Пономарёва Мария Николаевна
|
|
Скачать 1.02 Mb.
|
|
На правах рукописи Пономарёва Мария Николаевна ДИАГНОСТИКА И МЕДИКОМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 14.01.07 (14.00.08) – глазные болезни 14.01.04 (14.00.05) - внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва -2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : Доктор медицинских наук, профессор Коновалова Наталья Александровна Доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович ^ Доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна Доктор медицинских наук Киселева Ольга Александровна Доктор медицинских наук, профессор Гапон Людмила Ивановна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава. Защита состоится «9»марта 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий".(105062 г. Москва, Садовая-Черногрязская ул.,14/19). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий" Автореферат разослан «___»______________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна ^ C-fms - ген рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора EDV - конечная диастолическая скорость PSV - пиковая систолическая скорость RI - резистентный индекс RY - индекс реактивности STI - индекс Арбелли IC - индекс каротид АБС - атеросклеротическая болезнь сердца АВС- артерио-венозное соотношение АГ - артериальная гипертония ГА- глазничная артерия ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия ЗН - зрительный нерв ЗН с О - зрительный нерв с оболочкой ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии ИБС - ишемическая болезнь сердца КОС - каротидно-офтальмическое соотношение МО - минутный объем МРТ- НСА - наружная сонная артерия НП - нагрузочная проба ОЗСК - острота зрения с коррекцией ОИН – острая ишемическая нейропатия ОСА - общая сонная артерия ПА - позвоночная артерия ПЗ - поле зрения ПЭЧГ - порог электрочувствительности глаза РЭК - СО - сосудистая оболочка ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа ТГ- триглицериды УЗИ – ультразвуковое исследование УЗДГ - ультразвуковая допплерография УИ - ударный индекс УО - ударный объем ФАГ - флюрисцентная агниография ФВ - фракция выброса ФН - физическая нагрузка ЦАС - центральная артерия сетчатки ЦДК - цветное дуплексное кортирование ЭЛ - электролабильность зрительного нерва (ЭЛЗН) ЭК - энергетическое картирование ХИН – хроническая ишемическая нейропатия ХСПЗН - хроническая сосудистая патология зрительного нерва ХСЛНП - холестерин липопротеиды низкой плотности ХСЛВП - холестерин липопротеиды высокой плотности ^ Актуальность исследования Сосудистая патология зрительного нерва за последние 20 лет является основным этиологическим, патогенетическим фактором слепоты, слабовидения и инвалидизации по зрению пожилых людей и составляет от 15 до 20, 8% по данным разных авторов (Е.С. Либман 2000, В.В. Нероев 2000, Е.А., С.Э. Аветисов 2007), являясь социальной значимой проблемой. Клинические аспекты этой проблемы представлены в литературе достаточно подробно (В.В. Нероев 2000, С. А. Бойцов 2001, Т. Н. Киселева 2001, S. R. Sadda et al., 2001). В диагностике острых и хронических форм нарушений кровообращения зрительного нерва широко используются различные виды периметрии (Л. М. Мирошникова 1989, А. В. Густов и др., 2000, А. Ф. Бровкина, Г. А. Щуко 2008, A. M. Chutorian et al., 2002), электрофизиологические (Е. А. Егоров и др., 2006, Л. Н. Еднева 1993), ультразвуковые методы исследования (С. А. Борисова 1999, Т. В. Смирнова с соавт., 2006, T. Iwamoto et al. 2002). В лечении этих заболеваний используют рациональную консервативную терапию основного заболевания. Терапевтические мероприятия включают тонизирующие, кардиотонические, гипотензивные, спазмолитические препараты, антикоагулянты, ангиопротекторы, ноотропные (нейрометаболические) средства (В. В. Нероев с соавт., 2000, Т. Н. Киселева с соавт., 2006, А. Коваленко, С. Голубев 2003, Г. С. Полунин с соавт., 2007,). Характерные для нашего времени демографические сдвиги в сторону старения населения, высокая частота развития в пожилом возрасте сосудистых поражений зрительного нерва, факторами риска развития которых является ИБС, АГ, с проявлениями хронической сосудистой мозговой недостаточности сделали изучение генетических механизмов развития ишемической нейрооптикопатии одной из важнейших медицинских и социальных проблем. Однако, не достаточно изучены диагностические критерии сосудистой патологии и дифференциальной диагностики ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста. Генетические аспекты сосудистой патологии зрительного нерва у лиц пожилого возраста специальному изучению не подвергались. Не достаточно разработаны методы медикаментозной коррекции липидного обмена, коррекции микроциркуляции и транскапилярного обмена, изменений метаболизма при сосудистых поражениях зрительного нерва у лиц пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^ Разработка диагностического комплекса и системы корректирующих мероприятий нарушений гемодинамики при ишемической нейрооптикопатии у больных пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^ 1. Разработать прогностические критерии нарушений функций зрительного анализатора для врачей офтальмологов поликлинического звена, на основании оценки изменений кровотока в сосудах зрительного нерва, цереброваскулярных резервов, параметров центральной гемодинамики у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при ишемической нейропатии зрительного нерва. 2. Оценить прогностическое значение данных морфометрической структуры диска зрительного нерва у пожилых больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями при ишемической нейропатии зрительного нерва. 3. Исследовать состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при ишемической нейропатии зрительного нерва. 4. Определить диагностические критерии поражения сосудистой оболочки и сосудов зрительного нерва по данным ультразвукового исследования сосудов глаза у больных с наличием сердечно-сосудистых заболеваний. 5. Изучить особенности нарушений церебральной, регионарной и внутрисердечной гемодинамики с использованием ультразвуковых методов исследования у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ишемической нейрооптикопатией. 6. Установить генетические маркеры предрасположенности развития ишемической нейрооптикопатии путем генотипирования по двум полиморфизмам: del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полиморфизму 64V гена CCR2 пожилых больных с ИБС, АГ и проявлениями хронической мозговой недостаточности. 7. Изучить эффективность симвастатина в коррекции нарушений церебральной, регионарной и внутрисердечной гемодинамики у больных с ишемической нейрооптикопатией при сердечно-сосудистых заболеваниях. ^ Для диагностики клинических форм ишемической нейрооптикопатии впервые изучены особенности морфометрической структуры диска зрительного нерва у пожилых больных при сердечно - сосудистых заболеваниях. Показана диагностическая ценность изменения трех паказателей Disk Area, Mean RNFL Thickness RNFL, Cross Sectional Area. Впервые изучено состояние эпибульбарной конъюнктивы у пожилых больных с ишемической нейропатией зрительного нерва при сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, АГ). Показана клиническая значимость изменений эпибульбарной конъюнктивы в диагностике данной патологии. Разработан и клинически апробирован способ ранней диагностики хронической ишемической нейропатии зрительного нерва у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На основании ранее предложенной нами методики ультразвукового исследования сосудистой оболочки и зрительного нерва глазного яблока у пожилых больных (патент на изобретение № 2257854 зарегистрирован 10 августа 2005г) изучены показатели толщины сосудистой оболочки и диаметра зрительного нерва с оболочками у лиц пожилого возраста при сердечно-сосудистых заболеваниях. Впервые исследованы характеристики регионарного кровотока сосудов зрительного нерва, во взаимосвязи с показателями цереброваскулярной и внутрисердечной гемодинамики у больных пожилого возраста при сердечно-сосудистых заболеваниях, осложненных ишемической нейрооптикопатией. Для ранней диагностики скрытых нарушений регионарного кровотока сосудов зрительного нерва при ишемической нейрооптикопатии у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ) использована ранее предложенная нами нагрузочная проба (Патент на изобретение 2261659 2003 г). В зависимости от выраженности атеросклеротического поражения центрального и регионарного уровня у лиц пожилого возраста выделены три варианта сосудистых реакций, из которых два характеризуют срыв компенсации. Показано, что данные патологические сосудистые реакции являются следствием не только местного изменения регионарных сосудов зрительного нерва, но и атеросклеротического поражения сосудов каротидной зоны, а также снижения насосной функции сердечной мышцы. Впервые показано, что снижение функций зрительного и слухового анализаторов обусловлено влиянием дополнительных патологических факторов, таких как нарушение центральной гемодинамики в виде снижения сердечного индекса, ударного объема, минутного объема, фракции выброса, ударного индекса (патент на изобретение 2362654, 2008). Впервые предложено понятие абсолютного приращения индекса каротид (∆IC) на фоне функциональной нагрузки физической природы. Уменьшение данного показателя ниже минус 0,18, характеризует снижение цереброваскулярных резервов и повышает риск развития нарушений регионарного кровотока в системе глазничной артерии. На основании полученных результатов разработан и внедрен в практику «Способ диагностики цереброваскулярных резервов и прогнозирования сосудистой патологии зрительного нерва при дисциркуляторной энцефалопатии у геронтологических больных»( патент на изобретение 2274651, 2005). Впервые в результате поиска в международных базах данных генов- кандидатов сосудистой патологии зрительного нерва обнаружено 22 гена, среди которых отсутствовали гены c-fms и CCR2. Нами впервые проведено изучение частоты распределения генотипов и аллелей по двум полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полиморфизму 64V гена CCR2 у пожилых больных ишемической нейрооптикопатией, которая развивалась на фоне ИБС, АГ и хронической мозговой недостаточности. В результате генотипирования впервые установлены генетические маркеры предрасположенности к ишемической нейрооптикопатиии и установлена взаимосвязь их с антропопопуляционным фактором: для лиц женского пола генотип 12 полиморфизма del-425 гена c-fms и генотип 64V/641 полиморфизма 64V гена CCR2; для лиц мужского пола – генотип 12 полиморфизма 3'-UTR гена c-fms. Полученные данные позволили выделить группу лиц повышенного генетического риска развития ишемической нейрооптикопатии, предрасположенных к прогредиентному течению в пожилом возрасте. У больных с ишемической нейрооптикопатией пожилого возраста при сердечно-сосудистых заболеваниях доказана высокая эффективность комплексной терапии, включающей длительное применение симвастатина, что подтвердилось существенной положительной динамикой липидного спектра плазмы крови, ряда гемодинамических показателей, таких как: индекс реактивности, индекс резистентности каротидных и регионарных артерий, и улучшением функций глазного яблока в виде увеличения остроты зрения и расширения полей зрения. ^ Для клинической практики предложен комплекс клинико-инструментального обследования при сосудистой патологии зрительного нерва у пациентов пожилого возраста, страдающих сочетанием ИБС, АГ с проявлениями хронической мозговой недостаточности: эхобиометрия глазного яблока в В - режиме, морфометрической структкры диска зрительного нерва, дуплексное сканирование и допплерография сосудов каротидной зоны с проведением нагрузочной пробы физической природы, магнитно резонансной томографии головного мозга, реоэнцефалографии головного мозга, эхокардиография в М и В – режимах, исследование липидного спектра крови, генотипирование по полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полиморфизму 64V гена CCR2. Данный комплекс клинико-инструментального обследования позволяет оценить характер течения ишемической нейрооптикопатии во взаимосвязи центральной и церебральной гемодинамики, и назначить адекватную комплексную медикаментозную коррекцию, включающую препарат симвастатин для коррекции нарушения липидного обмена. Генотипирование по полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полиморфизму 64V гена CCR2 позволяет прогнозировать развитие ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста при ИБС и АГ. В практическом здравоохранении для ранней диагностики ишемической нейрооптикопатии необходимо морфометрическое исследование структуры диска зрительного нерва, и при увеличении показателя Disk Area выше 2,01 mm2 и снижение показателя Mean RNFL Thickness ниже 0,17, снижении показателя RNFL Cross Sectional Area ниже 0,88 выявляется первично хроническая форма ишемической нейрооптикопатии. В практическом здравоохранении с целью ранней диагностики различных клинических форм сосудистой патологии зрительного нерва рекомендуется использовать метод биомикроскопии глазного яблока, позволяющий оценить характер изменений эпибульбарной конъюнктивы у лиц пожилого возраста. Для диагностики острых и хронических форм ишемической нейрооптикопатии рекомендуется использовать следующие изменения формы сосудов: уменьшение артериовенозного состношения более 1\4, патологическую извитость вен, появление зон запустевания, формирование сетчатой структуры, микротромбоза. Разработанная методика ультразвукового исследования сосудистой оболочки и зрительного нерва с оболочками глазного яблока, позволяет прогнозировать раннюю сосудистую патологию зрительного нерва у лиц пожилого возраста, страдающих ИБС, АГ с проявлением хронической мозговой недостаточности. Выявлено изменение толщины сосудистой оболочки глазного яблока в зависимости от наличия клинической формы сосудистой патологии зрительного нерва: при первично хронических формах отмечены параметры от 1,2 до 1,4 мм, при острых формах - от 1,3 до 1,7 мм. При отсутствии ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста с ИБС, АГ с проявлением хронической мозговой недостаточности увеличение толщины сосудистой оболочки глазного яблока находится в пределах от 1,0 до 1,2 мм. Кроме того, обнаружено изменение диаметра ретробульбарной части ЗН с оболочками в зависимости от наличия клинической формы сосудистой патологии зрительного нерва: при первично хронических формах отмечены параметры от 6,2 мм до 7,2 мм, при острых формах - от 6,8 мм до 7,6 мм. При отсутствии ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста с ИБС, АГ с проявлением хронической мозговой недостаточности увеличение толщины сосудистой оболочки глазного яблока находится в пределах от 5,8 мм до 6,2 мм. Установлено, что нагрузочная физическая проба позволяет выявить с помощью цереброваскулярных реакций ранние, скрытые нарушения гемодинамики сосудов зрительного нерва, а так же оценить компенсаторные резервы гемодинамики данных сосудов (достаточные резервы, снижены, отсутствуют). При этом неблагоприятным прогностическим фактором в плане сохранения зрительных функций является наличие у лиц пожилого возраста второго и третьего типа цереброваскулярных реакций. С помощью Эхо-КГ, дуплексного сканирования и допплерографического методов исследования выявляется отрицательное влияние ряда патологических факторов: снижение фракции выброса, и снижении индекса реактивности RY ВСА, на регионарную гемодинамику зрительного нерва, что может привести к снижению функций зрительного и слухового анализатора. Допплерографическое исследование сосудов каротидной зоны и регионарных сосудов глаз относится к методам прогноза состояния психофизических, электрофизиологических показателей: ПЭЧГ, ЭЛЗН и цереброваскулярных резервов на основании соотношения индекса реактивности ВСА и индекса резистентности регионарных сосудов. При уменьшении индекса реактивности меньше 1,2 во ВСА и увеличении резистентного индекса больше 0,7 в центральной артерии сетчатки и цилиарных артериях отмечается снижение указанных показателей. Выявлена диагностическая ценность понятия абсолютного приращения индекса каротид (∆IC) на фоне функциональной физической нагрузки, снижение этого показателя ниже минус 0,18, свидетельствует о падении цереброваскулярных резервов и нарушении регионарного кровотока в системе глазничной артерии. В оценке сосудистой патологии зрительного нерва важное диагностическое значение имеет показатель каротидно-офтальмического соотношения центральной артерии сетчатки (КОС центральной артерии сетчатки) и введенного нами каротидно-офтальмического соотношения задней короткой цилиарной артерии (КОС ЗКЦА) (2003г). Значение показателей КОС глазничной артерии - 0,81 и ниже, а так же КОС ЗКЦА - 0,81 и ниже указывают на наличие сосудистой патологии зрительного нерва у лиц пожилого возраста с ИБС, АГ и проявлениями хронической мозговой недостаточности. Результаты клинического и генетического исследования ишемической нейрооптикопатии в зависимости от антропопопуляционного фактора могут быть использованы в офтальмологии, геронтологии, генетике и терапевтической практике. Показано, что в целях ранней профилактики развития ишемической нейрооптикопатии необходимо комплексное своевременное лечение ИБС, АГ и хронической мозговой недостаточности у лиц пожилого возраста. Для формирования группы лиц повышенного генетического риска развития ишемической нейрооптикопатии с прогредиентным течением рекомендуется использование генетических методов, генеологический анализ родословной и генотипирование по полиморфизмам генов c-fms и CCR2. Для практического здравоохранения разработан алгоритм ранней диагностики нарушений кровоснабжения зрительного нерва и оценки цереброваскулярных резервов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, позволяющий выявлять данное заболевание в амбулаторной практике. Продемонстрирована эффективность длительного (полугодового) комплексного медикаментозного лечения ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста препаратами, улучшающими мозговое кровообращение, гипотензивными и статинами (симвастатином) для коррекции липидного обмена. ^
^ Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического, кардиологического, неврологического и глазных микрохирургических отделений № 1 и № 2, дневного офтальмологического стационара и поликлиники Государственного учреждения « Курганский областной госпиталь ветеранов войн» (г. Курган, ул. Перова, 59). В учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС, кафедре офтальмологии ФПК и ППС, кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС Тюменской медицинской академии. Кардиологического, терапевтического и офтальмологического отделений ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (г. Тюмень, ул. Котовского, 55). ^ На научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященной 60-летия Дня Победы, (Тюмень, 2005); на XXXVII научно-практической конференции посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, (Курган, 2005); на ХIII научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургии глаза»- (Екатеринбург, 2005); на ХIII научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургии глаза», (Екатеринбург, 2006); на IV Всероссийской конференции по практической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье»» (Тюмень, 2006); на XXXIX научно-практическая конференция врачей Курганской области «Актуальные проблемы здравоохранения», (Курган, 2007); на конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2007» (Тюмень, 2007); на конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2007); на 40-й научно-практической конференции врачей, посвященной 65-летию образования Курганской области «Инновационные процессы в медицине» (Курган, 2008); на терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень 2008); на V Евроазиатской конференции (Екатеринбург 2009); на VI международном конгрессе «Гериатрическая кардиология» (Тюмень 2009), на заседании проблемной комиссии "Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения" ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень 2009), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва 2009). ^ опубликовано 41 работа, из них 9 в реферируемых журналах, 3 патента и 2 заявки на изобретение. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 60 рисунков и 54 таблицы. Список литературы включает 184 отечественных и 430 зарубежных источников. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям