм "Айвенго", созданный по типу нагрузочного, где манжеты с эластичными тягами утяжеляют или облегчают выполнение движений в крупных суставах верхней конечности для восстановления функции руки (Патент РФ на изобретение №2325895 от 10 июня 2008г.). Методика использования костюма осуществлялась следующим образом: на пациента надевали жилет с манжетами, которые закреплялись вокруг плеча и предплечья с обеих сторон, затем натягивали симметричные эластические тяги, идущие от манжет плеча к пройме жилета, а также тяги, фиксирующиеся на противоположной стороне жилета спереди и сзади (рис. 3). Равномерно натягивали симметричные (левые - правые) эластичные тяги от манжеты предплечья к манжете плеча. При натяжении верхней группы эластичных тяг (рис. 2б ‒ 4), облегчаются движения: отведение плеча, сгибание плеча до горизонтального уровня, затрудняется приведение плеча. При натяжении эластичных нагрудных тяг (рис. 2а – 7) облегчаются движения, выполняемые в плечевом суставе: приведение и сгибание плеча, вращение плеча внутрь, затрудняются движения разгибание и отведение плеча. С    хематическое изображение костюма представлено на рис. 2.а б вРис. 2. Схема расположения тяг в костюме "Айвенго" для восстановления произвольных движений в верхних конечностях: а – вид спереди; б – сбоку; в – сзади; 1 – жилет; 2, 3 – манжеты, закреплённые на плече и предплечье; 4 – верхняя группа эластичных тяг, последовательно соединяющая между собой опорные элементы; 5 - регуляторы натяжения (ленты, соединяющие эластичные тяги с замками крепления); 6 – наспинные эластичные тяги; 7 – нагрудные эластичные тяги.  Рис. 3. Костюм "Айвенго" для восстановления произвольных движений в верхних конечностях. При натяжении наспинных амортизаторов (рис. 2а – 6) облегчаются движения разгибания и приведение плеча, затрудняются - сгибание и отведение плеча. При натяжении 3-х нижних тяг спереди между манжетами, облегчаем выполнение движения сгибания предплечья в локтевом суставе, затрудняем - разгибание предплечья. При натяжении 3-х задних тяг (рис. 2а – 5) между манжетами плеча и предплечья, облегчаем выполнение разгибания предплечья в локтевом суставе и затрудняем сгибание предплечья. Пациент в предлагаемом устройстве выполняет традиционные упражнения для верхней конечности: сгибание, разгибание и отведение руки в плечевом суставе, сгибание и разгибание предплечья в локтевом суставе. Натяжение эластичных тяг и применение дополнительных тяг проводили в процессе лечения в соответствии с задачами. Натяжение амортизаторов костюма производили также в зависимости от выраженности спастичности мышц проксимального отдела руки. При низком мышечном тонусе натяжение увеличивали, и пациент выполнял движение с нагрузкой, при высоком тонусе натяжение уменьшали или не давали нагрузку вообще. Продолжительность занятия составляла 20 минут, упражнения выполнялись в медленном темпе, занятия проводились 2 раза в день. Курс восстановительного лечения составлял 1 месяц. Результаты исследования фиксировались в "Протоколах обследования" до начала и после окончания курса реабилитации. Прототипом созданного костюма "Айвенго" у больных послужил лечебный костюм "Адели", предназначенный для восстановления движений в нижних конечностях, улучшая ходьбу и равновесие. В период реабилитационного курса больным предлагался и лечебный костюм "Адели". Система эластических тяг, вмонтированная в лечебный костюм "Адели", воспроизводила топографическое распределение мышц – антагонистов туловища и нижних конечностей (сгибателей, разгибателей и мышц, обеспечивающих ротационные движения) в условиях преодоления силы земного притяжения. Больные начинали занятия в лечебном костюме "Адели" от 15 до 20 минут, после 5-10 минутного отдыха продолжение процедуры. Занятия были ежедневными, утром и вечером, с увеличением времени пребывания в костюме и к концу курса реабилитации длительность процедуры составляла 1,5 часа. Курс лечения продолжался 30 дней. Результаты исследования также фиксировались в "Протоколах обследования" до начала и после окончания курса реабилитации. Применены вычислительные методы математического прогнозирования результативности восстановительного лечения двигательных нарушений у мужчин и женщин с СЦГ. Отбор прогностических признаков с выделением наиболее значимых антропометрических и биомеханических показателей результативности восстановительного лечения двигательных нарушений у больных с СЦГ проводили двумя методами. Первым является метод расчета информационной меры (J) Кульбака (главная компонента), вторым является метод экспертной оценки. Все прогностические признаки разбиты на градации. Градации для главных антропометрических и биомеханических компонент рассчитывали методом квантильных (перцентиль) отклонений для каждого учетного признака (Юнкеров В.И., С. Г. Григорьев С.Г., 2002). Для разделения признаков на группы удовлетворительного уровня результатов и низкого уровня результатов была использована методика расчета обобщенной оценки показателей. Методика основана на суммировании уровня отклонения фактических значений показателей от базовых (в качестве базовой величины принимались показатели с пометкой до, например, сгибание плеча до начала курса реабилитации), с учетом неравнозначности показателей и их оптимизирующего эффекта (определялся коэффициент важности или ранг) (Гублер Е. В., 1978). Для построения прогностической таблицы использовали непараметрические приемы распознавания патологических процессов А.А. Генкина и Е.В. Гублера, представляющие собой модификацию алгоритма Байеса (1978). В качестве контрольных значений использованы данные группы В, включающие антропометрические и биомеханические показатели больных с удовлетворительным уровнем реабилитации (п=169), полученные нами в процессе восстановительного курса мужчин и женщин с СЦГ. Прогностические коэффициенты (ПК) вычисляли соответственно для всех отобранных признаков, исходя из частот встречаемости их градаций у больных с удовлетворительным и низким уровнями по формуле: ПК=101g(P(Xij/A))/ (P(Xij/B)), где P(Xij/A) – относительная частота встречаемости градации j признака X с порядковым номером i в группе А (больные с низким уровнем результата), P(Xij/B) - относительная частота той же градации признака Xj в группе В (больные с удовлетворительным уровнем результата). Прогностические пороги для групп А и В рассчитывали при уровне ошибок α=β=5% (0,05) по формулам: порог А= 101g ((1- α)/ β); порог В= 101g (α/(1- β)). Репрезентативность выборки определяли по формуле:  , где t=2, что обеспечивает 95% вероятность безошибочного прогноза; p=0,62 (величина показателя изучаемого признака – общая заболеваемость инсультом составляет 6,2 случая на 1000 населения); q = 99,38 (100 – 0,62); ∆ = 1,1% (предельная ошибка показателя <5%) => 204 человека (Артюхов И.П. с соавт., 2008).Проведена оценка экономической эффективности реабилитационных мероприятий у лиц, перенесших инсульт, с учетом соматотипа и применением новых методов реабилитации. В соответствии со стандартом «Клинико-экономических исследований» утвержденным приказом МЗРФ от 27 мая 2002 года №163, мы использовали метод минимизации затрат (формула 1):  , где:  экономическая эффективность исследования;  - стоимость традиционного (^ ). (1)Стоимость альтернативного и традиционного подходов складывается из 1 и 2 этапа реабилитации. Стоимость каждого из этапов 60 000 рублей. Одним из важных реабилитационных моментов является восстановление движений в верхней конечности с использованием специально разработанного костюма. Общая стоимость восстановительных процедур составляет 20000 рублей. Анализ результатов восстановительных мероприятий показал, что они варьируют в зависимости от соматотипа, в частности второй этап реабилитации не показан для верхней конечности у лиц астенического соматотипа. Реализация данной стратегии позволяет экономить по 20000 рублей при проведении второго курса лечения у лиц астенического соматотипа (134 человека за год) и увеличить пропускную способность подразделения реабилитации. Основываясь на вышеперечисленном, рассчитаем экономический эффект для одного пациента (  ) и годовой экономический эффект ( ) (2) (3).Кроме того, установлено повышение степени восстановления навыков самообслуживания, благодаря усовершенствованию методики, с 18 до 30% (на 25 человек больше), что позволяет после выписки отказаться от найма сиделки (минимальная стоимость 5000 рублей) (формула 4).  (4).Суммируя результаты формул 3 и 4, получим общий экономический эффект в размере 2808400 рублей (формула 5):  (5).Полученные результаты подвергнуты статистической обработке на ПК Pentium ‒ 5 с применением пакета прикладных программ "Statistica 5.0 for Windows" и программы "Soma". ^ Результаты обследования показали, что здоровые мужчины юношеского и I периода зрелого возрастов высокорослые в сравнении со здоровыми мужчинами II периода зрелого и пожилого возрастов, преимущественно за счет достоверно больших величин длины корпуса и длины ног (р<0,001) (табл. 1). Диаметр плеч у мужчин II периода зрелого и пожилого возрастов меньше, а диаметр таза больше, чем у молодых мужчин. Длина руки мужчин II периода зрелого возраста равна 77,25±0,21см и была достоверно наименьшей в сравнении с мужчинами других возрастных групп (р<0,01) и такая короткорукость у них определяется за счет меньшей длины предплечья (р<0,001). Наибольшая длина бедра и голени была у мужчин юношеского и I периода зрелого возрастов в сравнении с мужчинами старших возрастных групп, что и определило у них достоверно большую длину ноги (р<0,01). Пропорциональное соотношение диаметра плеч и таза к длине тела определено у всех обследованных мужчин. Тазо-плечевой указатель мужчин юношеского и I периода зрелого возрастов определяет форму туловища как среднюю форму, мужчины II периода зрелого и пожилого возрастов имеют туловище прямоугольной формы. Масса тела мужчин II периода зрелого возраста достигала достоверно максимальных значений при повышенном количестве жировой (р<0,001) и костной тканей (р<0,01) в сравнении с мужчинами юношеского, I периода зрелого и пожилого возрастов. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям