В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1 icon

В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1





Скачать 438.27 Kb.
НазваниеВ. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1
Дата27.03.2013
Размер438.27 Kb.
ТипДокументы

Управление

Алтайского края

по здравоохранению

и фармацевтической деятельности


Краевая клиническая больница

Организационно-методический отдел


Краевой центр медицинской

профилактики

Главным врачам городских

и районных ЛПУ


Электронный информационный бюллетень

Материалы подготовлены референтской группой


Выпуск № 2 (131)


12 февраля


Неотложная помощь при повышении артериального давления:

краткое руководство для врачей

^ В.В. Руксин


Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10). Соответственно, гипертонические кризы не имеют шифра по МКБ, следовательно, статистически они не учитываются.

Российские национальные рекомендации содержат следующее определение ГК: «Гипертонический криз – это остро возникшее выраженное повышение артериального давления, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов мишеней» (Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации, 2000).

Аналогичное определение содержат руководства по артериальной гипертензии (АГ) США JNC VII, 2003 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2003).

Хотя эти определения более конкретны, чем образное выражение А.Л. Мясникова (1965), назвавшего гипертонический криз «квинтэссенцией гипертонической болезни, ее сгустком», следует признать, что их использование не всегда позволяет практическому врачу однозначно определить, с какого момента следует диагностировать ГК.

Прежде всего, возникновение ГК зависит от остроты (скорости) повышения артериального давления и тяжести поражения органов-мишеней (в первую очередь, головного мозга).

Имеет значение и величина как систолического, так и диастолического артериального давления. В российских национальных рекомендациях указано, что в большинстве случаев ГК развиваются при систолическом давлении больше 180 мм рт. ст. и/или диастолическом давлении больше 120 мм рт. ст.; при этом подчеркивается, что возможно развитие ГК и при менее выраженном повышении артериального давления (Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации, 2000). По данным проведенного нами исследования, у пациентов в возрасте 45 лет и старше ГК были диагностированы только при систолическом давлении выше 200 мм рт. ст. и/или диастолическом давлении выше 100 мм рт. ст., однако специфичность этого признака составила всего 51,9%, т. е. почти у половины больных с систолическим давлением выше 200 мм рт. ст. и/или диастолическим давлением выше 100 мм рт. ст. гипертонического криза не было (Руксин В. В. [и др.], 2009).

На развитие ГК существенное влияние оказывает «стаж» артериальной гипертензии. E. Rey и соавт. (1997) отмечают, что при многолетней артериальной гипертензии даже повышение систолического артериального давления до 200 мм рт. ст. или диастолического давления до 150 мм рт. ст. может не вызывать возникновения гипертензивной энцефалопатии, которая у детей или у беременных может развиваться уже при диастолическом давлении 100 мм рт. ст.

Менее значима степень повышения артериального давления по отношению к привычным, «рабочим» цифрам. Так, хотя по нашим данным, при ГК повышение систолического и диастолического давления по сравнению с привычными «рабочими» значениями в среднем превышает 60 и 50%, а при ухудшении течения АГ – всего 35 и 17%, разброс данных и среди пациентов с ГК, и среди больных с АГ весьма значителен.

Существуют различные классификации ГК, из которых наиболее известны классификации: А. Л. Мясникова (1965), Н. А. Ратнера (1974), А. П. Голикова (1978), М. С. Кушаковского (1983), ВОЗ МОАГ (1999), J. Laragh (2001). Большинство из них подразделяют ГК на неосложненные и осложненные.

Неосложненные ГК:

– ГК I типа, или адреналовые, или гиперкинетические, или нейро-вегетативные;

– ГК II типа, или норадреналовые, или гипокинетические, или отечные.

Осложненные ГК:

– острая гипертоническая энцефалопатия;

– криз при феохромоцитоме;

– эклампсия.

В эту же группу обычно включают пред и послеоперационную АГ, а также острое и значительное повышение артериального давления у

пациентов с заболеваниями или состояниями, непосредственно уг-рожающими жизни:

– отек легких;

– острый коронарный синдром;

– геморрагический инсульт;

– субарахноидальное кровоизлияние;

– расслаивающая аневризма аорты;

– внутреннее кровотечение.

Необходимо особо подчеркнуть, что перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и фоном или причиной острого повышения артериального давления. В последнем случае, по нашему мнению, следует говорить об острой компенсаторной артериальной гипертензии.

Важно отметить, что нельзя относить к ГК все случаи ухудшения самочувствия пациентов, связанные с повышением артериального давления. Такие клинические ситуации можно трактовать как артериальная гипертензия (соответствующей степени и риска), ухудшение.

В западной литературе в аналогичных случаях употребляют термин «высокое артериальное давление».

В конечном счете, для оказания скорой медицинской помощи принципиальное значение имеет не то, назовем мы конкретное неотложное состояние гипертензивным кризом или нет, а то, сумеем ли мы своевременно диагностировать наличие осложнений или состояний, непосредственно угрожающих жизни.

Главное – разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни (неотложные, urgencies) и состояния, прямо угрожающие жизни (критические, emergencies).

В связи с тем, что в нашей стране принято использовать термин «гипертонический криз», к состояниям без угрозы для жизни (неотложные, urgencies) следует относить неосложненные ГК, а к состояниям, непосредственно угрожающим жизни (критические, emergencies), – осложненные ГК.

При оказании неотложной медицинской помощи и выборе основного антигипертензивного препарата следует выделять пациентов с признаками высокой симпатоадреналовой активности (возбуждение, гиперемия лица, преимущественное повышение систолического артериального давления, большая пульсовая разница). По нашим данным, помимо этих признаков у всех больных

старше 44 лет при повышении артериального давления и высокой симпатоадреналовой активностью ЧСС превышает 85 в 1 мин. (Руксин В. В. [и др.], 2009).

Наконец, для оказания неотложной помощи важно выделять неотложные состояния у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) и неотложные состояния у больных со злокачественной АГ.

С практических позиций классифицировать основные неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, можно следующим образом.


Неотложные состояния при артериальной гипертензии (Руксин В. В., 2008)

1. Состояния, не угрожающие жизни (неотложные, urgencies):

1.1. АГ ухудшение:

– с повышением симпатоадреналовой активности;

– без повышения симпатоадреналовой активности.

1.2. ГК неосложненные:

– с повышением симпатоадреналовой активности;

– без повышения симпатоадреналовой активности.

^ 2. Состояния, угрожающие жизни (критические, emergencies):

2.1. ГК осложненные:

– острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма ГК);

– криз при феохромоцитоме;

– эклампсия.

2.2. Острое и значительное повышение артериального давления при любом указанном ниже заболевании или состоянии:

– отек легких;

– острый коронарный синдром;

– геморрагический инсульт;

– субарахноидальное кровоизлияние;

– расслаивающая аневризма аорты;

– внутреннее кровотечение.


ДИАГНОСТИКА


Артериальная гипертензия – ухудшение в основном проявляется умеренной головной болью. Декомпенсация течения АГ может развиваться относительно быстро (при эмоциональном, физическом напряжении, изменении погодных условий) или относительно постепенно (после чрезмерного употребления соленой пищи, алкоголя, жидкости). Вероятность ухудшения течения АГ возрастает при прекращении лечения или при проведении нерациональной антигипертензивной терапии.

В отличие от ГК, ухудшение АГ не развивается внезапно, не вызывает нарушения ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) не сопровождается очаговой или развернутой общемозговой неврологической симптоматикой, не угрожает жизни и может пройти спонтанно.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании повышения (выше 180 и 120 мм рт. ст.) систолического и диастолического артериального давления, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Все гипертонические кризы протекают остро, сопровождаются выраженной мозговой симптоматикой в виде головной боли, «мушек» или пелены перед глазами, онемения языка, губ, кожи лица и рук; ощущения «ползания мурашек», кратковременным появлением слабости в конечностях, афазии, двоения в глазах.

Гипертонические кризы с высокой симпатоадреналовой активностью отличают: внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспускание, повышение преимущественно систолического давления с увеличением пульсового. Такие ГК иначе называют нейровегетативными, адреналовыми, гиперкинетическими или кризами I типа. Обычно они протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к пароксизмальным расстройствам сердечного ритма, ангинозной боли, а в тяжелых случаях – к инфаркту миокарда.


Гипертонические кризы без повышения симпатоадреналовой активности начинаются относительно постепенно, больных отличают сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность. Систолическое и диастолическое давление повышается равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Такие ГК называют отечными, норадреналовыми, гипокинетическими или кризами II типа. Эти ГК, как правило, протекают тяжелее и возникают чаще, чем кризы с высокой симпатоадреналовой активностью; они нередко осложняются развитием инсульта или острой левожелудочковой недостаточности.

Кризы, связанные с внезапным прекращением приема анти-гипертензивных средств (−адреноблокаторов, дигидропиридиновых блокаторов кальция и, особенно, клонидина), диагностируют по данным анамнеза.

Острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма ГК) развивается у пациентов со злокачественной формой АГ на фоне значительного повышения артериального давления (диастолическое давление обычно выше 140 мм рт. ст.). Исключение составляют больные с недавно возникшей АГ (с острым гломерулонефритом, токсикозом беременных), у которых судорожный ГК может развиваться при умеренном повышении артериального давления. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, тяжелых расстройств зрения; быстро наступает потеря сознания и развиваются клонико тонические судороги.

Криз при феохромоцитоме проявляется очень быстрым и резким повышением преимущественно систолическогоартериального давления и увеличением пульсового, сопровождается выраженной бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Клиническая картина криза при феохромоцитоме напоминает таковую при тяжелом ГК с высокой симапатоадреналовой активностью, но кожа больных с феохромоцитомой не ярко гиперемированная, а бледная. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.

Характерно существенное снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.

Острые компенсаторные артериальные гипертензии развиваются в ответ на ухудшение мозгового, коронарного, почечного кровотока или гипоксию. Чаще всего они возникают в ответ на преходящие расстройства мозгового кровообращения, при нарастающей коронарной либо сердечной недостаточности или при остро возникшей брадикардии (брадиаритмии). Необходимость выделения этой формы острого повышения артериального давления объясняется тем, что неотложные мероприятия в указанных клинических ситуациях должны быть направлены не столько на снижение артериального давления, сколько на устранение причины его острого повышения.

В этих случаях интенсивное снижение артериального давления особенно часто приводит к тяжелым осложнениям (инсульту, инфаркту миокарда). Определить первопричину острого повышения артериального давления удается далеко не всегда. При типичном развитии компенсаторной АГ преобладает симптоматика нарушения регионарного кровоснабжения на фоне относительно умеренного повышения артериального давления (Руксин В. В., 2008).

Другие угрожающие жизни состояния диагностируют на основании оценки остроты и степени повышения артериального давления и наличия признаков заболеваний или состояний, угрожающих жизни (отек легких, внутреннее кровотечение, острый коронарный синдром и др.).


ТАКТИКА

При неотложных состояниях, связанных с острым повышением артериального давления, особенно важную роль играет выбор правильного тактического решения. Оказывая неотложную помощь при острой АГ, следует решить две основные задачи:

– снизить артериальное давление не только эффективно, но и безопасно;

– предупредить или устранить осложнения, связанные с острым повышением артериального давления.

Если позволяет состояние пациента, то в дополнение к традиционному сбору анамнеза желательно получить ответы на следующие

вопросы:

1. Сколько лет пациент страдает АГ?

2. Какие привычные «рабочие» цифры артериального давления?

3. Какие препараты для лечения АГ принимает постоянно?

4. Какая реакция была на антигипертензивные препараты раньше?

5. Как часто и до каких максимальных цифр повышается артериальное давление?

6. Удается ли справляться с повышениями артериального давления самостоятельно?

7. Какие препараты помогают в этих случаях, а какие – нет?

8. Как часто приходится вызывать скорую медицинскую помощь при повышении артериального давления?

9. Какие препараты помогают в этих случаях, а какие – нет?

10. Отличается ли сегодняшнее ухудшение состояния от тех, что были раньше?

11. Если состояние отличается от возникавших раньше, то чем?

12. Какие лекарственные препараты принял пациент перед прибытием врача?

Как указывалось выше, особо нужно выделять больных с ИСАГ и пациентов со злокачественной АГ.

Больные с ИСАГ очень плохо переносят снижение артериального давления, поэтому неотложная антигипертензивная терапия должна быть у них «частичной», т. е. артериальное давление следует снижать до уровня, несколько превышающего привычные, «рабочие» значения. Б. Я. Барт (1994) в таких ситуациях даже рекомендует снижать артериальное давление в два этапа: сначала не более чем на 25% от исходного и лишь затем до намеченных значений.

Пациенты со злокачественной АГ, согласно российским национальным рекомендациям, нуждаются в экстренной госпитализации.

Основное правило оказания неотложной помощи больным с артериальной гипертензией заключается в том, что в большинстве случаев быстрое и значительное снижение артериального давления более опасно, чем его повышение.

Для того чтобы неотложная медицинская помощь при остром повышении артериального давления была не только эффективной, но и безопасной, самое главное – оценить остроту и тяжесть клинической ситуации в целом.

Для оценки остроты и тяжести клинической ситуации все обращения за неотложной помощью, связанные с повышением артериального давления, принципиально важно разделять на состояния без непосредственной угрозы для жизни (к этим состояниям относятся неосложненные ГК) и состояния, прямо угрожающие жизни (к ним относятся осложненные ГК).

Таким образом, в первую очередь следует учесть:

– наличие угрозы для жизни;

– фактическое артериальное давление;

– наличие признаков высокой симпатоадреналовой активности.


^ Общие правила проведения экстренной

антигипертензивной терапии


При проведении экстренной антигипертензивной терапии в большинстве случаев не следует снижать артериальное давление ниже привычных «рабочих» значений.

Чем тяжелее стеноз мозговых, коронарных или почечных артерий, тем в меньшей степени и тем медленнее следует снижать артериальное давление.

Особенно медленно и умеренно следует снижать систолическое артериальное давление у больных с ИСАГ и у пациентов с отягощенным неврологическим анамнезом.

Независимо от достигнутых величин систолического и диастолического артериального давления, их снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в процессе проведения антигипертензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика либо ангинозная боль.

При подозрении на компенсаторный характер повышения артериального давления антигипертензивную терапию следует проводить с помощью препаратов, положительно действующих на «слабое звено», т. е. в зависимости от клинической ситуации улучшающих церебральный, коронарный или почечный кровоток, либо повышающих сердечный выброс, либо увеличивающих ЧСС.

Лекарственные препараты следует выбирать с учетом основного и сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия высокой симпатоадреналовой активности, предшествующего лечения, реакции на применение антигипертензивных средств в прошлом и препаратов, которые пациент принял до прибытия врача.

Необходимо тщательно учитывать имеющиеся противопоказания к назначению антигипертензивных средств и возможные взаимодействия между применяемыми врачом и принятыми больным лекарственными средствами.

После оказания неотложной помощи для предотвращения ортостатической гипотензии пациенты должны соблюдать постельный режим в течение, по крайней мере, 2–3 ч.


^ Интенсивная антигипертензивная терапия


При АГ, непосредственно угрожающей жизни, необходимо проводить интенсивную антигипертензивную терапию. Интенсивную антигипертензивную терапию проводят при систолическом давлении, превышающем 200 мм рт. ст. и/или диастолическом давлении, превышающем 110 мм рт. ст. (Lavin P., 1986; Hirschl M. M., 1995).

При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от исходной величины. В течение последующих 2 ч необходимо стабилизировать систолическое давление на уровне около 160 мм рт. ст., диастолическое – около 100 мм рт. ст.

Быстрое и значительное (ниже диапазона церебральной, коронарной или ренальной саморегуляции) снижение артериального давления чревато возникновением ишемии этих органов и развитием инфаркта (Varon J., Marik P. E., 2000).

Для проведения интенсивной антигипертензивной терапии следует использовать исключительно внутривенное капельное или с помощью инфузионного насоса введение препаратов с предсказуемым и управляемым антигипертензивным действием. В РФ список таких лекарственных средств ограничен и включает натрия нитропруссид, эсмолол, урапидил и нитроглицерин.

Примечание. При АГ и отеке легких или расслаивающей аневризме аорты артериальное давление следует снижать быстро и до более низких значений.


^ Неотложная антигипертензивная терапия


При отсутствии непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать постепенно (в течение нескольких часов).

Основные антигипертензивные препараты следует назначать внутрь или сублингвально.

В первую очередь следует использовать таблетированные формы антигипертензивных средств, наиболее изученных именно при оказании неотложной помощи: нифедипин, каптоприл, клонидин.

Эффективность этих препаратов при ухудшении течения АГ и при ГК, не угрожающихжизни, представлена в таблице 1.


^ Таблица 1


Эффективность клонидина, нифедипина и каптоприла


для оказания скорой медицинской помощи при повышении

артериального давления


Препарат


Гипертонический

криз


Артериальная

гипертензия


Достоверность

различий


С высокой

симпато-

адренало-

вой актив-

ностью

Без по-

вышения

симпа-

тоадре-

наловой

активности


С высокой

симпато-

адренало-

вой актив-

ностью


Без по-

вышения

симпа-

тоадре-

наловой

активности





n 29

n 71

n 22

n 142




Клонидин n 74

91,7

51,4

80,0*

75,0

1-2


Нифедипин n 134




28,6

11,1

96,6

2-3, 3-4


Каптоприл n 56

60

59,3

75**

87,5






Примечание:

* – достоверные различия между эффективностью клонидина и нифедипина;

** – достоверные различия между эффективностью каптоприла и нифедипина;


При умеренном повышении артериального давления без увеличения симпатоадреналовой активности все три препарата достаточно эффективны. Как мы указывали выше (рис.), именно на эту клиническую ситуацию приходится около 70% всех обращений за скорой медицинской помощью при повышении артериального давления. В этом, на наш взгляд, заключается основная причина популярности указанных препаратов.

При умеренном повышении артериального давления без высокой симпатоадреналовой активности самым эффективным оказался нифедипин (кордафлекс). Подчеркнем, что так как кордафлекс оказался эффективным только в этой клинической ситуации, то и показан он может быть только у пациентов с умеренным повышением артериального давления без признаков высокой симпатоадреналовой активности.

У пациентов с высокой симпатоадреналовой активностью наиболее эффективен клонидин.

В настоящее время клонидин отнесен к учетным (контролируемым) средствам, что существенно ограничивает возможности его применения для оказания скорой медицинской помощи и, особенно, самопомощи. Поэтому, особое внимание мы уделили возможности применения моксонидина (табл. 2).


^ Таблица 2


Эффективность клонидина и моксонидина для оказания


скорой медицинской помощи при повышении артериального давления


Препарат


Гипертонический

криз


Артериальная

гипертензия


Достоверность

различий


С высокой

симпато-

адренало-

вой актив-

ностью

Без по-

вышения

симпа-

тоадре-

наловой

активности


С высокой

симпато-

адренало-

вой актив-

ностью


Без по-

вышения

симпа-

тоадре-

наловой

активности





n 33

n 56

n 20

n 21





Клонидин n 74

91,7

51,4

80,0*

75,0

1-2


Моксонидин n 56

88,8

57,9

93,3

84,6

3-4



^ Моксонидин (Физиотенз), с учетом механизма действия и высокой эффективности, целесообразно использовать для оказания неотложной помощи вместо клонидина.

У пациентов с высокой вероятностью развития «эффекта первой дозы» (у пожилых, при высокой активности ренина в плазме крови, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии) моксонидин может быть использован вместо каптоприла

Наконец, однократный прием моксонидина (в дозе, не превышающей 0,2 мг) может оказаться эффективным и безопасным у пациентов с ИСАГ, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Из таблицы 2 видно, что антигипертензивная активность моксонидина не уступает таковой клонидина.

Нежелательные явления на сублингвальное однократное применение моксонидина возникают реже, чем на прием клонидина (табл. 3).


^ Таблица 3

Основные нежелательные явления при сублингвальном

назначении клонидина и моксонидина



Нежелательные

явления

Клонидин n 74

Моксонидин n 56


Достоверность


Всего

46

25

р = 0,047

Сухость во рту

25

2

р < 0,001

Сонливость

17

5

р = 0,057


Другие нежелательные явления (головокружение, ощущение жара, слабость) встречались редко и носили кратковременный характер. Необходимости в медикаментозной коррекции нежелательных явлений, как при использовании клонидина, так и при применении моксонидина не возникло ни в одном случае.


^ Экстренная госпитализация


Согласно российским национальным рекомендациям, экстренная госпитализация показана при:

– ГК, который не удалось купировать на догоспитальном этапе;

– ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

– осложнениях АГ, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (острый коронарный синдром, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);

– злокачественной АГ.


^ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ


В случаях умеренного повышения артериального давления без увеличения симпатоадреналовой активности эффективно применение нифедипина (коринфар, кордафлекс) по10 мг, при необходимости повторно в той же дозе через 30 мин. По нашим данным, эффективнее и безопаснее назначить 10 мг кордафлекса вместе с 10 мг пропранолола (анаприлин, обзидан). Препараты следует тщательно разжевать и проглотить с небольшим количеством воды.

При необходимости препараты в той же дозе можно дать повторно через 30 мин.

При повышении артериального давления и выраженном увеличении симпатоадреналовой активности препаратом выбора является клонидин (клофелин). Клонидин назначают в дозе 0,15 мг (внутрь или под язык). При недостаточном эффекте препарат применяют повторно в дозе 0,075 мг через 30–40 мин.

Примечание. Назначение 0,15 мг клонидина под язык (учетный препарат) может быть заменено однократным сублингвальным назначением 0,4 мг моксонидина (физиотенза).

При существенном повышении артериального давления без уве-личения симпатоадреналовой активности показано применение 25 мг каптоприла(капотена). При необходимости препарат в той же дозе назначают повторно через 30 мин.

У пациентов с признаками задержки жидкости дополнительно од-нократно назначают 25 мг гидрохлортиазида (гипотиазид) внутрь.

Примечание. В случаях, когда нельзя исключить, что реакцией на прием каптоприла будет чрезмерное снижение артериального давления («эффект первой дозы»), его можно заменить однократным сублингвальным назначением 0,4 мг моксонидина (Физиотенз).

При изолированной систолической артериальной гипертензии больные плохо переносят антигипертензивную терапию, а снижение артериального давления может вызвать ухудшение мозгового или коронарного кровотока. Наиболее безопасно назначение внутрь клонидина в дозе 0,075 мг, возможно назначение моксонидина в дозе, не превышающей 0,2 мг. Пациентам, постоянно принимающим ингибиторы АПФ, можно назначить каптоприл в дозе 12,5 мг.

При неосложненных гипертонических кризах неотложная помощь должна осуществляться более энергично, чем при аналогичных вариантах ухудшения течения АГ. Однако и в этих случаях артериальное давление необходимо снижать постепенно (в течение нескольких часов).

При нетяжелом гипертоническом кризе с высокой симпатоадре-наловой активностью вполне можно обойтись назначением клофелина внутрь или под язык вначале в дозе 0,15 мг, а затем по 0,075 мг через 30–40 мин.

Примечание. Вместо клофелина можно однократно назначить 0,4 мг Физиотенза.

В более тяжелых случаях, следует сразу прибегнуть к внутривенному струйному медленному вливанию 0,1 мг клофелина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При тяжелом гипертоническом кризе с высокой симпатоадренало-вой активностью внутривенно капельно или через инфузионный насос на-значают эсмолол или натрия нитропруссид, регулируя скорость вливания препаратов в зависимости от артериального давления.

При нетяжелом гипертоническом кризе без повышения сим-патоадреналовой активности можно повторно назначить каптоприл в дозе по 25 мг сублингвально, а при наличии признаков задержки жидкости дополнительно дать внутрь 25 мг гипотиазида.

При тяжелом гипертоническом кризе без повышения сим-патоадреналовой активности внутривенно капельно или через инфузионный насос назначают урапидил (эбрантил) или натрия нитропруссид. Только при наличии признаков задержки жидкости внутривенно струйно вводят 40–80 мг фуросемида (лазикса).

При гипертоническом кризе, связанном с прекращением приема антигипертензивных средств, необходимо в зависимости от тяжести состояния больного назначить соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально. При крайне тяжелом течении ГК следует использовать натрия нитропруссид.

При компенсаторной артериальной гипертензии вследствие острой брадикардии иногда может оказаться достаточным внутривенное введение 1 мг атропина. Нередко значительно более эффективно и безопасно в этих ситуациях (особенно у пожилых больных с синдромом слабости синусного узла) назначение эуфиллина в дозе 0,15 г внутрь или 240 мг внутривенно очень медленно (Руксин В. В., 2008). При брадикардии, угрожающей жизни, необходимо экстренное проведение электрокардиостимуляции.

При гипертонической энцефалопатии (судорожная форма ГК) неотложная помощь должна быть направлена на устранение судорожного синдрома, экстренное контролируемое снижение артериального давления и устранение вазогенного отека мозга.

Судорожный синдром подавляют путем дробного внутривенного введения диазепама до достижения эффекта или суммарной дозы 20 мг. Для экстренного снижения артериального давления используют урапидил или натрия нитропруссид. Для борьбы с отеком мозга показано внутривенное струйное введение лазикса.

Неотложную помощь больным с кризом при феохромоцитоме начинают с подъема изголовья кровати на 45°, что способствует снижению артериального давления. Для экстренной антигипертензивной терапии препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно по 5 мг через 5 мин (Кушаковский М. С., 1995).

При отсутствии фентоламина можно использовать пратсиол (празозин), который назначают сублингвально по 1 мг повторно. В тяжелых случаях внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса назначают натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат может быть полезен дроперидол (5–10 мг внутривенно). Для подавления тахикардии (только после введения −адреноблокаторов!) назначают пропранолол под язык в дозе 20–40 мг.

При острой артериальной гипертензии у больных с отеком легких артериальное давление следует снижать быстро. Препаратом выбора для экстренного и контролируемого снижения артериального давления является нитроглицерин. Скорость его внутривенного введения подбирают индивидуально так, чтобы добиться необходимого снижения артериального давления и регресса клинических проявлений отека легких. Дополнительно внутривенно струйно вводят фуросемид (лазикс). Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта нитроглицерина назначают натрия нитропруссид.

При выраженной артериальной гипертензии у больных с острым коронарным синдромом назначают нитроглицерин внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, подбирают необходимую скорость инфузии.

В нетяжелых случаях дополнительно сублингвально следует дать 20–40 мг пропранолола (анаприлина, обзидана).

В тяжелых случаях, особенно пациентам с высокой симпатоадреналовой активностью, при сохраняющемся или рецидивирующем ангинозном болевом синдроме, при локализации некроза на передней стенкеблокаторы −адренорецепторов (эсмолол, пропранолол) следует назначить внутривенно. Эсмолол (бревиблок) вводят внутривенно в течение 1 мин в нагрузочной дозе 0,5 мг/кг (30–50 мг), а затем переходят к инфузии с начальной скоростью 3–4 мг/мин, увеличивая ее до 10 мг/мин по мере необходимости. Пропранолол (обзидан) вводят внутривенно струйно дробно по 1 мг с интервалом 5 мин до получения эффекта или достижения суммарной дозы 6–7 мг (до 0,1 мг/кг).

При ангинозной боли обязательно внутривенно вводят болеутоляющие средства.

При острой артериальной гипертензии у больных с инсультом артериальное давление необходимо снижать особенно осторожно, с помощью препаратов, антигипертензивным эффектом которых легко управлять (натрия нитропруссид, урапидил), и до уровня, превышающего «рабочий».

^ При ишемическом инсульт АНА (1994) рекомендует проводить антигипертензивную терапию, только если диастолическое давление превышает 120–130 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10–15% от исходного уровня за первые 24 ч.

Во всех случаях любое снижение артериального давления, сопро-вождающееся ухудшением неврологического статуса, следует рассматривать как чрезмерное!


^ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ


Азаметония бромид (пентамин) – ганглиоблокатор средней продолжительности действия, влияет как на симпатические, так и на парасимпатические ганглии, снижая артериальное давление за счет уменьшения тонуса артерий и вен, подавляет перистальтику кишечника, вызывает атонию желчного и мочевого пузыря, нарушает аккомодацию, слюноотделение.

^ Показания к назначению в неотложных случаях. Выраженное по-вышение артериального давления, требующее проведения интенсивной терапии, в случае отсутствия других средств с более предсказуемым и более управляемым антигипертензивным эффектом.

^ Основные противопоказания. Для оказания неотложной кардио-логической помощи применять пентамин не рекомендуют.

Применение в неотложных случаях. В неотложных случаях вводят с интервалом 10–15 мин по 12,5 мг (0,25 мл 5% раствора) пентамина внутривенно очень медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. М. С. Кушаковский (1995) при ГК, осложненном левожелудочковой недостаточностью, рекомендовал вводить 5% раствор пентамина внутривенно струйно в нарастающих дозах: 0,3–0,5–0,75–1 мл. Антигипертензивное действие пентамина можно усилить, применяя его вместе с 2,5–5 мг дроперидола. После введения пентамина больной не менее 2 ч должен находиться в горизонтальном положении для предотвращения ортостатического коллапса.

При внутривенном введении антигипертензивный эффект начинает развиваться через 5–10 мин, но достигает максимума только через 20–30 мин, поэтому его практически невозможно контролировать.

^ Бендазол (дибазол) – спазмолитическое средство, в настоящее время в неотложной кардиологической практике не применяется.

Показания к назначению в неотложных случаях. Единственным показанием к назначению дибазола может быть ухудшение состояния больного, связанное с умеренным повышением артериального давления, при условии, что этот препарат был эффективен у данного пациента в аналогичной ситуации раньше.

^ Основные противопоказания. Нельзя назначать бендазол при тяжелой сердечной недостаточности.

Применение в неотложных случаях. Назначают в дозе 30–40 мг (3–4 мл 1% раствора) внутривенно или внутримышечно. При внутривенном введении максимальный антигипертензивный эффект наблюдают через 10–15 мин, при внутримышечном – через 30–40 мин. Продолжительность действия бендазола около 2–3 ч независимо от способа применения.

^ Каптоприл (капотен) ингибитор АПФ. Снижает образование ангитензина II, повышает содержание брадикинина. Уменьшает ДЗЛА, повышает сердечный выброс. Снижает ОПСС и артериальное давление.

^ Показания к назначению в неотложных случаях. Повышение арте-риального давления.

Основные противопоказания. Отек Квинке, беременность, двух-сторонний стеноз почечных артерий, фиксированный сердечный выброс (стеноз аорты и проч.).

^ Применение в неотложных случаях. При ухудшении течения АГ – суб-лингвально в дозе 25 мг, при необходимости повторно через 30 мин в той же дозе.

Следует учитывать, что у пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ (особенно у пожилых, при высокой активности ренина в плазме крови, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии), при первом приеме каптоприла возможно чрезмерное снижение артериального давления – «эффект первой дозы».

^ Клонидин (клофелин) неселективный агонист центральных а2– адренорецепторов – стимулирует норадренергические нейроны ядер гипоталамуса и продолговатого мозга, тормозя симпатическую импульсацию к резистивным сосудам, сердцу, почкам, оказывает выраженное антигипертензивное, седативное и болеутоляющее действие, замедляет ЧСС.

^ Показания к назначению в неотложных случаях. Повышение арте-риального давления, ГК.

Основные противопоказания. Тяжелая брадикардия, СССУ, АВ блокада II–III ст., выраженный атеросклероз мозговых или периферических артерий.

Из- за седативного эффекта препарат не следует назначать людям, управляющим транспортными средствами.

^ Применение в неотложных случаях:

– при ГК – внутривенно медленно в дозе 0,1 мг;

– при ухудшении течения АГ – сублингвально в дозе 0,15 мг, при необходимости повторно по 0,075 мг через 30 мин.

Клонидин – один из самых безопасных антигипертензивных препаратов для неотложного снижения артериального давления.

При внутривенном введении антигипертензивное действие достигает максимума через 20–30 мин и сохраняется до 3 ч. Когда препарат вводят чрезмерно быстро, то вначале возможно дополнительное повышение артериального давления.

При приеме внутрь эффект начинает проявляться через 30–40 мин, достигает максимума через 2–3 ч и сохраняется до 8–10 ч.

Клонидин относится к группе контролируемых (учетных) лекарственных средств, что существенно затрудняет его применение для оказания скорой медицинской помощи и, особенно, самопомощи.

^ Моксонидин (Физиотенз) селективный агонист имидазолиновых рецепторов I1. На центральные 2– адренорецепторы влияет слабо. Угнетает сосудодвигательный центр, уменьшает симпатические влияния на сердце и сосуды. Снижает ОПСС и артериальное давление. Вызывает умеренный седативный эффект.

^ Показания к назначению в неотложных случаях. Повышение арте-риального давления.

Основные противопоказания. Тяжелая брадикардия, СССУ, АВ блокада II–III ст., нестабильная стенокардия, ангионевротический отек, почечная недостаточность.

^ Применение в неотложных случаях. При ухудшении течения АГ

– сублингвально в дозе 0,4 мг однократно.

По нашему мнению, моксонидин – один из самых доступных, эффективных и безопасных препаратов для оказания неотложной помощи и самопомощи при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, протекающих без прямой угрозы для жизни.

Моксонидин полностью заменяет соответствующую лекарственную форму клонидина. У пациентов с высокой вероятностью развития «эффекта первой

дозы» (у пожилых, при высокой активности ренина в плазме крови, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии) моксонидин может быть использован вместо каптоприла.

Наконец, однократный прием моксонидина (в дозе, не превышающей 0,2 мг) может оказаться достаточно эффективным и безопасным у пациентов с ИСАГ, однако это требует дальнейшего изучения.

Нитроглицерин – периферический вазодилататор короткого действия, преимущественно снижающий тонус периферических вен, на тонус периферических артерий оказывает дозозависимое действие.

^ Показания к назначению в неотложных случаях. Для управляемой антигипертензивной терапии преимущественно назначают при остром коронарном синдроме, кардиогенном отеке легких.

^ Основные противопоказания. Фиксированный сердечный выброс.

Применение в неотложных случаях. Для внутривенного введения 10 мг нитроглицерина смешивают со 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость вливания увеличивают до получения клинического эффекта, контролируя артериальное давление.

^ Нитропруссид натрия (нанипрус, ниприд) – вазодилататор ультракороткого действия, снижающий тонус периферических артерий и вен.

Показания к назначению в неотложных случаях. В неотложной кардиологической практике следует назначать исключительно по жизненным показаниям, в основном при острой АГ, непосредственно угрожающей жизни.

^ Основные противопоказания. Фиксированный сердечный выброс, острый коронарный синдром.

Применение в неотложных случаях. Для внутривенного введения 30 мг нитропруссида натрия разводят в300 мл 5% раствора глюкозы.

Раствор защищают от действия света. Начальная скорость введения нитропруссида натрия не должна превышать 0,3 мкг/кг в мин.

Нитропруссид натрия уменьшает мозговой кровоток и повышает внутричерепное давление, что особенно нежелательно у пациентов с гипертонической энцефалопатией.

В крупном контролируемом исследовании (Veterans Administration cooperative study, 1982) применение нитропруссида натрия в первые часы инфаркта миокарда привело к увеличению летальности почти в 2 раза.

При длительном введении нитропруссида натрия возможно воз-никновение тяжелых побочных эффектов (артериальная гипотензия, рвота, боли в животе, нарушения функций щитовидной железы, печени, почек; развитие метаболического ацидоза, аритмий), поэтому его назначают только по абсолютным жизненным показаниям. Препарат следует вводить с минимально достаточной скоростью и по возможности недолго.

^ Нифедипин (коринфар, кордафлекс) селективный блокатор медленных (L-типа) кальциевых каналов. Производное дигидропиридина. Значительно снижает тонус периферических артерий (ОПСС) и артериальное давление, повышает содержание норадреналина в плазме крови и ЧСС.

^ Показания к назначению в неотложных случаях. Умеренное (до 200 и/или 100 мм рт. ст.) повышение артериального давления без признаков высокой симпатоадреналовой активности (ЧСС ниже 85 в 1 мин); ангинозный приступ при вазоспастической стенокардии.

^ Основные противопоказания. Фиксированный сердечный выброс (аортальный стеноз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз), тяжелый стеноз мозговых или коронарных артерий, острый коронарный синдром, инсульт.

^ Применение в неотложных случаях. При ухудшении течения АГ нифедипин назначают в дозе 10 мг, при необходимости повторно в той же дозе через 30 мин. Нифедипин не всасывается из под языка, поэтому его следует тщательно разжевать и проглотить с небольшим количеством воды. Максимум действия препарата отмечается между 30 й и 60 й минутой, продолжительность – до 6–8 ч (Huysmans F. T. [et al.], 1983; Diker E. [et al.], 1992).

Наш опыт показывает, что особенно эффективно и безопасно од-новременное назначение 10 мг нифедипина (кордафлекса) с 10 мг пропранолола (анаприлина, обзидана). В этих случаях мы ни разу не наблюдали одного из самых частых нежелательных эффектов, возникающих при применении нифедипина, – тахикардии (Руксин В. В., 2008).

Нельзя не заметить, что история применения нифедипина для оказания неотложной помощи при повышении артериального давления весьма по учительна; и включает в себя как периоды увлечения, так и периоды отрицания. Истина, как всегда, лежит между этими крайностями. По нашему мнению, у нифедипина есть только один существенный недостаток – препарат не прощает ошибок, допущенных при его назначении.


^ Пять ошибок применения нифедипина при оказании

неотложной помощи

1. Назначение препарата при очень высоких цифрах артериального давления (систолическое давление выше 200 или диастолическое выше 100 мм рт. ст.).

2. Назначение препарата при выраженном повышении симпато-адреналовой активности.

3. Превышение разовой дозы препарата в 10 мг.

4. Назначение препарата при наличии прямых противопоказаний (в частности, при остром коронарном синдроме, инсульте, фиксированном сердечном выбросе).

5. Применение препарата при оказании неотложной помощи пациентам с ИСАГ либо больным старческого возраста с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных и/или мозговых артерий.

Фактически нифедипин плох в тех случаях, когда его назначают для оказания неотложной помощи или в чрезмерной дозе (больше 10 мг на прием), или при отсутствии показаний, или при наличии противопоказаний.

Если тщательно учитывать показания и противопоказания к назначению препарата, то применение нифедипина в рекомендованной дозе (10 мг), особенно вместе с 10 мг пропранолола, может оказаться и достаточно эффективным, и достаточно безопасным

^ Празозин (минипресс, пратсиол) – селективный постсинаптический а-адреноблокатор.

Показания к назначению в неотложных случаях. Показан при кризах при феохромоцитоме, возможно применение при ГК.

^ Основные противопоказания. Противопоказано назначение празозина при пороках сердца с фиксированным сердечным выбросом, конструктивном перикардите, тампонаде сердца, сердечной недостаточности.

^ Применение в неотложных случаях. Для оказания экстренной ме-дицинской помощи может быть эффективно сублингвальное назначение 1 мг празозина. При необходимости препарат назначают в той же дозе повторно через 30 мин.

Возможно чрезмерное снижение артериального давления при первом приеме – «эффект первой дозы», поэтому при применении празозина в ургентных ситуациях следует проявлять особую осторожность.

^ Проксодолол (альбетор) – отечественный комбинированный блокатор −и а-адренорецепторов с отрицательным хроно , дромо и инотропным действием. Антигипертензивное действие проксодолола развивается за счет уменьшения сердечного выброса в сочетании со снижением ОПСС.

^ Показания к назначению в неотложных случаях. Лекарственная форма проксодолола в виде 1% раствора в ампулах по 5 мл (50 мг) для внутривенного введения зарегистрирована для оказания неотложной медицинской помощи при ГК.

^ Основные противопоказания. Противопоказано применение проксодолола при фиксированном сердечном выбросе, бронхоспазме, тяжелой сердечной недостаточности, остром коронарном синдроме.

^ Применение в неотложных случаях. Назначают внутривенно медленно в дозе 10–20 мг. По данным М. В. Леоновой (2002), после внутривенного введения проксодолола в дозе 10–30 мг максимальное снижение систолического давления составило 25,1%, диастолического – 20,9%. Максимальное антигипертен-

зивное действие наблюдалось в среднем через 42,1 ± 7 мин, а его продолжительность у большинства больных достигала 4–6 ч.

Наш опыт свидетельствует, что при тяжелых ГК с высокой сим-патоадреналовой активностью внутривенное введение 20 мг проксодолола приводит к выраженному снижению артериального давления. В редких случаях при монотерапии проксодололом продолжительность антигипертензивного эффекта может оказаться недостаточной, что чревато повторным возникновением

ГК, поэтому после применения проксодолола необходимо обеспечить контроль артериального давления на протяжении ближайших 3–4 ч.

^ Пропранолол (анаприлин, обзидан) – неселективный блокатор -адренорецепторов.

Показания к назначению в неотложных случаях. Острый коронарный синдром, нарушения сердечного ритма, особенно связанные с высокой симпатическойактивностью или ишемией (для восстановления ритма или снижения частоты сокращений желудочков), повышение артериального давления, особенно у пациентов с расслаивающей аневризмой аорты.

^ Основные противопоказания. Противопоказано назначение блокаторов -адренорецепторов при склонности к бронхоспазму, выраженной синусовой брадикардии, при СА или АВ блокадах, СССУ, в большинстве случаев острой застойной сердечной недостаточности, при правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, тяжелых нарушениях функции печени, почек, поджелудочной железы. Нельзя назначать блокаторы −адренорецепторов на фоне лечения верапамилом и непосредственно после него.

^ Применение в неотложных случаях. Под язык или внутрь назначают в измельченном виде в дозе 20–40 мг.

Внутривенно пропранолол вводят капельно или с помощью ин-фузионного насоса в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в дозе до 0,1 мг/кг. Можно вводить пропранолол медленно струйно дробно по 1 мг через 2–3 мин до достижения клинического эффекта или суммарной дозы 6 мг.

^ Урапидил (эбрантил) преимущественно блокирует периферические постсинаптические а-адренорецепторы, снижая ОПСС. Препарат оказывает влияние и на центральные механизмы поддержания сосудистого тонуса уменьшая активность сосудодвигательного действия. В результате снижаются систолическое и диастолическое артериальное давление, а сердечный выброс увеличивается. Урапидил увеличивает почечный кровоток и выраженно снижает давление в сосудах легких. По сравнению с большинством препаратов, при-меняемых для проведения интенсивной антигипертензивной терапии, даже при внутривенном струйном введении урапидила не развивается ортостатических реакций, не повышается внутричерепное давление и, главное, не развивается рефлекторной тахикардии. При остром инсульте урапидил, в отличие от нифедипина или натрия нитропруссида, лишь незначительно изменял перифокальный церебральный кровоток. Поэтому урапидил является единственным а-адреноблокатором, рекомендуемым Европейской инициативной группой для лечения инсульта (2003). Считают,что препарат эффективен и безопасен в случаях острого повышения артериального давления у больных с гипертонической энцефалопатией, инсультом, острой сердечной недостаточностью, стенокардией, при расслаивающей аневризме аорты (Hirschl M.M. et all., 1997).

^ Показания к применению в неотложных случаях. Гипертонический криз, тяжелая артериальная гипертензия при заболеваниях (состояниях), угрожающих жизни. Управляемая артериальная гипотензия во время и/или после хирургических вмешательств.

^ Основные противопоказания. Аортальный стеноз, открытый Боталлов проток, беременность и период лактации, возраст до 18 лет.

Применение в неотложных случаях. Внутривенно струйно вводят 25 мг урапидила, при недостаточном эффекте– через 5 минут повторяют инъекцию препарата в той же дозе, при недостаточном эффекте– через 5 минут повторяют инъекцию урапидила в дозе 50 мг.

Можно вводить урапидил внутривенно струйно по 12,5 мг каждые 15 мин до эффекта или достижения общей дозы 75 мг (Hirschl M.M. et all., 1997).

Для продолжительной управляемой антигипертензивной терапии после внутривенного струйного введения 10–50 мг урапидила переходят на капельное (или с помощью инфузионного насоса) вливание препарата в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы со скоростью 4–8 мг/ч.

Фентоламин – «тотальный» пре и постсинаптический блокатор а−адренорецепторов – снижает общее периферическое сопротивление и артериальное давление.

^ Показания к назначению в неотложных случаях. Основное показание – криз при феохромоцитоме.

Основные противопоказания. Тяжелый атеросклероз коронарных или мозговых артерий, фиксированный сердечный выброс.

^ Применение в неотложных случаях. При резком повышении ар-териального давления у больных с феохромоцитомой фентоламин вводят внутривенно повторно по 5 мг в изотоническом растворе натрия хлорида через 5 мин. Если после двух инъекций фентоламина артериальное давление не снижается, то наличие феохромоцитомы очень сомнительно (Кушаковский М. С., 1983; 1995).

^ Фуросемид (лазикс) – быстродействующий диуретик, ингибирует реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли нефрона, чем обеспечивает выраженный диурез и натрийурез, в меньшей степени – выделение калия. При внутривенном введении в первые 30 мин вызывает расширение периферических вен (снижает преднагрузку), увеличивает почечный кровоток.

^ Показания к назначению в неотложных случаях. ГК с признаками задержки жидкости или отеком мозга, сердечная астма, кардиогенный отек легких.

Основные противопоказания. Тяжелая почечная недостаточность.

Применение в неотложных случаях. В неотложных ситуациях 40–80 мг фуросемида вводят внутривенно струйно медленно. Эффект проявляется через 10– 15 мин и продолжается до 2–3 ч. При ГК фуросемид следует применять строго при наличии показаний. Следует учитывать, что у многих больных с ГК имеется дефицит ОЦК, кроме того, интенсивное назначение фуросемида приводит к активации системы ренин –ангиотензин – альдостерон.

^ Эналаприлат (энап Р) активный метаболит ингибитора АПФ эналаприла.

Показания к назначению в неотложных случаях. Применение энала-прилата рекомендуют при острой АГ у больных с сердечной недоста-точностью.

^ Основные противопоказания. Противопоказано назначение эналаприлата беременным и детям, при двухстороннем стенозе почечных артерий, при фиксированном сердечном выбросе (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия и т.п.), при повышенной чувствительности к ингибиторам АПФ, тяжелой почечной недостаточности.

^ Применение в неотложных случаях. Назначают внутривенно струйно медленно в дозе 0,625–1,25 мг (0,5–1 мл) в изотоническом растворе натрия хлорида.

Антигипертензивный эффект начинает развиваться через 15 мин. после окончания вливания, достигает максимума через 30–60 мин. И сохраняется до 6 ч. При высокой активности ренина в плазме крови, сердечной не-достаточности, применении салуретиков и у пожилых существует опасность чрезмерного и продолжительного снижения артериального давления.

^ Эсмолол (бревиблок) – селективный -адреноблокатор с уль-тракоротким действием для внутривенного введения. Из за хорошей управляемости действия некоторые авторы считают его «идеалом -адреноблокаторов для использования в критических ситуациях» (Varon J., Marik P. E., 2000).

Показания к применению в неотложных случаях. Показан для проведения управляемой интенсивной антигипертензивной терапии при неотложных состояниях, связанных с повышением артериального давления, прямо угрожающих жизни (в основном в послеоперационном периоде и при остром коронарном синдроме).

Применение в неотложных случаях. Эсмолол (бревиблок) вводят внутривенно в течение 1 мин в нагрузочной дозе 0,5 мг/кг (30–50 мг), а затем переходят к инфузии с начальной скоростью 3 4 мг/мин, увеличивая ее до 10 мг/мин по мере необходимости.

При внутривенном введении эсмолол начинает действовать через 60 с, продолжительность эффекта не превышает 20 мин.

В заключение суммируем рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи при повышении артериального давления.


^ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Диагностика

Основной симптом – повышение артериального давления по сравнению с привычными для больного значениями.

Главное – разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни (неотложные, urgencies) и состояния, прямо угрожающие жизни (критические, emergencies).

Так как в нашей стране принято использовать термин «гипертони-ческий криз» (ГК), то к состояниям без угрозы для жизни (неотложные, urgencies) следует относить неосложненные ГК, а к состояниям, непосредственно уг рожающим жизни (критические, emergencies), – осложненные ГК.

Важно иметь в виду, что не все случаи ухудшения самочувствия, связанные с повышением артериального давления, доходят до степени ГК, и что острый коронарный синдром, инсульт, отек легких и другие заболевания и состояния могут быть не только осложнениями, но и фоном или причиной острого (компенсаторного) повышения артериального давления.

Для выбора основного антигипертензивного препарата следует определять наличие таких признаков высокой симпатоадреналовой активности, как возбуждение, гиперемия лица, преимущественное повышение систолического артериального давления, большая пульсовая разница, ЧСС больше 85 в 1 мин.

Необходимо различать неотложные состояния при ИСАГ и при злокачественной АГ.

^ Артериальную гипертензию, ухудшени диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления, по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли. У части пациентов наблюдаются признаки высокой симпатоадреналовой активности (беспокойство, гиперемия кожного покрова, повышение ЧСС, увеличение пульсового давления).

^ Изолированную систолическую артериальную гипертензи распознают по изолированному повышению систолического артериального давления.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании больших (выше 180 и 120 мм рт. ст.) цифр систолического и диастолического артериального давления, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

^ Гипертонический кри диагностируют при остро возникшем вы-раженном повышении артериального давления (систолическое давление обычно выше 200 мм рт. ст., диастолическое – выше 100 мм рт. ст.), сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов мишеней.

^ Гипертонический криз с высокой симпатоадреналовой активность (нейровегетативный, адреналовый, гиперкинетический, I типа) проявляется внезапным началом, преимущественным повышением систолического давления с увеличением пульсового, возбуждением, гиперемией и влажностью кожи, головной болью, тошнотой, легкими расстройствами зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардией, полиурией.

^ Гипертонический криз без повышения симпатоадреналовой активност (отечный, норадреналовый, гипокинетический, II типа) проявляется менее острым началом, преимущественным повышением диастолического давления с уменьшением пульсового, сонливостью, заторможенностью, бледностью кожи, отечностью, головной болью, тошнотой, рвотой, парестезиями, кратковременными расстройствами речи, слабостью в конечностях, диплопией.

^ Острая гипертоническая энцефалопати (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико клоническими судорогами.

^ Криз при феохромоцитом проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.


^ Основные направления дифференциальной

Диагностики


В первую очередь необходимо различать состояния без непос-редственной угрозы для жизни и прямо угрожающие жизни.

Состояния, не угрожающие жизни (неотложные, urgen cies):

1. АГ ухудшение.

2. ГК неосложненные.

Состояния, прямо угрожающие жизни (критические, emergencies):

1. ГК осложненные (острая гипертоническая энцефалопатия, криз при феохромоцитоме, эклампсия).

2. Острое повышение артериального давления при заболеваниях или состояниях, угрожающих жизни: отек легких, острый коронарный синдром, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, расслаивающая аневризма аорты, внутреннее кровотечение.


Неотложная помощь

^ 1. Артериальная гипертензия, ухудшение:

1.1. При умеренном повышении артериального давления без вы-

сокой симпатоадреналовой активности:

– нифедипин (коринфар, кордафлекс) 10 мг вместе с 10 мг пропранолола (обзидан, анаприлин). Препараты следует тщательно разжевать и проглотить. При недо статочном эффекте дать повторно в той же дозе через 30 мин.

1.2. При умеренном повышении артериального давления и высокой симпатоадреналовой активности:

– клонидин (клофелин) 0,15 мг внутрь или сублингвально, при не-достаточном эффекте повторно через 30 мин по 0,075 мг, вместо клонидина можно однократно назначить моксонидин (физиотенз и др.) 0,4 мг внутрь или сублингвально.

1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:

– клонидин (клофелин) 0,075 мг внутрь или сублингвально, однократно.

^ 2. Гипертонический криз с высокой симпатоадреналовой ак-тивностью (нейровегетативный, адреналовый, гиперкинетический, I типа).

2.1. При нетяжелом течении:

– клонидин (клофелин) 0,15 мг под язык, при недостаточном эффекте повторно через 30 мин по 0,075 мг, вместо клонидина можно однократно назначить моксонидин (Физиотенз и др.) 0,4 мг внутрь или сублингвально.

2.2. При тяжелом течении:

– клонидин 0,1 мг внутривенно медленно.

^ 3. Гипертонический криз без признаков повышения симпа-тоадреналовой активности (отечный, норадреналовый, гипокинетический, II типа).

3.1. При нетяжелом течении:

– каптоприл (капотен) 25 мг внутрь, при недостаточном эффекте повторно в той же дозе через 30 мин.

3.2. При тяжелом течении:

– нитропруссид натрия (нанипрусс, ниприд) 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого артериального давления;

– вместо нитропруссида натрия можно использовать урапидил (эбрантил) внутривенно струйно в дозе 25 мг, при недостаточном эффекте – через 5 минут повторяют инъекцию препарата в той же дозе, при недостаточном эффекте– через 5 минут вводят еще 50б мг урапидила.

Только при признаках задержки жидкости дополнительно:

– фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.

^ 4. Кризы, связанные с внезапной отменой антигипертензив-ных средств:

– соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно, сублингвально или внутрь.

При крайне тяжелой артериальной гипертензии:

– нитропруссид натрия (п. 3.2).

^ 5. Острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма ГК):

5.1. Для контролируемого снижения артериального давления: – урапидил 10–50 мг внутривенно струйно с переходом на капельное (или с помощью инфузионного насоса) вливание препарата со скоростью 4–8 мг/ч с изотоническим раствором натрия хлорида или с 5 % раствором глюкозы;

– вместо урапидила можно использовать нитропруссид натрия (п. 3.2).

^ 5.2. Для устранения судорожного синдрома:

– диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до устранения судорог или достижениядозы в 20 мг;

5.3. Для уменьшения отека мозга:

– фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.

^ 6. Гипертонический криз с отеком легких:

– нитроглицерин (аэрозоль) 0,4 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления. В случаях неэффективности внутривенного введения нитроглицерина – нитропруссид натрия (п. 3.2);

– фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно;

– оксигенотерапия.

^ 7. Гипертонический криз с острым коронарным синдромом:

– нитроглицерин (аэрозоль) 0,4 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта;

– если антигипертензивный эффект нитроглицерина недостаточен, то показано внутривенное назначение блокаторов -адренорецепторов (эсмолола или пропранолола);

– эсмолол (бревиблок) вводят внутривенно в течение 1 мин. в на-грузочной дозе 0,5 мг/кг (30–50 мг), а затем переходят к инфузии с начальной скоростью 3–4 мг/мин, увеличивая ее до 10 мг/мин. по мере необходимости;

– вместо эсмолола можно использовать пропранолол (обзидан вводят внутривенно струйно дробно по 1 мг с интервалом в 5 мин. до получения эффекта или суммарной дозы 6–7 мг (до 0,1 мг/кг);

– при наличии ангинозной боли обязательно внутривенное введение болеутоляющих средств.

^ 8. Острая артериальная гипертензия у больных с инсультом:

– урапидил (п.5.1);

– вместо урапидила можно использовать нитропруссид натрия (п.3.2);

– артериальное давление снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики – уменьшить скорость введения;

^ 9. Экстренная госпитализация показана при:

– ГК, который не удалось купировать на догоспитальном этапе;

– ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

– осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);

– злокачественной артериальной гипертензии.


^ Основные опасности и осложнения:

– неконтролируемая артериальная гипотензия;

– по мере снижения артериального давления – появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики;

– ортостатическая артериальная гипотензия.

Примечание. При состояниях, угрожающих жизни, в течение первых 30 мин. артериальное давление снижать не более чем на 15–25 % от исходной величины, в течение последующих 2 ч систолическое артериальное давление стабилизировать на цифрах около 160 мм рт. ст., диастолическое – 100 мм рт. ст. Использовать внутривенный путь введения препаратов, антигипертензивный эффект которых можно предсказать и контролировать.

При состояниях, не угрожающих жизни, артериальное давление снижать не более чем на 25% за первые 2 ч с достижением целевых значений в течение нескольких часов, основные антигипертензивные средства назначать внутрь или сублингвально, не снижать давление ниже привычных для пациента значений.

Учитывать особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение, препараты, принятые больным перед приходом врача.

В случаях «привычных» ухудшений состояния, связанных с острым повышением артериального давления, не отличающихся от предыдущих, предпочтительно использовать препараты, которые были эффективны ранее в аналогичной клинической ситуации.

Назначение нифедипина не показано при значительном повышении артериального давления и высокой симпатоадреналовой активности и противопоказано при тяжелом стенозе коронарных или мозговых артерий, сердечной недостаточности, фиксированном сердечном выбросе, остром коронарном синдроме, инсульте.

У пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ (особенно при высокой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии), при назначении каптоприла или эналаприлата возможно чрезмерное снижение артериального давления (эффект «первой дозы»).

С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию следует рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Подавляющее большинство неотложных состояний при повышении артериального давления протекают без прямой угрозы для жизни. В этих случаях следует снижать артериальное давление постепенно (в течение нескольких часов), основные антигипертензивные средства назначать внутрь или под язык.

Наиболее изучены три антигипертензивных препарата, назначаемых внутрь или сублингвально: клонидин (клофелин), каптоприл (капотен), нифедипин (коринфар, кордафлекс).

При применении нифедипина нельзя превышать разовую дозу препарата в 10 мг, необходимо особенно тщательно учитывать имеющиеся показания и противопоказания. Назначение 10 мг нифедипина (коринфара, кордафлекса) с 10 мг пропранолола (обзидана, анаприлина) устраняет вероятность возникновения частого нежелательного эффекта нифедипина – тахикардии – и повышает эффективность лечения.

В связи с ограниченной доступностью клонидина его таблетированную форму целесообразно заменить моксонидином.

Моксонидин (Физиотенз) – надежный антигипертензивный препарат, показан при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления без прямой угрозы для жизни. Отличается доступностью, высокой эффективностью и безопасностью.

Пациентам с артериальной гипертензией необходимо не только подобрать адекватную плановую терапию, но и, с учетом особенностей течения заболевания и неотложного состояния, – программу самопомощи при ухудшении состояния, связанном с повышением артериального давления.

Наиболее универсальным препаратом для оказания самопомощи

следует признать моксонидин (Физиотенз).


Информационный бюллетень подготовлен

редакционно-издательской группой

Центра медицинской профилактики

краевой клинической больницы

Редактор выпуска Н.ЕРМАКОВА.

Контактный телефон 68-98-19

E-mail medprof.kkb@mail.ru






Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1 iconПрименение международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1 iconИнформационно методическое письмо использование международной статистической классификации болезней

В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1 iconМеждународная классификация болезней мкб-10 Краткий вариант, основанный на Международной статистической
Рентген на дому, магнитно-резонансная томография (мрт) в Москве +7(495) 22-555-6-8
В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1 iconМетодические рекомендации по использованию Международной статистической классификации болезней и

В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1 iconМеждународная классификация болезней краткий вариант, основанный на Международной статистической

В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1 iconПрименение международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Азработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. Она обеспечивает...
В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1 iconЗаболевания (синдромы) являющиеся общими противопоказаниями к работе с вредными и (или) опасными
Наименование заболеваний (синдромов) по международной классификации болезней и проблем, связанных...
В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1 iconСанаторное лечение Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения Названия

В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1 iconРаннее распознавание проблем, связанных со злоупотреблением алкоголя шифр по мкб-10

В. В. Руксин Следует оговориться, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем мкб 1 iconГипертонический криз представляет собой резкое обострение гипертонической болезни в течение короткого

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы