Выписной эпикриз из истории болезни №3323 дневного стационара Скворцов Павел Петрович

Скачать 32.68 Kb.

Название	Выписной эпикриз из истории болезни №3323 дневного стационара Скворцов Павел Петрович
Дата	27.03.2013
Размер	32.68 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Диагноз при поступлении
В анамнезе болезни
В анамнезе жизни

Выписной эпикриз из истории болезни № 3323 дневного стационара

Скворцов Павел Петрович, 67 лет, находился на лечении в дневном стационаре с 14.11.2011 г. по 25.11.2011 г., проведено 12 койко-дней.

Домашний адрес: Свердловская область, г. Асбест, ул. Строителей 22-44.

Место работы: неработающий пенсионер, инвалид II группы.

Диагноз при направлении: ИБС, стенокардия II функц.класса, гипертоническая болезнь II степени, II стадии, высокий риск. Сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, сахарный диабет II типа, субкомпенсация.

^ Диагноз при поступлении: тот же.

Диагноз клинический: гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокий риск. Атеросклероз аорты и нижних конечностей, ИБС, стенокардия IV функционального класса, сахарный диабет II типа. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза.

Жалобы при поступлении на систематические боли в левой половине грудной клетки при физической нагрузке, купируются нитроглицерином через 10 мин., одышку при ходьбе, головную боль в височных областях.

^ В анамнезе болезни: подъем АД около 30 лет, максимально до 210/110 мм рт.ст., ИБС, стенокардия III функц.класса 25 лет, кризы 1-2 раза в год. Постоянно принимает гипотензивные препараты. Ухудшение около года, нарастает одышка, боли в нижних конечностях.

Направлен в плановом порядке.

^ В анамнезе жизни: туберкулез, венерические заболевания, инфекционный гепатит отрицает; гемотранфузий не было; операция - по поводу глаукомы, аллергия на но-шпу. Хронические заболевания – сахарный диабет II типа компенсированный, глаукома, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Профессиональных заболеваний нет. Вредные привычки: курил 30 лет, 10 лет не курит. Наследственность: здоровая.

Оъективно: состояние больного удовлетворительное, положение активное, конституция – гиперстеник повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, легкий цианоз губ. Периферические лимфатические узлы без особенностей. Щитовидная железа, костно-мышечная система без особенностей. Грудная клетка обычной формы.

Перкуторно – над легкими легочный звук, аускультативно – дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют, ЧД – 16 /мин. Сor – границы относительно тупости сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 70 ударов/мин., АД 160/80 мм рт. ст. Шумов нет. Акцент II тона над аортой.

Живот мягкий безболезненный, увеличен в объеме за счет подкожножировой клетчатки,

печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания слева, справа в области поясницы – отрицательный.

Диагноз с учетом жалоб, анамнеза, клинических данных предварительный: гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокий риск. Атеросклероз аорты и нижних конечностей. ИБС, стенокардия III функц.класса, сахарный диабет II типа компенсированный, дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза, нарушение кровотока II стадии А.

Обследован:

ЭКГ - синусовый ритм, гипертрофия левого предсердия.

ЭХОКГ (заключение) – атеросклероз аорты, незначительная дилатация левого предсердия.

ОАК от 14.11.2011: эритр.-4,6 10 ¹²/л, гемогл.- 158 гр/л, цп – 0,9, лейкоц. 4,410 ⁹/л, эозинофилы- 3%, палоч.-1%, сегмент -45%, лимфоциты-45, моноциты-6, СОЭ-3 мм/час.

Биохимический анализ: сахар – 6,3 холестерин – 6,8 мм, БЛП-1068 ед.

ОАМ от 14.11.2011: уд. вес-1014, белок/о, сахар/0, лейкоциты-1-2-3.

Ф-графия грудной клетки: легкие и сердце – возрастные изменения.

Окулист: ангиопатия сетчатки.

Обоснование диагноза: гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокий риск на основании жалоб, анамнеза болезни, данных ЭКГ и ЭХОКГ, стажа болезни более 30 лет, объективно – 160/90 мм рт ст.

Проведено лечение:

NaCl 0.9% 200,0 + KCl-7,5% !0,0 + Mgson-25%-5.0 + новокаин 0.25% 30,0 в/в капельно ч/день № 3;
Лазикс 2,0 в/м № 1;
Кардионат 5,0 в/в № 5;
Никотиновая кислота 1% 2,0 в/м № 10;
Лозан плюс 50 мг/12,5 утром и вечером;
Кордикет 20 мг х 2 раза утром и вечером;
Метапролол 12,5 утром;
Эналаприл 20 мг вечером, 15 мг утром;
Нитроспрей при ангин.приступах
Тромбо-асс 100 мг 1 т вечером.
Винпоцетин 2,0+ NaCl 0.9% 200,0 в/в капельно ч/д .№ 3
Пентоксифиллин 5,0+ NaCl 0.9% 200,0 в/в капельно ч/д № 2.
Мовалис 1,5 в/м ч/д № 3.

Проведен весь объем обследования. Курс лечения закончен. Выписан 25.11.2011 г. в удовлетворительном состоянии, с улучшением. Гемодинамика стабилизировалась. Ангинозных приступов нет. АД 140/80.

Рекомендовано: наблюдение терапевта, кардиолога, сосудистого хирурга.

Медикаментозная терапия: Лозан плюс 50 мг/12,5 утром ; Метапролол 12,5 вечером, Эналаприл 20 мг вечером, Кордикет 20 мг утром и вечером, Нитроспрей при необходимости, Тромбо-асс 100 мг 1 т вечером.

Контроль: ЭКГ, сахар крови, холестерин, БЛП.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Выписной эпикриз истории болезни №18674 с 05. 07. 10г по 30. 07. 10г		Выписной эпикриз
	На дополнительные платные медицинские услуги стационара и дневного стационара, предоставляемые по		Стандарт оснащения хирургического дневного стационара
	Стандарт оснащения терапевтического дневного стационара		Частная система здравоохранения Егорьевского района Доврачебная помощь: сестринское дело, стоматология ортопедическая, амбулаторно-поликлиническая помощь...
	Перечень лекарственных средств для дневного стационара в буз ур «гп №6 мз ур»		Правила организации деятельности отделения гематологии и химиотерапии дневного стационара
	Правила организации деятельности отделения гематологии и амбулаторной химиотерапии дневного стационара		Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в

Выписной эпикриз из истории болезни №3323 дневного стационара Скворцов Павел Петрович

Похожие: